Impfen in der Hausarztpraxis ©HÄVG

Gesetzliche Grundlagen

Gesetzliche Grundlagen Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut Gremium von Impfexperten Veröffentlichungen in Fachzeitschriften, z.B. Epidemiologisches Bulletin des RKI www.rki.de Letzte Gesamtausgabe 30. Juli 2012 / Nr. 30

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Rechtliche Situation Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) haftet der Staat bei Impfschäden bei empfohlenen Impfungen (=Länderempfehlungen) Bei Verletzungen der Aufklärungspflicht haftet der Impfarzt wegen Vertragsverletzung und wegen unerlaubter Handlung (Zivil- oder Strafprozess mit Schmerzensgeld-Anspruch)

Neue Schutzimpfungsrichtlinie SIR STIKO-Impfempfehlungen werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) umgesetzt und so zu Pflichtleistungen der GKV Zusätzlich können Krankenkassen einzelne Impfungen als Satzungsleistungen in Ihren Katalog aufnehmen. Für die Menschen besteht keine Impfpflicht, Impfungen sind freiwillig.

Einteilung von Impfungen

Einteilung von Impfungen – STIKO Standard-Impfungen (S) z. B. Tetanus, Diphtherie, Polio (Grundimmunisierung), Hepatitis B Indikationsimpfungen (I) z. B. FSME Reisemedizinische Impfungen (R) z. B. Hepatitis A, Gelbfieber, Meningokokken Impfungen wg. erhöhten beruflichen Risikos (B) z. B. Tollwut, FSME

Aktive Impfung Bildung von körpereigenen Antikörpern Langanhaltender Schutz Bildung von Gedächtniszellen Nachteil: Latenzzeit

Passive „Impfung“ – Immunisierung Gabe von fertigen Antikörpern aus Serum anderer Wirbeltiere (Immunglobulin) Achtung: Besondere Dokumentation Nur vorübergehender Schutz Vorteil: sofortiger Schutz!

Simultanprophylaxe Gleichzeitige Gabe von Immunglobulin und aktiver Impfung Nur bei Ungeimpften oder unvollständigem Impfschutz Bei akuter Infektionsgefahr (z.B. Tetanus, Tollwut)

Aufgaben in der Hausarztpraxis

Aufgabe der Hausarztpraxis Impfkalender (Standardimpfungen) Quelle: RKI Epidemiologisches Bulletin Nr. 30) Aufgabe der Hausarztpraxis Konsequentes Ansprechen der PatientInnen Auf Mitbringen des Impfausweises zu Vorsorgeuntersuchungen hinweisen Kontrolle der Impfbücher und Dokumentation im Computer (Kontrolle des Impfbuches bei Bosch BKK, BKK VAG, EK, BKK Verbund und Knappschaft  HzV-Einzelleistung - HIPST 10,00€) Impfplan erstellen Impfverweigerung dokumentieren!

Impfkalender Auflistung der einzelnen Impfungen Impfdokumentation

Impfkalender (Standardimpfungen) Quelle: RKI Epidemiologisches Bulletin Nr. 30) 15

Impfkalender (Säuglinge) 16

Nicht alle Impfstoffe sind zur Grundimmunisierung zugelassen! Packungsbeilage beachten! Grundimmunisierungen werden nach Schema der Hersteller durchgeführt, diese können in den Zeiträumen differieren. Beispiel Tetanus/Diphterie: Tag 0 / 4-8 Wochen / 6-12 Monate Beispiel Hepatitis A: Tag 0 / 6 Monate Bei Schnellimmunisierungen auf exakte Zeiträume achten!

Impfung Personengruppe Impfintervall Diphtherie Alle Erwachsene, möglichst in Kombination mit Tetanus und Pertussis Grundimmunisierung, Auffrischung alle 10 Jahre 18

(Frühsommer-meningoenzephalitis) Alle Erwachsene Impfung Personengruppe Impfintervall FSME (Frühsommer-meningoenzephalitis) Alle Erwachsene (Standardimpfung in Ba.Wü. = Hochrisikogebiet) Schnellimmunisierung möglich: Tag 0 / Tag 7 / Tag 21 / nach 1 Jahr  danach Auffrischung nach Herstellerangabe und Alter! Grundimmunisierung, Auffrischung: Grundimmunisierung vor dem 50.Geb.Tag, dann 1. Auffrischung nach 3 Jahren, danach alle 5 Jahre Grundimmunisierung nach dem 50. Geb.Tag, dann alle Auffrischungen alle 3 Jahre 19

Impfung Personengruppe Impfintervall Hepatitis A Bestimmte Berufsgruppen und Risikogruppen Reiseimpfung Grundimmunisierung, Auffrischung alle 10 Jahre 20

Impfung Personengruppe Impfintervall Hepatitis B Alle Kinder und Jugendlichen möglichst bis zum 14. Geb.Tag Risikogruppen nach STIKO-Indikationen Satzungsleistung in Ba.-Wü. für alle Menschen ab dem 18. Geb.Tag Schnellimmunisierung möglich: Tag 0 / Tag 7 / Tag 21 / nach 1 Jahr Grundimmunisierung, Auffrischung alle 10 Jahre bei antiHBs < 100 IE/l oder bei Risikogruppen (=Einzelfallentscheidung) 21

Impfung Personengruppe Impfintervall Influenza A (Virus-Gruppe) Alle Erwachsene Jährliche Standardimpfung bei allen Personen über 60 Jahren bei chronisch kranken Patienten Personen mit umfangreichem Publikumsverkehr Personal von medizinischen Einrichtungen sowie Alten- und Pflegeheimen Kontaktpersonen von chronisch Kranken 22

Impfung Personengruppe Impfintervall Meningokokken (A,C,W135,Y) Gesundheitlich Gefährdete: Personen mit angeborenen oder erworbenen Immun-defekten Siehe STIKO- Empfehlung Gefährdetes Laborpersonal Entwicklungshelfer Reisemedizinische Empfehlungen beachten! 23

Impfung Personengruppe Impfintervall Pneumokokken Personen ab 60 Jahren, bestimmte Risikogruppen, chronisch Kranke, Menschen ohne Milz 1 Grundimpfung, Auffrischung nur nach STIKO-Angabe: Erwachsene nach 5 Jahren und Kinder unter 10 Jahren alle 3 Jahre) bei: Immundefekten Chronischer Nieren-erkrankung 24

Impfung Personengruppe Impfintervall Polio Erwachsene bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung sowie bestimmte Berufs- u. Risikogruppen bei der Arbeit in Risikogebieten Grundimmunisierung 4 Impfdosen Keine routinemäßige Auffrischung nur bei Aufenthalt im Ausland (Indien, Westafrika, etc.) erforderlich  keine GKV-Leistung! 25

Impfung Personengruppe Impfintervall Pertussis Junge Erwachsene, pflegende Angehörige, Großeltern Frauen mit Kinderwunsch (präkonzeptionell) Wenn die Impfung nicht präkonzeptionell erfolgt ist, sollte die Mutter einige Tage nach der Geburt geimpft werden: Enge Haushaltskontaktpersonen, Betreuer etc. spätestens 4 Wochen vor der Geburt des Kindes Bei Bedarf Auffrischimpfung mit Td-Kombinationsimpfstoff. Einzelimpfstoff nicht verfügbar, deshalb Impfung und/oder Auffrischung nur mit Kombinationsimpfstoff möglich. Bei Bedarf (Kinderwunsch) muss kein Abstand zu vorherigen Td-Impfungen eingehalten werden, sonst möglich 5 Jahre. 26

Impfung Personengruppe Impfintervall Röteln Ungeimpfte Frauen oder Frauen mit unklarem Impfstatus im gebärfähigen Alter Grundimmunisierung (Zweimalige Impfung) Möglichst als Kombination mit MMR-Impfstoff (wenn kein MM-Impfschutz vorliegt) 27

Impfung Personengruppe Impfintervall Tetanus Alle Erwachsene Grundimmunisierung, Auffrischung alle 10 Jahre (in Kombination mit Pertussis und Diphtherie möglich) Ausnahme siehe nächste Folie! 28

Ausnahme Tetanusauffrischung nach 5 Jahren: Tiefe/und/oder verschmutzte Wunden (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminiert), Verletzungen mit Gewebezertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden). Schwere Verbrennungen und Erfrierungen Gewebenekrosen Septische Aborte

Impfung Personengruppe Impfintervall Tollwut bestimmte Berufs- u. Bevölkerungsgruppen Reisende in Regionen mit hoher Tollwutgefährdung. Grundimmunisierung, Auffrischung Dosierungsschema nach Angaben des Herstellers Im Verletzungsfall zusätzliche Gabe von Immunglobulinen 30

Patienten vor Organtransplantation Durchführung aller von der STIKO empfohlenen Impfungen vor OP und immunsuppressiver Therapie einschließlich MMR, Varizellen, Hib etc.

STIKO-Empfehlung - fehlende Impfdokumentation: Häufig ist der Arzt damit konfrontiert, dass Impfdokumente fehlen nicht auffindbar oder lückenhaft sind Dies ist kein Grund, notwendige Impfungen zu verschieben, fehlende Impfungen nicht nachzuholen oder eine Grundimmunisierung nicht zu beginnen. Von zusätzlichen Impfungen bei bereits bestehendem Impfschutz geht kein besonderes Risiko aus

Serologische Kontrollen zur Überprüfung des Impfschutzes sind nur in Ausnahmefällen angezeigt (z. B. Röteln-Titer, AntiHbs bei Risikopersonen) Zum Nachweis vorausgegangener Impfungen sind serologische Kontrollen ungeeignet

Die sich aus den STIKO-Tabellen und Herstellerangaben ergebenden Impfabstände dürfen nicht unterschritten werden ! Dagegen gibt es keine unzulässig großen Abstände zwischen Impfungen ! Jede dokumentierte Impfung zählt ! Auch eine für Jahre unterbrochene Grundimmunisierung muss nicht neu begonnen werden Ausnahme: FSME!!!!!!!!

Impfungen mit Lebendimpfstoffen können simultan durchgeführt werden Bei viralen Lebendimpfstoffen ist ein Mindestabstand von vier Wochen einzuhalten Bei Totimpfstoffen ist kein Mindestabstand erforderlich Impfreaktionen sollten vor erneuter Impfungen vollständig abgeklungen sein Beispiel: MMR-Impfung 10.09.2012 nächste Lebendimpfung erst 4 Wochen später wieder möglich. Tetanus-Diphterie-Impfung wäre jederzeit möglich. Dies bedarf der besonderen Beachtung bei Gelbfieberimpfungen vor Urlaubsreise!

Aufgaben des Praxisteams Beispiele Impfbücher Durchführung von Impfungen

Wichtigste Aufgabe des Praxisteams: Überprüfen, ob vollständige Grundimmunisierungen dokumentiert sind Feststellen, ob alle Standard- und Indikationsimpfungen vorhanden sind Feststellen, ob Auffrischungen notwendig sind

38 Patient hat: 6x Polio-Impfung 2x Tetanusimpfung 1x Diphterieimpfung Es fehlt: 1x Tetanus 2x Diphterie zusammen mit Pertussis 3x Hepatitis B (Ba.Wü.) 3 x FSME (Ba.Wü.) Wenn Patient 60 Jahre alt ist: Influenza und Pneumokokken 38

39 Patient hat: 2x Diphterieimpfung Es fehlt: 1x Diphterie zusammen mit Pertussis, 3x Tetanusimpfung 3x Hepatitis-B (Ba.Wü.) 3x FSME (Ba.Wü.) Influenza und Pneumokokken (ist schon 60) 39

40 Patient hat: 5x Tetanusimpfung, zuletzt 1998 3x Diphterie, zuletzt 1975 4x Polioimpfung 1x Rötelnimpfung Er braucht: Tetanus-Diphterie-Auffrischung mit Pertussis, 3x Hepatitis-B (Ba.Wü.) 3x FSME (Ba.-Wü.) Ab 60 Jahren: Influenza und Pneumokokken 40

Impfort und Impftechnik: Impfungen werden i. m. durchgeführt (niemals i. v. !) Oberarm (Musculus deltoideus) Manche Impfstoffe können auch s.c. verabreicht werden (wichtig bei Patienten mit Antikoagulationstherapie!) Was ist beim Impfen zu beachten Kontrolle des Verfallsdatums Desinfektionsmittel abtrocknen lassen Mit trockener Nadel (Nr. 17-18) impfen

Lebendimpfstoffe (Thermolabil) Gelbfieber Masern Mumps Röteln Varizellen Typhus (oral) Polio-OPV

„Tot“-Impfstoffe (Thermostabil) Tetanus Diphtherie FSME Hepatitis A + B Polio-IPV Tollwut Hib Influenza Pneumokokken Pertussis Meningokokken Typhus (parenteral)

Eigener Arzneimittel-Kühlschrank Mini-Max-Thermometer (tägliche Kontrolle) Keine enge Lagerung (Luftzirkulation) Kühlschranktür frei lassen Impfstoff niemals ins Tiefkühlfach Kühlschrank immer aufgeräumt halten (Übersicht) Kühlkette beachten

Impfleistung: Aufklärung und Dokumentation

Was umfasst die Impfleistung? Information Untersuchung (=ärztliche Leistung) (Erheben der Anamnese und Erfragen der aktuellen Befindlichkeit bzw. bestehender Kontraindikationen) Durchführung Dokumentation

Impfaufklärung Information über Impfung und mögliche Nebenwirkungen Verhaltensempfehlungen Information über Beginn, Dauer und ggf. Wiederholung/Auffrischung der Impfung Einwilligung muss nicht schriftlich sein Ausnahme: bei Jugendlichen bis zum 16. Geburtstag an Einwilligung der Eltern oder Erziehungsberechtigten denken, evtl. muss Einwilligung schriftlich mitgebracht werden! Sinnvoll: Standard-Aufklärungsblatt (mehrsprachig)

Dokumentation - Impfungen Impfungen sind dokumentationspflichtig (Impfausweis oder Impfbescheinigung) Doku-Etiketten in Impfbuch und Karteikarte kleben (oder Computer-Doku) Datum, Krankheit, Impfstoff, Chargennummer Ungültige Felder durchstreichen Termin für Wiederimpfung vermerken Impfausweise sind erhältlich beim: Deutschen Grünen Kreuz in Marburg

Impfungen belasten nicht die Arzneimittelrichtgröße Impfungen werden außerhalb des Honorarbegrenzungen mit festen Euro-Beträgen vergütet Impfungen unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung Neu: Rabattverträge für Impfstoffe!

In der Regel können zu Lasten der GKV können alle von der STIKO empfohlenen Impfungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene abgerechnet werden. Das betrifft alle Standard- und Indikationsimpfungen. Regelung Pflicht- und Satzungsleistungen der Krankenkassen beachten.

Impfungen für private Auslandsreise  Private Leistung Impfungen aus ausschließlichem beruflichem Anlass (Cholera, Gelbfieber, Typhus)  Leistung des Arbeitgebers

Kennzeichnen des Impfzyklus durch ergänzende Buchstaben (Statistik) Impfungen sind reine präventive Leistungen (keine Praxisgebühr) Im kurativen Fall (Verletzung) ist die Verabreichung von Immunglobulinen nicht abrechenbar. Präventive Impfungen sind auch in diesem Zusammenhang (Verletzung) abrechenbar (Beispiel: Mehrfachimpfung Tetanus/Diphterie/Pertussis).

Änderungen Schutzimpfungsvereinbarung Seit 1. September 2012

Pflichtleistungen der Krankenkassen sind die Impfungen, auf die die Versicherten nach der Schutzimpfungsrichtlinie (SIR) des G-BA Anspruch haben Satzungsleistungen der Krankenkassen sind Impfungen, die vom Sozialministerium Ba.-Wü. öffentlich empfohlen werden und somit freiwillige Leistungen der Krankenkassen sind NEU: Rabattverträge für Impfstoffe! Alle Informationen und Verträge finden sich auf der Homepage der KVBW www.kvbawue.de

Pflichtleistungen der Krankenkassen Impfstoffe werden wie bisher auf Sprechstundenbedarf bezogen, allerdings nicht mehr mit den Namen der Hersteller, sondern ausschließlich mit „Impfstoff gegen………………….“ Im Feld Kassen-Nummer ist verpflichtend folgendes Kostenträger-Institutionskennzeichen (IK) anzugeben: Freiburg IK 7615532 Karlsruhe IK 7018414 Reutlingen IK 7815807 Stuttgart IK 7815727

Satzungsleistungen der Krankenkassen Im Moment in Ba.-Wü. die Hepatitis-B-Impfung (Grundimmunsierung ohne Altersbegrenzung) und die Influenza-Impfung (ohne Altersbegrenzung) Satzungsleistungen aller Krankenkassen. Neue Abrechnungs-GOPs seit 1. September 2012: Hepatitis-B = 89132 Influenza = 89133

Satzungsleistungen der Krankenkassen Zusätzlich besteht ein Vertrag mit der AOK Ba.Wü. zur Rotaviren-Impfung als Satzungsleistung: Erste Dosis = 89134A (7,20 €) Letzte Dosis = 89134B (7,20 €) wird ein Impfstoff mit mehr als 2 Impfdosen verwendet, kann die mittlere Impfung nicht abgerechnet werden

Bezug von Impfstoffen bei Satzungsleistungen der Krankenkassen Impfstoffe werden auf Namen der PatientInnen bezogen Kein Impfstoffname, sondern „Impfstoff gegen………….“ Beispiel: Impfstoff gegen Influenza 2012/2013 Achtung: Kühlkette beachten! Impfstoffe durch Apotheke oder Großhandel liefern lassen.

Änderung der Satzungsleistungen der Krankenkassen Die Satzungsleistung zur Hepatitis-Impfung enthält nur die Impfung gegen Hepatitis B. Die bisherige Regelung, dass in Ba.-Wü. alle Menschen mit Twinrix gegen Hepatitis A+B geimpft werden dürfen ist außer Kraft getreten. Nur vor dem 1. September 2012 begonnene Grundimmunisierungen mit Twinrix dürfen zu Ende gebracht werden. Ab sofort nur noch Impfung gegen Hepatitis-B, die Impfung gegen Hepatitis-A ist eine IGEL.

Bezug von Impfstoffen GOÄ: Privatrezept oder Auslagen auf Rechnung Kopie der Rechnung an Patientenrechnung beilegen! Lieferung des Impfstoffes durch Apotheke Kühlkette beachten!

Organisation von Impfungen

Aufgaben des Praxisteams – Organisation: Alle PatientInnen nach ihrem Impfausweis fragen Schon bei Terminvergabe auf Mitbringen des Impfausweises hinweisen (= z.B. Gesundheits-Check) Impfverantwortlichen der Praxis benennen und den Patienten mitteilen

Aufgaben des Praxisteams - Organisation: Absprache, wann und wie der Patient in der Praxis auf Impfungen angesprochen wird Hinweisschilder im Wartezimmern (jahreszeitbezogen) Recall-System = Patientenbindung (schriftlich)

für Ihre Aufmerksamkeit Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

„ Hotline von MFAs für MFAs“ Montag 16:00 Uhr – 19:00 Uhr Dienstag 13:00 Uhr – 15:00 Uhr Mittwoch 13:00 Uhr – 15:00 Uhr Tel.: 0711-693306-80 Aktuelle Informationen finden Sie auf der Homepage www.hausarzt-bw.de/HotlineMFA NEU ab 31.10.2012 NEU ab 31.10.2012

Ärztehotline Stuttgart Montag – Freitag 09:00 Uhr – 17:00 Uhr Tel.: 0711-693306-60 Aktuelle Informationen finden Sie auf unserer Homepage www.hausarzt-bw.de