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Sauerstoff überbewertet – Endgültiges Aus für die ‚goal-directed therapy‘? Michael Bauer Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Friedrich-Schiller-Universität.

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Präsentation zum Thema: "Sauerstoff überbewertet – Endgültiges Aus für die ‚goal-directed therapy‘? Michael Bauer Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Friedrich-Schiller-Universität."—  Präsentation transkript:

1 Sauerstoff überbewertet – Endgültiges Aus für die ‚goal-directed therapy‘? Michael Bauer Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Friedrich-Schiller-Universität Jena

2 …und jetzt: Emanuel Rivers ? Die großen Studien – Durchbrüche in der Intensivtherapie? Activated protein C – G. Bernard Tight glycemic control – G. Van den Berghe Stress doses of cortisol – D. Annane ………

3 Monozentrisches RCT bei 263 ED Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock Standard oder goal-directed therapy über 6 Stunden Alle Patienten mit ZVK, arterieller Druckmessung, Blasenkatheter Zielgrössen: - ZVD  8-12 mmHg  Kristalloide/Kolloide - MAP  65 mmHg  Vasopressoren - Urinfluss  0.5 ml/kg/h Early goal-directed therapy: zusätzliche Ziele - Hkt > 30%  EryKonzentrate - ScvO2 > 70%  Dobutamin Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:

4 ControlTreatment RR (95% C.I.) P-value In-hospital 46.5%30.5% 0.58 ( ) day Mortality 49.2%33.3% 0.58 (0.39 – 0.87) day Mortality 56.9%44.3% 0.67 ( ) 0.03 Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:

5 Rivers – Hypodynamer septischer Schock

6

7 RCT in 31 Notaufnahmen in den USA, März Mai Patienten mit septischem Schock 3 Gruppen für die Therapie in den ersten 6 Stunden: (1) protokoll-basierte EGDT; (2) protokoll-basierte Standardtherapie ohne S cv O 2 ‚liberale‘ Gabe von Dobutamin und Erythrozyten (3) Standardtherapie nach Ermessen des behandelnden Arztes Primärer Endpunkt: 60-Tage Sterblichkeit Early Goal Directed Therapy - die ProCESS Studie

8 EGDT-Protokoll

9 Protokollbasierte Standardtherapie

10 Patientencharak- teristika bei Einschluß

11 Primärer Endpunkt

12 Interventionen

13 Schlüsselergebnisse Beide Protokolle führten zu: rascherem Blutdruckanstieg Höherer Ressourcennutzung (ITS, RRT) Keinem „patient-centered benefit“ auch nicht der prädefinierten Subgruppe mit hohem APACHE und hohem Laktat

14 ………und jetzt?

15 WC Shoemaker et al. Physiologic Patterns in Surviving and Nonsurviving Shock Patients Arch Surg 106: , 1973 Use of Sequential Cardiorespiratory Variables in Defining Criteria for Therapeutic goals and Early Warning of Death Stunden Sauerstoffdefizit [L/m²] Überlebende ohne Komplikationen Überlebende mit Komplikationen Letale Verläufe Sauerstoffschuld – ein Risikofaktor für Organversagen und Tod

16 Survivors of high-risk surgical operations were previously observed to have significantly higher mean CI, DO2, and VO2 than nonsurvivors. The hypothesis was proposed that increased CI and DO2 are circulatory compensations for increased postoperative metabolism. We tested this hypothesis in two series. In series 1, prospectively allocated by services, mortality and morbidity of the control group were significantly greater than those of the protocol group. In series 2, patients who fulfilled previously defined high-risk criteria were preoperatively randomized to one of three monitoring/treatment groups: CVP-control group, PA-control group and PA-protocol group. Postoperative mortalities in the CVP-control and PA-control groups were not statistically significantly different, but PA-protocol group mortality was significantly reduced compared with its control group. The PA- protocol group had reduced complications, duration of hospitalization, duration in ICU, and mechanical ventilation, and reduced costs when the PA catheter was placed preoperatively and used to augment circulatory responses William C. Shoemaker

17 Grundannahme des Shoemaker-Konzepts Eine hohe DO 2 (I) normalisiert die Sauerstoff- aufnahme Dobutamin DO 2 I 600 Volumen/ EKs

18 Prognostische Bedeutung einer niedrigen S cv O 2 Akutes Koronarsyndrom ( Goldman 1968, Muir 1970) Konservative Intensivmedizin ( Birman 1984 ) Gefäßchirurgie ( Polonen 2000 ) Polytrauma ( Kremzar 1997, Rady 1994, Kazarian 1980 ) Sepsis ( Heiselman 1986, Krafft 1993, Edwards 1991, Rivers 2001 ) Kardiogener Schock ( Crearmer 1990 )

19 < 65%: 54 Pat %:71 Pat. >75%:80 Pat. Zeit [h] ScvO 2 [%] Prospektive Beobachtungsstudie n=205 Pat., elektive Kardiochirurgie, Letalität 4,4% Low and "supranormal" central venous oxygen saturation and markers of tissue hypoxia in cardiac surgery patients: a prospective observational study. Perz S, Uhlig T, Kohl M, Bredle DL, Reinhart K, Bauer M, Kortgen A. Intensive Care Med Jan;37(1):52-9. Monitoring der ScvO 2 : Schock und mitochondriale Dysfunktion

20 [Std] ScvO ScvO 2 erniedrigtnormalerhöht Perz. S et al. Intensive Care Med Jan;37(1):52-9. “supranormale” ScvO 2 : “Luxusperfusion” oder mitochondriale Dysfunktion?

21 Am J Respir Crit Care Med Sep 15;182(6): Carré JE, Orban JC, Re L, Felsmann K, Iffert W, Bauer M, Suliman HB, Piantadosi CA, Mayhew TM, Breen P, Stotz M, Singer M. Survival in critical illness is associated with early activation of mitochondrial biogenesis 10 controls (hip surgery) 16 crit. Ill, Severe sepsis TEM / morphology Mitochondrial complex activity / ATP Micro-array 10 survivors 6 non- survivors

22 Carré JE, Am J Respir Crit Care Med Sep 15;182(6): Survival in critical illness is associated with early activation of mitochondrial biogenesis

23 Carré JE, Am J Respir Crit Care Med Sep 15;182(6): severe sepsis 10 survivors 6 non- survivors 875 Differentially Expressed Genes 127 related to nuclear-encoded mitochondrial resp. complexes surv. vs non-surv. non-surv. vs. control surv. vs. control all DEGs OXPHOS I through V Survival in critical illness is associated with early activation of mitochondrial biogenesis

24 Das Rivers (Shoemaker) – Konzept: It ain‘t over until the fat lady sings!

25 Günstiger Effekt der GDT EtabliertesOrganversagen GDT: Beginn vor Organversagen Letalität der Kontrolle > 20% Letalität der Kontrolle < 20% Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients Jack W. Kern, William C. Shoemaker Crit. Care Med 2002; 30: GDT bei Risikopatienten: Ergebnisse einer Metaanalyse Alia 1999; n=63 Yu 1998; n=66 Yu 1998; n=39 Gattinoni 1995; n=762 Hayes 1994; n=109 Yu 1993; n=70 Lobo 2000; n=42 Wilson 1999; n=138 Bishop 1995; n=115 Boyd 1993; n=107 Tuchschmidt 1992; n=70 Shoemaker 1988; n=70 Schultz 1985; n=70 Subgruppenanalyse Subgruppenanalyse Rivers – Konzept Konzept

26 Das Shoemaker-Konzept – wann wird die Studie positiv, wann negativ… NNT NNH Hoher Anteil zytopathische Hypoxie Oder geringe Sterblichkeit Hoher Anteil Schock Hohe Sterblichkeit

27 Entwicklung der 60 Tage Letalität in den Studien zur EGDT ProCESS 2014: Kontrolle 18.1%/18. 9% EGDT 21% Rivers 2001: Kontrolle 56.9% EGDT 44.3% ARISE 2014: Kontrolle 18.6% EGDT 18.8%

28 „The publication of the ProCESS trial launches the era of early recognition and treatment in the management of sepsis. “

29 …und außerhalb des Protokolls….

30 Erkrankungs-schwere Behandlungs-invasivität präemptiv „early“ „aggressiv“ Paradigma der Intensivmedizin

31 31 Paradigma der Intensivmedizin Lebenserhaltende Wirkung Iatrogene Schädigung

32 Eine Weisheit der Sioux besagt: „Wenn Du entdeckst, dass Du ein totes Pferd reitest, steig ab!” Diese Einstellung ist geprägt von Resignation und Passivität und damit kein Vorbild für uns. Na ja, was verstehen die Sioux auch schon von Pferden? Da sind wir weiter: Wir besorgen uns eine stärkere Peitsche. Wir sagen: „So haben wir das Pferd schon immer geritten”. Wir gründen einen Arbeitskreis, um das Pferd zu analysieren. Wir besuchen andere Orte, um zu sehen, wie man dort tote Pferde reitet. Wir erhöhen die Qualitätsstandards für den Beritt toter Pferde. Wir bilden eine Task-Force, um das Pferd wiederzubeleben. …… Das eigentliche Problem: ‚one size fits all‘-Konzepte


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