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Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 0 AOK-Regionaldirektor Ulrich Neumann Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungsträger im Ruhrbezirk D.

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2 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 0 AOK-Regionaldirektor Ulrich Neumann Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungsträger im Ruhrbezirk D ie gerechte Verteilung der R essourcen im deutschen G esundheitsmarkt ebs Gesundheitsakadamie GmbH Brush-up 2001 am 8. September 2001 in Oestrich-Winkel G-DRGs – aus Sicht der Krankenkassen

3 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 1 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

4 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 2 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

5 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 3 Gesetzesauftrag für die Einführung eines pauschalie- renden Entgeltsystems (§ 17 b KHG) Durchgängiges, leistungsorientiertes, pauschalierendes Vergütungssystem – Ausnahme: psychiatrische Leistungen International eingesetztes Vergütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRGs) Komplexitäten und Komorbiditäten (KK oder CC) sind abzubilden Praktikabler Differenzierungsgrad – nicht Tausende von FP Für voll- und teilstationäre Leistungen Fallgruppen und Bewertungsrelationen bundeseinheitlich Bundeseinheitliche Regeln für Zu- und Abschläge Basisfallwerte/Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden

6 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 4 Ziele des Gesetzgebers mit der Einführung von DRGs Einführung einer leistungsorientierten Vergütung der Krankenhäuser Mehr Transparenz über die Leistungs- und Kosten- strukturen Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven Verkürzung der im internationalen Vergleich zu langen Ver- weildauern der Patienten im Krankenhaus Mehr Wettbewerb um eine qualitativ gute Versorgung Umsetzung des Prinzips das Geld folgt der Leistung Optimierung der Versorgungsstrukturen Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Kranken- versicherung (???)

7 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk Inkrafttreten KHG zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems Einigung über Grundstrukturen des Vergütungssystems und über Verfahren zur Ermittlung der Bewertungsrelationen (DKG, SpiK) Vereinbarung der Relativgewichte Übermittlung der Leistungsdaten für RG DRGs budgetneutral Beginn der DRG-fähigen Leistungserfassung Enger Zeitplan zur Einführung der G-DRG Ersatzvornahme durch BMG bei Nichteinigung; entfällt, da Vereinbarung neu: optional, ab verbindlich

8 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 6 Umstellung auf DRGs, die größte Herausforderung für die Krankenhäuser

9 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 7 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

10 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 8 DRGs bilden ein Fallgruppensystem das alle stationären Krankenhausfälle in medizinisch sinnvolle und nach ökonomischem Aufwand vergleich- bare DRG-Gruppen einteilt das die Bewertung der erbrachten Krankenhausleistungen in Verbindung bringt mit der Art der Behandlung das komplexen Fällen mit höherem Aufwand ein höheres Entgelt zuordnet das die Behandlung des Patienten im Krankenhaus ins- gesamt betrachtet und jeweils einer DRG eindeutig zu- ordnet

11 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 9 Mittleres Gewicht = 1 multipliziert mit Basis-Fallwert = tatsächlicher Erlös 0,75 x hyp ,- DM = 2.625,- DM = 1.342,14 7,51 x hyp ,- DM = ,- DM = ,31 rein arithmetisch! DRGs: Grundprinzip der Bewertung (am Beispiel AUS-RG) DRG R 60 A Akute Leukämie mit katastrophalen CC = 7,51 DRG F 42 B Kreislaufstörungen ohne akuten Myokardinfarkt mit invasiven Unter- suchungsverfahren ohne CC= 0,75 analog Punktwert analog Punktzahl

12 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 10 Patientenklassifikation Basis: Australien Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) mit 661 Fallgruppen (Version 4.1) und 23 Haupt- Fallgruppen Für Abrechnung maximal drei Schweregrade Maximal 800 Fallgruppen (voll- und teilstationär) Änderungen dieser Obergrenzen bis nur einvernehmlich Jährliche Anpassung der Patientenklassifikation auf der Basis empirischer Daten. Die Vertragspartner vereinbaren hierzu ein streng regelgebundenes Vorgehen (z.B. Ein- richtung neuer Fallgruppen in Abhängigkeit einer Mindest- fallzahl, beispielsweise Fälle)

13 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 11 Patientenklassifikation 2/2 Für die sogenannten Frühumsteiger gilt für das Jahr 2003 der australische DRG-Fallpauschalenkatalog, aber keine Übernahme der Bewertungsrelationen

14 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 12 AR-DRG-Schweregradgruppierung Z213 A146 A 44 A 6 AZ 409 B146 B 44 B 6 B196 C 44 C 6 C 50 D 6 D ohne weitere Differenzierung mit 2 Schweregradstufen m. 3 Schweregr. mit 4 Schweregradstufen Basis-DRGs Fallgruppen insgesamt

15 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 13 Fallschweremessung der AR-DRG Es muss eine Hauptdiagnose benannt werden Alle weiteren Diagnosen sind Nebendiagnosen Jeder Nebendiagnose wird über Tabellen eine Fall- schwere zugeordnet Je nach Hauptdiagnose kann die gleiche Nebendiag- nose unterschiedliche Fallschweren erzielen Alle Fallschweren der Nebendiagnosen werden zu einem Gesamtwert zusammengefasst In Kombination mit dem Alter, Geburtsgewicht etc. wird die endgültige Fallschwere ermittelt, wie sie sich in der DRG-Bezeichnung widerspiegelt

16 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 14 Neue Definition der Hauptdiagnose analog Australien Die Hauptdiagnose wird definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die haupt- sächlich für die Veranlassung des stationären Kranken- hausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Quelle: DKR 0001, Version 1.0 l Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose entsprechen. Die Umstände der Aufnahme eines stationären Patienten bestimmen die Auswahl der Hauptdiagnose. Bisher in Deutschland entscheidend: Ressourcenverbrauch Im AR-DRG-System gibt es Fehler-DRGs, falls die wesent- liche Leistung ohne Bezug zur Hauptdiagnose (über- durchschnittliches Relativgewicht) erbracht wird

17 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 15 AR-DRGs – Fehler-DRGs = unter 1 % der Kranken- hausfälle 901 Z-Ausgedehnte Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 902 Z-Nicht ausgedehnte Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 903 Z-Prostata Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 960 Z-Nicht gruppierbar 961 Z-Nicht akzeptable Hauptdiagnose 962 Z-Nicht akzeptable geburtshilfliche Diagnose- kombination 963 Z-Neonatale Diagnose mit nicht konsistenter Altersangabe

18 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 16 Ermittlung der AR-DRG durch den Grouper Grouper DRG Hauptdiagnose Nebendiagnosen Prozeduren Entlassungsart Alter, ggf. Geburtsgew. ggf. VWD (1-Tages-Fall) Beatmungszeit (OPS) Der AR-DRG Grouper bestimmt aus einer definierten Menge an Parametern genau eine DRG

19 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 17 DRG / ICD / ICPM professional ist z.B. eine Kodiersoftware, die die Schlüsselnummern komfortabel an den DRG-Manager (= Grouper) übergibt

20 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 18 Aufbau der AR-DRGs-Bezeichnungen (Fallgruppen- Nummern) Beispiel: B 70 C = Schlaganfall ohne andere Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen 1. Stelle: Bezeichnung der Hauptdiagnosegruppe, n = 23, Kode A – Z A = Pre-MDC (z.B. Transplantation) B = Nervensystem... 9 = Error-DRG (Fehlerhafte Kodierung) Stelle: Teilgebiet innerhalb der Basisfallgruppen 01 – 39 Operativ: Chirurgisches Teilgebiet 40 – 59 Sonstige: Anderes Teilgebiet 60 – 99 Medizinisch: Konservatives Teilgebiet 4. Stelle: Schweregrad nach Ressourcenverbrauch A = höchster Ressourcenverbrauch B = zweithöchster Ressorcenverbrauch C = dritthöchster Ressourcenverbrauch D = vierthöchster Ressourcenverbrauch Z = kein Indikator

21 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 19 Auszug aus den AR-DRGs (Version 4.1) mit Kosten- gewichten

22 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 20 G-Relativgewichte = Kostengewichte 1/2 Ermittlung der Kostengewichte Auf der Basis deutscher Daten – keine Übernahme aus dem Ausland Mittelfristig Beteiligung aller Krankenhäuser Zunächst Stichprobe von 50 bis 100 Krankenhäusern (nur für die Gewichtung, nicht für die Ermittlung des Landes-Basisfallwertes) Kalkulationsleitfaden, Version 1.0, von der KPMG erstellt, liegt seit dem vor Retrospektiv auf Jahresbasis (Sonderfall 2001, Beginn der Leistungserfassung für die Kalkulation: )

23 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 21 G-Relativgewichte = Kostengewichte 2/2 Jährliche Anpassung Krankenhäuser ermitteln nur Rohfallkosten. Für die Aggregation zu Relativgewichten wird ein weiteres Gut- achten vergeben Finanzierung der Kalkulation über DRG-Systemzuschlag

24 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 22 Methoden-Pretest-Vereinbarung vom Methodentest mit (26 – 7 =) 19 Krankenhäusern mit folgende Zielen: Überprüfung und ggf. Anpassung der Kalkulations- methodik Klärung von Fragen zur Datenvalidierung und Identifizierung von Schnittstellenproblemen Nutzung als ersten Anhaltspunkt für spätere Kal- kulationen der Relativgewichte Datengrundlage: 2. Quartal 2001 Datenlieferung bis an Datenannahmestelle Auswertungen durch eine DRG-Projektstelle (Interims- büro, da noch kein funktionsfähiges DRG-Institut) Auswertung mit Abschlussbericht bis November 2001

25 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 23 Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes in 2003 und 2004 ggf. ohne Abbildung von Wirtschaftlichkeit Budget 2002./. Zusatzentgelte./. Zuschläge/Abschläge./. Erlöse der Psychiatrie./. Entgelte bei VD-Überschreitung + allgemeine Preisentwicklung 2003 DRG- Budget 2003 prognosti- zierter Casemix 2003 = DRG-Mengen*) Casemix 2001 =DRG-Mengen*) krankenhausindividueller Basisfallwert 2003 ÷ = *) = Summe der Relativgewichte

26 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 24 Die 3 bzw. 4 Faktoren für die Kalkulation der Kranken- hausbudgets (AUS-Relativgewichte) Basisfallwert = 1.800,- 0,651 1,497 0,802 1,674 1,156 (Haupt-)Fall- Gruppe Quelle: in Anlehnung an Prof. Neubauer, KGNW-Forum 2000 am X 1.800,- X 1,156 = 41,62 Mio. Fallzahl X Ø Basis-Fallwert X Case-Mix-Index (CMI) +/- Zu- und Abschläge = Krankenhausbudget

27 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 25 Große Budgetumschichtungen zu erwarten (Kodierqualität 1999) Bandbreite des Deckungsgrades 1999 AR 81,04 % - 136,33 % AP 81,88 % - 135,47 % AR1, ,911 Ø 1,156 AP1, ,879 Ø 1,231 CMI 1999 Fazit: Der budgetneutralen Einführung muss anschließend eine....Konvergenzphase folgen

28 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 26 Wirkung der – nach Staaten – divergierenden Relativ- gewichte

29 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 27 Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999) MDCFall-CM-VD CMIDRG-Basis- AnteilAnteilErlöse fallwert in %in %pro Fall*) DM DM 0: Sonderfälle/Pre MDC 0,1 0,3 11,4 2, : Nervensystem 7,8 9,2 10,6 1, Auge 2,2 1,4 4,6 0, HNO 5,4 3,3 5,5 0, Atmungsorgane 5,7 6,5 11,4 1, Kreislaufsystem 14,4 17,5 10,3 1, Verdauungsorgane 11,8 11,1 8,3 1, : Leber, Galle und Pankreas 3,1 3,6 11,2 1, : Muskel, Sklelett u. Bindegewebe 13,3 17,6 11,8 1, Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

30 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 28 Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999) MDCFall-CM-VD CMIDRG-Basis- anteilAnteilErlösefallwert in %in %pro Fall*) DM DM 9: Haut, Subcut. Ge- webe und Mamma5,03,5 8,2 0, : Hormonelle u. Stoff- wechselkrankh.2,82,8 9,7 1, : Niere u. Harnwege3,9 3,6 8,3 1, : Männl. Geschl.Org.1,7 1,6 8,1 1, : Weibl. Geschl.Org.4,5 3,3 7,1 0, : Schwangerschaft u. Geburt6,84,45,50, : Neugeborene4,73,86,20, : Blut u. blutbild. Organe0,70,49,10, Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

31 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 29 Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999) MDCFall-CM-VD CMIDRG-Basis- anteilAnteilErlösefallwert in %in %pro Fall*) DM DM 17: Neubildungen (hämatol. u. solide)1,51,6 8,1 1, : Infektionen und parasitäre Erkrank.0,60,811,2 1, : Psychiatr. Erkrank.1,0 1,2 12,3 1, : Alkohol- u. Drogen- mißbrauch0,9 0,6 7,0 0, : Verletzungen u. Vergiftungen1,6 1,5 7,3 1, Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

32 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 30 Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999) MDCFall-CM-VD CMIDRG-Basis- anteilAnteilErlösefallwert in %in %pro Fall*) DM DM 22: Verbrennungen0,10,2 12,2 1, : Sonst. Erkrankungen0,30,2 6,6 0, Insgesamt 100,0 100,0 9,0 1, Prognose: Kodierqualität , Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

33 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 31 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

34 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 32 Gesetzesverfahren 2001/02 = kleine Lösung Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fall- pauschalensystems für Krankenhäuser (FPG), bestehend aus Änderung des SGB V und des KHG Reduzierung der BPflV auf psychiatrische Leistungen Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG Kabinettsentwürfe des Fallpauschalengesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes liegen seit dem vor, Zustimmung des Kabinetts am kleine Lösung, Rechtslage ab wird vor oder nach der übernächsten Bundestagswahl geregelt (keine Planungssicherheit für Krankenhäuser)

35 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 33 Die großen ordnungspolitischen Fragen Sicherstellung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität Basisfallwertanpassung (Neutralisierung von Rightcoding- und Upcoding-Effekten, Fallzahlexpansion usw.) (Fest-) Einheits- oder Höchstpreise landesweiter Gesamtbetrag (Landesbudgets) oder offenere Lösung mit flankierenden Maßnahmen (siehe KHEntgG-E) Mengenausgleiche (Mehr- oder Mindererlösausgleiche)

36 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 34 Beitragssatzstabilität: Krankenkassen versus BMG Krankenkassen BMG Beitragssatzstabilität Höchstpreise Mengenbegrenzung Ableitung des Landes-Basis- fallwertes aus der Höhe der GKV-/PKV-Ausgaben und/oder den bisher vereinbarten kran- kenhausindividuellen Basis- fallwerten individuelle Mengenvereinba- rung ohne Mengenbegrenzung jajein Kostenträger favori- sieren Landesbudget mit Basisfallwert- degression bei Mengenentwicklung

37 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 35 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 1/13 Zeitplan optionale DRG-Einführung mit zweijähriger bugetneutraler Phase (2003 und 2004) verpflichtende DRG-Einführung mit einjähriger budgetneutraler Phase (2004) 2005 bis Ende 2006 Konvergenzphase 2007 DRG-Preissystem, Sach- und Rechtslage offen

38 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 36 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 2/13 Budgetneutrale Phase (2003/04) Budgetvereinbarungen nach altem Recht (§ 6 BPflV) und damit Steuerung der Ausgabenentwicklung über die Zuwachsbegrenzung durch die Grundlohnrate nach § 71 SGB V und das Erfordernis der Zustimmung der Krankenkassen bei Veränderungen der Leistungsstruk- turen und der Fallzahlen (§ 3 KHEntgG-E) derzeitiger Krankenhausvergleich entfällt ab 2003; zur Berücksichtigung von Leistungsveränderungen können DRG-Betriebsvergleiche herangezogen werden Krankenhausindividuelle Basisfallwerte; keine bundes- oder landesweiten Basisfallwerte Krankenhausindividuelle DRG-Preise 2003/04 gelten nur für die Abrechnung

39 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 37 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 3/13 Zusatzentgelte z.B. für Bluterpräparate, interkurrente Dialysen Vereinbarung von krankenhausindividuellen Entgelten für Nicht-DRG-Leistungen (z.B. Leistungen mit geringen Fallzahlen, in speziellen medizinischen Bereichen) Voraussetzung: Bundesebene stellt Kataloglücke gemein- sam fest (vgl. § 6 Abs. 1 KHEntgG-E) Ausgliederung der Ausbildungsstätten und der Mehr- kosten für Ausbildungsvergütungen (Anrechnungs- schlüssel 7 : 1) sowie Finanzierung über einen pauschalen Ausbildungszuschlag zu den Fallpauschalen aus einem Ausbildungsfonds bei der Landeskrankenhausgesellschaft (Fondslösung, § 17 a KHG-E)

40 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 38 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 4/13 Zuschläge a) für selten genutzte Versorgungsangebote (z.B. Betten für Schwerbrandverletzte, Tropenbetten) und b) zur Sicherung bedarfsgerechter wohnortnaher Ver- sorgungsstrukturen (= Vorhaltung bei geringer Fall- zahl), zur Subsidiarität siehe § 5 Abs. 2 KHEntgG-E c) zur Finanzierung der Qualitätssicherung Mehrerlösausgleich 2003: 75 % (es verbleiben beim Krankenhaus 25 %) 2004: 65 % (es verbleiben beim Krankenhaus 35 %) Mindererlösausgleich 2003: 60 %, für Frühumsteiger 95 % (bevorzugte Einführungsbedingung) 2004: 40 %

41 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 39 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 5/13 Stärkung des Beteiligungsrechts der Vertreter von Bundesärztekammer und Krankenpflegeberufen bei der Weiterentwicklung des DRG-Fallpauschalenkataloges sowie Einbeziehung von Vertretern der betroffenen medizinischen Fachgesellschaften der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte (§ 17 b KHG-E) Die Ergebnisse der Kostenerhebungen und der DRG- Kalkulationen sollen in geeigneter Weise veröffentlicht werden (transparentes Verfahren)

42 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 40 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 6/13 weitere Vorgaben zur Qualitätssicherung, die über die mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 geschaffe- nen Vorgaben hinausgehen (§ 137 SGB V). Die Vertrags- parteien auf Bundesebene sollen Vereinbarungen treffen über Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnis- qualität, bei geeigneten Leistungen Mindestmengen Inhalt und Umfang eines von den Krankenhäusern regelmäßig zu veröffentlichenden Qualitätsberichts

43 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 41 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 7/13 Konvergenzphase (2005/06) Vereinbarung eines landesweiten geltenden Basisfall- wertes, der das Preisniveau der Fallpauschalen und Zusatzentgelte festlegt, unter strenger Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität Möglichkeit für die Selbstverwaltung, bei Fallpauschalen mit auffälliger Mengenentwicklung Absenkung in den Bewertungsrelationen vorzunehmen (Kann-Vorschrift)

44 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 42 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 8/13 Zu erwartende Kodiereffekte (Right- und Up-Coding) werden zu 100 % bei der jährlichen Anpassung des Basisfallwertes sowie über die vorgesehene MDK-Prüfung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren aufgefan- gen (§ 17 c KHG-E) Weiterhin Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Erlösbudgets für die Erlöse aus Fallpauschalen und Zusatzentgelten; das bedeutet bei einem Einheitspreis- system die Vereinbarung des Leistungsvolumens (Art und Menge der DRG-Leistungen). Zusätzlich prospektiv vereinbarte Leistungen werden nicht mit ihrem Fallwert, sondern nur in Höhe der zusätzlich entstehenden, vari- ablen Fallkosten (anteilige Personal- und Sachkosten) zusätzlich finanziert. Erlöse nicht vereinbarter Mehr- leistungen sind zurückzuzahlen.

45 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 43 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 9/13 Stufenweise Angleichung der Krankenhausbudgets an den Zielwert (krankenhausindividuelle Mengen x Landes- preis)

46 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 44 Stufenweise Angleichung der heutigen Krankenhaus- budgets an den Zielwert (Menge x DRG-Landespreis) /3 101 Mio. 99 Mio. 100 Mio. 96,7 Mio. 93,3 Mio. 90 Mio. 98 Mio. 99 Mio. 100 Mio. 106,7 Mio. 113,3 Mio. 120 Mio.

47 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 45 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 11/13 Anpassungsproblem in der Konvergenzphase 2005/2006 in Hochpreisregionen (z.B. Berlin, Hamburg...) Krankenhausindividueller Basis- fallwert 2004/2005= 3.002,- DM / 1.535,- E Landes-Basisfallwert 2005= 4.588,- DM / 2.346,- E Bundes-Basisfallwert 2005= 3.286,- DM / 1.680,- E Forderung der SpiK: Anhebung auf Landes-Basisfallwert ausschließen, soweit dieser über dem Bundesdurchschnitt liegt

48 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 46 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 12/13 Zeitlich begrenzte Vereinbarung gesonderter fallbezogener Entgelte vor Ort für neue Untersuchungs- und Behand- lungsmethoden (innovative Leistungen), die mit den Fall- pauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können (§ 6 Abs. 2 KHEntgG-E) Finanzielle Sanktionen bei fehlerhafter Abrechnung von Fallpauschalen (zweifacher Rechnungsdifferenzbetrag)

49 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 47 Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand ) 13/13 Ordnungsrahmen ab 2007 noch offen Die Absicht, mittelfristig (nach 2007) bundesweite Basis- fallwerte einzuführen, wird in der amtlichen Begründung des Fallpauschalengesetzes angekündigt

50 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk Konvergenzphase ab 2008?

51 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 49 Bauweise Langlieger Dialyse Notfall Ausbildung 3-Bett-Zimmer Verlegung Wiederaufnahme Belegarzt Vorstationär Sicherstellung KH ohne Förderung Zu- und Abschlagswirrwarr

52 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 50 Drei Zu- und Abschlagskategorien Fallbezug Ergänzende Rechnungslegung KH-bezogen LangliegerDialyseNotfall VerlegungVorstationärAusbildung WiederaufnahmeBelegarzt KH ohne Förderung Bauweise X X Sicherstellung * *) Sicherstellungszuschlag für räumlich isolierte Krankenhäuser

53 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 51 Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge 1/2 Konsens im Grundsatz: Notfallversorgung per Abschlag, Höhe bis Selten genutzte Spezialeinrichtungen und Sicherstellungs- Zuschlags-Kriterien bis , Höhe bis Keine Investitionskosten für nicht geförderte Kranken- häuser, im Gegensatz dazu § 3 Abs. 5 und § 4 Abs. 8 KHEntgG-E: Förderung neuer Investitionen, soweit der krankenhausindividuelle Basisfallwert den landesdurch- schnittlichen Basisfallwert nicht überschreitet Begleitpersonen Zuschlagsregelung mit Tagesbezug bis

54 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 52 Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge 2/2 Innovationen werden bei der Pflege der Relativgewichte berücksichtigt Einzelheiten bis festlegen Bislang nur wenige Abrechnungsgrundsätze und keine Abgrenzung zu komplementären Vergütungsbereichen DKG versus SpiK – kein Konsens Strukturkomponente = Unwirtschaftlichkeitszuschlag (auch Türschildfinanzierung genannt) für Unikliniken und Maximalversorger / Alternative: Innovations-Zusatz- entgelte für die Interimszeit Weiterbildung Ungünstige Baustruktur

55 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 53 Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 1/3 Langlieger Grenzverweildauerfestlegung via Perzentil, ergänzendes Entgelt (§ 8 Abs. 2 KHEntgG-E) Kurzlieger DRG-Abschlag oder TPS (For- derung der SpiK) Mindestverweildauer DRG-Abschlag (Forderung der SpiK) Verbringung Krankenhaus, das den Patien- ten stationär aufgenommen hat, berechnet die Fallpau- schale (§ 8 Abs. 6 KHEntgG-E)

56 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 54 Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 2/3 Verlegung a) Krankenhaus, das die Haupt- leistung erbringt, rechnet DRG ab b) Krankenhaus vorher rechnet tagesbezogen ab (Aufwärts- verlegung c) Krankenhaus, das nachbe- handelt, klärt Vergütung im Innenverhältnis mit Haupt- leister (Abwärtsverlegung = Aufteilung der DRG), alter- nativ: Mindest-Verweildauer Wiederaufnahme in GVD nicht abrechenbar

57 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 55 Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 3/3 Vorstationär nur falls ohne KH-Fall Nachstationär wie bisher bei FP, d.h. bis Grenzverweildauer mit DRG abgegolten (§ 8 Abs. 2 KHEntgG-E)

58 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 56 Verhandlungsebenen Bund Land KH Pflege medizinische Klassifikation Ermittlung Relativgewichte Komplementäre Vergütungssysteme Rahmenvorgaben Qualitätssicherung Aushandeln Landesbudget (?) Anpassung Landesfallwert Durchführung Qualitätssicherung Fallpauschalmengen Ausgleichsberechnung Abgrenzung sonstiger Entgelte

59 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 57 Thesenpapier der HELIOS Kliniken GmbH zur DRG-Einführung These 1: Das DRG-System verbessert die Versorgungs- qualität These 2: Das DRG-System ist dem jetzigen Entgeltsystem eindeutig überlegen These 3: Das DRG-System und der vorliegende Gesetz- entwurf fördern medizinische Innovationen These 4: Die rasche Einführung des DRG-Systems ist möglich und sinnvoll These 5: Die zur Einführung des Systems erforderlichen Schritte müssen schnell und entschieden umgesetzt werden

60 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 58 Thesenpapier der HELIOS Kliniken GmbH zur DRG-Einführung These 6: Das DRG-System deckt praktisch alle Kranken- hausleistungen ab These 7: Das DRG-System intensiviert den Qualitäts- wettbewerb und stärkt so die Medizin Quelle:

61 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 59 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

62 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 60 Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems 1/3 auf das Krankenhaus-System Spezialisierung des Leistungsspektrums der Krankenhäuser Verdrängung kostenungünstiger Krankenhäuser auf das einzelne Krankenhaus Reduzierung der Verweildauer Steigerung der Fallzahlen (deutsche Mentalität) Kodierungsoptimierung (Upcoding in Abgrenzung zum Rightcoding in der Einführungsphase)

63 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 61 Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems 2/3 Einführung der patienten-/fallgruppenbezogenen Kostenträgerrechnung Abkehr von der funktionellen und Hinwendung zur objekt-, d.h. patienten- und prozessorientierten Betrachhtungsweise der Leistungsprozesse. Im Klartext: Wegfall von klassischen Abteilungs- strukturen

64 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 62 auf die Kostenträger leistungsgerechtere Verteilung der Finanzierung auf die einzelnen Kostenträger Kontrollaufwand (z.B. Kodierung, BV, MDK/LKG) Kosten der Pflege und Fortschreibung der Patientenklassifikation und der Relativgewichte durch das DRG-Institut (vgl. DRG-Systemzuschlags- Gesetz) zukünftig Einführung einer fallbezogenen Krankenhaus- rahmenplanung (Daten nach § 301 SGB V) Einführung krankenkassenspezifischer Ver- handlungen Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems 3/3

65 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 63 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

66 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 64...dargestellt am Beispiel der 7 kinderchirurgischen Fachbteilungen in WL Dokumentation und Kodierqualität ab sind Basis der Krankenhausvergütung ab *) 0,58 x hypoth ,- DM = 2.320,- DM bzw. 1,01 x hypoth ,- DM = 4.040,- DM Merke: Unter-/ und Über- Kodierung werden bestraft

67 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 65 Der klinische Datensatz bildet die Grundlage jeder DRG-Zuordnung Dokumentation ICD-10-SGB VOPS-301 Diagnosen (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen) Prozeduren Fallgruppe G-DRG

68 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 66 Neue Kodiersoftware ab /2 ICD-10 - SGB V, Version 2.0, Stand neu mögliche Schlüssel bisher mögliche Schlüssel WHO Schlüssel OPS-301, Version 2.0, Stand neu mögliche Schlüssel bisher mögliche Schlüssel USA mögliche Schlüssel Beide sind seit dem einzusetzen

69 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 67 Neue Kodiersoftware ab /2 OPS-Erweiterung nach vier Kriterien: 17 %DRG-relevant 18 %möglicherweise künftig DRG-relevant 63 % von Fachgesellschaften oder MDK gefordert 2 %Fehlerbereinigung

70 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 68 Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht der Kostenträger 1/2 (weitere) Preisanpassungen in 2002 (quasi Fürsorge- pflicht der Kostenträger) (weitere) Kostenoptimierung, z.B. durch Prozess- optimierung Im Rahmen des Qualitätsmanagements Aufbau bzw. Ausbau der Infrastruktur für optimale, d.h. vollständige und korrekte Dokumentation und Kodierqualität, z.B. EDV, Etablierung eines Medizinischen Controllings (neben dem Kosten- und Erlös-Controlling), Neuaus- richtung der elektronischen Informationstechnologie Information und Motivation aller Mitarbeiter über den DRG-Einsatz

71 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 69 Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht der Kostenträger 2/2 Schulung und Motivation der DRG-tangierten Mitarbeiter u.a. in den Bereichen Medizin / Pflege / Controlling / Patientenverwaltung, EDV im IV. Quartal 2000 zur Vorbereitung auf das Referenzjahr 2001 für die Relativgewichte 2003 Fortsetzung der Schulung nach Vorlage der speziellen Kodierrichtlinien im Herbst 2001

72 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 70 Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

73 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 71 Zusammenfassung Mit den G-DRGs kommt die leistungsorientierte Vergütung Für die Krankenkassen ist der Grundsatz der Beitrags- satzstabilität auch für das neue Vergütungssystem ab unabdingbare Geschäftsgrundlage Die DRG-Abrechnung beginnt 2003/04 budgetneutral Einheits- oder Höchstpreise bestimmen die Diskussion in den nächsten 4 Monaten Für die geplante Konvergenzphase (2005 bis 2006) wird eine Rechtsgrundlage (KHG, KHEntG) geschaffen

74 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 72 Zusammenfassung Kein Strukturzuschlag für Universitätskliniken und Kran- kenhäuser der Maximalversorgung Vollständige Dokumentation und korrekte Kodierung sichern die Arbeitsplätze im Krankenhaus Wenn sich Chefärzte früher auf Kongressen begegnet sind, hat man mit den Betten und ihrer Auslastung geprahlt - jetzt geht es um die be- handelten Fälle, den Fallpreis und den Case- Mix-Index. Dr. Manfred Ramme, Klinikum Nord-Heidberg

75 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 73 Vielen Dank für Ihr Interesse!

76 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 74 BACKUP

77 Ulrich Neumann, AGS im Ruhrbezirk 75 Wichtige Kennzahlen der Krankenhausnutzung in Australien, Deutschland und USA USA Australien Deutschland Fälle je Einwohner 114,9 152,1 188,3 Verweildauer ohne Stundenfälle 5,1 5,5 11,3 Tage je Einwohner 585,3 839, ,1 Tage je Einwohner in Prozent des deutschen Wertes 27,8 % 39,8 % 100 % Quelle: OECD-Gesundheitsdaten 1997, PD Dr. Thomas Mansky, Fulda


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