Seminar Forschungsmethoden Psychotherapieforschung Frühlingssemester 2014 Einführung Peter Wilhelm Universität Fribourg, CH

Übersicht Warum Evaluation von Psychotherapie? Kurze historische Übersicht: Entwicklung von Hauptströmungen der Psychotherapie Wichtige Etappen der PT-Forschung Gesetzliche Regelung von PT

Warum Evaluation von Psychotherapie?

Warum sollen therapeutische Interventionen evaluiert werden? (in Anlehnung an Baumann & Reinecker-Hecht, 2006) Wissenschaftliche Begründung Anspruch: Therapie ist wissenschaftlich begründetes Handeln -> basiert primär auf technologischem Wissen -> Effektivitätskriterium Gesundheitspolitische Begründung >550 Interventionen für Kinder u. Jugendliche T. ist Massnahme im Rahmen der Gesundheitsversorgung -> Legitimation gegenüber Gesellschaft/Kostenträger/Patient Ethische Begründung T. beeinflusst Verhalten u. Erleben des Patienten, dessen Urteils- u. Handlungfähigkeit z.T. eingeschränkt ist (besonders bei Kindern). Eindringen in die Intimsphäre, Aktivierung von negativen Zuständen u. Eingriff in die Selbstbestimmung können durch Wirksamkeit der Intervention legitimiert werden

Historische Übersicht: Hauptströmungen der Psychothereapie

Historische Übersicht Ausgangspunkt: Psychoanalyse Psychotherapie gibt es seit über 100 Jahren Bis in die 60er Jahre ist PT= Psychoanalyse Bis zu seinem Tod 1939 von Freud massgeblich geprägt, von seinen Ex-Schülern modifiziert (Adler, Jung, Reich, Sullivan, Horney u.a.) Theoretische Grundannahmen: Unterdrückte Konflikte unbewusste Motive Bedeutung früher Lebenserfahrungen Theorieentwicklung basiert im wesentlichen auf Selbsterfahrung und Klinischer Beobachtung In retrospektiven Falldarstellungen wird die Gültigkeit der theoretischen Annahmen demonstriert Klassische Psychoanalyse ist langwieriger Prozess: tägliche Liegungen über Jahre hinweg Symptome werden nicht direkt behandelt, sondern die unbewussten Konflikte werden bearbeitet

Historische Übersicht Klientenzentrierte Ansätze Rogers formuliert 1942 die theoretischen Grundpositionen: Hinterfragen die Expertenrolle des Therapeuten Begegnung und Beziehung zwischen Klient und Therapeut ist zentral Wachstumspotential des Klienten Therapeutischer Fortschritt durch bedingungslose Wertschätzung (unconditional regard) Empathie und Echtheit des Therapeuten Kurze Behandlungszeit Betonung empirischer Forschung zur Weiterentwicklung der Therapie: („The facts are friendly“, Rogers) Z.B. Aufzeichnung von Therapiegesprächen auf Schallplatte Detaillierte Analyse der Gespräche

Historische Übersicht Verhaltenstherapie Behavioristische Ansätze: Bereits in 20er und 30er Jahren (Fallstudie: „Little Albert“; Watson & Rayner, 1920; Klingelmatte zur Behandlung d. Enuresis; Mowrer & Mowrer, 1938) Durchbruch mit Wolpe (1958): “Psychotherapy by reciprocal inhibition” (Überwindung von Vermeidungsverhalten durch Konfrontation in vivo und sensu) Theoretische Grundannahmen: Im Zentrum steht das problematische Verhalten Analyse situative Kontingenzen, die Verhalten auslösen und aufrechterhalten Direktive Rolle des Therapeuten Kurze auf die Hauptsymptomatik konzentrierte Behandlung (Wochen) Wissenschaftliche Evaluation der Ergebnisse

Historische Übersicht Kognitive Therapien Grundannahmen: Menschen reagieren auf die kognitive Repräsentation ihrer Umwelt und nicht auf die Umwelt selbst. Kognitive Repräsentationen der Umwelt stehen in einer funktionalen Beziehung zu den Lernprozessen. Gedanken, Gefühle und Verhalten sind interaktiv und bedingen einander. Ansatzpunkt: Analyse und Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken -> Veränderung von Emotionen und Verhalten Rational emotive-Therapie (Ellis, 1962) Kognitive Therapie der Depression (Beck, 1967) Veränderung der Thereapeutenrolle: Hilfe zur Selbsthilfe Modelllernen, Selbstwirksamkeit, Selbstregulation (Bandura > 1962) Selbstinstruktionstraining (Meichenbaum, 1975); Selbstmanagement (Kanfer > 1970)

Historische Übersicht VT und Kognitive Therapien Wechselseitige Abgrenzung Kognitiver und Behaviouraler Therapieansätze 1995 in Kopenhagen: 1. World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies

Historische Übersicht 3. Welle: Von der Kognition zur Emotion Achtsamkeitsbasierte Verfahren Adaptation buddhistischer Philosophie und Meditationstechniken: Entwicklung einer achtsamen, nichtwertenden, akzeptierenden Grundhaltung Mindfulness-Based Stress-Reduction MBSR/ (Kabat-Zinn, 1990) Acceptance and Commitment Therapie ACT (Hayes, 1999) Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT (Linehan, 1972, 1993) Schematherapie (Young > 1990) „Heilung“ früh erworbener Schemata, die angemessene Befriedigung der Grundbedürfnisse verhindern Emotionsfokussierte Therapie (Greenberg, 2002, 2005) Inspiriert von humanistischer PT und Emotionspsychologie: Emotionen zulassen, bewusst wahrnehmen, ihren Sinn verstehen, um sie anzunehmen zu regulieren ggf. umzuwandeln

Historische Übersicht: Wichtige Etappen der PT-Forschung

Historische Übersicht Gesellschaftliche Faktoren nach dem 2. Weltkrieg Viele Kriegsveteranen leiden an psychischen Störungen Mangelversorgung, Mangel an Psychiatern –> Verändert Rolle der Klinischen Psychologen -> Versorgung und Therapie werden zentrale Aufgabengebiete Evaluation der Versorgung psychischer Kranker in den USA durch die Mental Health Commission Mitte der 50er Jahre Festgestellt werden erhebliche Versorgungsdefizite: Unterversorgung Fehlversorgung Mangel an Krisenintervention Mangel an Hilfe für Unterprivilegierte Mangel an Prävention Beschleunigt Entwicklung von Kurzzeittherapien

Historische Übersicht Kritik von Eysenck (1952) Review von 24 Psychotherapiestudien (Psychoanalyse) Keinen gesicherten Hinweis auf Effektivität von Psychotherapie Psychoanalyse ist sogar weniger wirksam als keine Therapie Alternativerklärung: Spontanremission Forderung nach „properly planned and executed experimental studies”

Historische Übersicht Wirksamkeitsforschung Eysencks Kritik stimuliert systematischen Wirksamkeitsforschung Folgende Fragestellungen werden in den nachfolgenden Jahren u. Jahrzehnten bearbeitet: Ist ein spezifisches Treatment wirksamer als Kontrollbedingung? Für welche Störung ist ein spezifisches Treatment wirksam? Welche Komponenten eines Treatments sind wirksam?

Mögliche Kontrollbedingungen Gruppe ohne Behandlung Warteliste-Kontrollgruppe „Therapie-Plazebo“ z. B. Diskussionsgruppen, unsystematische Entspannung, Lesen v. Therapiebüchern Addition / Subtraktion v. spez. Elementen (dismantled comparison) z.B. kognitive VT mit Entspannung (TG) vs kognitive VT ohne Entspannung (KG) Standard/Routine-Behandlung Bewährte Behandlung PT oder Medikamente, die Wirksamkeit demonstriert haben

Probleme mit unbehandelten Kontrollgruppen Demoralisierung Patienten brechen Studienteilnahme ab Patienten suchen anderes Treatment Problem, wenn Patient in Krise gerät ethisch nicht vertretbar Patient wirksame Behandlung vorzuenthalten

Placebo-Konzept ist nicht auf Psychotherapieforschung übertragbar Pharmakologische Placebo (Scheinmedikament) Verum u. Placebo äusserlich identisch Unterschied nur in der pharmakol. Wirkung Substanz u. Prozedur der Verabreichung sind trennbar Erwartungseffekte kontrolliert (Doppelblind) „Psychotherapie Placebo“ (geringe Behandlung) deutl. Unterschied zwischen Intervention u. Placebo -> Glaubwürdigkeit? Beide wirken auf Erleben u. Verhalten Technik u. Verabreichung sind untrennbar verwoben Therapeut weiss um Wirksamkeit -> Erwartungseffekte

Probleme von „Psychotherapieplacebos“ PT-Placebo ohne Wirkung ist nicht realisierbar Behandlung muss plausibel sein für Patient u. Therapeut Enthält viele unspezifische Komponenten: Kontakt mit T., Wertschätzung, Erwartung einer Besserung, Optimismus Ethisch Problematisch: Patient wird vermutlich effektive Behandlung vorenthalten PT-Placebo = Kontrollbedingung mit geringer Behandlung Unterschied, um so geringer, je ähnlicher PT-Placebo u. PT sind

Historische Übersicht Problem: Integration der Einzelbefunde Bis Ende der 70er Jahre gibt es bereits mehrere Hundert Wirksamkeitsstudien Problem: Wie lassen sich die vielen Einzelbefunde integrieren? Erste Meta-Analyse: „The Benefits of Psychotherapy“ Smith, Glass & Miller, (1980 Frage welche Therapierichtung wirksamer ist bleibt weiter offen Resultate sind umstritten

Historische Übersicht Integration der Einzelbefunde Im deutschen Sprachraum: Meta-Analyse von Grawe Donati & Bernauer (1994) „Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession“ Grawe et al. leiten aus den Ergebnissen Schlussfolgerungen ab, die heftige Diskussionen auslösen Versuch, empirisch bewährte Ansätze und Techniken in eine Schulen übergreifende „Allgemeine Psychotherapie“ bzw. „Psychologische Psychotherapie“ zu integrieren

Historische Übersicht Consumer Report Study (Seligman, 1995) Amerikanische Verbraucherorganisation befragt ehemalige Therapiepatienten nach Therapiezufriedenheit und subjektivem Therapieerfolg Ergebnisse: Professionelle Behandlung wirkt Keine Unterschiede zwischen Therapieformen Langzeittherapien sind wirksamer Seligman löst Kontroverse aus: Kritisiert Efficacy Studies (randomisiert u. kontrollierte Therapiestudien) „wrong mehtod for emprically validtating psychotherapy“ als nicht praxisrelevant: Untersuchte Therapien werden in der Praxis so nicht durchgeführt Patienten in der Praxis unterscheiden sich von Forschungsteilnehmern (z.B. Komorbidität) Patienten können Therapie selbst wählen Er Propagiert Effectiveness Studies: Möglichst repräsentative Studien in denen Wirksamkeit unter realen Praxisbedingungen erfasst würde

Historische Übersicht Kriterien für evidenzbasierte Therapien Ergebnisse der Therapieforschung beeinflussen die therapeutische Praxis wenig 1994 Bericht der APA (Arbeitsgruppe zur Förderung und Verbreitung psychologischer Verfahren) Arbeitsgruppe erstellt Kriterien, um empirisch untermauerte (empirically supported), evidenzbasierte Treatments identifizieren und für die Versorgung propagieren zu können Löst heftige Diskussion aus In der Medizin auch bei Psychiatern findet parallele Diskussion statt: Entwicklung von Guidelines, Leitlinien, Evidence based Medicine, Evidence based Psychotherapy

Aktuelle Themen Evidenzbasierte psychologische Praxis (APA, 2006) Wie, wann und warum kommt es zu therapeutischen Veränderungen (Veränderungsmechanismen)? (Kazdin, 2008, 2008)? Was sind Basismechanismen therapeutischen Wandels? (Kazdin, 2004; Kazdin, 2008; Grawe, 1997) Von welchen Charakteristika des Patienten, Therapeuten u. d. Rahmenbedingungen hängt die Wirksamkeit einer spezif. PT ab? (Moderatorvariablen)? Welche Eigenschaften haben Patienten, die von Treatment profitieren können? Wie kann Treatment für nicht-erfolgreiche Patienten verbessert werden?

Gesetzliche Regelung von PT

1998 Psychotherapiegesetzes in Deutschland Psychologen können selbstständig Indikation zur Therapie stellen Krankenkassen übernehmen die Kosten In die Regelversorgung aufgenommen, werden nur Verfahren, die ihre Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen haben: Verhaltenstherapeutische Verfahren Psychodynamische Verfahren

Gesetzliche Regelung in der Schweiz Ambulante Versorgung Im ambulanten Bereich gibt es 3'000 Fachärztinnen und -ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie in eigener Praxis 4'000 psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten Seit ist Psychologieberufegesetz (PsyG) gültig Schutz der Berufsbezeichnung „Psychologe“ Vereinheitlichung der kantonalen Bestimmungen zur Psychotherapie Wer in der Schweiz fachlich selbständig Psychotherapie anbietet, muss zusätzlich zum Hochschulabschluss in Psychologie eine zugelassene psychotherapeutische Weiterbildung mit anerkanntem Abschluss vorweisen Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) legt für die Weiterbildungsgänge in den Fachbereichen nach Artikel 8 PsyG die Dauer oder den Umfang der zu erbringenden Weiterbildungsleistung fest Das EDI legt die Einzelheiten des Akkreditierungsverfahrens nach Artikel PsyG fest Bis 31. März 2018 gilt provisorische Akkreditierung

Gesetzliche Regelung in der Schweiz: Verfahren, die von provisorisch akkreditierten Ausbildungsinstituten gelehrt werden Psychoanalytischer Psychotherapie für Erwachsene, Kinder und Jugendliche Psychoanalytisch- und schicksalsanalytische Psychotherapie Verhaltenstherapie mit Schwerpunkt Kinder und Jugendliche kognitive Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin klientenzentrierter Psychotherapie (focusing- und körperorientiert) / Klientenzentrierte Gesprächs- und Körperpsychotherapie GFK Bioenergetischer Analyse und Therapie / Tiefenpsychologisch fundierte Körperpsychotherapie klinischer Gestalttherapie Integrative Gestalttherapie Klinische Musik-Psychotherapie Lösungsorientierte Therapie und Beratung Systemischer Psychotherapie Ökologisch-systemische Therapie Phasische Paar- und Familientherapie Tiefenpsychologische Psychotherapie mit Schwerpunkt in Katathym Imaginativer Psychotherapie «Integrative Therapie», mit Schwerpunkt Gestaltpsychotherapie, Psychodrama und integrativer körperorientierter Psychotherapie

Literaturhinweise Lambert, M. J., Bergin, A. E. & Garfield, S. L. (2004). Introduction and historical overview. In J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 3-15). New York, NY: Wiley. Lambert, M. J. (2013). Introduction and historical overview. In J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed., pp. 3-20). Hoboken, NJ: Wiley. Margraf, J. (2009). Hintergründe und Entwicklung. In J. Margraf & S. Schneider (2009) (Hrsg). Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Vol. 1) (3. überarb. Aufl.). (S. 3-45). Heidelberg: Springer.