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11 September 2009 Private Universität Witten/Herdecke Integrierte Versorgung in Zeiten des Gesundheitsfonds am Beispiel Nephrologie Niere Aktiv Dr. rer.

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1 11 September 2009 Private Universität Witten/Herdecke Integrierte Versorgung in Zeiten des Gesundheitsfonds am Beispiel Nephrologie Niere Aktiv Dr. rer. nat. Jürgen Kämper

2 2 Vorstellung der via medis Der deutsche Dialysemarkt Integriertes Versorgungsmodell Niere Aktiv Kalkulations-Beispiel und erste Projekt-Ergebnisse

3 Der Dialysealltag

4 Das Dialyseteam

5 5 via medis Nierenzentren GmbH Erwirbt und betreibt Dialysezentren als MVZ Ziel: 40 – 50 Dialysezentren in Deutschland in 6 – 7 Jahren Stand: 4 Zentren im Betrieb, 3 im Aufbau via medis Nierenzentren GmbH Erwirbt und betreibt Dialysezentren als MVZ Ziel: 40 – 50 Dialysezentren in Deutschland in 6 – 7 Jahren Stand: 4 Zentren im Betrieb, 3 im Aufbau via medis GmbH Management-Gesellschaft im Gesundheitswesen entwickelt neue Versorgungs-Konzepte für den Gesundheitsmarkt Beispiel: Versorgungskonzepte zur integrierten Versorgung niereninsuffizienter Patienten Niere Aktiv Niere Aktiv PLUS via medis GmbH Management-Gesellschaft im Gesundheitswesen entwickelt neue Versorgungs-Konzepte für den Gesundheitsmarkt Beispiel: Versorgungskonzepte zur integrierten Versorgung niereninsuffizienter Patienten Niere Aktiv Niere Aktiv PLUS via medis Nierenzentren GmbH via medis GmbH VM Nierenzentrum Groß-Umstadt VM Nierenzentrum Gifhorn VM Nierenzentrum Hamburg Medizinische Versorgungszentren mit angestellten Ärzten... Trägerschaft und Kaufmännische Leitung Integrierte Versorgung

6 6 Puppe des Ulmen-Harlekin KfH Niedergelassene Nephrologen PHVDTZ Zulassungs- Beschränkungen nach § 103 SGB V Gesonderte Bedarfs- planung der Anlage 9.1 des BMV-Ä

7 7 Ziele der via medis GmbH: 1.Förderung der Früherkennung und der Sekundärprävention 3.Förderung der Heimdialyse (> 15%) 4.Umfassendes Versorgungs-Management für dialysepflichtige Patienten, damit Verbesserung der Behandlungsqualität Wirtschaftlichkeit Ziele der via medis GmbH: 1.Förderung der Früherkennung und der Sekundärprävention 3.Förderung der Heimdialyse (> 15%) 4.Umfassendes Versorgungs-Management für dialysepflichtige Patienten, damit Verbesserung der Behandlungsqualität Wirtschaftlichkeit Versorgungsdefizite: 1.Lückenhafte Früherkennung 2.Stagnation der Transplantationen 3.Fixierung auf Zentrumsdialyse 4.Mangelnde Effizienz: Fahrtkosten Medikamentenversorgung Versorgung der Dialysezugänge Versorgungsdefizite: 1.Lückenhafte Früherkennung 2.Stagnation der Transplantationen 3.Fixierung auf Zentrumsdialyse 4.Mangelnde Effizienz: Fahrtkosten Medikamentenversorgung Versorgung der Dialysezugänge Ziele der via medis Nierenzentren GmbH: 1.Marktzutritt durch Innovation 2.Wachstum im Preis- und Leistungs- Wettbewerb 3.Vertrauen durch Transparenz 4.Übernahme der umfassenden Versorgungsverantwortung Ziele der via medis Nierenzentren GmbH: 1.Marktzutritt durch Innovation 2.Wachstum im Preis- und Leistungs- Wettbewerb 3.Vertrauen durch Transparenz 4.Übernahme der umfassenden Versorgungsverantwortung Strukturelle Defizite: 1.Geschlossener Markt 2.Überregulierung, fehlende Wettbewerbselemente 3.Mangelnde Transparenz 4.Trennung zwischen Kostenverursachung und Verantwortung Strukturelle Defizite: 1.Geschlossener Markt 2.Überregulierung, fehlende Wettbewerbselemente 3.Mangelnde Transparenz 4.Trennung zwischen Kostenverursachung und Verantwortung

8 8 Diabetes o. Hochdruck als Ursache der Dialysepflicht:über 60% Früherkennung chronischer Nierenerkrankungen:nicht systematisiert Therapiestandards zur Progressionsverzögerung:sehr effizient Schnittstellenproblematik zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung:ausgeprägt Diabetes o. Hochdruck als Ursache der Dialysepflicht:über 60% Früherkennung chronischer Nierenerkrankungen:nicht systematisiert Therapiestandards zur Progressionsverzögerung:sehr effizient Schnittstellenproblematik zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung:ausgeprägt Zahl dialysepflichtiger Patienten:etwa (808 pmp) Jährliche Zuwachsrate:4-5% pro Jahr Patienten mit funktionierendem Transplantat:etwa Kosten der Dialysebehandlung je Patient und Jahr:ca. 48T Jährliche Fluktuation der Patienten:ca. 25% Anteil der Verfahren zur Heimdialyse:< 5% Zahl dialysepflichtiger Patienten:etwa (808 pmp) Jährliche Zuwachsrate:4-5% pro Jahr Patienten mit funktionierendem Transplantat:etwa Kosten der Dialysebehandlung je Patient und Jahr:ca. 48T Jährliche Fluktuation der Patienten:ca. 25% Anteil der Verfahren zur Heimdialyse:< 5% Nierenersatztherapie Früherkennung und Sekundärprävention hohes Steuerungspotential für ein Versorgungsmanagement unwirtschaftlich unterfinanziert

9 9 31% 24% 16% 13% 11% 10% 9% 8% 4,8% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% NLGB Scan IRLB CH EIFAD Quelle: Baxter, D. 2004

10 Strategische Orientierung der Krankenkassen zu künftigen Kundengruppen* Eine Befragung von Kassenvorständen zeigt: Nach der Einführung des Morbi-RSA sind für viele Kassen chronisch Kranke attraktiver als gesunde und gutverdienende Versicherte! Quelle: Ullrich/Wille (2008), S.20

11 zu berücksichtigende Krankheiten: Krankheit Nr. 17 Diabetes mellitus DxG 98/99 mit Nierenbeteiligung Krankheit Nr. 54 Hypertensive Herz-/ Nierenerkrankung DxG 537 mit Niereninsuffizienz Krankheit Nr. 69 Niereninsuffizienz DxG 536 Dialysestatus DxG 540 akutes Nierenversagen DxG 541 chronische Niereninsuffizienz DxG 542 Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet DxG 554 gestörte Nierenfunktion Kriterien: Ambulante Diagnose in wenigstens zwei Quartalen: Arzneimittel: JaDDD 183 Stationäre Diagnose nur bei DxG 540 erforderlich: Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) Projekt-Krankheitsbild gehört zu den zu berücksichtigenden Krankheiten Kriterien für die Zuordnung sind erfüllt

12 Krankheit Nr. 17 Diabetes mellitus o DxG 98/99 mit Nierenbeteiligung (ICD – E11.2, E12.2, E13.2, E14.2, E10.2) Krankheit Nr. 54 Hypertensive Herz- Nierenerkrankung o DxG 537/538/539 mit Niereninsuffizienz (ICD – I12.0, I13.1, I 13.2) Krankheit Nr. 69 Niereninsuffizienz o DxG 541 chronische Niereninsuffizienz (ICD – z.B.: N18.8, N18.9 – Stadien I bis IV) o DxG 554 gestörte Nierenfunktion (ICD – z.B.: N14.1, N14.2) HMG p. a. HMG ,48 HMG ,76 HMG 1360,00 Beispielhafte Gruppierungen in HMG: Hohes Interesse der Krankenkassen an frühzeitiger Erkennung einer Nierenbeteiligung

13 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) Diabetiker Typ 2 mit nicht diagnostizierter chronischer Niereninsuffizienz ICD 10: E11.9 bis E14.9 E11.7 bis E 14.8 DXG 110 und DXG 112 HMG 019 Zuschlag: 66,17 mtl. 794,15 p. a. Diabetiker Typ 2 mit diagnostizierter chronischer Niereninsuffizienz (Stadium I bis IV) ICD 10: E11.2 bis E14.2 N18.0 bis N18.9 DXG 098 und DXG 541 HMG 015 Zuschlag: 240,62 mtl ,48 p. a. Beispiel: Diabetiker Typ 2 mit chronischer Niereninsuffizienz Stadium II

14 Gruppierung der Dialysepatienten in HMG: DxG 536 Dialysestatus ICD - Z49.0Vorbereitung auf die Dialyse ICD - Z49.1Extrakorporale Dialyse ICD - Z49.2 Sonstige Dialyse ICD - Z99.2Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz HMG130 Monatlicher Morbiditätszuschlag: 4.080,55 Jährlicher Morbiditätszuschlag: ,59 Hohes Interesse der Krankenkassen an einem wirtschaftlichen Versorgungsmanagement für dialysepflichtige Patienten

15 Krankenkassen / Patienten 15 Komplexpauschale, Qualitätssicherung, Evaluation, Case-Management Progressionsverzögerung einer chronischen Nierenerkrankung Raucherentwöhnung, exakte Blutdruckeinstellung Phase II Wirtschaftliches und qualitativ hochwertiges Versorgungs- Management für dialysepflichtige Patienten Bündelung, Ausschreibung, Koordination, Pat.-Beteiligung Phase III Früherkennung einer beginnenden Nierenerkrankung Screening der Risikogruppen Diabetes und Hochdruck Phase I Vertragsgestaltung, Controlling, Abrechnung Hausarzt Integration bestehender IV-Konzepte z.B.: DIABETIVA (TAUNUS BKK) Norddeutsches Herznetz Nephrologe Hausarzt Integration bestehender IV-Konzepte z.B.: DIABETIVA (TAUNUS BKK) Norddeutsches Herznetz Nephrologe Hausarzt Nephrologe Arzneimittel § 130a, 8 SGB V Apotheke § 129, 5b SGB V Hausarzt Nephrologe Arzneimittel § 130a, 8 SGB V Apotheke § 129, 5b SGB V Nierenzentrum Arzneimittel § 130a, 8 SGB V Apotheke § 129, 5b SGB V Krankenhaus Transportdienst Patienten-Schulungen Nierenzentrum Arzneimittel § 130a, 8 SGB V Apotheke § 129, 5b SGB V Krankenhaus Transportdienst Patienten-Schulungen Ziel: Methode: Niere Aktiv Niere Aktiv ist ein indikationsbezogenes Managed Care Modell

16 16 Versorgungsmanagement für dialysepflichtige Patienten (Einsparung je Patient: Ø 3 T p. a.) Früherkennung der Nierenerkrankung Progressionsverzögerung der chronischen Nierenerkrankung ProjektNephrologen / HÄKrankenkasse Vermeidung oder Verzögerung der Dialysepflicht Niere Aktiv beinhaltet die vollständige Risikoübernahme durch eine Managementgesellschaft

17 Kontrahierende Krankenkassen Ersatzkassen: BARMER Ersatzkasse DAK – Deutsche Angestellten Krankenkasse TK – Techniker Krankenkasse hkk – Handelskrankenkasse Bremen Betriebskrankenkassen: Taunus BKK AUDI BKK Deutsche BKK AOK Bremen / Bremerhaven

18 Werkzeuge Medikamentenversorgung (Erythropoetin-EPO) 18 Nutzung vorhandener Preisangebote – Biosimilar Reimporte von EPO - Original-Präparate Kassenartenübergreifende Rabattverträge § 130a, 8 SGB V Anwendung des Rabattvertrages EPO auf alle Patienten, die im teilnehmenden Nierenzentrum versorgt werden IT-unterstützte Verordnung gelisteter Medikamente (elektronischer Warenkorb) Wirtschaftliche Anreize Prozessdefinitionen und EDV-Lösung Weitgehende Bündelung des Medikamenteneinsatzes (über 90%) Förderung des wirtschaftlichen Medikamenteneinsatzes © via medis

19 Werkzeuge Fahrtkostenmanagement Preisverhandlungen Bildung von Fahrgemeinschaften Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel Selbstfahrer mit und ohne Angehörige Aufbau von Anreizsystemen Aufbau eigener Fahrdienste

20 Erste Projekt-Ergebnisse (47 Fälle, 6 Krankenkassen) 20 Ergebnisse: Erste Zwischenergebnisse werden aufgrund einer Meta-Vergleichsstudie in ca. 4 Jahren erwartet Ergebnisse: Erste Zwischenergebnisse werden aufgrund einer Meta-Vergleichsstudie in ca. 4 Jahren erwartet Evaluation der Progressionsverzögerung: Institut Oberender & Partner / Bayreuth Evaluation: Fragen und Ergebnisse: Medikation / Blutdruck-Werte GFR-Verlust / Labor-Daten Verzögerung / Vermeidung Zeitpunkte Dialysebeginn / -Ende Ökonomische Bewertung Evaluation der Progressionsverzögerung: Institut Oberender & Partner / Bayreuth Evaluation: Fragen und Ergebnisse: Medikation / Blutdruck-Werte GFR-Verlust / Labor-Daten Verzögerung / Vermeidung Zeitpunkte Dialysebeginn / -Ende Ökonomische Bewertung Finanzielle Ergebnisse (47 Fälle Dialyse): Tatsächliche Versorgungskosten Ø p. Pat.: Fahrtkosten: 3.254,90 AM / EPO-Kosten: 3.465,50 KrHs-Kosten: 2.200,00 Gesamt-Kosten: 8.920,40 Finanzielle Ergebnisse (47 Fälle Dialyse): Tatsächliche Versorgungskosten Ø p. Pat.: Fahrtkosten: 3.254,90 AM / EPO-Kosten: 3.465,50 KrHs-Kosten: 2.200,00 Gesamt-Kosten: 8.920,40 Finanzielle Ergebnisse (47 Fälle Dialyse): Bisherige IST-Kosten der KK Ø p. Pat.: Fahrtkosten: 3.906,50 EPO-Kosten 5.311,40 KrHs-Kosten 3.074,90 Gesamt-IST-Kosten: ,80 Finanzielle Ergebnisse (47 Fälle Dialyse): Bisherige IST-Kosten der KK Ø p. Pat.: Fahrtkosten: 3.906,50 EPO-Kosten 5.311,40 KrHs-Kosten 3.074,90 Gesamt-IST-Kosten: ,80 Einspareffekt der KK durch IV-Vertrag (pro Patient): 2.907,60 = 23,6% Differenz IV-Kosten der KK (Budget) zu tatsächlichen Kosten: 464,80 = 4,9% IV-Kosten der KK inkl. PK: 9.385,20

21 Tagpfauenauge 21 Foto: Jörg Hempel Die Metamorphose des Schmetterlings kann bei einigen Arten bis zu sieben Jahre in Anspruch nehmen.

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! via medis GmbH Dr. Jürgen Kämper (ehem. Vorstandsvorsitzender des KfH (Kuratorium für Heimdialyse) Ulrich Blondin (ehem. Landesgeschäftsführer der BARMER in Hessen) Geschäftsführende Gesellschafter Lindberghring Büren Telefon Telefax


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