Pfr. Dr. phil. Dipl.-Psych. R. Wettreck, Stiftungsdirektor Ethik der Medizin und Rationalität der Ökonomie in der Gesundheitswirtschaft Tagung: „Medizin zwischen Ethik und Ökonomie“: Evangelische Akademie Tutzing,

„ Sie brachte mich ins Bett, so grün und stinkig wie ich war, und sagte, sie liebe mich auch so, und ich sagte, ich liebe sie, aber das stimmte nicht, denn sie hatten etwas in mir zerbrochen, und das war etwas Lebendiges gewesen, das mit Liebe zu tun hat, und ich war eingeschlafen, bevor sie die Tür geschlossen hatte.“ S. Shem, House of God, 108

„Ethik der Medizin und Rationalität der Ökonomie in der Gesundheitswirtschaft“ I.Zeitansage: Krankenhäuser im radikalen Strukturwandel – Wohin? II.Change Management als Gesamtansatz A. Gesamtarchitektur und Unternehmenskultur KH B. Von traditioneller Leitungsverantwortung zum Management C. Transparente Leitungsstrukturen und Letztverantwortung D. Veränderte heilberufliche Selbstverständnisse E. Biologisierung des Menschlichen F. Interessen- und Machtverteilungen G. Veränderte gesellschaftliche Funktion von Krankenhäusern

III. Aspekte unternehmensethischer Reflexion und Strategie A.Ein moralisch notwendiger Systemwechsel B.Moralische Vorentscheidungen durch Rahmenordnungen C.Ethische Verantwortung des Managements D.Ansatzpunkte wertorientierten Managements

I.Zeitansage: Krankenhäuser im radikalen Strukturwandel – wohin ? 1.Auf dem schnellen Transformationsweg: von traditionellen Versorgungseinrichtungen zu konkurrenzfähigen Unternehmen in der Gesundheitswirtschaft

2. Transformationsziel „leistungs- optimiertes Krankenhaus“ durch: - strategische Standortbestimmung - Neupositionierung - Verbesserung der operativen Auslastung - effektive und nachhaltige Senkung der Sachkosten - Effizienzsteigerung der Arbeitsprozesse - Finanzierung notwendiger Investitionen - konsequente Veränderungen der Krankenhaus- organisation und der Führungsstruktur

3. Vergleichbare Veränderungen im Gesundheitswesen der meisten westlichen Industrieländer: - elementare Machtverschiebung zugunsten der Finanzierungs-/ Versicherungsseite - Verlagerung des wirtschaftlichen Risikos von der Finanzie- rungs-/ Versicherungsseite auf die Dienstleistungsinstitutionen

4. Die Arzt-Patient-Beziehung: wichtigste Schnittstelle zwischen einem hoch arbeitsteiligen Medizinsystem und dem Leistungsempfänger - In der Mikroallokation der Ärzte entscheiden sich Kostenströme im Milliardenbereich. - Das wirtschaftliche Überleben medizinischer Einrichtungen hängt von der Möglichkeit der betriebswirtschaftlichen Steuerung der Arzt-Patient- Beziehung ab.

„Die aus der Menge geborene Qualität ist preiswerter als elitäre Produktion.“ (E. Münch, Rhön-Klinikum AG) 5. Handlungsprinzipien der Gesundheitswirtschaft: - Industrialisierung (Verbetrieblichung und Prozessintegration gemäß den Struktur- und Prozessprinzipien in der industriellen Produktion) - Ökonomisierung (tendentielle Überformung professioneller Entscheidungen und Handlungen durch wirtschaftliche Kalküle und Ziele)

„Ich glaube, dass jeder Doktor in einer Privatpraxis gelegentlich sich den Patienten als einen Dollarbetrag vorstellt, der mit einem Symptom ausgestattet ist. Aber ich glaube genauso, dass sie sich regelmäßig aus einem solchen Denken wieder zurückziehen aufgrund ihrer Erziehung und Moral. Die Gefahr jetzt ist die Institutionalisierung des Gewinnimpulses durch das Unternehmen und folglich die Abtrennung der persönlichen Verantwortung des Arztes für Handlungen, die aus diesem Impuls heraus unternommen werden.“ (H. Scovern, New England Journal of Medicine, 1988)

6. Die betriebswirtschaftliche Steuerung der Arzt-Patient- Beziehung geschieht im Einzelnen u.a. durch: - Verbetrieblichung und Integration der medizinischen Arbeit - Entwicklung einer Vielzahl von Instrumenten zum betrieblichen Management der Arzt-Patient-Beziehung - Bürokratisierung - Kommerzialisierung der medizinischen Versorgung

7. Trendanalysen für die kommenden Jahre: - weitere Verknappung der Finanzmittel - Zunahme der wettbewerblichen Elemente im Gesundheitswesen - verstärkte Verzahnung der Versorgungssektoren - verstärkte Ambulantisierung der Versorgung - flächendeckende Zunahme der KH-Privatisierungen - Zunahme von gesetzlichen Mindestmengen- begrenzungen - Veralltäglichung der „Warteschlangenmedizin“ - Rückzug des Staates aus der Finanzierung der Investkosten - Zunahme der EU-Dimension - Politisches Ziel: Reduktion stationärer Behandlungen

8.Zwischenfazit: Das ökonomische Denken wird gezielt in die Arzt-Patient-Beziehung eingeführt und gleichzeitig überindividuell und institutionell organisiert „Das wettbewerbs- und verdienstökonomische Kalkül wird zunehmend entsubjektiviert, d.h. es bleibt nicht mehr den unmittelbar Handelnden überlassen, sondern wird in die Institution, ihre Anreiz- und Sanktionssysteme integriert. Daher wird die moralische Qualität der künftigen Medizin (die bereits begonnen hat) immer weniger nur von der individuellen Moral der ärztlich und pflegerisch Betreuenden, sondern zunehmend von den Verhaltenszwängen abhängen, die in die Institution und in das Gesamtsystem eingebaut sind.... Beispiele zeigen, dass geringerer Ressourcenverbrauch nicht zwangsläufig mit der Zerstörung individuellen und sozialen Vertrauens bezahlt werden muss.“ (H. Kühn, 2003)

II. Change Management als Gesamtansatz

9. Tradierte Mentalitäten, Interessen, Selbst- verständnisse und Wertekulturen unter Veränderungsdruck 10. Notwendig: neue Unternehmenskultur - Strategische Personalentwicklung - Neupositionierung im Gesamtzusammenhang A. Wandel der Gesamtarchitektur und Unternehmenskultur von Krankenhäusern

B.Wandel traditioneller Leitungsverantwortung zum Management 11. Schlüsselstellung: Medizinisches Führungspersonal 12. Dramatisierung zum horizontalen oder vertikalen Kultur- und Ethoskonflikt 13. Medizin als Management: Zeitbedingte Restriktion ärztlicher Zuständigkeit nur auf den medizinischen Erfolg

C. Wandel durch Einführung transparenter Leitungsstrukturen und des Regulativs der Letztverantwortung 14. Überarbeitung der Leitungsstrukturen zur marktangemessenen Steuerbarkeit von Gesundheitsunternehmen 15. Formatierung von „Strukturen höherer Verantwortung“ (W. Pföhler)

D. Wandel heilberuflicher Selbstverständnisse 16. Widersprüchliche Professionalisierungs- und Deprofessionalisierungsprozesse 17. Relativierung der klassischen Fürsorgebeziehung des Arztes - begrenzende Rahmenvorgaben - Vervielfachung von Gesundheitsleistungen - anonyme arbeitsteilige Versorgungsketten - Konsequenz: Vertrauen in Leistungsmarken - Ausnahme: „Leistungsträger“

E. Wandel in Richtung Biologisierung des Menschlichen 18. Der Veränderung des Arzt-Bildes korrespondiert die menschenbildliche Veränderung in Richtung einer Biologisierung des Menschlichen

F. Wandel der Interessen- und Machtverteilungen 19. Der untergründige „Eisberg der Veränderung “ „... Je höher derzeit z.B. Status, Ansehen und Macht sind, desto geringer ist naturgemäß die Bereitschaft zur Veränderung. Deshalb ist es wichtig, sich im Vorfeld mit der Frage auseinander zu setzen, welche Vorteile die einzelne Führungskraft, z.B. ein Chefarzt, davon hat, wenn die Verwaltung eines KH eine Station schließen muss... Statt den Nutzen für das Haus zu sehen, ist es genauso wichtig, zu fragen, wie man den Imageverlust des Chefarztes wieder ausgleichen kann. Problematisch wird es immer dann, wenn die Sachargumente unter Zwang gegen die menschlichen Aspekte zu Felde ziehen. Das führt regelmäßig dazu, dass die betroffenen Personen in den Untergrund abwandern und den gesamten Veränderungsprozess boykottieren, sich hinter Scheinargumenten verschanzen, ohne dass die wirklichen Gründe für die Abwehrhaltung offen angesprochen werden.“ (Ament-Rambow, C, 2005 )

G. Wandel der gesellschaftlichen Funktion von Krankenhäusern 20. Krankenhäuser verlieren ihre stille Funktion als gesellschaftliche Fluchtburg, als sozialer Puffer.

III. Aspekte unternehmensethischer Reflexion und Strategie

A.Systemwechsel moralisch notwendig 21. „Solidarität und Wettbewerb“ (EKD, 2003): Synergien zwischen Ökonomie und Heilkunde 22. Professionsverständnis: Auseinanderfallen von Ökonomie und Medizin als „déformation professionelle“ 23. Unternehmerisches Denken schon in der Gründerzeit der Diakonie

B. Moralische Vorentscheidungen durch Rahmenordnungen 24. Karl Homann, Wirtschaftsethiker: „Ethik ohne Ökonomik ist leer, Ökonomik ohne Ethik ist blind.“ „Der systematische Ort der Moral in der Marktwirtschaft ist die Rahmenordnung.“ 25. Vor-Entscheidungen „hinter“ den Alltagsentscheidungen

C. Ethische Verantwortung des Managements 26. Übersetzung von Werten, Ethik und Moral in die Kategorien von Vorteilen, Anreizen, Verfahren und Strukturen 27. Inhaltliche Verantwortungsverlagerung auf Ebene der Leistungssteuerung impliziert hohe ethische Verantwortung 28. Rahmengebung für moralische Kraft der Heilberufe 29. Leistungssteuerung, moralische Gestaltungs- räume und wertorientierte Unternehmens- führung 30. Moralisch notwendige Renditeorientierung

D. Ansatzpunkte wertorientierten Managements: 31. Wertekultur – am Bsp. der Prägung frei- gemeinnütziger, diakonischer Krankenhäuser: - soziale Verantwortung nach innen und außen, - nur dezente Ausprägung von Leistungsorientierung - Einbezug des „Persönlichen“ in die Bewertung von Leistungen - stark betonte Förderung des Gemeinsinns - die geringere Förderung von Kreativität, Wandlungsbereitschaft und strategischer Umsetzung von Unternehmensvisionen - geringere Anerkennung von „Leistung“ (monetär wie nicht-monetär) - geringere Förderung von persönlicher „Arbeitsfreude“ - eine Förderung von Gewissenhaftigkeit und weniger der Selbstverwirklichung des einzelnen in Arbeit und Karriere ( Quelle: Deep white Unternehmensberatung, 2005)

32. Versorgungsqualität 33. Entscheidungsqualität a. Das Recht auf Zustimmung oder Ablehnung; b. Das Recht auf Information; c. Das Recht auf Festlegung des Eigenwohls; d. Das Recht auf Wahl zwischen möglichen Alternativen; e. Das Recht auf ‚möglichst geringe’ Einschränkung des Handlungsspielraums durch Institutionen; f. prozessual verankerte Rückkopplungsprozesse mit dem Klienten entlang der Pathways ( M.Bobbert: Patientenautonomie und Pflege, 2002)

34. Führungskultur / Führungsleitlinien: „Könnte es sein, dass irgendjemand in diesem Krankenhaus das Sagen hat ? “ 35. Im Gesundheitswesen „etwas Lebendiges bewahren, das mit Liebe zu tun hat“ – christliche Werteorientierung unter markwirtschaftlichen Bedingungen.

Danke schön für Ihre Aufmerksamkeit !