Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom April 2016 Kleine Chirurgie / Verbrennungen Referentin: Dr. med. Dorothée Rhein Straub Leitende Ärztin interdisziplinäre Notfallstation Sursee © Dr. med. D. Rhein Straub

Wundbehandlung © Dr. med. D. Rhein Straub

Begleitverletzungen: periphere DMS; vor Anbringen der Regionalanästhesie!! Prüfen, dokumentieren (Fotographie) Wundalter: Bis … Std. primäre Naht möglich (Ausnahmen mit entsprechenden Massnahmen bestehen) © Dr. med. D. Rhein Straub

Keine primäre Naht bei Bissverletzungen (Ausnahme) Cave primäre Naht bei Stichverletzungen und verschmutzten Wunden Spannungsfreie Wundadaptation Zerfetzte Wunden: grosse Infektionsgefahr Lokalisation der Wunde: sehr gute Heilung am Kopf; an Extremitäten schlechter Tetanusschutz? © Dr. med. D. Rhein Straub

Tetanusgefährdete Wunden: –Starke Verschmutzung (Erde) –Tiefe, unübersichtliche Schädigung (Taschenbildung) –Fremdkörper (v. a. Holzsplitter) –Nekrosen / Ulzeras –Schwere Verbrennungen –Verletzungen > 24 Stunden –Unabhängig von Ausdehung der Verletzung! © Dr. med. D. Rhein Straub

Grundimmunisierung / Auffrischimpfung © Dr. med. D. Rhein Straub

Vorbereitung Evt. Prämedikation notwendig: 2-4 mg Dormicum i.v. oder 2,5 mg Valium i.v. 30 Minuten vor der Lokalanästhesie Kinder: 0,5 mg Dormicum/kgKG p.o./rektal, max. 15 mg Emla-Pflaster (Wirkstoffe: Lidocain/Prilocain; v.a. für Kinder; cave: nicht auf offene Wunden) Evt. Grobreinigung der Haut notwendig (Seife und Bürste) © Dr. med. D. Rhein Straub

Mundschutz Kopfbedeckung Sterile Handschuhe © Dr. med. D. Rhein Straub

Lagerung Vor der Naht….. Am liegenden Patienten Wundversorgung durchführen Arm auslagern bei Eingriffen an Hand und Fingern © Dr. med. D. Rhein Straub

Rasieren -Im Bereich der Augenbrauen und behaarten Kopfhaut kontraindiziert -Allfällige lange störende Haare am Kopf mit der Schere kürzen/wegschneiden -Heraushalten langer Haare durch Salbe oder Pinzette © Dr. med. D. Rhein Straub

Hautdesinfektion –Nach zentrifugaler Technik: vom Wundrand/Inzisionsstelle kreisförmig nach aussen –3 Minuten © Dr. med. D. Rhein Straub

–Kein Desinfektionsmittel in eine offene Wunde bringen Ausnahme: Tollwutverdacht –Wunden mit NaCl/Ringer ausspülen (evt. zuvor mit H2O2 oder Lavasept) –Bei Eingriffen an Fingern oder Zehen immer ganze Hand bwz. Fuss desinfizieren –Bei Desinfektion im Gesicht (Augen, Nase, Ohren) Öffnungen mit Tupfern abdecken –Im Gesicht mit Ocentisept (brennt nicht) © Dr. med. D. Rhein Straub

Abdecken –Sterile selbstklebende Einmaltücher –Extremitäten auf steriles Tuch, dann Abdecken mit Schlitztuch © Dr. med. D. Rhein Straub

Regionalanästhesien © Dr. med. D. Rhein Straub

Lokalanästhetika © Dr. med. D. Rhein Straub

Allergien / Nebenwirkungen? (Anaphylaxie möglich) Kenntnis der Höchstdosis des jeweils verwendeten Lokalanästhetikas (Lidocain 1%: 20 ml oder 4 mg/kgKG Mepivacain 1%: 30 ml oder 2,9 mg/kgKG Bupivacain 0,5%: 30 ml oder 2 mg/kgKG) Vermeidung intravasaler Injektionen Schwangerschaft: Procain, Bupivacain © Dr. med. D. Rhein Straub

Vasokonstriktoren Adrenalin Reduktion der Blutungsneigung Wirkungsverlängerung durch Reduktion der Resorption des Lokalanästhetika  Erhöhung der Maximaldosis möglich) Kontraindiziert: bei Endarterien Fingern, Zehen, Nasenspitze, Penis, Ohr  Ischämie-, Gangrän-Gefahr © Dr. med. D. Rhein Straub

Oberst-Leitungsblock (Metacarpale-/-tarsale-Block) © Dr. med. D. Rhein Straub

Anästhesie beim Infekt Abszess im Ops mit Allgemeinanästhesie indizieren Infiltrationsanästhesie nur bei kleinem und abgekapseltem Abszesses (Nadel nicht in entzündetes Gewebe!) Sonst Streuungsgefahr, rasche Resorption mit Notwendigkeit erhöhter Dosen und somit Gefahr von Nebenwirkungen; verlängerter Wirkungseintritt und verkürzter Wirkungsdauer © Dr. med. D. Rhein Straub

Kältespray nur bei Kindern und sensiblen Erwachsenen vor Setzen der Lokal- /Infiltrationsanästhesie verwenden Hat alleine ungenügende analgesierende Wirkung  Inadäquate Inzision und Drainage eines Abzesses © Dr. med. D. Rhein Straub

Injektionsnadel nie ganz bis zum Ansatz einführen (schwächste Stelle, Abbruchgefahr) Vermeidung intravasaler Injektionen durch ständige Bewegung der Nadel und wiederholte Aspirationen Vermeidung zu praller Infiltrationen des Gewebes, v. a. bei Finger und Zehen (keine Weissverfärbung!) –Nicht mehr als 5 ml um einen Finger/Zehe © Dr. med. D. Rhein Straub

Débridement Bei verschmutzem/nekrotischem Gewebe Zurückhaltend im Gesicht und Finger Nicht bei Schürfwunden © Dr. med. D. Rhein Straub

Nahttechnik / -material Resorbierbares Nahtmaterial Nicht resorbierbares Nahtmaterial © Dr. med. D. Rhein Straub

Fadenstärken: Bezeichnung: USP (USA) Metrisches System (Europa) Beide Bezeichnungen sind auf den Verpackungen © Dr. med. D. Rhein Straub

Gebräuchlichste Fadenstärken: Hautnaht Rumpf / Extremität4-0 / 3-0 Hautnaht Gesicht / Kinder / Finger5-0 Subcutannaht3-0 Gefässligaturen2-0 Muskelnaht0-0 bis 2-0 Fasziennaht1-0 bis 3-0 Gefässnaht5-0 bis 7-0 Nervennaht8-0 bis 10-0 EnoralVicryl rapid 5-0 © Dr. med. D. Rhein Straub

Alle 1 bis 1,5 cm eine Naht legen Ein- und Ausstich ca. im Abstand von 0,5-1 cm vom Wundrand unter Mitfassen des oberflächlich angeschnittenen subcutanen Fettgewebes Verschiedene Nahttechniken © Dr. med. D. Rhein Straub

Atraumatische Wundnaht Wundränder bei Ein- und Ausstich nicht mit Pinzette quetschen, sondern Häkchen, evt. nur mit Daumen gegenhalten © Dr. med. D. Rhein Straub

Keine Elektrokoagulation nahe Hautrand Atraumatische Nahtmaterial mit feiner Nadel Stufenlose Adaptation der Wundränder Gleichmässige Abstände bei Ein- und Ausstich in Tiefe und Breite (nicht zu nahe am Wundrand) Knoten nicht auf der Naht Bei Lappenwunden vom losen Wundrand zum festen hinnähen „Orientierungsstich“ Beim Knüpfen nicht zu fest anziehen © Dr. med. D. Rhein Straub

Knüpftecnik Am besten instrumentelles Knoten mit Nadelhalter © Dr. med. D. Rhein Straub

Andere Wundverschlussmöglichkeiten: Hautklammern (kosmetisch gleich, teurer) SteriStrip Fibrinkleber (Tissucol®, Beriplast®) Cyanoacrylat-Kleber (Dermabond®, Ethicon, Johnson&Johnson) Metallclips (Gefässligatur) © Dr. med. D. Rhein Straub

Fadenmaterialentfernung: Abh. Von Alter, AZ, Wundausdehnung, Ort, etc. Generell: –Gesicht/Hals: 5-7 Tage –Behaarte Kopfhaut: Tage –Rumpf: 8-10 Tage –Extremitäten: Tage –Enoral: Resorbierbares Material! © Dr. med. D. Rhein Straub

Offene Wundbehandlungen Bei infizierten, gekammerten, zerfetzen, fremdkörperhaltigen Wunden und älter als 8 Stunden Bei Biss-, Stich- (infektionsgefährdete Berufsverletzungen: Pathologe, Metzger, Tierarzt, etc.) und Schusswunden © Dr. med. D. Rhein Straub

Mechanische Wundreinigung, Entfernung Fremdkörper, Wundspülung, Débridement/Exzision Wundrand Einlage einer Lasche/Drainage aus sterilem Gummihandschuh, feuchter Verband; bei adäquater Drainage primäre Naht erlaubt © Dr. med. D. Rhein Straub

Ruhigstellung Antibiotische Prophylaxe/Therapie Evt. sekundäre Naht (nach 3-8 Tagen)

Spezielle Wundbehandlungen Bisswunden (Tier, Menschen) –Débridement, offene Wundbehandlung –nur im Gesicht von Kindern/jungen Patienten Primärnaht –Evt. stationäre Beobachtung –Ruhigstellung –Antibiotische Therapie (Co-Amoxi-Mepha, Dalacin/Ciproxin, Doxycyclin); Abstrich?(Pasteurella canis, multocida oder septica) –Tollwut- und Tetanusschutz?!! –Hundebisse sind meldepflichtig (Veterinäramt) © Dr. med. D. Rhein Straub

Tollwut Bei begründeter Annahme einer Übertragung immer Impfung und entsprechende Lokaltherapie : –Aktive Immunisierung (Rabivac) –Passive Immunisierung (humanes Rabies-Ig): 20 IE/kgKG, ½ i.m., die andere Hälfte lokal um die Wunde Simultanimpfung ausschliesslich postexpositionell Sicherung der Diagnose über das Tier (bis 10 Tage!) © Dr. med. D. Rhein Straub

Jeder Tollwut-Verdacht ist meldepflichtig Wunde primär mit Seife und Wasche auswaschen, dann Desinfektion der Umgebung und Wunde mit 40-70%-igem Alkohol © Dr. med. D. Rhein Straub

Chemische Wunden –Schädigendes Agens entfernen –Ausgiebiges Spülen mit Wasser –Selbstschutz! Stichwunden im Abdomen –Diagnostische Laparoskopie/-tomie, falls Peritoneum verletzt –Generell: Fremdkörper nicht entfernen Stichwunden im Thorax –Bei perforierenden Wunden kein luftdichter Verband! –Rx Thorax: Pneumothorax (Bülau), dann Wundversorgung © Dr. med. D. Rhein Straub

Wundheilungsstörungen Begünstigende Faktoren © Dr. med. D. Rhein Straub

Wundinfektion Erysipel (Streptokokken) Phlegmone Lymphangitis Abszesse Empyeme © Dr. med. D. Rhein Straub

5 Kardialsymptome! © Dr. med. D. Rhein Straub

Ubi pus, ibi evacua! Wundrevision und offene Behandlung Ruhigstellung Betadine-Gaze / Jelonet-Verband / Aquacel Ag Keine lokalen Antibiotika (Allergisierung, Resistenzentwicklung, Zerstörung physiologische Keimflora, Wundheilungsstörungen) Systemische antibiotische Therapie © Dr. med. D. Rhein Straub

Panaritium/Paronychie Rx-Untersuchung zum Ausschluss einer Knochenbeteiligung Abstrich zur bakteriologischen Untersuchung (meist Staphylokokken) Ausschluss Nagelmykose © Dr. med. D. Rhein Straub

Therapie: Initiales Stadium: Antibiotikasalben, Hochlagerung, Ruhigstellung (intrinsic plus), Betadinebad, Pustel eröffnen mit steriler Pinzette; keine Zugsalben Fortgeschrittenes Stadium: Oberst‘sche Leitungsanästhesie, Blutsperre, Inzision/Nagelteilresektion (analog Kocher) © Dr. med. D. Rhein Straub

Furunkel, infiziertes Atherom, Abszess Initiales Stadium: Ruhigstellung, antibiotische Salbe (Fucidine®), Pustel eröffnen steril Fortgeschrittenes Stadium: Kleine umschriebene Abszesse in Regionalanästhesie im Notfall; alles andere im Ops mit Vollnarkose!! Wenn chirurgisch therapiert: keine antibiotische Therapie notwendig! © Dr. med. D. Rhein Straub

(Infizierter) Unguis incarnatus Nagelkeilexzision nach Kocher (KI: pAVK, Diabetes) © Dr. med. D. Rhein Straub

Prinzip: Exzision des lateralen Nageldrittels mit Keilexzision von Nagelwall und Nagelbett, sowie kompletter Exzision der Nagelmatrix in diesem Bereich Vorgehen: Oberst‘sche Leitungsanästhesie Blutsperre an Grosszehe (Gummiband) Mit Schere betroffenes laterales Drittel des Zehennagels unterfahren © Dr. med. D. Rhein Straub

Nagelanteil mit Klemme extrahieren Keilförmige Exzsion des darunterliegenden Nagelbettes bis auf den Knochen in einer Breite von 5-8 mm Komplette Entfernung der Nagelmatrix (Rezidive!) mit Skalpell, kein Auskratzen mit dem scharfen Löffel Bei Infekt: Offene Wundbehandlung (Salbenstreifen) Adaptation der Schnittränder mit einer Naht © Dr. med. D. Rhein Straub

Bursitis Posttraumatische Chronische Akute Traumatische Eröffnung © Dr. med. D. Rhein Straub

Posttraumatische –Kompressionsverband, Ruhigstellung, Punktion Chronische –Punktion, Injektion Corticosteriode, Kompressionsverband, Antiphlogistika, Kurzwellen, Bursektomie Akute –Punktion, Ruhigstellung, Antibiotika / Inzision mit Gegeninzision und Drainage, Bursektomie Traumatisch eröffnete –Drainage, Antibiotika oder Bursektomie, Ruhigstellung © Dr. med. D. Rhein Straub

Inzision / Gegeninzision

Kopfschwarten-Wunden Vorteil: Kopfhaut ist so gut durchblutet, dass kaum Gefahr von Wundheilungsstörungen bzw. Infektionen besteht! Für LA dickere Nadel (derbes Gewebe!) Bei starker Blutung: temporäre Blutstillung mit Tourniquet © Dr. med. D. Rhein Straub

Durchgreifende Nähte mit dickerem Faden sorgen am raschesten für eine sichere Blutstillung! Zahlreiche Blutgefässe mitfassen: tiefe Nähte zur Grobadaptation und Blutstillung mit oberflächlichem Rückstich © Dr. med. D. Rhein Straub

Radiologische Abklärungen bei tiefen Kopfplatzwunden? Ja, bei klinischen Hinweisen für Fraktur oder leichtem Schädelhirntrauma (gemäss ATLS) Aber: KEINE konventionelle Bildgebung Wenn, dann CT Schädel/Hws! © Dr. med. D. Rhein Straub

Verletzung mit Beteiligung des Auge: Rasur der Augenbraue kontraindiziert (kosmetisch schlechtes Resultat) Bei Beteiligung der Lider, inneren Augenwinkel etc.  Versorgung durch Ophthalmologen © Dr. med. D. Rhein Straub

Ohrverletzungen Spezielle Infiltrations- anästhesie (feine Nadel) Bei Knorpelbeteiligung: Hohe Nekrosegefahr Othämatome punktieren! Grosszügig durch Spezialisten versorgen lassen (nur Haut nähen) © Dr. med. D. Rhein Straub

Lippen-, enorale Verletzungen Präzise Adaptation notwendig (Stufenbildungen sind kosmetisch störend und können zu Sprachstörungen führen) 5-0 oder 6-0 Fadenstärke Bei Lippenrot-Beteiligung evt. Naht durch Spezialisten Zungen- und enorale Verletzungen < 1 cm: Spontanheilung Enorale Naht: Vicryl rapid 5-0 © Dr. med. D. Rhein Straub

Hand-/Fingerverletzungen Bei Mitbeteiligung von Sehne, Nerv, Arterien oder komplexen Verletzungen: Verlegung zum Spezialisten Ringe entfernen Grosszügig radiologische Abklärung © Dr. med. D. Rhein Straub

Revision in Blutsperre (Gummischlauch) –Oder: Einfaches Überstülpen eines möglichst engen, oben eingeschnittenen Handschuhfingers, über den Finger bis zur Basis aufrollen, so wird eine Blutleere erzeugt Alternative für Blutsperre: Blutdruckmanschette am Oberarm bis 80 mmHg > BDsystol., bis 20 Minuten toleriert © Dr. med. D. Rhein Straub

Quetschverletzungen/Fingerkuppendefekt: Meist Endglieder Oberst‘sche Leitungsanästhesie: Reinigung, Desinfektion, Débridement Verband mit Jelonet-Gaze (Atrauman) oder Betadinetupfer Nachfolgend Okklusivverband (kein Betadine vorgängig mehr, nur noch Baden in NaCl) Ruhigstellung in Gipsschiene © Dr. med. D. Rhein Straub

Okklusivverband

Abschluss, 7 Wochen später Medical Tribune

Subunguales Hämatom: Nageltrepanation mit steriler Nadel (durch Druck schmerzhaft, daher nur in Lokalanästhesie) Tip: LA in palmare Falte über MCP Nageltrepanation mit glühend erhitzer aufgebogener Heftklammer (kein Druck, daher keine Lokalanästhesie notwendig!) Trepanation immer distal der Lunula (Nagelwachstumsstörungen) Fraktur radiologisch ausschliessen! © Dr. med. D. Rhein Straub

Nagelverletzungen Nagelbett äusserst schmerzempfindlich  Teil- oder ganz abgelöste Nägel reponieren und fixieren zum Schutz © Dr. med. D. Rhein Straub

Bei Verlust des Nagels kann zum Schutz ein Kunstnagel eingesetzt werden. Tip: Aus einer sterilen 10 – oder 20- ml – Spritze einen solchen Nagel herstellen © Dr. med. D. Rhein Straub

Punktion von Weichteilhämatomen / - seromen Grosse Infektionsgefahr! Streng aseptische Kautelen notwendig! Infiltrationsanästhesie der Einstichstelle mit feiner Kanüle Punktion mit dicker Kanüle am tiefsten Punkt (Sonographische Kontrolle) Evt. mit Hilfe eines Skalpells Evt. Drainageneinlage Kompressionsverband © Dr. med. D. Rhein Straub

Amputationen Amputat richtig verpacken: Sterile feuchte Kompresse um Amputat. Verschlossen ein einem Plastikbeutel. Zweiter Plastikbeutel mit einem Gemisch von 1/3 Eis und 2/3 Wasser (physiolog. NaCl- Lösung), den ersten Beutel in den zweiten legen. Replantation oder Stumpfversorgung © Dr. med. D. Rhein Straub

Fremdkörperextraktion Holzsplitter: Sonographie Metall-, Glassplitter: BV (evt. röntgendicht) Inzision in Lokalanästhesie, Blutsperre Oft frustran, cave vor unkontrolliertem Vorgehen in die Tiefe  operativ oder offene Wundbehandlung und antibiotische Abschirmung Meist offene Wundbehandlung, Ruhigstellung Di-Te immer überprüfen (auch ältere FK) © Dr. med. D. Rhein Straub

Verbrennungen © Dr. med. D. Rhein Straub

Neuner-Regel nach Wallace © Dr. med. D. Rhein Straub

Kühlen mit 15-20° kaltem Wasser, (nach Latenz von 1 Stunde kein Effekt mehr) Cave: Gefahr der Auskühlung Zum Transport sterile Abdeckung der Brandwunden mit Metalline-Folien Akut: Keine Verwendung von Salben!! Im Verlauf: Ialugen plus täglich Volumensubstitution: Baxter-Formel 4 ml Ringerlactat/kgKG/% KöF II-IIIgradig, ½ in den ersten 8 Stunden, Rest in den übrigen 16 Stunden © Dr. med. D. Rhein Straub

Débridements; Blasen nicht eröffnen Gesicht: Hexacorton-Schaum Sonst: Ialugen-Salbe Keine prophylaktische AB-Gabe Schmerzbehandlung: Morphin i.v. 2,5-5 mg Ketanest 0,25-0,5 mg/kgKG i.v. Evt. Sedierung mit Benzodiazepinen © Dr. med. D. Rhein Straub

Cave: Inhalationstrauma!

Verbrennungen Gesicht / Hals Augenbrauen / Nasenhaare versengt Oropharynx verfärbt Schwärzliches Sputum Heiserkeit Verminderter GCS Explosionen mit Beteiligung Kopf / Torso Feuer: Co-Hb > 10%

Verlegung in Spezialklinik erwägen –(>20% IIgradig, >10% IIIgradig, Gesicht/Hals/Hände/Füsse/Gelenke/Ano- Genital, Inhalationstrauma, Alter!, elektrisch, chemisch) Bei Inhalationstrauma Schutz der Atemwege durch Intubation Di-Te?? ZVK, DK

Danke für die Aufmerksamkeit! © Dr. med. D. Rhein Straub