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PD Dr. C. Luckhaus Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen Hauptvorlesung Psychiatrie und.

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1 PD Dr. C. Luckhaus Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie

2 ICD-10 F: Psychische und Verhaltensstörungen F0Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen F1Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen F3Affektive Störungen F4Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F6Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen F7Intelligenzminderung F8Entwicklungsstörungen F9Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F99Nicht näher bezeichnete psychische Störungen

3 Kategoriale symptomorientierte Ordnung psychischer Störungen weitgehend frei von theoretischen und ätiologischen Annahmen Klassischer Neurosebegriff nicht mehr verwendet, stattdessen neurotische Störungen und Belastungs- und Anpassungsstörungen: phobische Störung (F40) sonstige Angststörung (F41) Zwangsstörung (F42) Anpassungsstörung (F43.2) Konversionsstörung (F44) sonstige neurotische Störung (F48) ICD 10

4 Neurose William Cullen (1769) Störung der Sinne und Bewegung ohne Fieber und Lokal- befund (ohne bekannte organische Ursache). u.a. Koma, Epilepsie, Asthma, Hypochondrie Jean-Martin Charcot ( ) Hysterie - Prototyp der Neurose: Ausdruck einer funktionellen Störung des Nervensystems Sigmund Freud (1895) Psychoneurose (Hysterie, Zwangsvorstellungen) bedingt durch psychogene Mechanismen aktualisierte Erinnerung an reales oder phantasiertes sexuelles Trauma

5 Neurotische Störungen – Psychodynamische Erklärungsmodelle Konfliktmodell (Psychoanalyse, Tiefenpsychologie) Auslöser aktueller Konflikt Angst Regression Reaktualisierung infantiler (unbew.) Konflikt verstärkte Angst Abwehr durch Verdrängung Misslingen der Verdrängung neurot. Kompromiss zw. Konfliktanteilen Symptombildung, primärer und sekundärer Krankheitsgewinn Lernmodell (Lernpsychologie) Lerngeschichte verfehlte Lernvorgänge Symptom symptomerhaltende Lernvorgänge Symptomchronifizierung Defizitmodell Frühe Störung (Trauma, Deprivation) Entwicklungsschaden (Ich-Defekt) Persistenz oder Ersatzbildung Symptom

6 Neurotische Störungen – Psychodynamische Therapiemodelle Konfliktmodell (Psychoanalyse, Tiefenpsychologie) Therap. Beziehung therap. Regression Übertragung Bewusstmachung, Analyse des infantilen unbew. Konflikts Angstreduktion Auflösung des neurot. Kompromisses Symptomreduktion Lernmodell (Verhaltenstherapie, kogn.-behav. Th.) Verhaltens- und Kognitionsanalyse Reizkonfrontation, Rollenspiel, Training sozialer Kompetenzen, Entspannungsmethoden, kognitive Umstrukturierung, etc. Symptomreduktion

7 Neurobiologische Hypothesen zur Ätiologie neurotischer Störungen (1) Neurotransmitter und Persönlichkeitsdimensionen Dopaminerges System - novelty seeking (Explorationsverhalten, Neugierde) Serotonerges System - harm avoidance (Vermeidung negativer Stimuli) Noradrenerges System - reward dependence (Abhängigkeit von interpersoneller Belohnung) (Cloninger 1987, 1993)

8 Signifikante Assoziation der Deletionsvariante mit Neurosefaktoren – Ängstlichkeit Feindseligkeit, Depressivität, Impulsivität (n gesamt = 505) (Lesch et al. 1996, 2007) Neurobiologische Hypothesen zur Ätiologie neurotischer Störungen (2) Serotonintransporter-Promotor und Neurotizismus

9 Neurotische Störungen – Aktuelles Erklärungsmodell Prädisposition, Vulnerabilität: Genetische, somatische, psychische oder soziale Merkmale (traits) Auslösende Bedingungen: Somatische, psychische oder soziale Bedingungen (Belastungen, Erfahrungen, Ereignisse, Stress – states) Aufrechterhaltende Bedingungen: Anhaltende Belastung oder Fehlreaktionen (des Betroffenen oder der Umgebung) verhindern die Remission und führen zur Chronifizierung. (Drei-Faktoren-Modell n. Margraf, 1996)

10 F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F43Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F43.0Akute Belastungsreaktion F43.1Posttraumatische Belastungsstörung F43.2Anpassungsstörungen F43.8Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F44Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F44.0Dissoziative Amnesie F44.1Dissoziative Fugue F44.2Dissoziativer Stupor F44.3Trance- und Besessenheitszustände F44.4Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5Dissoziative Krampfanfälle F44.6Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.7Dissoziative Störungen, gemischt F44.8Sonstige dissoziative Störungen F44.80Ganser-Syndrom F44.81Multiple Persönlichkeit(sstörung) F44.82Transitorische dissoziative Störungen in Kindheit und Jugend F44.88Sonstige dissoziative Störungen

11 F43: Skala psychosozialer Belastungen (Erwachsene) akut (Typ I)chronisch (Typ II) leichtVerlust einer Freundschaft,Familienstreitigkeiten, Verlassen des Elternhauses,Unzufriedenheit m. Arbeitsplatz, Ausbild.beginn, -abschluss Im Umfeld hoher Kriminalität mittelHeirat, Partnerprobleme, Trennung vom Partner,Alleinerziehend, Fehlgeburt,Finanzielle Probleme, Arbeitsplatzverlust, Berentung Konflikt m. Vorgesetztem schwerScheidung, Arbeitslosigkeit, Erste Geburt Armut extremTod des Partners, Schwere körperliche schwerDiagnose einer schwerenErkrankung (eigene, Kind), körperlichen Erkrankung,Anhaltende Misshandlung, VergewaltigungSexueller Missbrauch katastophalTod eines Kindes,Geiselhaft Suizid des Partners,Konzentrationslagerhaft Verheerende Naturkatastrophe (nach DSM-III-R, Achse IV)

12 F43.0 Akute Belastungsreaktion Stressorkriterium –Außergewöhnliche psychische oder physische Belastung Zeitkriterium –Symptomatik unmittelbar nach Belastung (Minuten) –Wegfall Belastung schnelle Remission (Stunden) –Weiterbelastung weitgehende Remission nach max. 3 Tagen Symptomatik –Initiale Betäubung, dann Depression, Angst, Ärger, Verzweiflung, Hyperaktivität oder Rückzug Ausschlusskriterium –Keine Exazerbation einer vorbestehenden psychischen Störung (außer Persönlichkeitsstörung)

13 F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung Stressorkriterium –Kurz oder lang anhalt. Ereignis außergewöhnlicher Schwere Zeitkriterium –Symptomatik innerhalb von 6 Monaten –Bei typischer Symptomatik und Ausschluss anderer psychischer Störungen auch Latenz von mehr als 6 Monaten Symptomatik –Intrusionen des Ereignisses: Flashbacks, Alpträume –Vermeidungsverhalten (Themen, Orte) –Anhaltende Hypervigilanz mit Schlafstörungen, Reizbarkeit, Wutausbrüchen, Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhter Schreckhaftigkeit Verlauf –Bis zu 2 Jahren. Symptomatik > 2 J. F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung

14 F43.2 Anpassungsstörung Stressorkriterium –entscheidende Lebensveränderung, belastendes Lebensereignis, (schwerer körperlicher Erkrankung, Verlust des sozialen Netzes, sozialen Werte beeinträchtigt) Zeitkriterium –Auftreten der Symptomatik innerhalb eines Monats –Dauer der Symptomatik typisch bis 6 Monate, selten länger Symptomatik –F43.20 Kurze depressive Reaktion (< 1 Monat) –F43.21 Längere depressive Reaktion (< 2 Jahre) –F43.22 Angst und depressive Reaktion gemischt –F43.23 Vorwiegende Beeinträchtigung anderer Gefühle –F43.24 Vorwiegende Störung des Sozialverhaltens –F43.22 Vorwiegende Störung von Gefühlen u. Sozialverhalten

15 (aus Möller, Laux, Kapfhammer, 2005)

16 F43 Prävalenzen Akute Belastungsreaktion 14% nach Verkehrsunfall mit leichtem SHT (PunktP.) 33% nach Überfall mit Schusswaffengebrauch (PunktP.) Posttraumatische Belastungsstörung 5% Männer, 10% Frauen (LebenszeitP.) 3 Monate nach Vergewaltigung: 47% (PunktP.) 15 Jahre nach Vergewaltigung: 17% (PunktP.) Unerwarteter Tod eines Angehörigen: 30% (PunktP.) Anpassungsstörung 5 % (5-Jahres-P.) Verlauf: 81% einmalig, 7% rezidivierend, 12% chronisch 13 – 65% bei Patienten mit Suizidversuch

17 F43 Therapie Psychotherapeutische Krisenintervention, Fokal- oder Langzeittherapie Psychopharmakotherapie –Antidepressiva –Tranquilizer, Anxiolytika –Sedierende Neuroleptika –Hypnotika Sozialtherapeutische Maßnahmen

18 F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F43Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F43.0Akute Belastungsreaktion F43.1Posttraumatische Belastungsstörung F43.2Anpassungsstörungen F43.8Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung F44Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F44.0Dissoziative Amnesie F44.1Dissoziative Fugue F44.2Dissoziativer Stupor F44.3Trance- und Besessenheitszustände F44.4Dissoziative Bewegungsstörungen F44.5Dissoziative Krampfanfälle F44.6Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F44.7Dissoziative Störungen, gemischt F44.8Sonstige dissoziative Störungen F44.80Ganser-Syndrom F44.81Multiple Persönlichkeit(sstörung) F44.82Transitorische dissoziative Störungen in Kindheit und Jugend F44.88Sonstige dissoziative Störungen

19 F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) Symptomatik und Diagnosekriterien: Psychogene Verursachung Teilweiser oder völliger Verlust der normalen psychischen Integrationsfähigkeit in Bezug auf: Erinnerungen an die Vergangenheit Identitätsempfinden Körperwahrnehmung Kontrolle von Körperbewegungen

20 Fluktuation der Symptomatik, meist mit plötzlichem Beginn u. Ende Organisches Krankheitsbild nahegelegt (pseudoneurologisch) Zeitlicher Zusammenhang mit unlösbar erlebter psychosozialer Belastung bzw. innerseelischem Konflikt Symptom als Symbol (Freud) la belle indifférence (Charcot, Freud) F44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (2)

21 Klinisches Beispiel Die 25-jährige Sekretärin Frau B. stellt sich auf Initiative des Betriebsarztes zur HNO-ärztlichen und neurologischen Abklärung einer seit 6 Monaten bestehenden fluktuierenden Schwerhörigkeit vor. Sämtliche organischen Untersuchungsbefunde sind regelrecht, Symptome eines Hörsturzes oder Tinnitus werden von der Pat. verneint. Sie berichtet lächelnd, die Hörstörung fühle sich so an, als ob sie einen Schallschutzkopfhörer trage. Störende Geräusche, insbesondere lautes aggressives Reden, würde sie angenehm leise wahrnehme. Der hinzugezogene Psychiater exploriert, dass die Pat. seit ca. 9 Monaten für einen neuen Chef arbeite. Der sei cholerisch und habe sie schon mehrmals angeschrien….

22 …Zuletzt sei der Betriebsarzt eingeschaltet worden, weil sie als Protokollführerin oder am Telefon Gesagtes immer wieder akustisch nicht oder falsch verstanden habe. Hinsichtlich der Biografie ist zu erfahren, dass die Pat. als Kind von ihrem Vater, zu dem sie eine besonders enge Bindung gehabt habe, einige Male eine Ohrfeige als Bestrafung erhalten habe. Obwohl diese nicht sehr kräftig gewesen seien, sei sie jedesmal seelisch tief verletzt gewesen und habe Angst gehabt, für immer taub zu sein. Wie schlimm Taubheit sei, habe sie bei ihrer Oma gesehen. Der Psychiater stellt nach Ausschluss einer Psychoseerkrankung die Diagnose einer Konversionsstörung und empfiehlt eine psychosomatische Reha-Behandlung.

23 F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F45Somatoforme Störungen F45.0Somatisierungsstörung F45.1Undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2Hypochondrische Störung F45.3Somatoforme autonome Funktionsstörung F45.30Nicht näher bezeichnetes Organ oder System F45.31Herz und Kreislaufsystem (Herzneurose) F45.32Oberes Verdauungssystem (Dyspepsie, Pylorospasmen) F45.33Unterer Verdauungssystem (Colon irritabile, Diarrhoe) F45.34Atmungssystem (Hyperventilation, Aerophagie) F45.35Urogenitalsystem (Dysurie, erhöhte Miktionshäufigkeit) F45.38Sonstige Organe und Systeme F45.39Mehrere Organe und Systeme F45.4Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Psychalgie, Kopfschmerz, Rückenschmerz) F45.8Sonstige somatoforme Störungen (Dysphagie, Pruritus, Tortikollis, Zähneknirschen) F48Andere neurotische Störungen F48.0Neurasthenie (Chronic Fatigue Syndrom) F48.1Depersonalisations- und Derealisationssyndrom F48.8Sonstige neurotische Störungen (Psychogene Synkope)

24 F45 Somatoforme Störungen Diagnosekriterien und Symptomatik: Wiederholte Darbietung körperlicher Symptome ohne ausreichende körperliche Erklärung Hartnäckige Forderung nach medizinischen Unter- suchungen trotz wiederholter negativer Befunde Cave: Iatrogene Fixierung und Chronifizierung! Nicht-Akzeptanz der Möglichkeit einer psychischen Verursachung Häufig: histrionisches Verhalten Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen

25 (aus Möller, Laux, Kapfhammer, 2005)

26 Prävalenz somatoformer Störungen (F45): 20% der Patienten in Allgemeinarztpraxen!

27 F45 Behandlungsempfehlung Primärarzt: Klare Diagnosestellung Validierung des Leidensdrucks des Patienten Aufklärung über die Natur der Störung, erste Angebote eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses Antidepressiva, keine Neuroleptika, cave Tranquilizer Überweisung an Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, wenn: Keine Besserung nach 6 Monaten psychosomatischer Grundversorgung Arbeitsunfähigkeit > 4 Wochen Vorliegen einer anderen, akuten psychischen Störung Psychotherapiemotivation

28 F5Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F50Essstörungen F50.0Anorexia nervosa F50.1Atypische Anorexia nervosa F50.2Bulimia nervosa F50.3Atypische Bulimia nervosa F50.4Essattacken bei anderen psychischen Störungen F50.5Erbrechen bei anderen psychischen Störungen F50.8Sonstige Essstörungen F51Nichtorganische Schlafstörungen F51.0Nichtorganische Insomnie F51.1Nichtorganische Hypersomnie F51.2Nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus F51.3Schlafwandeln [Somnambulismus] F51.4Pavor nocturnus F51.5Albträume [Angstträume] F51.8Sonstige nichtorganische Schlafstörungen

29 F5Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F52Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit F52.0Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen F52.1Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung F52.2Versagen genitaler Reaktionen F52.3Orgasmusstörung F52.4Ejaculatio praecox F52.5Nichtorganischer Vaginismus F52.6Nichtorganische Dyspareunie F52.7Gesteigertes sexuelles Verlangen F52.8Sonstige sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit F53Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.0Leichte psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.1Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F53.8Sonstige psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert

30 F5Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F54Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten (Asthma, Colitis ulcerosa, Dermatitis, Magenulkus, Mukomembranöse Kolitis, Urtikaria) F55Schädlicher Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen F55.0Antidepressiva F55.1Laxanzien F55.2Analgetika F55.3Antazida F55.4Vitamine F55.5Steroide und Hormone F55.6Pflanzen oder Naturheilmittel F55.8Sonstige Substanzen

31 F50.0 Anorexia nervosa A.n. 3.-häufigste chron. Erkrankung adoleszenter Mädchen % d. Patientinnen mit B.n. litten zuvor an A.n. Multifaktorielle Genese biologisch familiär soziokulturell Hohe Komorbiditätsraten: Angst- und Zwangserkrankungen (A.n.) Depression, Suchterkrankungen (B.n.) F50.2 Bulimia nervosa

32 Funktionelle Bildgebungskorrelate bei Anorexia nervosa fMRI: Nahrungsstimuli Aktivität med. präfront. Cortex anteriores Cingulum Amygdalae Aktivitätsmuster gleicht dem bei Zwangs- und Angsterkrankungen

33 F50.0 Anorexia nervosa Diagnosekriterien: Untergewicht (< 15% d. Normgewichts) od. BMI < 17,5 Gewichtsverlust selbst herbeigeführt durch: Vermeidung hochkalorischer Speisen und Selbst induziertes Erbrechen u./o. Selbst induziertes Abführen u./o. Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika (übermäßige körperliche Aktivität) Körperschema-Störung hormonelle und metabolische Störungen (Amenorrhoe)

34 F50.2 Bulimia nervosa Diagnosekriterien: Essattacken Versuche, dem adipogenen Effekt der Nahrung entgegen zu steuern mit Maßnahmen wie bei A.n. teils über-, normal- oder untergewichtig überwertige Furcht, zu dick zu werden

35 F50.0, F50.2 Prävalenzen, Risiko, Prognose Überwiegend Frauen betroffen (12:1) Risikoalter: J. Punktprävalenz für A.n. 0,4 - 1,5%, für B.n. 0,5 - 3% Typische Risikogruppen für A.n.: Balletttänzerinnen, Models Bei A.n. Mortalität im Langzeitverlauf (10-20 J.): 10-20%

36 F50.0, F50.2 Therapie Kognitions- und Verhaltenstherapie Körperorientierte Therapieverfahren bei Anorexia nervosa: evtl. Familientherapie evtl. atypisches Neuroleptikum (off-label) bei Bulimia nervosa: evtl. suchtspezifische Psychotherapie evtl. Antidepressivum SSRI (off-label) evtl. Appetitzügler Sibutramin (off-label)

37 Literatur Gaebel W, Müller-Spahn F (2002) Diagnostik und Therapie psychischer Störungen. Kohlhammer, Stuttgart Möller H-J, Laux G, Kapfhammer H-P (2005) Psychiatrie und Psychotherapie. Springer, Berlin, 2. Aufl. Berger M. (2003): Psychische Erkrankungen - Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München Hoffmann SO, Hochapfel G (1999) Neurosenlehre, psychotherapeutische und psychosomatische Medizin. Schattauer, Stuttgart AWMF Leitlinien unter


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