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1 28.04.2010/ro. Neuregelung der Honorarverteilung ab 3/2010 28.04.2010/ro 2.

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2 Neuregelung der Honorarverteilung ab 3/ /ro 2

3 bis 2/10 hatten die sogenannten freien Leistungen innerhalb der Morbi GV Vorrang vor den RLV Mengenentwicklung der Vorwegleistungen ging zu Lasten der RLV nicht alle Arztgruppen und innerhalb der Arztgruppe ggf. nicht alle Ärzte profitierten von den freien Leistungen Fachgruppen mit hohem RLV-Anteil hatten durch sinkenden RLV- Fallwert Einbußen Ärzte mit im Vergleich zur Arztgruppe wenigen freien Leistungen ebenso sinkende RLV-Fallwerte gefährden die Basisversorgung /ro Warum? 3

4 /ro Entwicklung der RLV-Fallwerte 4

5 dauerhafte, stabile Hausarzt/Facharzt-Trennung Begrenzung nahezu aller Ärzte und aller Leistungen drastische Reduzierung der Vorwegleistungen/ freien Leistungen Einführung von qualitätsbedingten Zusatzvolumen (QZV) zur Steuerung insbesondere der Vorwegleistungen/ freien Leistungen Einführung einer Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung (FZZB) Einführung imaginärer Arztgruppentöpfe zur RLV/QZV-Berechnung mit dem Ziel der Stabilisierung der RLV-Fallwerte möglichst gerechten Verteilung des Geldes /ro Was ändert sich? 5

6 Was bleibt? Honorierung der extrabudgetären Leistungen, wie Vorsorgen, ambulante OPen etc. Honorierung der Psychotherapeuten Fallzahlbezug der RLV Regelungen zu Praxisbesonderheiten, Sicherstellung, Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten /ro 6

7 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Entdeckelte Leistungen - regional Vereinbarte Leistungen - definierte belegärztl. Leistungen - definierte AOP-Leistungen - Präventionsleistungen - Vakuumstanzbiopsien - Strahlentherapie - Phototherapeutische Keratektomie - künstliche Befruchtung - - Methadonsubstitution - Dialysesachkosten Psychoth. Leistungen gem EBM f. Arztgruppen gem. § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V Pathologische Leistungen des Kapitels 19 EBM zur Durchführung von Probeneinsendungen hausärztliches Verteilungsvolumen für RLV + QZV Laborkosten und Laborleistungen Leistungen des organisierten Notfalldienstes und Notfallbehandlung Kostenpauschalen gemäß Kapitel 40 EBM Rückstellungen 2% für RLV-Abstaffelung Pathologische Leistungen des Kapitels 19 EBM zur Durchführung von Probeneinsendungen Kostenpauschalen gemäß Kapitel 40 EBM Rückstellungen 2% für RLV-Abstaffelung Nicht dem RLV unterliegende Arztgruppen fachärztliches Verteilungsvolumen für RLV + QZV Fachärzte Hausärzte Honorarverteilung ab 3/2010 Aufteilung auf die Arztgruppen sowie innerhalb der Arztgruppen auf RLV und QZV anhand der jeweiligen Leistungsbedarfe in Punkten aus 2008 Ergebnis: je Arztgruppe ein RLV-Fallwert sowie 7 bis 27 QZV-Fallwerte /ro 7

8 Rückführung der Honorarverschiebungen zwischen den Arztgruppen seit Einführung der RLV ab 1/09 und Rückführung der Mengenentwicklung der Vorwegleistungen/ freien Leistungen durch Rückgriff auf die (modifizierten) Leistungsbedarfe 2008 der Arztgruppen zueinander zur Berechnung der RLV und der QZV der jeweiligen Arztgruppen Einführung imaginärer Arztgruppentöpfe /ro 8

9 VV AG = LB AG * VV RLV LB VB VB übersetzt: Arztgruppentopf in Euro, = z. B. Gynäkologen Leistungsbedarf in Pkt. d. Arztgruppe (z. B. Gynäkologen) Leistungsbedarf in Pkt. d. Versorgungsbereichs (hier: alle Fachärzte) RLV/QZV- Verteilungsvolumen d. Versorgungsbereichs aktuelles Quartal (hier: Fachärzte) * Einführung imaginärer Arztgruppentöpfe 9

10 Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung Entdeckelte Leistungen - regional Vereinbarte Leistungen - definierte belegärztl. Leistungen - definierte AOP-Leistungen - Präventionsleistungen - Vakuumstanzbiopsien - Strahlentherapie - Phototherapeutische Keratektomie - künstliche Befruchtung - - Methadonsubstitution - Dialysesachkosten Psychoth. Leistungen gem EBM f. Arztgruppen gem. § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V Pathologische Leistungen des Kapitels 19 EBM zur Durchführung von Probeneinsendungen hausärztliches Verteilungsvolumen für RLV + QZV Laborkosten und Laborleistungen Leistungen des organisierten Notfalldienstes und Notfallbehandlung Kostenpauschalen gemäß Kapitel 40 EBM Rückstellungen 2% für RLV-Abstaffelung Pathologische Leistungen des Kapitels 19 EBM zur Durchführung von Probeneinsendungen Kostenpauschalen gemäß Kapitel 40 EBM Rückstellungen 2% für RLV-Abstaffelung Nicht dem RLV unterliegende Arztgruppen fachärztliches Verteilungsvolumen für RLV + QZV Fachärzte Hausärzte Honorarverteilung ab 3/2010 Aufteilung auf die Arztgruppen sowie innerhalb der Arztgruppen auf RLV und QZV anhand der jeweiligen Leistungsbedarfe in Punkten aus 2008 Ergebnis: je Arztgruppe ein RLV-Fallwert sowie 7 bis 27 QZV-Fallwerte /ro 10

11 Ermittlung des RLV und der QZV einer Arztgruppe Aufteilung des imaginären Arztgruppentopfes auf Basis der Leistungsbedarfe für RLV-Leistungen einerseits und QZV-Leistungen andererseits Basis (modifizierte) Leistungsbedarfe 2008 in Punkten /ro Vergütungsbereich RLV der Arztgruppe = Leistungsbedarf der Arztgruppe für RLV-Leistungen in Punkten Gesamtleistungsbedarf der Arztgruppe für RLV/QZV-Leistungen in Punkten Vergütungsvolumen der Arztgruppe in (Arztgruppentopf) * QZV AG = VV AG – RLV AG (Vergütungsbereich für QZV-Leistungen) RLV AG = LB AG * VV AG LB AG übersetzt: RLV 11

12 Ermittlung des RLV-Fallwertes FW AG = RLV AG FZ AG RLV-Fallwert = RLV-Vergütungsvolumen ÷ RLV-Fallzahl der Arztgruppe 2009 (Vorjahresquartal) keine Untergruppenbildung d. h. grundsätzlich wie bisher, aber: –modifizierter Leistungsinhalt –Stützung zur (weitgehenden) Sicherstellung der Vergütung der Versicherten-/Grundpauschalen /ro 12

13 Ermittlung der QZV-Fallwerte einer Arztgruppe Aufteilung des QZV-Vergütungsvolumens auf die jeweiligen QZV entsprechend der jeweiligen Leistungsbedarfsrelationen aus 2008 QZV AG = QZV AG LB AG LB AG oder übersetzt: Berechnung und Zuweisung der QZV in Niedersachsen auf Basis der Leistungsfälle (Vorjahresquartal, nicht mehr je RLV-Fall) /ro * i i QZV QZV i (z. B. Sono I) der Arztgruppe = Leistungsbedarf im QZV i (Sono I) der AG in 2008 Leistungsbedarf aller QZV der AG in 2008 QZV-Vergütungsanteil der Arztgruppe (aktuelles Quartal) * 13

14 Leistungsfall Ein Leistungsfall liegt vor, sofern im Behandlungsfall des Vorjahres- quartals mindestens eine Leistung des Leistungskatalogs des entsprechenden QZV abgerechnet worden ist oder der Patient, der einer QZV-Leistung bedurfte warum Leistungsfall? bildet den Leistungsbedarf des Patienten ab bildet den Leistungsbedarf der Praxis ab vermeidet Fallwertverdünnung durch Rückgriff auf RLV-Fallzahl vermeidet ungerechtfertigte Mittelzuweisung bei nur gelegentlicher Abrechnung und Verrechnungsmöglichkeit anstelle Leistungsbedarf – untergliederter Untergruppenbildung /ro 14

15 Beispiel: QZV Sono I QZV-Honoraranteil Sono I der Artztgruppe ,- Leistungsfallzahl Sono I Leistungsfallwert Sono I 10,50 Arzt A für Sono I 100 Leistungsfälle in 3/09 QZV Sono I in 3/10 : 10,50 x 100 Leistungsfälle = 1050, /ro 15

16 Voraussetzungen für die Zuweisung eines QZV Abrechnung mindestens einer Leistung aus dem jeweiligen QZV und Führen der evtl. erforderlichen Gebiets-, Schwerpunktbezeichnung bzw. Zusatzbezeichnung bzw. Erfüllung evtl. erforderlicher Qualifikationen gem. § 135 Abs. 2, § 137 SGB V oder Sicherstellungsbedarf und/oder abweichende gesamtvertragliche Regelungen (z. B. Neupraxen) /ro 16

17 Praxisbudget RLV und QZVs sind mit-und untereinander saldierungsfähig, d. h. Addition der jeweiligen Budgets zu einem Praxisbudget (auch über mehrere Ärzte in einer BAG) Die Leistungsanforderung aller RLV und QZV-Leistungen läuft gegen das Praxisbudget Beispiel BAG aus 2 Ärzten RLV A + QZV 1A + QZV 2A + … QZV 18A + RLV B + QZV 2B +... QZV 21B = PB Bis zum PB erfolgt die Vergütung nach den Sätzen der Euro-GO darüber hinaus zu den abgestaffelten Preisen /ro 17

18 Zusammensetzung des Honorars des Arztes /ro 18

19 Alles wird besser? Vieles wird anders! Die Grundversorgung wird stabilisiert! Die Spezialversorgung jedoch wird begrenzt! Es kommt also darauf an! /ro 19

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21 Auswirkungen auf die Fachgruppen Simulationen der Ergebnisse z. Z. nicht möglich relative Stabilität im Hausarztbereich (Absicherung durch Trennungsfaktor) Verlagerungen zwischen den Facharztgruppen und innerhalb der Facharztgruppen in Abhängigkeit von den RLV-Anteilen FGen mit hohen RLV-Anteil werden eher profitieren FGen mit zwischenzeitlichen Steigerungen der freien Leistungen werden eher Einschränkungen erfahren dito innerhalb der jeweiligen Arztgruppe /ro 21

22 /ro Ausgleichsrichtlinie

23 Honorarentwicklung ab 1/2010 Korrektur durch Bewertungsausschuss erst ab 3/2010 Ausgleichsregelung der NVV-Vereinbarung unzureichend: –Honorar- und Fallwertverluste > 15 Prozent –Hälftige Aufstockung Ausgleichsrichtlinie 2010 – Warum? /ro 23

24 /ro Aufgreifkriterien: –Honorarverlust > 9 % gegenüber 1/2008 bzw. 2/2008 und –Fallwertverlust > 9 % gegenüber 1/2008 bzw. 2/2008 Anrechnung der Förderung nach NVV-Vereinbarung Fördervolumen 2,5 Mio EUR je Quartal –Nicht ausgeschöpfte Mittel aus 1/2010 werden nach 2/2010 übertragen –evtl. Quotierung –Zusätzlich EUR für evtl. Korrekturen nach Quotierung Im Falle der Quotierung: –Anrechnung der 20 % übersteigenden Honorarzuwächse 1/2009 bzw. 2/2009 gegenüber 1/2008 bzw. 2/2008 Eckpunkte der Ausgleichsrichtlinie 24

25 Abrechnung IV/ /ro 25

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