Tablettentherapie des D.m. Typ 2

Prinzipielle Interventionsstrategien bei Diabetes mellitus Typ 2 Strukturierte Schulung Bewegungstherapie Diätetische Maßnahmen Orale Antidiabetika Insulintherapie

Steigender Therapiebedarf durch Fortschreiten des Betazellversagens 100 Diabetes- diagnose Versagen der Monotherapie Notwendigkeit der Insulintherapie 80 60 Betazellfunktion (%) 40 IGT 20 Lifestyle- änderung Mono- therapie Duale Kombi- nations- therapie Orale Kombi + Insulin Insulin- therapie 10 15 - 25 Zeitlicher Ablauf (Jahre) IGT = gestörte Glukosetoleranz UKPDS 16. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258. Turner RC, et al. JAMA. 1999; 281: 2005–2012; Warren RE, Diabetes Res Clin Pract. 2004; 65: S3–S8.

Antihyperglykämische Therapie des Typ2-Diabetes Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG 2008 Aussagen in der Präambel: „Aufgrund der chronisch progredienten Natur der Erkrankung ist die antihyperglykämische Therapie in Abhängigkeit zum jeweiligen pathophysiologischen Stadium zu wählen.“ „Der HbA1c-Zielbereich wird mit 6,5 % empfohlen.“ „Der Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen wie schwerer Hypoglykämien und ausgeprägerter Gewichtszunahme kommt eine essentielle Bedeutung zu.“

Wie sehen die Leitlinien zum Einsatz der bekannten einsetzbaren Antidiabetika aus? Die Aufzählung der OAD´s ist hier rein alphabetisch erfolgt, nicht nach ihrer Bedeutung!

Pathophysiologische Fehlfunktion der Organe bei Diabetes mellitus – Ursache der Hyperglykämie ↓ Inkretin-Effekt ↓ Insulin-Sekretion ↑ Lipolyse freie Fettsäuren ↑ Insel-Beta-Zelle ↑ Glucagon-Sekretion ↑ Glukose-Reabsorption Insel-Alpha-Zelle Hyperglykaemie Der Diabetes ist keine ausschließlich Betazell-Erkrankung. Andere Organe sind an der Pathogenese beteiligt. Wenn Antidiabetika an bestimmten Organen ansetzen, was tun sie dort? Was ist bei einem Diabetiker an den organspezifischen Funktionen verändert, sodass eine therapeutische Intervention zur Verbesserung der BZ-Werte führen kann? ↑ hepatische Glukose-Produktion ↓ Glucose-Aufnahme ↓ Hunger ↑ Sättigungsgefühl Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health

Pathophysiologische Fehlfunktion der Organe bei Diabetes mellitus – Ansätze der Medikation Inkretine Verlangsamung der Magenentleerung Glukosidase-Hemmer Enzym-Hemmung ↓ Inkretin-Effekt ↓ Insulin-Sekretion ↑ Lipolyse freie Fettsäuren ↑ Thiazolidinedione, Insulin ↑ Glukose-Aufnahme ↓ FFA-Freisetzung Insel-Beta-Zelle Inkretine, DPP-4-Inhibitoren ↑ Insulin-Sekretion ↓ Glucagon-Sekretion Sulphonylharnstoffe ↑ Glucagon-Sekretion SGLT-2-Inhibitoren ↑ Glukose- Ausscheidung ↑ Glukose-Reabsorption Islet-Alpha-Zelle Hyperglykaemie Wenn Antidiabetika an bestimmten Organen ansetzen, was tun sie dort? Was ist bei einem Diabetiker an den organspezifischen Funktionen verändert, sodass eine therapeutische Intervention zur Verbesserung der BZ-Werte führen kann? Metformin Thiazolidinedione Insulin ↓ Glucose-Produktion ↑ hepatische Glukose-Produktion Metformin Thiazolidinedione, Insulin ↑ Glukose-Verwertung ↓ Glucose-Aufnahme ↓ Hunger ↑ Sättigungsgefühl Inkretine Zentrale Wirkung auf Hunger- und Sättigungsgefühl Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health

Welche Antidiabetika gibt es?   Sulfonylharnstoffe Glibenclamid = Euglucon Glimepirid = Amaryl Glinide Repagnilide = NovoNorm  Nateglinide = Starlix  Inkretin-Mimetika, Inkretin-Analoga Exenatide = Byetta Exenatide QW = Bydureon Liraglutide = Victoza  Lixisenatide = Lyxumia DPP-4-Inhibitoren Sitagliptin = Januvia, Xelevia Vildagliptin = Galvus Saxagliptin = Onglyza Linagliptin = Trajenta Biguanide Metformin = Glucophage Glukosidase-Hemmer Acarbose = Glucobay Miglitol = Diastabol Glitazone, Thiazolidin-Derivate, Pioglitazon = Actos Natrium-Glukose-Cotranstranporter-2-Inhibitoren Dapagliflozin = Forgixa SGLT-2-Inhibitoren Ballaststoffe Guar = Glucotard   β-zytotrope Substanzen Nicht β-zytotrope Substanzen Die Einteilung der derzeit zur Verfügung stehenden Antidiabetika kann erfolgen in β-zytotrope Substanzen und nicht-β-zytotrope Substanzen. Insulin nimmt eine Sonderstellung ein! Die Gruppe der SGLT2-Inhibitoren ist ganz neu.   I n s u l i n e 8

Probleme der Antidiabetika   Sulfonylharnstoffe Glibenclamid = Euglucon Glimepirid = Amaryl Glinide Repagnilide = NovoNorm  Nateglinide = Starlix  Inkretin-Mimetika, Inkretin-Analoga Exenatide = Byetta Exenatide QW = Bydureon Liraglutide = Victoza Lixisenatide = Lyxumia DPP-4-Inhibitoren Sitagliptin = Januvia, Xelevia Vildagliptin = Galvus Saxagliptin = Onglyza Linagliptin = Trajenta Biguanide Metformin = Glucophage Glukosidase-Hemmer Acarbose = Glucobay Miglitol = Diastabol Glitazone, Thiazolidin-Derivate, Pioglitazon = Actos Insulin-Sensitizer Natrium-Glukose-Cotranstranporter-2-Inhibitoren Dapagliflozin = Forgixa SGLT-2-Inhibitoren Ballaststoffe Guar = Glucotard Hypoglykämie, Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie   Hypoglykämie, Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie β-zytotrope Substanzen Gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Diarrhoe),Laktatazidose Ab 1.04.2011 nicht mehr erstattungsfähig Pioglitazon: Gastrointestinale Nebenwirkungen (Flatulenz, Diarrhoe) Nicht β-zytotrope Substanzen Wenn man die Aussagen der Präambel ernst nimmt, sollte man beim Einsatz der Antidiabetika auf deren NW achten. Man kann eine kritische Einstufung und Wertung der Antidiabetika vornehmen! Gewichtszunahme, Ödeme, Herzinsuffizienz Harnwegs- und Genitalinfekte   I n s u l i n e 9

Probleme bei Niereninsuffizienz Medikament HbA1c-Senkung Vorteil Nachteil Kosten Metformin 1,5 % Gewicht  keine Hypos GI-NW, sehr selten Laktazidose bei Niereninsuffizienz nicht einsetzbar € Glibenclamid Glimepirid Gewicht , Hypoglykämien Acarbose 0,5 - 0,8 % Gewicht  GI-NW häufig 3x tgl. €€ Glinide 1,0 - 1,5 % kurze Wirkdauer bei Niereninsuffizienz einsetzbar Hypoglykämien, Gewicht  Glitazone 0,5 - 1,4 % Lipide verbessert Flüssigkeitsretention, Gewicht , Frakturen?, kardiales Risiko? €€€ DPP4-Inhibitoren 0,8 % wenig Erfahrung bei Niereninsuffizienz bedingt einsetzbar Inkretin-Mimetikum Inkretin-Analogon Injektion, wenig Erfahrung, häufige GI-NW SGLT-2-Inhibitoren Insulin 1,5 - 2,5 % kein Dosislimit Injektionen, Hypoglykämien, Gewicht  €€-€€€ Eine Gewichtsreduktion bzw. Gewichtsneutralität mit gleichzeitig fehlender Hypoglykämie-Gefahr wird nur durch Inkretinmimetika, DPP-4-Inhibitoren und Metformin gewährleistet. Nach: D. Nathan et al. Diabetes Care 29, 8, 1963-1972; Barnett AH, et al. Clin Ther. 2007;29:2333-2348. 10

Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten Metformin: Siofor; Glucophage;Metformin preiswertes Medikament ( 19 Cent pro Tag ) Besonderheit: Am Ende der Mahlzeit geben Kann Durchfall verursachen Wird meist morgens und abends gegeben Kann allein KEINEN Unterzucker auslösen Gefahr: Bei Nierenschwäche kann diese verstärkt werden Aufpassen, wenn gleichzeitig andere medikamente gegeben werden , die Niere schädigen ( z.B. Ibuprofen oder Diclofenac) Muß vor OP oder KM-Gabe abgesetzt werden!!!!!

Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten Sulfonylharnstoff Euglucon Glimepirid; Amaryl ( 14 Cent pro Tag ) preiswertes Medikament Besonderheiten: 10 – 20 min VOR dem Essen geben Euglcon wird meist morgens und abends gegeben Glimepirid/Amaryl wird nur 1 x tgl. gegeben Gefahr Können starke Unterzuckerungen auslösen , insbesondere wenn Pat. nicht essen!!!! Auch gefährlich bei Nierenschwäche, da Wirkstoff langsamer ausgeschieden wird und dadurch länger wirkt

Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten Glinide NovoNorm Etwas teurere Therapie (1,30 € pro Tag ) Besonderheiten: Werden auch zu den Mahlzeiten genommen Wenn Pat. nichts ißt, nimmt er auch keine Tablette, kann evtl. sogar direkt nach dem Essen gegeben werden Gefahr: Gefahr der Hypo nur gering

Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten Glucosidasehemmer Glucobay; Acarbose Nicht ganz günstige Therapie (ca. 95 Cent pro Tag ) Besonderheiten: Mit dem ERSTEN Bissen einnehmenMagen-Darm-Nebenwirkungen i Form von Blähungen Gefahr: Eigentlich keine, insbesondere keine Hypoglykämie, daher bei Heimbewohnern sichere Therapie

Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten DPP-IV-Hemmer Xelevia; Januvia; Galvus; Jalra; Onglyza Kombination mit Metformin: Janumet;Velmetia; Eucreas; Icandra;Komboglyze Teure Therapie ( ca. 2 € pro Tag ) Besonderheiten: Keine Hypogefahr, da Wirkung nur, wenn auch KH vorhanden sind Kann auch, in red. Dosis bei Nierenschwäche gegeben werden Wirken schützend auf Herz Tragen zur Gewichtabnahme bei Gefahr: Eigentlich keine Können leichte Übelkeit verursachen

Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten SGLT2-Hemmer Forxiga Sehr teure Therapie ( 2,40 € pro Tag) Besonderheiten : Sorgt dafür, dass über Niere mehr Glucose ausgeschieden wird Wirkt auch, wenn Pankreas kaum noch Insulin produziert Hilft bei Gewichtabnahme, da Glucose ausgeschieden wird ( bis zu 70 g pro Tag ) Es wird auch mehr Flüssigkeit ausgeschieden, dadurch sinkt auch der RR Gefahr Bisher wenig Erfahrung bei älteren Menschen Durch die Glucoseausscheidung vermehrt Harnwegsinfekte und bei Frauen Genitalinfekte und dadurch evtl. mehr Inkontinenz

Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten Inkretinmimetika Byetta 2 x tgl Bydureon 1 x pro Woche Victoza 1 x tgl. Lyxumia 1 x tgl. Sehr teure Therapie ( ca. 3,80 pro Tag ) Besonderheiten: Wird auch gespritzt Ist aber KEIN Insulin Keine Hypogefahr, wirkt nur bei Anwesenheit von Glucose Sorgt für weniger Appetit, verlangsamt Magenentleerung Gefahr: Häufig NW in Form von Übelkeit und Verstopfung

Medikation im Überblick Medikament Gefahr Kosten Eignung Metformin Nierenschwäche € ++ Sulfonylharnstoff (Euglucon; Amaryl) Hypo - Glinide (NovoNorm) €€ (+) Acarbose (Glucobay) Blähungen + Gliptine (Xelevia; Januvia; Galvus; Jalra; Onglyza; Janumet; Velmetia; Eucreas; Icandra; Komboglyze) Keine wesentliche €€€ +++ Inkretinmimetika (Byetta; Bydureon; Victoza; Lyxumia) €€€€ SGLT2-Hemmer (Forxiga) Harnwegsinfekte

Beispiele für die einzelnen Medikamente und Besonderheiten Welche Medikamente eignen sich somit gut für Heimbewohner? Das hängt auch davon ab, welchen Bewohner ich vor mir habe und welches Ziel ich verfolge Generell können alle Medikamente beim Heimbewohner eingesetzt werden, wenn die Besonderheiten und Gefahren beachtet werden

Merke! Die Tablettentherapie hängt vom Bewohner und seinen Begleitumständen ab Metformin: Durchfall und Übelkeit; am Ende des Essens geben Sulfonyharnstoff: Hypogefahr, wenn Bewohner nicht ißt; vor dem Essen geben Glinide: Geringere Hypogefahr, kann auch nach dem Essen gegeben werden Acarbose: Blähungen Gliptine: wenig NW Inkretinmimetika: müssen gespritzt werden, Gewichtabnahme; manchmal Übelkeit SGLT2-Hemmer: Harnwegsinfekte; Genitalinfekte; Flüssigkeitsverlust möglich