Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Grundlagen der Psychologie und psychosozialen Praxis Klinische Psychologie Verhaltenstörungen mit körperlichen Komponenten 11.-13.12.2008.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Grundlagen der Psychologie und psychosozialen Praxis Klinische Psychologie Verhaltenstörungen mit körperlichen Komponenten 11.-13.12.2008."—  Präsentation transkript:

1 Grundlagen der Psychologie und psychosozialen Praxis Klinische Psychologie Verhaltenstörungen mit körperlichen Komponenten

2 Die psychischen Störungen nach ICD F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

3 Gliederung der Vorlesung 1.Einführung in das Thema und Geschichte der Psychiatrie und Psychopathologie 2.Die Paradigmen der Klinischen Psychologie 3.Die Bindungstheorie als Paradigma für eine bewährte klinische Theorie 4.Klassifikationssyteme ICD und DSM 5.Die psychischen Störungen nach ICD 5.1 Organische Störungen und Suchterkrankungen (F0, F1) 5.2 Schizophrenie (F2) 5.3 Affektive Störungen (F3) 5.4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4) 5.5 Verhaltenauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5) 5.6 Persönlichkeits- und Verhaltenstörungen 5.7 Intelligenzminderungen (F7), Entwicklungsstörungen (F8), Störungen im Kindes- und Jugendalter (F9) und nicht näher bezeichnete psychische Störungen (F99)

4 F5Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F50Eßstörungen F51nicht-organische Schlafstörungen F52sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Erkrankung F53psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, nicht andernorts klassifizierbar F54psychische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Erkrankungen F55Mißbrauch von Substanzen, die keine Abhängigkeit hervorrufen F59nicht näher bezeichnete Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

5 F50 Eßstörungen F50.0 Anorexia nervosa F50.1atypische Anorexia nervosa F50.2Bulimia nervosa F50.3atypische Bulimia nervosa F50.4Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen F50.5Erbrechen bei sonstigen psychischen Störungen F50.8 sonstige Eßstörungen F50.9nicht näher bezeichnete Eßstörung

6 Essstörungen Heute wird häufig noch eine 3. Form der Essstörung unterschieden: Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge Eating (nicht im ICD u. DSM-IV)

7 F50.0 Anorexia nervosa Die Anorexia nervosa ist durch einen absichtlich selbst herbeigeführten oder aufrechterhaltenden Gewichtsverlust charakterisiert. Am häufigsten ist die Störung bei heranwachsenden Mädchen und jungen Frauen. Die A.n. stellt ein eigenständiges Syndrom dar: 1.Die klinischen Merkmale des Syndroms sind leicht erkennbar, so dass die Diagnose mit einem hohen Grad an Übereinstimmung zwischen verschiedenen Klinikern gestellt werden kann. 2.Verlaufsstudien haben gezeigt, dass die Störung einen chronischen Verlauf nehmen kann. 3Die Ursachen sind multifaktoriell. 4Die Unternährung führt zu endokrinen, metabolischen sowie anderen körperlichen Erkrankungen, die wiederum direkt oder indirekt zum Tod führen können.

8 Klinische Beschreibung der Anorexia nervosa (1/2) Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normale Körpergewichts zu halten. – Der Gewichtsverlust wird typischerweise durch Hungern erreicht, aber auch durch Entleerungsmaßnahmen (selbst induziertes Erbrechen, Einnahme von Abführ- oder Entwässerungsmitteln) und durch übermäßige körperliche Aktivitäten. Ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme, die aber durch Gewichtsverlust nicht gemindert wird: Die Betroffenen können nie dünn genug sein ! Nicht korrekte Wahrnehmung des eigenen Körpers bzw. der eigenen Figur. Bei vielen Frauen führt die starke Abmagerung zum Ausbleiben der Menstruation („Amenorrhoe“)

9 Klinische Beschreibung der Anorexia nervosa (2/2) Ständige Beschäftigung mit Essen in Gedanken, Träumen, Essenszubereitung für andere, sorgfältige Zubereitung der eigenen Mahlzeiten. Ritualisierung des Essverhaltens Psychologische Probleme: –Niedriges Selbstwertgefühl –Depressive Verstimmungen –Zwanghaftigkeit Schlaflosigkeit (Leistungssport, wie Eiskunstlauf, Turnsport, aber auch Ballett usw.)Exzessive körperliche Tätigkeiten (Leistungssport, wie Eiskunstlauf, Turnsport, aber auch Ballett usw.) („Ehrgeiz“)Hoher Leistungsanspruch („Ehrgeiz“)

10 F50.0 Diagnostische Leitlinien (1/2) 1.Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15% unter dem erwarteten (entweder durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht) oder Quetelets-Index *) von 17,5 oder weniger. Bei Patienten in der Vorpubertät kann die erwartete Gewichtszunahme während der Wachstumsperiode ausbleiben. 2.Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch: a) Vermeidung von hochkalorischen Speisen; sowie eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen: b)selbst induziertes Erbrechen; c)selbst induziertes Abführen; d)übertriebene körperliche Aktivitäten; e)Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika. *) QUETELETS-Index (auch Body Mass Index): W/ H 2 (W= Körpergewicht in Kilogramm, H= Körpergewicht in Metern, ab dem 16. Lebensjahr)

11 F50.0 Diagnostische Leitlinien (2/2) 3.Körperschema-Störung in Form einer spezifischen psychischen Störung; die Angst, zu dick zu werden, besteht als eine tiefverwurzelte überwertige Idee; die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest. 4.Eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden- Achse. Sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhoe und bei Männern als Libido- und Potenzverlust. (Eine Ausnahme ist das Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen mit einer Hormonsubstitutionsbehandlung zur Kontrazeption.) Erhöhte Wachstumshormon- und Kortisolspiegel, Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion können gleichfalls vorliegen. 5.Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt (Wachstumsstopp; fehlende Brustentwicklung und primäre Amenorrhoe bei Mädchen; bei Knaben bleiben die Genitalien kindlich). Nach Remission wird die Pubertätsentwicklung häufig normal abgeschlossen, die Menarche tritt verspätet ein.

12 Unterformen der Anorexie Im DSM-IVwerden - abweichend vom ICD Typen der Anorexie unterschieden: Restriktiver Typ: Starke Einschränkung der Nahrungsaufnahme  Gewichtsverlust Binge-Eating / Purging Typ: Regelmäßige Fressanfälle und selbstinduziertes Erbrechen Ausgeprägtere Psychopathologie: Höhere Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, impulsiven Verhalten, Stehlen (häufig zur Nahrungsbeschaffung), Alkohol- und Drogenmissbrauch, sozialer Rückzug, Selbstmordversuche

13 Unterschiedliches Körperschema: Anorexia vs. Normalgewichtige

14 Epidemiologie der Anorexia nervosa Lebenszeit-Prävalenz: –Bei Frauen: ca. 1 %, Männern: ca. 0,1 %  10:1 ! Erstmanifestation: –Frühe bis mittlere Jugend (Pubertät), oft nach längerem diätetischen Verhalten, belastenden Ereignissen Komorbiditäten: –Depressionen, Zwangsstörungen, Phobien, Panikstörungen, Alkoholmissbrauch, verschiedene Persönlichkeitsstörungen, sexuelle Störungen (Anorgasmie, mangelnde sexuelle Appetenz) Prognose: –Ca. 70 % genesen ohne Therapie nach ca. 6 – 7 Jahren, meist erst nach vielen Rückfällen

15 Risiken der Anorexia nervosa Medizinische Probleme –Erniedrigte Körpertemperatur –Niedriger Blutdruck –Niedrige Herzfrequenz –Reduzierte Knochenmineralien-Dichte –„Bläh“-Bauch –Störungen des Stoffwechsels und des Elektrolythaushaltes  Herzstillstand, Herzversagen, Kreislaufkollaps  Tod Hohe Sterblichkeit: ca. 10 % -Raue, trockene, rissige Haut, brüchige Nägel -Haarausfall bzw. Lanugo-Behaarung (Pflaum) an Rumpf, Gliedmaßen und Gesicht

16 F50.2 Bulimia nervosa Die Bulimia nervosa (Bulimie) ist durch wiederholt Anfälle von Heisshunger (Essattacken) und eine übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts charakterisiert. Dies veranlasst die Patientin, den dickmachenden Effekt der zugeführten Nahrung mit extremen Maßnahmen zu mildern. Die Alters- und Geschlechtsverteilung ähnelt der Anorexia nervosa, das Alter bei Beginn liegt geringfügig höher.

17 Bulimia nervosa und Anorexia nervosa Die Bulimia nervosa kann nach einer Anorexia nervosa auftreten und umgekehrt. So erscheint eine vormals anorektische Patientin nach einer Gewichtszunahme oder nach Wiederauftreten der Menstruation zunächst gebessert, dann aber stellt sich ein schädliches Verhaltensmuster von Heißhunger (Essattacken) und Erbrechen ein. Wiederholtes Erbrechen kann zu Elektrolyt- störungen und körperlichen Komplikationen führen (Tetanie, epileptische Anfälle, kardiale Arrythmien, Muskelschwäche) sowie zu weiterem starken Gewichtsverlust.

18 Unterformen der Bulimia nervosa Subtypen der B.n.: Das DSM-IV unterscheidet - anders als ICD - zwei Subtypen der B.n.: 1.Purging Typus Selbstinduziertes Erbrechen 2.Non-Purging Typus Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung zur Verhinderung der Gewichtszunahme

19 F50.2 Bulimia nervosa: Diagnostische Leitlinien 1.Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; die Patientin erliegt Eßattacken, bei denen große Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden. 2.Die Patientin versucht, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: Selbstinduziertes Erbrechen, Mißbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikerinnen auftritt, kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen. 3.Eine der wesentlichen psychopathologischen Auffälligkeiten besteht in der krankhaften Furcht davor, dick zu werden; die Patientin setzt sich eine scharf definierte Gewichtsgrenze, deutlich unter dem prämorbiden, vom Arzt als optimal oder "gesund" betrachteten Gewicht. Häufig läßt sich in der Vorgeschichte mit einem Intervall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren eine Episode einer Anorexia nervosa nachweisen.

20 Psychologische Merkmale der Bulimia nervosa „Fressanfälle“, bei denen soviel Nahrung aufgenommen werden, dass sich Magenschmerzen einstellen Kompensatorisches Verhalten: Selbstinduziertes Erbrechen, Einnahme von Entwässerungs- und Abführmitteln Teufelskreis“ des Kontrollverlustes im Essanfall und Wiederherstellung der Kontrolle  „Teufelskreis“ des Kontrollverlustes im Essanfall und Wiederherstellung der Kontrolle Ekel und Angst vor Gewichtszunahme Selbstachtung in hohem Ausmaße abhängig von der „Fähigkeit“, das Gewicht zu halten Konflikte, Alleinsein etc. als Auslöser von „Fressattacken“

21 Körperliche Folgen der Bulimia nervosa Als Folge häufigen Erbrechens: Kaliummangel Folge erhöhter Produktion und Ausspeiens von Magensäure: Gewebeverletzungen im Magen und Rachen Zerstörung des Zahnschmelzes Anschwellen der Speicheldrüsen Durchfall als Folge des Abführmittelmissbrauchs  Störung des Elektrolythaushaltes Unregelmäßigkeit des Herzschlages

22 Epidemiologie der Bulimia nervosa Lebenszeit-Prävalenz –1 bis 2 %, 90 % Frauen Erstmanifestation –Späte Jugend, frühes Erwachsenenalter, häufig nach leichtem Übergewicht und anschließender Diät, manchmal auch einer Anorexie folgend Komorbidität Depression, Persönlichkeitsstörungen (Borderline-Störung), Angststörungen, Verhaltensstörungen (u.a. Selbst-verletzendes Verhalten), Substanzmissbrauch, Impulsivität (z.B. Stehlen von Nahrungsmitteln) Prognose: –Langfristige Genesungsrate mit und ohne Therapie: 70 % –Langfristig stabile Symptomatik: 10 % Mortalität: –Deutlich geringer als bei Anorexia Nervosa

23 Überlappung von Essstörungen

24 Binge Eating: Klinische Merkmale Keine formale DSM-IV- oder ICD-10-Diagnose ! Merkmale: Wiederholte Episoden von „Fressattacken“ (2 pro Woche & mindestens 6 Monate lang). Fehlende Selbstkontrolle während der „Fressanfälle“, die Betroffenen essen hastig und überwiegend alleine. Keine gegenregulierende Maßnahmen wie Erbrechen, Abführmittel, Fasten oder übermäßiger Sport)

25 „Ätiologie“ der Essstörungen: Biologische Faktoren Genetische Studien: –Prävalenz bei Verwandten 1. Grades von Anorexie- bzw. Bulimie-Ptinnen: 4 x > als in Allgemeinbevölkerung –Höhere Konkordanzraten bei eineiigen als bei zweieiigen Zwillingen –Vererbung (oder Transmission ?) der Hauptmerkmale von Essstörungen: Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper; starker Wunsch, schlank zu bleiben etc. Erforderlich sind Adoptionsstudien

26 „Ätiologie“ der Essstörungen: Biologische Faktoren Eingeschränkte Funktion des lateralen Hypothalamus bei Anorexie? –Niedrige Werte einiger vom Hypothalamus beeinflusster Hormone, u.a. Kortisol (Vermutlich Folge des Hungerns) Erhöhte Produktion der körpereigenen Opioide? –Freisetzen in Hungerphasen und bei bei übermäßiger körperlicher Aktivität  Euphorisierung Niedrige Ausgangswerte körpereigener Opioide bei Bulimie? –Niedrige Werte der Beta-Endorphine  Heißhunger  Nahrungsaufnahme  Erhöhung der  Endorphine  Euphorie

27 „Ätiologie“ der Essstörungen: Soziokulturelle Faktoren :Veränderte Schönheitsnorm: –Immer stärkere Verbreitung des Schlankheitsideals in westlichen Kulturen. –Stärkerer Einfluss dieses Ideals bei Frauen als bei Männern –Faktisch zunehmende Prävalenz von Übergewicht erhöht Druck auf Risiko-Personen  Diätetisches Verhalten –Medialer Druck des Schlankheitsideals ?Veränderte Schönheitsnorm als ursächlicher Faktor ? Problem: Große Diskrepanz zwischen der hohen Prävalenz diätetischen Verhaltens (30 – 50 % der Frauen in westlichen bzw. industrialisierten Ländern) und der immer noch ziemlich geringen Prävalenz der klinisch relevanten Essstörungen (Anorexie und Bulimie: 1-2 %). Was sind die spezifischen Faktoren ? Kulturvergleichende Untersuchungen belegen die kulturellen Einflüsse. –Pakistan: Bei 369 heranwachsenden Mädchen: 0 Anorexien, 1 Bulimie

28 Das Schlankerwerden des weiblichen Schönheitsideals

29 Nachtrag: Ganser Syndrom Vorbeireden und Vorbeiantworten auf einfachste Fragen. Die Antworten lassen aber erkennen, dass die Frage wohl verstanden wurde. Beispiel: Welche Farbe hat der Himmel? Antwort: grün. Andere Bezeichnungen: pseudodementes Syndrom, Scheinblödsinn, Gefängnispsychose.

30 „Ätiologie“ der Essstörungen: Psychodynamische Faktoren (1/2) Annahmen über Ursachen der Essstörungen: Geringes Selbstwertgefühl. Symptome einer Essstörung befriedigen Bedürfnisse wie Stärkung des Gefühls eigener Wirksamkeit durch erfolgreiches Diätverhalten. Vermeidung sexuellen Erwachsenwerdens u.a. Verhinderung der Entwicklung weiblicher Körperformen. Unbewusste Ablehnung der Mutter durch Ablehnung der Entwicklung von Weiblichkeit.

31 „Ätiologie“ der Essstörungen: Psychodynamische Faktoren (2/2) Hilde Bruch (1980): –Anorexie als Versuch, Kompetenz und Respekt zu erwerben, wenn der Betroffenen in der Erziehung vermittelt wurde, unfähig zu sein. Gefühle der Hilflosigkeit, Unfähigkeit und Machtlosigkeit werden abgewehrt –Gefühl der Unfähigkeit erwächst aus der Haltung der Eltern, dem Kind ihre Wünsche aufzwingen, ohne dessen Bedürfnisse und Wünsche zu berücksichtigen, u.a. dessen Nahrungsverhalten bestimmen, ohne dessen Hunger- und Sättigungsgefühle zu erfahren –Das Kind lernt so nicht, den eigenen inneren Zustand zu erkennen und erwirbt kein Selbstvertrauen  Verhinderung des Erwachsenenwerdens, Schlankheitsideal als Mittel, Kontrolle und Identität zu gewinnen

32 „Ätiologie“ der Essstörungen: Systemische Familien Theorie Minuchin et al. (1975): Familien von Kindern mit Essstörungen weisen folgende Merkmale auf: –Verstrickung: In der Familie herrschen übermäßig satarke Bindungen und Vertrautheit vor. Eltern sprechen für ihre Kinder, weil sie „wissen“, wie diese sich fühlen. –Überbesorgtheit: Alle Familienmitglieder sind extrem um das gegenseitige Wohl besorgt. –Rigidität: Die Familie versucht den Status quo aufrecht zu erhalten, und vermeidet es, mit Ereignissen und Umständen angemessen umzugehen, die Veränderung erfordern (z.B. beim Erwachsenwerden der Kinder) –Fehlende Konfliktlösung: Die Familie vermeidet, entweder Konflikte oder befindet sich in chronischen Konflikten

33 „Ätiologie“ der Essstörungen: Kognitiv-verhaltenstherapeutische Sicht Anorexia Nervosa: –Folge von negativer und positiver Verstärkung: Verhaltensweisen, die Schlankheit erreichen oder aufrechterhalten  Angst, dick zu werden, wird reduziert negative Verstärkung = negative Verstärkung dieses diätetischen Verhaltens Abmagerung  Gefühl der Selbstkontrolle positive Verstärkung = positive Verstärkung –Kritik („Hänseleien“) von Gleichaltrigen und Eltern  Verlangen nach Schlankheit und gestörter Körperwahrnehmung

34 „Ätiologie“ der Essstörungen: Kognitiv- verhaltenstherapeutische Sicht Bulimia: Teufelskreis: Hungern  Fressen  Entleerung: Geringes Selbstwertgefühl & starke negative Affekte  Diät, um sich besser zu fühlen  Nahrungsaufnahme wird stark eingeschränkt  Diät wird nicht eingehalten  Fressanfall  Kompensatorisches Verhalten (Erbrechen), um die Angst vor Gewichtszunahme zu verringern  Starke negative Effekte  s.o.

35 Ätiologische Komponenten der Essstörungen (Jacobi, C. et al. 2000)

36 Ende F50 Falldarstellung „Die Frau mit dem Traumgewicht“ Von Reinhardt Liedtke, Irmgard Reimer, Wolfgang Lempa und Burkard Jäger In: Freyberger HJ & Dilling H (Hrsg) (1993) Fallbuch Psychiatrie. Huber: Bern. S

37 F52sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Erkrankung (1/2) Sexuelle Funktionsstörungen verhindern die von betroffenen Person gewünschte sexuelle Beziehung. Es können ein Mangel an sexuellem Verlangen oder Befriedigung, ein Ausfall der für den Geschlechtsakt notwendigen physiologischen Reaktionen (z.B. Erektion) oder eine Unfähigkeit, den Orgasmus zu steuern oder zu erleben, auftreten. Die sexuelle Reaktion ist ein psychosomatischer Prozess, das heißt bei der Entstehung von sexuellen Funktionsstörungen sind psychische und somatische Prozesse meist gemeinsam beteiligt.

38 F52sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Erkrankung (2) Einige Formen sexueller Funktionsstörungen treten bei Männern und Frauen auf, z.B. Mangel an sexuellem Verlangen. Frauen klagen im allgemeinen eher über die subjektive Qualität des sexuellen Erlebens (z.B. mangelnde Genussfähigkeit oder Interessenlosigkeit) als über den Ausfall spezifischer Reaktionen. Klagen über Orgasmusstörungen sind nicht ungewöhnlich. Bei einer Orgasmusstörung genießt die betroffene Frau oft auch andere Bereiche der Sexualität nicht und verspürt kaum sexuelles Verlangen. Männer mit einem Ausfall spezifischer Reaktionen, wie der Erektion und Ejakulation, berichten oft über ein weiter bestehendes sexuelles Verlangen.

39 F52sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Erkrankung F52.0Mangel oder Verlust an sexuellem Verlangen (Frigidität) F52.1sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung F52.2Versagen genitaler Reaktionen (Erektionsstörung beim Mann bzw. psychogene Impotenz, Störung der sexuellen Erregung bei der Frau) F52.3Orgasmusstörung (bei Frauen häufiger als bei Männern) F52.4Ejaculatio praecox F52.5nichtorganischer Vaginismus (psychogener V.) F52.6nichtorganische Dysparaneunie (Schmerzen während des Sexualverkehrs) F52.7gesteigertes sexelles Verlangen (Nyphomanie, Satyriasis) F52.8sonstige nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen F52.9nicht näher bezeichnete nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen

40 F52sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Erkrankung (2) F52.4Ejaculatio praecox Es handelt sich um die Unfähigkeit, die Ejakulation so zu kontrollieren, dass der Geschlechtsverkehr für beide Partner befriedigend ist. In schweren Fällen kann die Ejakulation vor der Immission in die Vagina erfolgen oder auch ohne Erektion. Eine Ejaculatio praecox ist selten organische bedingt, aber sie kann eine psychische Reaktion auf eine organische Beeinträchtigung (z.B. Schmerzen) auftreten.

41 F52sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Erkrankung F52.5nichtorganischer Vaginismus Es handelt sich dabei um einen Spasmus der die Vagina umgebende Beckenbodenmuskulatur, wodurch die Introitus vaginae verschlossen wird. Die Imissio ist unmöglich oder schmerzhaft. Wenn der Vaginismus eine sekundäre Reaktion auf lokale Schmerzen ist, sollte diese Diagnose nicht verwendet werden.

42 Ende F5


Herunterladen ppt "Grundlagen der Psychologie und psychosozialen Praxis Klinische Psychologie Verhaltenstörungen mit körperlichen Komponenten 11.-13.12.2008."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen