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GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 4b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 4b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald 1

2 Gliederung 1Informationswirtschaft 2 Jahresabschluss 3 Controlling 4Betriebsgenetik 4.1 Change Management 4.2 Kooperation und Integration Grundlagen Kooperationen nach SGB V Ausgewählte Integrationsansätze Betriebswirtschaftliche Bewertung 2

3 4.2.1 Grundlagen Überblick: Formen der Zusammenarbeit

4 Kooperationsformen Inhalt: – Freiwilliger Zusammenschluss von Unternehmen auf vertraglicher Basis ohne finanzielle Bindung. – Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit bleibt erhalten Beispiele: – Kartell Zusammenschluss von Unternehmen von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis zur Regelung oder Beschränkung des Wettbewerbs – Konsortium Definition: Zeitlich begrenzter Zusammenschluss von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis, um sachlich und zeitlich klar umrissene Projekte durchzuführen. Z. B. Bankenkonsortium Emission von Wertpapieren Konsortium hat i.d.R. Rechtsform der GbR; ohne eigene Rechtsform: Arbeitsgemeinschaft 4

5 Kooperationsformen Beispiele: (Forts.) – Joint Venture Gründung eines gemeinsamen Unternehmens durch rechtlich und wirtschaftlich selbständige Unternehmen zur Durchführung einer zeitlich nicht begrenzten Aufgabe. – Interessengemeinschaften (Strategische Allianzen) Freiwillige Vereinbarungen zwischen mehreren Unternehmen, die den Austausch, die gemeinsame Nutzung oder die gemeinsame Entwicklung von Produkten, Technologie oder Dienstleistungen zum Gegenstand haben rechtliche oder kapitalmäßige Selbständigkeit nicht berührt 5

6 Konzern Inhalt: – Zusammenschluss zweier oder mehrerer Unternehmen unter einheitlicher Leitung, wobei die rechtliche Selbständigkeit gewahrt bleibt. – In der Regel entsteht ein Unterordnungsverhältnis, d.h., die wirtschaftliche Selbständigkeit der beherrschten Unternehmung geht verloren. Holding: – Dachgesellschaft, deren einziger wirtschaftlicher Zweck die Verwaltung/Steuerung der untergeordneten Unternehmen ist (Dachgesellschaft) – Management-Holding: Strategisches Management liegt in den Händen der Dachgesellschaft, operatives Management bei den Mitgliedern. 6

7 Fusion Inhalt: – Verschmelzung von zwei oder mehreren rechtlich selbständigen Unternehmen zu einer neuen Unternehmung. – Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit geht verloren Fusionskontrolle: – Bundeskartellamt kann Fusionen untersagen (§§ 35 ff. Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen) – > 500 Mio. Euro weltweiter Umsatzerlös der beteiligten Unternehmen – Beispiele BKartA untersagt Erwerb von Kreiskrankenhaus des Landkreises Rhön-Grabfeld und von Städtischem Krankenhaus Eisenhüttenstadt durch Rhön-Klinikum AG (2005). Erwerb des Kreiskrankenhauses Wolgast durch Universitätsklinikum Greifswald (2006). Siehe Fusionskontrolle, Beispiel Wolgast. 7

8 Formen der Zusammenarbeit im Gesundheitswesen Hier: beispielhaft aus Sicht eines Krankenhauses – NB: Die Sichtweise kann sich ändern! Ebenen: – horizontale Ebene Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern – vertikale Ebene Zusammenarbeit mit vor- oder nachgelagerten Bereichen – laterale Ebene Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitsbereiches 8

9 Kooperationspartner auf horizontaler Ebene Zusammenarbeit von Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe – Beispiel: Konzernbildung der Krankenhäuser im Nürnberger Land – Oftmals: Kooperation unterschiedlicher Träger geringe räumliche Distanz zwischen Häusern Beispiele: – Kooperationsformen gemeinsame Buchhaltung, EDV, Controlling, Codierung, Personalverwaltung gemeinsame Beschaffung, Materialwirtschaft, Apotheke gemeinsame Hol- und Bringdienste, Hausmeister, Technik gemeinsame Informations- und Sicherheitsdienste gemeinsame Speisenversorgung, Mensa, Wäscherei gemeinsame Krankenpflegeschule Telemedizinische Zusammenarbeit – Konzernbildung Gleichordnungs- oder Unterordnungskonzerne – Fusion z. B. Zusammenschluss mehrerer Landkreise zu einem Zweckverband Überführung mehrerer Krankenhäuser zu einem Rechtskörper mit mehreren Standorten 9

10 Kooperationspartner auf vertikaler Ebene Zusammenarbeit eines Krankenhauses mit vor- oder nachgelagerten Bereichen Zusammenarbeit in der Patientenbehandlung – vorgelagerte Leistungsträger Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten Zusammenarbeit mit Krankenhäusern niedriger Versorgungsstufe Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderteneinrichtungen,… – nachgelagerte Leistungsträger Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten Zusammenarbeit mit Krankenhäusern höherer oder niedrigerer Versorgungsstufe Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderten-, Rehaeinrichtungen, Sanatorien, Physiotherapeuten, Hospize Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Bestattungsunternehmen Zusammenarbeit mit Sportstätten, Fitnessstudios etc. 10

11 Kooperationspartner auf vertikaler Ebene Zusammenarbeit in der Ver- und Entsorgung – Zusammenarbeit mit Apotheken, Pharmaunternehmen, Wäschedienste, Speisenversorgung, Sterilisation, … – Zusammenarbeit mit lokalem Entsorgungsunternehmen – Zusammenarbeit mit Transportunternehmen, Rotem Kreuz, Rettungsdienst,… 11

12 Krankenhaus als Integrationspartner 12

13 Kooperationspartner auf lateraler Ebene Inhalt: Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitswesens i.w.S. – Banken – Versicherungen – Floristikbetriebe – Friseure – Fernseh- und Telefonverleihgesellschaften – Galerien – Lebensmittelindustrie – Geräteindustrie – Facility Management – … Achtung: Wurden für bestimmte Leistungsbereiche Fördermittel erhalten, dürfen Teilbereiche nicht einfach outgesourct werden, sonst müssen die Fördermittel zurückgezahlt werden. 13

14 Voraussetzungen für erfolgreiche Kooperation Existenz von Machtpromotoren – Managementebene muss die Kooperation wollen – Zusammenarbeit von Klinikchef ist in der Praxis nicht einfach! Abgleich von Therapie und Diagnostik – gleiche Definition von Standards (z. B. zur Überleitung in Reha) Technische Voraussetzungen – Datentransfer, z. B. von Hausarzt an Krankenhaus Problemfähigkeit – Zusammenarbeit führt stets zu Konflikten Regelmäßiger Kontakt, Vertrauen 14

15 Gründe für eine Kooperation Kostenreduktion – Reduktion von Vorhaltekosten durch Zentralisierung z. B. Geburtshilfe in mehreren Krankenhäusern in räumlicher Nähe – Reduktion laufender Kosten durch Übung z. B. Erhöhung der Schnelligkeit einer Behandlung durch häufige Durchführung – Erhöhung der Auslastung – Reduktion der Beschaffungskosten durch Mengenrabatte und Verbundbestellungen – Verbesserung des Managements z. B. Spezialisten 15

16 Gründe für eine Kooperation Leistungsverbesserung – Spezialisierung Übungseffekte: Qualität steigt mit Menge Ausstattung: Bessere Geräte bei höherer Menge möglich – Standortsicherung Schließung eines Verbundes aus spezialisierten Krankenhäusern weniger wahrscheinlich als eines einzelnen Krankenhauses – Qualitätssicherung Aufbau eines QM-Systems leichter möglich Verhandlungsmacht – gegenüber Krankenkassen (Budget) – gegenüber Regierung (Investitionsförderung) Personalgewinnung – gemeinsame Ausbildung – gemeinsame Fortbildung – Attraktivität – Job Rotation Forschung und Entwicklung 16

17 Darstellungsmöglichkeiten: Netz oder Pfad? 17

18 Pfad als Netzausschnitt (z. B. Allgemeinarzt – Krankenhaus – Reha) 18

19 Netz-Beispiel: Allgemeinarzt – Facharzt I – Facharzt II – Krankenhaus – Reha - Allgemeinarzt 19

20 Dienstleistungskooperation Dienstleistungen – sind immateriell – werden häufig persönlich erstellt – werden an anwesenden Kunden erstellt – können qualitativ schwer gemessen werden – sind schwer quantitativ planbar Folgen: – Kooperationspartner können schlecht planen und kontrollieren – Kooperation basiert stärker auf Vertrauen und gemeinsamen Werten als bei Sachgütern: Sozialkapital 20

21 4.2.2 Kooperation nach SGB V Neue Versorgungsformen: – Grundlage: Gesundheitsstrukturgesetz (1993) Neuordnungsgesetz (1997) GKV-Gesundheitsreform-Gesetz (2000) GKV-Modernisierungs-Gesetz (2004) – Inhalt: Modellvorhaben (§§ SGB V) Strukturverträge (§ 73a SGB V) Ambulante Leistungen im KH (§§ SGB V) Integrierte Versorgung (§§ 140a-140d SGB V) 21

22 Weiterentwicklung der Versorgung (§ SGB V) Inhalt: – Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung – Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind Ziel: – Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung Vereinbarungen mit Leistungserbringern – Adressaten: Krankenkassen, Krankenkassenverbände Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern – Besonderheiten: Krankenkassen können auch Einzelverträge mit einzelnen Ärzten unabhängig von der Kassenärztlichen Vereinigung schließen Ärzteverbünde (z. B. Praxisnetze) können ebenfalls Vertragspartner sein 22

23 Weiterentwicklung der Versorgung (§ SGB V) Charakter: – Modellvorhaben: erproben – wissenschaftliche Begleitung und Auswertung Beispiele: – Vereinbarung über die ärztliche Versorgung mit Akupunktur – Vereinbarung zum Diabetes Gesundheitsmanagement (institutionenübergreifend) – Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen stationsersetzender ambulanter Operationen – Vereinbarung über die strukturelle und finanzielle Förderung ambulanter Operationen im Bereich der Kinderchirurgie 23

24 Strukturverträge (§ 73a SGB V) Vertragspartner – Kassenärztlichen Vereinigung – Landesverbände der Krankenkassen Inhalt: – neue Versorgungs- und Vergütungsstrukturen für hausärztliche Versorgung – durch Hausarzt Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (Praxisnetz) Budget – Budgetvereinbarung für diese Patienten (z. B. für das ganze Praxisnetz) – interne Aufteilung des Budgets (auch abweichend von EBM) 24

25 Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V) Inhalt: – Versicherte können sich gegenüber ihrer Krankenkasse schriftlich verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 2 gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen Bindung: – mindestens ein Jahr gebunden – möglichst kein Hausarztwechsel Vertrag: – Krankenkassen mit besonders qualifizierten Hausärzten zugelassene Hausärzte Gemeinschaften dieser Hausärzte zugelassene medizinischen Versorgungszentren 25

26 Krankenhäusern und Vertragsärzte (§§ SGB V) § 115: Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten – Partner: Landesverbände der Krankenkassen Kassenärztliche Vereinigungen Landeskrankenhausgesellschaft – Vertrag: enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern Gewährleistung einer nahtlosen ambulanten und stationären Behandlung der Versicherten – Inhalte: Förderung des Belegarztwesens Praxiskliniken – ambulante und stationäre Versorgung durch Vertragsärzte Informationsaustausch, Datentransfer Notdienstes Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus Allgemeine Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus 26

27 Auflösung der starren Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus § 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte § 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung § 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus § 117 Hochschulambulanzen § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen § 119 Sozialpädiatrische Zentren § 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen § 121 Belegärztliche Leistungen 27

28 GMG-Innovationen §116a: ambulante Behandlung im Krankenhaus ist bei Unterversorgung zulässig § 116b: Krankenhäuser können spezialisierte ambulante Leistungen erbringen falls – sie Teil eines strukturierten Behandlungsprogramms (§ 137g) sind – sie hoch spezialisiert sind CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen – seltene Erkrankungen vorliegen z. B. HIV-Patienten 28

29 Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (§§ 137f-g SGB V) Inhalt: systematische Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin gestützt sind. Synonym: Disease-Management-Programme (DMP) – im Bereich der GKV: strukturierte Behandlungsprogramme bzw. Chronikerprogramme – Freie DMP Ziel: – Verbesserung des Behandlungsablaufs und der Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker Beispiele: – Diabetes, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheiten, Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Asthma bronchiale Instrumente (Auswahl): – Schulung – Ansprechpartner (Lotse) in der Krankenkassen – Reminding (für Untersuchungen) – Datenbasis – … 29

30 Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V) § 140a: Integrierte Versorgung – Krankenkassen können Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär- fachübergreifende Versorgung abschließen. – (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. § 140b: Verträge zu integrierten Versorgungsformen – Partner: niedergelassene Ärzte Praxisnetze Krankenhäuser Vorsorge- und Rehaeinrichtungen – Abweichungen: Verträge dürfen von sonstigen Regelungen des SGB V, KHG etc. abweichen, falls dies dem Charakter der Integration entspricht § 140c: Vergütung – Es wird eine Vergütung vertraglich vereinbart – Interne Budgetaufteilung zwischen Partnern möglich 30

31 Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V) § 140d: Anschubfinanzierung, Bereinigung – Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind. – Die nach Satz 1 einbehaltenen Mittel sind ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu verwenden 31

32 IV Modelle: – Gesellschaftsmodell: eine eigene Gesellschaft wird von den Leistungserbringern für einen spezifischen IV gegründet alle haften gemeinsam (GbR) Steuerlich schwierig, USt, GewSt – Kooperationsmodell: Krankenkasse macht die Verträge und koordiniert alles – Einkaufsmodell: Management-Gesellschaften kauft Leistungen bei Leistungserbringern ein – Bewertung: Einkaufsmodell als Zukunft der IV. Sie kann mehrere IV-Verträge tragen und kauft die Leistungen bei unterschiedlichen Leistungsanbietern auf. Know How akkumuliert bei Management-Gesellschaft 32

33 IV Aktueller Stand – Anschubfinanzierung: lief aus! – Verlässliche Statistiken sind seither nicht mehr verfügbar Monitoring-IV.de: Erhebung läuft

34 Aktueller Stand der Integrationsverträge Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Informationen-Integrierte- Versorgung,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Informationen- Integrierte-Versorgung.pdf berlin.de/institute/abv/gersch/forschung/monitoring_iv.html 34

35 Versorgung,property=poster.jpg 35

36 Gemeldete, geltende Verträge zur Integrierten Versorgung nach KV- Regionen (Auszug) ( ) Summe:

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39 Vorläufige Bewertung Vertragspartner auf Leistungserbringerseite: – ursprünglich überwiegend Krankenhäuser – niedergelassene Ärzte stärker im Kommen Verträge über – Komplexpauschalen – Hausarztverträge mit fachübergreifender ärztlicher Versorgung – indikationsbezogene Projekte (z. B. Diabetes) Primärer Vorteil: Umgehung der Budget-Sperre Bewertung – Sektorbrille wird weiterhin getragen – möglichst schnelle und einfache (Rück-)Gewinnung der 1%-Mittel (Leistungserbringer und Kassen) – Verbesserung von Kommunikation und Koordination – Veränderung gegenüber Status quo begrenzt 39

40 COPD= CHRONISCH OBSTRUKTIVE BRONCHITIS 40

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42 NB! Die Tatsache, dass seit 2008 kaum mehr Informationen zur Verfügung stehen, lässt durchaus Rückschlüsse auf die Bedeutung zu! 42

43 Desintegration Teilweise wird auch (wieder) getrennt, was zusammengefügt war Beispiel: Privatisierung von Universitätskliniken – Trennung von Krankenbehandlung und Lehre/Forschung 43

44 4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze Managed Care – Definition: Steuerungsmodell des Gesundheitswesens, bei dem es durch eine intensive Zusammenarbeit verschiedener Akteure zu einer geführten Krankenversorgung, Prävention und Gesundheitsförderung kommt. i.d.R. erfolgt die Steuerung durch selektive Kontrahierung, d.h. der Auswahl der Vertragspartner durch die Krankenkasse 44

45 Managed Care Umsetzung – USA: 160 Mio. Amerikaner sind in einer Managed Care Organisation versichert (2001) – davon 70 Mio. in einer Health Maintenance Organisation – Deutschland: Modellvorhaben seit 1988 möglich (§§ 63 ff. SGB V) bislang kaum von Bedeutung – Schweiz von insgesamt ca. 7 Mio Versicherte in Managed-Care- Modellen – davon in HMOs, in Hausarztnetzen 45

46 Managed Care: Typologie 46

47 Preferred Provider Organisation Synonym (fast): Hausarztmodell Versicherung schließt Verträge mit unabhängigen Ärzten oder Krankenhäusern Versicherte muss sich von Anfang an für einen Leistungserbringer Gatekeeper: – Wahl des Hausarztes als Preferred Provider Theoretisch auch Ambulanz eines Krankenhauses oder Community Nurse als Preferred Provider denkbar – Behandlung durch andere Anbieter ohne Überweisung durch Gatekeeper: höhere Zuzahlung wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten. 47

48 Point-of-Service-Plan (POS) Keine vorherige Festlegung des Versicherten, von welchen Leistungserbringer er sich behandeln lassen möchte. Wahl des Leistungserbringers: – Empfohlen: Auswahl der Leistungserbringer aus einer Liste Inhalt: Leistungserbringer mit dem seine Krankenkasse eine spezielle Vertragsbeziehung hat – Geht er zu einem Anbieter, der nicht auf dieser Liste steht, so muss er mit hohen Zuzahlungen rechnen. – Innerhalb der Liste kann er frei wählen wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten. 48

49 Health Maintenance Organisation (HMO) Rechtliche und wirtschaftliche Integration von Versicherung und Leistungserbringer Arten: – Closed Panel HMO feste Verträge zwischen der Versicherung und den Leistungserbringern Unterarten: – Group Model » Leistungserbringer rechtlich selbständig » HMO behandelt ausschließlich Patienten der HMO » Vorteil für Arzt: » rechtlich selbständig, komplette Arztpraxis von der HMO gestellt, feste Kunden – Staff Model » Leistungserbringer Angestellte der HMO » z. B. Krankenversicherung betreibt MVZ 49

50 Health Maintenance Organisation (HMO) Arten: – Closed Panel HMO (siehe Vorseite) – Open Panel HMO: Leistungserbringer dürfen auch andere Patienten behandeln Versicherten müssen in der HMO sich behandeln lassen (sonst keine Erstattung) Unterarten: – Individual (Independent ) Practice Association: Vertrag mit einzelnen Anbietern – Network Model: Vertrag mit einer Gruppenpraxis oder anderen integrierten Organisationen 50

51 Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) GMG 2004: Vertragsärztliche Versorgung wird neu geregelt – vorher: ausschließlich Vertragsärzte und ermächtigte Krankenhausärzte – nachher: auch Medizinische Versorgungszentren Besonderheit: – fachübergreifend – ärztlich geleitete Einrichtung – Ärzte sind als Angestellte oder Vertragsärzte tätig – MVZ kann von allen Leistungserbringern gegründet werden (auch Krankenhaus) – Behandlungsvertrag nicht mit Arzt, sondern MVZ – Integration mit weiteren Diensten, z. B. Apotheken, Physiotherapie etc. 51

52 Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Rechtsgrundlage: – § 95 SGB V: Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung – Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung: zugelassene Ärzte zugelassene medizinische Versorgungszentren ermächtigte Ärzte (insb. ambulante Versorgung im Krankenhaus) ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen (z. B. Krankenhäuser) – Legaldefinition: Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 Nr. 1 ein- getragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. – Organisationsform: Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden. 52

53 Typologie von MVZ Grundversorgungs-MVZ – umfasst Facharztgruppen, die die breite Versorgung der Bevlökerung abdecken Allgemeinmediziner Hausärztlicher Internist Kinderarzt Orthopäde Gynäkologe evtl. HNO und/oder Augenarzt evtl. Zahnarzt Spezialisierungs-MVZ – Indikationsbezogen – z. B. Diabetes-MVZ Allgemeinmediziner Diabetologen Nephrologen Gefäßchirurgen Augenärzte Diätassistenten Fußpfleger orthopädische Schumacher Anwendung: – Grundversorgungs-MVZ: braucht geringeren Einzugsbereich, z. B. auch in Kleinstädten – Spezialisiserungs-MVZ: nur in Ballungszentren denkbar 53

54 MVZ: Umsetzung Stand – BRD: 0 – DDR: 1650 Stand – Westliche Bundesländer: 0 – Berlin, Brandenburg: 50 Stand (http://www.kbv.de/koop/9173.html) – 666 MVZs – 2624 Mediziner in MVZ tätig – 1696 Ärzte im Angestelltenverhältnis 54

55 MVZ (Stand ) BundeslandAnzahl der MVZ`s Baden-Württemberg87 Bayern270 Berlin139 Brandenburg51 Bremen7 Hamburg40 Hessen108 Mecklenburg Vorpommern24 Niedersachsen143 Nordrhein Westfalen187 Rheinland-Pfalz49 Saarland18 Sachsen110 Sachsen-Anhalt37 Schleswig-Holstein48 Thüringen60

56 56

57 MVZ: Umsetzung Zahl in MV: 5 – Genehmigung wird nur erteilt, wenn ärztliche Bedarfsplanung (Kassenärztliche Vereinigung) dies zulässt d.h. es muss eine unbesetzte Niederlassung geben – MVZ muss mindestens zwei Facharztgruppen umfassen d.h., es muss in einem Gebiet mindestens zwei unbesetzte Zulassungen geben! – Folge: MVZ meist Ausgründung eines Krankenhauses MZV meist in Bereichen mit hohem Kapitalaufwand – Beispiel: Strahlentherapie Krankenhäuser kaufen bewusst Zulassungen ausscheidender Ärzte auf 57

58 MVZ und Krankenhaus Prinzip – MVZ Teil der ambulanten Versorgung – Tendenz: Aufweichung der strengen Trennung von ambulant und stationär Krankenhaus gründet MVZ für ihren ambulanten Bereich MVZ sucht sich Krankenhaus als starken Partner Modellvorhaben: gemeinsames Budget pro Patient, z. B. vollständige Diabetikerbetreuung 58

59 MVZ und Krankenhaus 59

60 MVZ ab 2011 Trägerschaft: nur noch – Vertragsärzte – Kliniken Rechtsformen: nur noch – Personengesellschaften – GmbH Leitung: Arzt 60

61 Franchising Inhalt: Vertrag zwischen Franchising-Geber und Franchising-Nehmer über die Nutzung des Markennamen und die Corporate Identity. Gesundheitswesen: – Beispiele: McZahn, Zentrum für Impf- und Reisemedizin ZIRM, Discount-Apotheke (C. Richter) – möglich wären: Arztpraxen als Franchising MVZs als Franchising Altenheime als Franchising … 61

62 Franchising Möglicher Inhalt eines Franchising-Vertrags – Nutzung des Namens und Logos – Standardisiertes Qualitätsmanagementsystem – Gemeinsamer Datenpool – Zentrale Werbung – Zentrale Fortbildung – Übernahme administrativer Aufgaben (Patientenverwaltung, Abrechnung,…) Vorteile – für Patient klares Qualitätsversprechen unabhängig vom Heimatstandort Nutzung des Hausarztes auch in anderen Orten Verfügbarkeit von Daten in anderen Orten – für Arzt Partizipation an gutem Namen, Logo, Werbung, … Unterstützung bei QM, Administration etc. u.U. höhere Kreditwürdigkeit Nachteile – widerspricht traditionellem ärztlichen Standesbewusstsein als Freiberufler (scheinbar?) 62

63 Wellness Wortbedeutung: – Kombination aus Wellbeing and Fitness – ganzheitliches Gesundheits- bzw. Lebensstilkonzept – Gesundheitsbewegung seit 50er Jahre in USA Definition: – Methoden und Anwendungen, die das körperliche, geistige und seelische Wohlbefinden steigern. Verfahren – Bäder, Massagen, Entspannung, insb. alternative Methoden Träger: – überwiegend Einrichtungen außerhalb des klassischen Gesundheitswesens, insb. Hotels, Badeanstalten, Kureinrichtungen,… Hinweise: – Der Begriff ist nicht geschützt – Es gibt Gütesiegel – meist jedoch ohne Bedeutung – SPA: Sanus per Aquam als Untergebiet 63

64 Säulen des Wellness Bewusste Ernährung, ganzheitlicher Umgang mit Lebensmitteln Bewusste Bewegung: regelmäßige, angepasste Bewegungsprogramme Mental: Entspannungs- und Stressmanagement-Methoden – autogenes Training, Meditation, Quigong, Tantra, Yoga – Saune, Tiefenwärme, Massage, Wassertreten Verhältnis zu Natur und Genussmitteln: sorgfältiger Umgang mit der Natur und ihren Produkten. 64

65 Psychosoziale Gesundheit 6. Kondratieff: Psychosoziale Gesundheit als Basistechnologie 65

66 Psychosoziale Gesundheit Systemisches Denken Wellness und Gesundheit als wichtigste Determinante der Arbeitsproduktivität einer alternden Bevölkerung Simplicity: einfache, naturnahe Lösungen in allen Bereichen, neue Bäuerlichkeit als Gegenkultur zur Urbanität Ökonomie der Nähe: regionale Lösungen, Kreislaufsysteme Kommunale Kultur: Einbindung in regionale Lebenswelten 66

67 Psychosoziale Gesundheit und Spiritualität Spiritualität – Inhalt: Einheit von Leib, Seele und Geist in allen Lebensidentitäten Leib: Gesundheit, Fitness Geist: Bildung, Mentale Kapazität Seele: Frage nach dem Sinn und Sein, Transzendenzbezug

68 Wellness und Gesundheitswesen Medical Wellness, MediSPA – Annäherung an die Medizin, intensive Zusammenarbeit – insb. gegen Zivilisationskrankheiten Patientenhotels – Kombination von Behandlung in MVZ, KH etc. mit Urlaub und Wellness Gesundheitswirtschaft i.e.S. – nach Enderlein: Präventionsdienstleistungen außerhalb der Sozialversicherung – Vorsicht: Gesundheitsprävention als missverständliche Neuprägung 68

69 4.2.4 Betriebswirtschaftliche Bewertung Regulierung und Wettbewerb – Grundsatz: Gesundheitsmärkte sind regulierungsbedürftig – Pareto-Optimum Definition: Ein Pareto-Optimum ist erreicht, wenn die Besserstellung eines Individuums nur noch auf Kosten eines anderen Individuums möglich ist Probleme: – Erreicht ein Markt ein Pareto-Optimum? – Ist das Pareto-Optimum tatsächlich gesellschaftlich wünschenswert? 69

70 Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz – homogene Güter – vollkommene Information – unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte 70

71 Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz – homogene Güter – vollkommene Information – unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum evidence based medicine 71

72 Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz – homogene Güter – vollkommene Information – unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum evidence based medicine Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich 72

73 Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz – homogene Güter – vollkommene Information – unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum evidence based medicine Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Approbation führt zu (lokalen) Monopolen 73

74 Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz – homogene Güter – vollkommene Information – unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum evidence based medicine Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Approbation führt zu (lokalen) Monopolen Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge 74

75 Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz – homogene Güter – vollkommene Information – unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum evidence based medicine Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Approbation führt zu (lokalen) Monopolen Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge Insb. bei Infektionskrankheiten Musterbeispiel für externe Effekte 75

76 Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz – homogene Güter – vollkommene Information – unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum evidence based medicine Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Approbation führt zu (lokalen) Monopolen Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge Insb. bei Infektionskrankheiten Musterbeispiel für externe Effekte Es stellt sich kein Pareto-Optimum ein – Staatseingriff notwendig 76

77 Folgen einer Pareto-Optimalität Pareto-Optimalität – Optimalität für Durchschnitt – Optimalität für Summe – aber: nicht Optimal für die Schwächsten Rawls: – Gerechtigkeit ist immer die Gerechtigkeit für den Schwächsten der Gesellschaft – Folge: Staat muss sicherstellen, dass die Schwächsten der Gesellschaft eine angemessene Versorgung haben und zwar auch dann, wenn dies zu einer geringeren Effizienz und zu einer schlechteren Versorgung des Durchschnitts führt. – klassischer Konflikt zwischen Gerechtigkeit und Effizienz 77

78 Folgen Staat hat Letztverantwortung für das Gesundheitswesen Balance zwischen Freiheitsrechten und Gerechtigkeit / Solidarität Wenn der Staat die Versorgungssicherheit gefährdet sieht, muss er eingreifen – z. B. Konzentration: Verbot von Fusionen etc. bei marktbeherrschender Stellung Marktbeherrschung ist im Krankenhauswesen durch die beschränkte räumliche Distanz schnell erreicht – z. B. Landeskrankenhausplanung: Sicherstellungszuschläge für Krankenhäuser in bevölkerungsschwachen Regionen –.. 78

79 Arbeitsaufgabe Analysieren Sie den Masterplan für Mecklenburg Vorpommern Welche Chancen sehen Sie für MV, Gesundheitsland Nr. 1 zu werden? Entwickeln Sie ein eigenes Zukunftsszenario. 79

80 Optimierung der horizontalen und vertikalen Kooperation Ausgangslage: Optimierung des Fallklassenprogramms von jedem Krankenhaus Folge: Rosinenpicken – jedes Krankenhaus maximiert seinen Deckungsbeitrag – Deckungsbeitragsschwache Fälle werden überhaupt nicht behandelt Maßnahme: Optimierung im räumlichen Verbund 80

81 LP-Modell: horizontale Integration Variablen-Definition: siehe Artikel 81

82 Beispielrechnung (Fallbeispiel: siehe vorne) Krankenhaus X – 150 Patienten von DRG 1 – 230 von DRG 2 – 146 von DRG 3 – beide Fachabteilungen eröffnet – Gewinn: Euro Krankenhaus Y – 4 Fälle von DRG 3 – 75 von DRG 4 – 97 von DRG 5 – nur chirurgische Fachabteilung eröffnet – Verlust: Euro Gesamtergebnis: – alle Fälle werden versorgt – Gewinn beider Häuser: Euro deutlich besser als ohne Spezialisierung deutlich schlechter als mit Spezialisierung und ohne Versorgungsauftrag 82

83 Ergebnisse Krankenhaus XKrankenhaus YSumme Basisszenario Kooperation Ausgangslage: Kooperation ist für KH Y schlecht Szenarien: – Entscheidungswert: Krankenhaus Y wird nur an der Kooperation teilnehmen, wenn es mindestens so gut gestellt ist wie ohne Kooperation X zahlt mindestens Euro ( Euro – Euro) an Y – Arbitriumswert: Es wäre fair, wenn KH Y am Zusatzgewinn von KH X beteiligt werden würde Hälftig: ,5* = Euro Anteilig nach Case Mix: ,18* = Euro – Nachhaltiger Wert: Beide Krankenhäuser dürfen keinen Verlust machen Ausgleich des Verlustes: Euro

84 Vertikale Integration Beispiel: Akutkrankenhaus und Reha-Klinik – Annahme: Teilprozesse können in beiden durchgeführt werden 84

85 Modell 85

86 Modell Ressourcenverbrauch für alle anderen DRGs im Akutkrankenhaus Ressourcenverbrauch für jede Behandlungsphase der integrierten DRG im Akutrankenhaus 86

87 Modell Ressourcenverbrauch für alle anderen Fälle in der Rehaklinik Ressourcenverbrauch für jede Behandlungsphase des integrierten Falles in der Rehaklinik 87

88 Modell Phase g+1 kann nur im Akutkrankenhaus stattfinden, wenn auch Phase g im Akutkrankenhaus war Phase g-1 kann nur in der Rehaklinik stattfinden, wenn auch Phase g in Akutkrankenhaus ist Jede Phase kommt genau einmal vor 88

89 Modell Deckungsbeiträge aller anderen DRGs im Akutkrankenhaus Deckungsbeiträge jeder Phase der rehapflichtigen DRG im Akutkrankenhaus Deckungsbeiträge der integrierten Fälle in der Reha Deckungsbeiträge aller anderen Fälle in der Rehaklinik (Pflegetage!) 89

90 Beispiel Einrich- tung RessourceKapa- zität Kapazitätsbedarf pro Fall andere Fälle Rehabilitationsfall – Teilprozess Akut- kran- kenhaus Pflege- minuten Arzt- minuten Reha- klinik Pflege- minuten Arzt- minuten

91 Erlöse und Kosten Leistung Erlöse pro Patient pro Phase[Euro] Direkte Kosten pro Patient [Euro] AkutkrankenhausAkutkrankenhaus andere DRGs Teilpro- zess Teilpro- zess Teilpro- zess Teilpro- zess 4050 Teilpro- zess 5060 LeistungPflegesatz- erlöse [Euro] Direkte Kosten pro Patient [Euro] RehaklinikRehaklinik andere Fälle Teilpro- zess Teilpro- zess Teilpro- zess Teilpro- zess Teilpro- zess

92 Berechnungen Mittlere Verweildauer im Akutkrankenhaus: – nach Teilprozess 2 erreicht d.h., für Teilprozesse 1 und 2 muss ein Erlösabschlag hingenommen werden für die Teilprozesse 4 und 5 gibt es keine zusätzlichen Erlöse Volumen: – Akutkrankenhaus muss 10 Patienten in der Periode der rehapflichtigen DRG aufnehmen Optimierung: – ohne Kooperation: Aufnahme für die minimale Zeit rehapflichtige Patienten werden nach dem ersten Teilprozess entlassen Wirklich? 92

93 Sensitivität des Akutkrankenhauses auf Nachfrageschwankung Annahme: Schwankung der Nachfrage nach sonstigen DRGs Maximale Zahl von Patienten in DRG 1 Leistungsprogramm bzgl. rehapflichtiger DRG <=278Die 10 Patienten der rehapflichtigen DRG werden vollständig für die Teilprozesse 1, 2 und 3 im Krankenhaus behalten. 280Von den 10 aufgenommenen Patienten wird einer nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 8 nach Teilprozess 3 290Von den 10 aufgenommenen Patienten werden 8 nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 1 nach Teilprozess 3 >= 292Alle Patienten werden nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben

94 Sensitivität des Akutkrankenhauses auf Nachfrageschwankung Annahme: Schwankung der Nachfrage nach sonstigen DRGs Maximale Zahl von Patienten in DRG 1 Leistungsprogramm bzgl. rehapflichtiger DRG <=278Die 10 Patienten der rehapflichtigen DRG werden vollständig für die Teilprozesse 1, 2 und 3 im Krankenhaus behalten. 280Von den 10 aufgenommenen Patienten wird einer nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 8 nach Teilprozess 3 290Von den 10 aufgenommenen Patienten werden 8 nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 1 nach Teilprozess 3 >= 292Alle Patienten werden nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben Merke: Die Beurteilung einer Fallklasse kann niemals losgelöst von den Opportunitäts-kosten und damit den anderen Fallklassen erfolgen!

95 Optimierung der Rehaklinik ohne KH Maximale Zahl von Patienten in anderen Fallklassen Leistungsprogramm 108Alle Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen 1109 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, ein Patient zusätzlich in Teilprozess Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, zwei Patienten zusätzlich in Teilprozess 4, 3 zusätzlich in Teilprozess Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, 7 zusätzlich in Teilprozess Patienten werden in Teilprozess 5 aufgenommen 128Alle Patienten werden in Teilprozess 6 aufgenommen

96 Optimierung der Rehaklinik ohne KH Maximale Zahl von Patienten in anderen Fallklassen Leistungsprogramm 108Alle Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen 1109 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, ein Patient zusätzlich in Teilprozess Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, zwei Patienten zusätzlich in Teilprozess 4, 3 zusätzlich in Teilprozess Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, 7 zusätzlich in Teilprozess Patienten werden in Teilprozess 5 aufgenommen 128Alle Patienten werden in Teilprozess 6 aufgenommen Ohne Kooperation kommt keine vollständige Behandlung zustande. Kooperation ist absolut notwendig!

97 Deckungsbeiträge abhängig vom Verlegezeitpunkt VerlegezeitpunktAkutkrankenhausRehaSumme nach Teiltätigkeit nach Teiltätigkeit nach Teiltätigkeit nach Teiltätigkeit 4 = LP-Optimum nach Teiltätigkeit Individuelles Optimum

98 Bewertung Eine Optimierung einer DRG, z. B. im Rahmen eines klinischen Behandlungspfades erfordert die kostenmäßige Beurteilung der entgangenen Erlöse durch die Belegung der Kapazitäten – Eine DRG kann niemals alleine betrachtet werden – Opportunitätskosten müssen erfasst werden – eine reine Erlösbetrachtung ist falsch erheblicher Datenbedarf (Konstanten) Rechenproblem: gering 98


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