Dobernig; 2010 Workshop Mag. Dr. Elmar Dobernig Traumatisierungen bei fremd untergebrachten Kindern – Auswirkungen und professioneller Umgang im Rahmen meiner Aufgabe

Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig 2 Überblick  Trauma  Klassifikation  Interventionen akut  Interventionen langfristig  Resilienz  Bindung  Psychotherapie

3 Psychotrauma  Erlebtes oder beobachtetes Ereignis, welches Todesgefahr oder Gefahr für die körperliche Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhaltet.  Würde bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen.  Die Bedrohung ist verbunden mit einer fehlenden oder geringen Fähigkeit, diese zu bewältigen. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

4 Dimensionen von Traumata (nach Landolt, 2004) zwischenmenschliche Gewalt ÜberfallSexuelle Gewalt VergewaltigungKrieg; chronische familiäre Gewalt Typ 1 Typ 2 UnfallHungersnot ErdbebenAKW-Unglück Brand Akzidentielle Traumata Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

5 Wichtige Hinweise (1) Kinder können, aber müssen nicht zwangsläufig nach solchen Ereignissen Symptome entwickeln. Abhängig von Risikofaktoren. Abhängig von protektiven Faktoren. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

6 Wichtige Hinweise (2) Nach vielen Jahren des Ignorierens bis hin zum Verleugnen von Traumen und deren Folgen gab eine sehr starke Bezugnahme auf Traumen in Verbindung mit Psychopathologie, Vulnerabilität, und Universalität der Reaktionen. Derzeit gibt es eine Veränderung hin zu auch anderen Traumafolgestörungen, stärkere Beachtung von Resilienz, positive Veränderungen nach Trauma (Beziehungen, Selbst, Werte) und interindividuelle Unterschiede. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

7 Klassifikation von Traumafolgestörungen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

8 Klassifikation von Traumafolgestörungen Akute Belastungsreaktion Akute Belastungsstörung Anpassungsstörung Posttraumatische Belastungsstörung Komplexe Traumafolgestörungen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

9 Akute Belastungsreaktion „Psychologische“ Schockreaktion Wechselnde Symptomatik Häufig: dissoziative Symptome Remission innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen Kindspezifisch: sehr unspezifische Reaktionen in der Akutphase Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

10 Akute Belastungsstörung Mindestens 2 Tage; maximal 4 Wochen Symptombereiche:  Dissoziative Symptome  Symptome des Wiedererlebens  Vermeidungsverhalten  Hyperarrousal Keine spezifischen Diagnosekriterien für Kinder Ungenügend validiert im Kindesalter Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

11 Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) Anhaltendes unkontrollierbares Wiedererleben des traumatischen Ereignisses (Bilder, Träume etc.) Anhaltende Vermeidung von Personen, Dingen, Orten, Bildern, die mit dem Trauma assoziiert werden, oder abgestumpfter Gefühlszustand. Anhaltende Symptome erhöhter Erregtheit. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

12 PTSD: Symptome des Wiedererlebens Albträume Flash-backs Tagträume Körperliche Reaktionen Kindspezifisch  Traumatisches Spiel  Unspezifische Angstträume Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

13 PTSD: Vermeidungssymptome Vermeidung von Orten, Aktivitäten, Menschen Vermeiden von Gedanken, Gesprächen Amnesie für Teilaspekte des Traumas Verringertes Interesse Eingeschränkter Affektspielraum Kindspezifisch  Weniger organisiertes Vermeidungsverhalten  Einengung des Spielverhaltens Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

14 PTSD: Physiologische Übererregung Schlafstörungen Konzentrationsprobleme Reizbarkeit Schreckhaftigkeit Übermäßige Wachsamkeit Kindspezifisch  Aggressive Verhaltensweisen  Dysregulation von Rhythmen  Schulleistungsabfall Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

15 Kinder im Vorschulalter (Landolt, 2008) Diagnosekriterien der PTSD auf Studien bei Erwachsenen basierend. Validität der Diagnose ab dem Schulalter gesichert. Auch Kinder im Vorschulalter zeigen Traumafolgestörungen. Sehr schlechte Studienlage. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

16 Probleme bei Kindern im Vorschulalter (Landolt, 2008) Verbale Beschreibungen innerer Zustände erschwert. Durch Verhaltensbeobachtung und Interaktion sind lediglich wenige der Diagnosekriterien zu identifizieren. Kognitive Symptome nicht möglich bzw. in anderer Form. Vermeidungsverhalten weniger organisiert. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

17 Komplexe Traumafolgestörungen Bindungsstörungen Dissoziative Störungen Somatoforme Störungen Andauernde Persönlichkeitsänderungen nach Extrembelastung Komplizierte Trauer Substanzmittelmissbrauch Selbstverletzendes Verhalten Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

18 Risikofaktoren für PTSD: Prätraumatische Faktoren Niedriger sozioökonomischer Status Vorausgegangene belastende Ereignisse Psychische Erkrankungen der Eltern Psychische Erkrankungen des Kindes Introversion Weibliches Geschlecht Somatische Erkrankungen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

19 Risikofaktoren für PTSD: Peritraumatische Faktoren Peritraumatische Dissoziation Massive akute Belastungsreaktionen Starke Intrusionen; Vermeidung Art des Traumas (Misshandlung, Gewalt; schwerwiegende körperliche Erkrankung, Todesfall in der Familie; Suizidhandlungen) Nähe zum Trauma (selbst betroffen, wie nahestehend ist der Betroffene; wie schwer ist die Verletzung) Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

20 Risikofaktoren für PTSD: Posttraumatische Faktoren Ausbleiben fremder Hilfe (praktisch, finanziell, rechtlich) Fehlende oder unzureichende soziale Unterstützung Weitere belastende Ereignisse (z.B. Schul- oder Wohnortwechsel) Wiederholte Konfrontation mit dem Täter Ständiges Erinnert werden an das Geschehen (Triggern) Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

21 Neurobiologische Folgen Beeinträchtigung zahlreicher Funktionen und der anatomischen Entwicklung des zentralen Nervensystems durch frühe Traumatisierungen. Irreversible Auswirkungen auf Struktur und Funktion des Gehirns (etwa Hippokampus). Hinweise auf Veränderungen des Erbgutes (zumindest in Tierversuchen). Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

22 Vom Trauma zur Störung… Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

23 Interventionen bei Traumafolgestörungen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

24 Interventionen Akute und frühe Interventionen Traumabehandlung Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

25 Akute und frühe Interventionen nach Traumatisierungen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

26 Bedürfnisse und Ziele über die Zeit  Nahe am Ereignis:  Bedürfnis nach Sicherheit, Information, Stressreduktion und Kontrolle; keine unnötige Konfrontation  Zeitlich nahe:  Hilfe beim Verstehen, Abschied, Emotionsausdruck.  Aber auch Bedürfnis nach Distanz/Abwehr  Nach einigen Tagen:  Hilfe beim Verstehen, Erinnerung, Zukunft und bedingte Rückkehr in den Alltag Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

27 Allgemeine Grundprinzipien  Erklären: Dem Kind offen begegnen  Zuwendung und Hoffnung geben: Das Kind ermutigen  Abwehr respektieren: Dem Kind einen „Schonraum“ schaffen  Beobachten: Das Kind gut im Auge behalten Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

28 Grundregeln im Umgang  Offenheit in Bezug auf das Ereignis  Fragen stellen dürfen  Handlungs- und Ausdrucksmöglichkeiten – Rituale  Zuwendung  Was oft vergessen wird:  Alltagsroutinen  Ablenkung  Grenzen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

29 Grundregeln  Klare Struktur vorgeben:  Erklären, dass es vorerst um eine kurzfristige Problemlösung geht.  Auf Sicherheit Aller achten!  Keine Ursachenforschung betreiben:  Exploration beschränkt sich auf die unmittelbare Situation.  Sachliche Ebene betonen:  Keine gegenseitigen Beschuldigungen, keine Involvierung Dritter, Neutralität wahren (außer bei Gewalt). Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

30 Grundprinzip der Gesprächsführung  Balance von Überwältigung und Abwehr/Vermeidung.  Man versucht, die Personen in ihrem Schwanken zwischen beiden Zuständen behutsam zu begleiten.  Extremzustände werden damit abgefangen. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

31 Probleme des Kindes in der Akutsituation (1)  Vertrauen gestört / Vertrauensbruch  Aggressionen gegenüber den Eltern oder nahen Bezugspersonen  Wut  Probleme mit dem Verstehen  Schuldgefühle bzw. –zuweisungen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

32 Probleme des Kindes in der Akutsituation (2)  Bedürfnis die Geschwister und andere Bezugspersonen bei sich zu haben  Bedürfnis nach Sicherheit  Sorge um die Geschwister / existentielle Sorgen  Probleme mit der eigenen Rolle in der Familie  Nicht alle Emotionen verfügbar  Schamgefühl Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

Vorgehen bei bestimmten Empfindungen Empfindung Erregung Angst Kontrollverlust Traumaeinwirkung Kinder benötigen Beruhigung Sicherheit Kontrollmöglichkeit Distanz 33 Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

34 Konkrete Empfehlungen (1) Sprechen Sie offen darüber, was passiert ist. Keine Bagatellisierung des Geschehens. Lassen Sie, sobald es geht, den Alltag wieder einkehren. Kinder brauchen gewohnte Abläufe beim Essen, Schlafen, etc. Das gibt ihnen ein Gefühl der Sicherheit. Nehmen Sie die Ängste Ihrer Kinder ernst. Auch fantasierte Ängste sind für Kinder real. Halten Sie die Familie zusammen. Das Kind möchte bei Ihnen sein. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

35 Konkrete Empfehlungen (2) Beziehen Sie die Kinder in den „Wiederaufbauprozess“ ein. Lassen Sie die Kinder so viel mithelfen, wie es nur geht - wenn sie sehen, dass es möglich ist, zu einem normalen Leben zurückzukehren, werden sie verstehen, dass ihre Welt nicht untergegangen ist. Erlauben Sie den Kindern, einige Entscheidungen zu treffen, die die Familie betreffen. Das gibt ihnen das Gefühl, dass sie noch immer Kontrolle über ihr Leben haben. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

36 Konkrete Empfehlungen (3) Lassen Sie den Kindern Zeit zum Spielen. Kinder müssen Kinder sein dürfen, auch während einem Notfall. Sie brauchen Zeit, um vor den Anforderungen zu fliehen. Ermutigen Sie die Kinder zum Spielen und helfen Sie ihnen dabei. Erhöhen Sie die Zuwendung und Aufmerksamkeit. Kinder wollen normalerweise nach einem Notfall mehr Nähe und mehr gehalten werden. Geben Sie den Kinder die Zuwendung, die sie brauchen. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

37 Konkrete Empfehlungen (4) Behalten Sie die Kontrolle. Erklären Sie den Kindern, dass Sie alles tun werden, um sie zu beschützen in dieser schwierigen Situation. Teilen Sie Ihre Gefühle mit den Kindern. Ein geringer Teil Ihrer Ängste/Trauer, aber auch Wut und Schuldgefühle sollte mit den Kindern geteilt werden. Zuviel davon verunsichert Kinder. Ein geeignetes Maß an Offenheit hilft ihnen zu verstehen, dass diese Gefühle normal und akzeptierbar sind. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

38 Was Kindern hilft  Alltagsroutinen geben Kindern Sicherheit  Kinder brauchen mehr Zuwendung  Kinder brauchen Handlungsmöglichkeiten  Kinder wollen Fragen stellen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

39 Umgang mit Traumatisierten Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

40 Wichtig im Umgang (nach Bräutigam, Märtens, Petzold, 2000) (1)  Anerkennung der Verletzung und des Schmerzes als etwas Reales.  Damit findet eine Würdigung durch die Bezugspersonen statt. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

41 Wichtig im Umgang (nach Bräutigam, Märtens, Petzold, 2000) (2)  Benennen des Erlebten und – ohne Bedrängen – danach fragen.  Ein Stück der Scham wird genommen, sich selbst zu äußern.  Der Erwachsene zeigt sich selbst berührbar, und gibt damit dem Kind die Erlaubnis, eigene Erschütterungen zu zeigen. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

42 Wichtig im Umgang (nach Bräutigam, Märtens, Petzold, 2000) (3)  Nicht ausschließliche Beachtung des Traumas.  Sondern auch Achtung auf die vielen anderen Dinge im Leben eines Kindes.  Das Trauma wird nicht zum lebensbeherrschenden Thema.  Eine Integration der Erlebnisse wird gefördert. Entwicklung weg von reiner Konfrontation zur Traumaverarbeitung, stärkerer Schutz vor zu viel Konfrontation. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

43 Tun Sie, was Sie tun können (nach Bräutigam, Märtens, Petzold, 2000)  Die Frage ist nicht, was ich tun muss (Gefahr der Überforderung) sondern was ich tun kann.  Eigenes Gefühl der Hilflosigkeit führt oft zum Wunsch, professionelle Hilfe als notwendig zu erachten. („Hier können nur Experten helfen“).  Es ist wichtiger die Hilfe anzubieten, die Ihnen zur Verfügung steht, als „therapeutische“ Hilfe zu erlernen. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

44 Rücksicht ohne Schonhaltung (nach Bräutigam, Märtens, Petzold, 2000)  Berücksichtigen Sie, dass sich das Kind anders verhält.  Manche alltägliche Tätigkeiten sind derzeit nicht ausführbar.  Gehen Sie davon aus, dass die Dinge im Fluss sind und es eine Entwicklung gibt.  Gehen Sie nicht von der Unveränderbarkeit der Einschränkungen aus. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

45 Nicht alles schaffen müssen (nach Bräutigam, Märtens, Petzold, 2000)  Gerade in schwierigen Situationen sollte man nicht versuchen, alles unter einen Hut zu bringen.  Hierzu gehört die schwierige Aufgabe, die eigenen Grenzen zu erkennen. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

46 Resilienz  Technisch: Zurückfinden zur ursprünglichen Form  Psychologisch: Flexibilität, Zurückfinden zur Normalität  Resilienz ist die Fähigkeit, negativen Situationen gegenüber zu stehen und diese zu bewältigen. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

47 Resilienz ist erlernt  Zur Bewältigung von negativen Situationen greifen Kinder auf drei Quellen von Resilienz zurück:  Unterstützung von außen (I HAVE)  Innere, persönliche Stärke (I AM)  Soziale, interpersonelle Fähigkeiten (I CAN) Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

48 Wirkung von Resilienzarbeit (nach Juen, 2010)  Resilienz braucht nichts Außergewöhnliches sondern das Gewöhnliche.  Familie, Schule und andere protektive Systeme helfen Kindern durch traumatische Ereignisse hindurch.  Versuchen die Magie des Gewöhnlichen wieder in Gang zu bringen.  Magie des Gewöhnlichen vergleichbar mit „Blasen auf die Wunde“. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

49 Allgemeine Prinzipien psychosozialer Unterstützung  Sicherheit  Partizipation  Verbundenheit  Ruhe  Erinnerungsarbeit; Rituale als Ausdruckshilfen  Alltagsroutinen  Hoffnung  Umgang mit Triggern (Notfallplanung) Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

50 Fokus auf positive Emotionen  Positive Emotionen durch Spiel und Ablenkung  Positive Emotionen durch gemeinsame Rituale  Positive Emotionen durch Erzeugen von Verbundenheit  Positive Emotionen durch Beteiligung  Positive Emotionen durch Erinnerungshilfen Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

51 Bindung und Trauma (nach Huber, 2006)  Destruktive Bindungen sind emotional missbräuchlich, gewalttätig und kollusiv verwickelnd.  Heilsame Bindungen sind wachstums- orientiert, ermutigend, verlässlich, fördern die Individualität und den Gemeinsinn. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

52 Typische Merkmale von Bindungsstörungen nach familiärem Trauma (nach Huber, 2009) (1)  Kind kann nicht bestimmen, ob und wie es von einem unangenehmen in einen angenehmen Zustand kommt, da es vom Täter abhängig ist.  Mütter nach Verlust/ Traumaerfahrungen vernachlässigen und/oder sind gefühlsmäßig wenig stabil. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

53 Typische Merkmale von Bindungsstörungen nach familiärem Trauma (nach Huber, 2009) (2)  Kind kann wenig über sich nachdenken, Täter bestimmt.  Folge; unsicher-ambivalente, - vermeidende oder desorganiserite Bindung des Kindes. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

54 Heilsame Bindungen (nach Huber, 2009) (1)  Wer traumatisierten Kindern helfen möchte, wird versuchen, sich wie eine „gute Mutter“ zu verhalten.  Nähe und Distanz vorsichtig erkunden, feinfühlig sein. Freundlich und respektvoll, wertschätzend für die Ressourcen und achtsam für Entwicklungs- und Veränderungspotentiale. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

55 Heilsame Bindungen (nach Huber, 2009) (2)  Alle wichtigen Personen einbeziehen.  Förderung eigener Entwicklung, empathischer Abstinenz, sich fortbilden, Inter-/ und Supervision aufsuchen.  Und dann: Mehr “Coach“ statt „Mama“ sein. Mehr „Hilfestellung beim Turnen“ als „selbst vorturnen“. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

56 Psychotherapeutische Traumatherapie Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

57 Therapeutische Grundeinstellungen  Wenn man früh und lange Zeit traumatisiert wurde, dann dauert es auch lange, bis das heilt.  „Hurry slowly“ (Roberta Sachs): „Beeile dich langsam“.  „The slower you go, the faster you get there“ (Richard Kluft): „Je sorgfältiger wir sind, desto schneller kommen wir voran.“ Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

58 Extremformen des Umgangs mit Traumatisierung  Trauma zu sehr (oder zu früh) im Fokus der Aufmerksamkeit  Trauma zu wenig im Fokus der Aufmerksamkeit  Theorie der Psychoanalyse: Frauen, die sich an sexuelle Gewalt in der Kindheit erinnerten, lebten lediglich mit diesen Erinnerungen ihren Wunsch aus, den Vater zu verführen und litten unter einem „Penisneid“. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

59 Unwirksame Techniken  Allgemeine, nicht traumaadaptierte Psychotherapieverfahren  Alleinige Pharmakotherapie  Interventionen bei unzureichender Stabilisierung Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

60 Phasen der Behandlung von Traumafolgestörungen  Stabilisierung  Verarbeitung von traumatischen Erinnerungen  Integration und Neuorientierung Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

61 Stabilisierung  Der traumatischen Vergangenheit soll eine sichere Gegenwart entgegengestellt werden.  Körperliche, soziale und psychische Stabilisierung.  Aufbau von äußeren und inneren Ressourcen.  Entwicklung von Affekttoleranz.  Aneignung von Techniken gegen das Eindringen intrusiver Erinnerungsfragmente.  Psychoedukation.  Ev. unterstützende Pharmakotherapie. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

62 Ziele aller traumafokussierten Therapien der Konfrontation  Gezielte Bearbeitung nicht nur mit rein sprachlichen Mitteln.  Zusammenfügung der Fragmente des Erlebten.  Affektive Entladung.  Angemessene kognitive Bewertung der damaligen Situation in der aktuellen Gegenwart.  Bedeutunggebung.  „Integration“ in die Persönlichkeit. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

63 Integration und Neuorientierung  Nach dem Trauma ist nichts mehr so wie vorher  Allerdings wird Begleitung unterstützend erlebt  Es bleiben häufig Symptome bestehen  Spezialthema: Umgang mit Tätern Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

64 Traumatherapie bei Kindern; nachgewiesener Nutzen (nach Landolt, 2008)  Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie  EMDR  Narrative Expositionstherapie für Kinder  Spieltherapie Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

65 Trauma-fokussierte kognitiv behaviorale Therapie  Zur Behandlung einfacher und komplexer Traumafolgestörungen incl. pathologischer Trauerprozesse  Einbezug der Eltern Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

66 Trauma-fokussierte kognitiv behaviorale Therapie; Phasen  Aufbau eines Rapports und Stabilisierung.  Psychoedukation.  Affektidentifikation und –regulation.  Übung eines Entspannungsverfahrens.  Traumaexposition und Traumanarrativ.  Identifikation und Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen.  Einübung alternativer Verhaltens- und Copingstrategien.  Abschluss. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

67 EMDR  Eye movement desensitization and reprocessing  Dabei regt der Therapeut den Patienten nach strukturierter Vorbereitung zu beidseitigen Augenbewegungen an, wodurch es möglich wird, unverarbeitete traumatische Inhalte zu verarbeiten.  Für das Kindesalter adaptierte Behandlungsprotokolle. Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig

68 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Mag. Dr. Elmar Dobernig Tel: Kinderschutzfachtagung; 2010; Dobernig