27.03.2017 Integrierte Versorgung in Zeiten des Gesundheitsfonds am Beispiel Nephrologie „Niere Aktiv“ Dr. rer. nat. Jürgen Kämper Private Universität.

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1 Integrierte Versorgung in Zeiten des Gesundheitsfonds am Beispiel Nephrologie „Niere Aktiv“ Dr. rer. nat. Jürgen Kämper Private Universität Witten/Herdecke 11 September 2009 © UNITY, Dateiname_Datum

2 Agenda Vorstellung der „via medis“ Der deutsche „Dialysemarkt“
Agenda Vorstellung der „via medis“ Der deutsche „Dialysemarkt“ Integriertes Versorgungsmodell „Niere Aktiv“ Kalkulations-Beispiel und erste Projekt-Ergebnisse © UNITY, Dateiname_Datum

3 Der Dialysealltag

4 Das Dialyseteam

5 Vorstellung der „via medis“
via medis GmbH Management-Gesellschaft im Gesundheitswesen entwickelt neue Versorgungs-Konzepte für den Gesundheitsmarkt Beispiel: Versorgungskonzepte zur „integrierten Versorgung“ niereninsuffizienter Patienten „Niere Aktiv“ „Niere Aktiv PLUS“ via medis Nierenzentren GmbH Erwirbt und betreibt Dialysezentren als MVZ Ziel: 40 – 50 Dialysezentren in Deutschland in 6 – 7 Jahren Stand: 4 Zentren im Betrieb, 3 im Aufbau via medis Nierenzentren GmbH via medis GmbH Trägerschaft und Kaufmännische Leitung Integrierte Versorgung VM Nierenzentrum Groß-Umstadt VM Nierenzentrum Gifhorn VM Nierenzentrum Hamburg ... Medizinische Versorgungszentren mit angestellten Ärzten

6 Der zweifache Kokon der Nephrologie
Zulassungs- Beschränkungen nach § 103 SGB V Gesonderte Bedarfs- planung der Anlage 9.1 des BMV-Ä KfH PHV DTZ Niedergelassene Nephrologen Puppe des Ulmen-Harlekin

7 Defizite des Dialysemarktes / Ziele der via medis
Versorgungsdefizite: Lückenhafte Früherkennung Stagnation der Transplantationen Fixierung auf Zentrumsdialyse Mangelnde Effizienz: Fahrtkosten Medikamentenversorgung Versorgung der Dialysezugänge Ziele der via medis GmbH: Förderung der Früherkennung und der Sekundärprävention Förderung der Heimdialyse (> 15%) Umfassendes Versorgungs-Management für dialysepflichtige Patienten, damit Verbesserung der Behandlungsqualität Wirtschaftlichkeit Strukturelle Defizite: Geschlossener „Markt“ Überregulierung, fehlende Wettbewerbselemente Mangelnde Transparenz Trennung zwischen Kostenverursachung und Verantwortung Ziele der via medis Nierenzentren GmbH: Marktzutritt durch Innovation Wachstum im Preis- und Leistungs- Wettbewerb Vertrauen durch Transparenz Übernahme der umfassenden Versorgungsverantwortung

8 Nephrologische Versorgung in Deutschland (Quasi Niere 2006/2007)
Nierenersatztherapie Zahl dialysepflichtiger Patienten: etwa (808 pmp) Jährliche Zuwachsrate: % pro Jahr Patienten mit funktionierendem Transplantat: etwa Kosten der Dialysebehandlung je Patient und Jahr: ca. 48T € Jährliche „Fluktuation“ der Patienten: ca. 25% Anteil der Verfahren zur Heimdialyse: < 5% unwirtschaftlich Früherkennung und Sekundärprävention Diabetes o. Hochdruck als Ursache der Dialysepflicht: über 60% Früherkennung chronischer Nierenerkrankungen: nicht systematisiert Therapiestandards zur Progressionsverzögerung: sehr effizient Schnittstellenproblematik zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung: ausgeprägt unterfinanziert hohes Steuerungspotential für ein Versorgungsmanagement

9 Versorgungsziel der via medis: Förderung der Peritoneal-Dialyse
35% 31% 31% 30% 25% 24% 20% 16% 15% 13% 11% 10% 9% 9% 10% 8% 4,8% 5% 0% NL GB Scan IRL B CH E I F A D Quelle: Baxter, D. 2004

10 Strategische Orientierung der Krankenkassen zu künftigen Kundengruppen*
Eine Befragung von Kassenvorständen zeigt: Nach der Einführung des Morbi-RSA sind für viele Kassen chronisch Kranke attraktiver als gesunde und gutverdienende Versicherte! Quelle: Ullrich/Wille (2008), S.20

11 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)
zu berücksichtigende Krankheiten: Krankheit Nr. 17 „Diabetes mellitus“ DxG 98/99 mit Nierenbeteiligung Krankheit Nr. 54 „Hypertensive Herz-/ Nierenerkrankung“ DxG 537 mit Niereninsuffizienz Krankheit Nr. 69 „Niereninsuffizienz“ DxG 536 Dialysestatus DxG 540 akutes Nierenversagen DxG 541 chronische Niereninsuffizienz DxG 542 Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet DxG 554 gestörte Nierenfunktion Kriterien: Ambulante Diagnose in wenigstens zwei Quartalen:  Arzneimittel: „Ja“ DDD  Stationäre Diagnose nur bei DxG 540 erforderlich:  Projekt-Krankheitsbild gehört zu den zu berücksichtigenden Krankheiten Kriterien für die Zuordnung sind erfüllt

12 Krankheit Nr. 17 „Diabetes mellitus“
Beispielhafte Gruppierungen in HMG: HMG p. a. HMG ,48 € HMG ,76 € HMG 136 0,00 € Krankheit Nr. 17 „Diabetes mellitus“ DxG 98/99 mit Nierenbeteiligung (ICD – E11.2, E12.2, E13.2, E14.2, E10.2) Krankheit Nr. 54 „Hypertensive Herz- Nierenerkrankung“ DxG 537/538/539 mit Niereninsuffizienz (ICD – I12.0, I13.1, I 13.2) Krankheit Nr. 69 „Niereninsuffizienz“ DxG 541 chronische Niereninsuffizienz (ICD – z.B.: N18.8, N18.9 – Stadien I bis IV) DxG 554 gestörte Nierenfunktion (ICD – z.B.: N14.1, N14.2) Hohes Interesse der Krankenkassen an frühzeitiger Erkennung einer Nierenbeteiligung

13 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)
Beispiel: Diabetiker Typ 2 mit chronischer Niereninsuffizienz Stadium II Diabetiker Typ 2 mit nicht diagnostizierter chronischer Niereninsuffizienz ICD 10: E11.9 bis E14.9 E11.7 bis E 14.8 DXG 110 und DXG 112 HMG 019 Zuschlag: ,17 € mtl. 794,15 € p. a. Diabetiker Typ 2 mit diagnostizierter chronischer Niereninsuffizienz (Stadium I bis IV) ICD 10: E11.2 bis E14.2 N18.0 bis N18.9 DXG 098 und DXG 541 HMG 015 Zuschlag: ,62 € mtl. 2.887,48 € p. a.

14 Gruppierung der Dialysepatienten in HMG:
DxG 536 Dialysestatus ICD - Z49.0 Vorbereitung auf die Dialyse ICD - Z49.1 Extrakorporale Dialyse ICD - Z49.2 Sonstige Dialyse ICD - Z99.2 Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz HMG130 Monatlicher Morbiditätszuschlag: ,55 € Jährlicher Morbiditätszuschlag: ,59 € Hohes Interesse der Krankenkassen an einem wirtschaftlichen Versorgungsmanagement für dialysepflichtige Patienten

15 Versorgungskonzept „Niere Aktiv“ (Kurzdarstellung)
Krankenkassen / Patienten Komplexpauschale, Qualitätssicherung, Evaluation, Case-Management „Niere Aktiv“ Früherkennung einer beginnenden Nierenerkrankung Screening der Risikogruppen Diabetes und Hochdruck Phase I Progressionsverzögerung einer chronischen Nierenerkrankung Raucherentwöhnung, exakte Blutdruckeinstellung Phase II Wirtschaftliches und qualitativ hochwertiges Versorgungs- Management für dialysepflichtige Patienten Bündelung, Ausschreibung, Koordination, Pat.-Beteiligung Phase III Ziel: Methode: Vertragsgestaltung, Controlling, Abrechnung Hausarzt Integration bestehender IV-Konzepte z.B.: DIABETIVA (TAUNUS BKK) Norddeutsches Herznetz Nephrologe Hausarzt Nephrologe Arzneimittel § 130a, 8 SGB V Apotheke § 129, 5b SGB V Nierenzentrum Arzneimittel § 130a, 8 SGB V Apotheke § 129, 5b SGB V Krankenhaus Transportdienst Patienten-Schulungen Niere Aktiv ist ein indikationsbezogenes Managed Care Modell

16 Niere aktiv - Finanzierungsmodell
Früherkennung der Nierenerkrankung Progressionsverzögerung der chronischen Nierenerkrankung Vermeidung oder Verzögerung der Dialysepflicht Versorgungsmanagement für dialysepflichtige Patienten (Einsparung je Patient: Ø 3 T € p. a.) Projekt Nephrologen / HÄ Krankenkasse „Niere Aktiv“ beinhaltet die vollständige Risikoübernahme durch eine Managementgesellschaft

17 Kontrahierende Krankenkassen
Ersatzkassen: BARMER Ersatzkasse DAK – Deutsche Angestellten Krankenkasse TK – Techniker Krankenkasse hkk – Handelskrankenkasse Bremen Betriebskrankenkassen: Taunus BKK AUDI BKK Deutsche BKK AOK Bremen / Bremerhaven

18 „Werkzeuge“ Medikamentenversorgung (Erythropoetin-EPO)
Nutzung vorhandener Preisangebote – Biosimilar Reimporte von EPO - Original-Präparate Kassenartenübergreifende Rabattverträge § 130a, 8 SGB V Anwendung des Rabattvertrages EPO auf alle Patienten, die im teilnehmenden Nierenzentrum versorgt werden IT-unterstützte Verordnung „gelisteter“ Medikamente (elektronischer Warenkorb) Wirtschaftliche Anreize Prozessdefinitionen und EDV-Lösung Weitgehende Bündelung des Medikamenteneinsatzes (über 90%) Förderung des wirtschaftlichen Medikamenteneinsatzes © via medis 18 18

19 „Werkzeuge“ Fahrtkostenmanagement
Preisverhandlungen Bildung von Fahrgemeinschaften Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel Selbstfahrer mit und ohne Angehörige Aufbau von Anreizsystemen Aufbau eigener Fahrdienste

20 Erste Projekt-Ergebnisse (47 Fälle, 6 Krankenkassen)
Evaluation der Progressionsverzögerung: Institut Oberender & Partner / Bayreuth Evaluation: „Fragen“ und Ergebnisse: Medikation / Blutdruck-Werte GFR-Verlust / Labor-Daten Verzögerung / Vermeidung Zeitpunkte Dialysebeginn / -Ende Ökonomische Bewertung Ergebnisse: Erste Zwischenergebnisse werden aufgrund einer „Meta-Vergleichsstudie“ in ca. 4 Jahren erwartet Finanzielle Ergebnisse (47 Fälle Dialyse): Bisherige IST-Kosten der KK Ø p. Pat.: Fahrtkosten: € ,50 EPO-Kosten € ,40 KrHs-Kosten € ,90 Gesamt-IST-Kosten: € ,80 Finanzielle Ergebnisse (47 Fälle Dialyse): Tatsächliche Versorgungskosten Ø p. Pat.: Fahrtkosten: € ,90 AM / EPO-Kosten: € ,50 KrHs-Kosten: € ,00 Gesamt-Kosten: € ,40 IV-Kosten der KK inkl. PK: € ,20 Einspareffekt der KK durch IV-Vertrag (pro Patient): € 2.907,60 = 23,6% Differenz IV-Kosten der KK (Budget) zu tatsächlichen Kosten: € ,80 = 4,9% 20

21 Foto: Jörg Hempel Tagpfauenauge Die Metamorphose des Schmetterlings kann bei einigen Arten bis zu sieben Jahre in Anspruch nehmen.

22 für Ihre Aufmerksamkeit!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! via medis GmbH Dr. Jürgen Kämper (ehem. Vorstandsvorsitzender des KfH (Kuratorium für Heimdialyse) Ulrich Blondin (ehem. Landesgeschäftsführer der BARMER in Hessen) Geschäftsführende Gesellschafter Lindberghring 1 33142 Büren Telefon Telefax master.ppt master.ppt 22 22