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Veröffentlicht von:Aksel Karpf Geändert vor über 10 Jahren
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- Theorie und Praxis Standardisierung der HbA1c Bestimmung
München, den 03. Mai 2008 Standardisierung der HbA1c Bestimmung - Theorie und Praxis Albrecht Pfäfflin Zentrallabor/Med.Klinik Abt. IV, Tübingen
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Fallbeispiel Patient wird am selben Tag in verschiedenen Laboratorien bzgl. HbA1c untersucht: Labor A: 7,3% Labor B: 7,7% Labor C: 8,5% Therapie beibehalten oder intensivieren?
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Ergebnisse Ringversuch 1/2003 des Referenzinstitut für Bioanalytik der DGKL
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Plan Einleitung Methoden-Vergleichbarkeit
Möglichkeiten zur Standardisierung Referenzmethode Mittels Kalibration Designated comparison method (DCM) Probleme Zusammenfassung
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Plan Einleitung
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Definition HbA1c: stabiles Addukt von D-Glukose
am N-terminalen Ende der ß-Kette des HbA0 =N-(1-deoxyfructosyl)haemoglobin
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Rückblick: Erstbeschreibung (1955) von Glykiertem Hämoglobin
Differente Methoden ergeben nicht-vergleichbare Werte Durch einheitliche Kalibration: interlabor-Variations-Koeffizienten (VK) von 16% auf 9% gesenkt. Trotzdem sind die Werte nicht ausreichend vergleichbar 1994 Gründung des National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) 2001: im Rahmen der NGSP-Aktivitäten: VK auf <5% gesenkt. Literatur: Kunkel 1955 Science ; Weykamp CC 1995 Clin Chem; Little 2001 Clin Chem
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Warum ist HbA1c nicht einfach standardisierbar?
Analyt aufgrund physikalischer Eigenschaften charakterisiert unspezifische Substanzen können diese Eigenschaften imitieren Vergleichbarkeit innerhalb einer Methode gut Vergleichbarkeit zwischen Methoden schlecht
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Warum ist HbA1c nicht einfach standardisierbar?
alle müssten das wirklich wollen Verantwortung des Laborleiters/der Laborleiterin, welchen Kalibrator er/sie verwendet. ca. 70 verschiedene kommerzielle Methoden zur HbA1c-Messung
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Plan Methoden-Vergleichbarkeit
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Webseite Instand: VK bei Ringversuchen
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Rechenbeispiel: Variationskoeffizient (VK) von 7%
VK=(SD/MW)*100 SD=Standardabweichung MW= Mittelwert Bei Zielwert HbA1c 10%: SD von 0,7% „kritische Differenz“: 3 SD nicht sicher unterscheidbar: Werte zwischen 9,0 und 11,0 % nicht sicher unterscheiden Fazit: der VK sollte möglichst klein sein; 2% sind vorgeschlagen von EASD, ADA, IDF Ziel: um Unterschiede von 0,5% sicher zu erkennen Diese Präzision ist interlaboratorisch schwer erreichbar
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Gesetzliche Vorgaben: Deutschland: Richtlinien der Bundesärztekammer
Vom Weiterhin übergangsweise gültig bis Richtigkeit 8%, Unpräzision 6%, max. Abweich. Einzelwert/Ringversuch: 20% Vom Gültig seit Zulässiger quadratischer Mittelwert der Messabweichung (Streuung der Messwerte um den wahren Wert): 10% Max. Abweichung Ringversuch: 18%
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Plan Möglichkeiten zur Standardisierung Referenzmethode
mittels Kalibration Designated comparison method (DCM)
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Referenzmethode für HbA1c
Definition: Von IFCC-Experten entworfene, geprüfte und publizierte Goldstandard-Methode zur Bestimmung von HbA1c
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Referenzmethode für HbA1c
Prinzip: Vorbereitung: EDTA-Blut wird mit NaCl-Lösung gewaschen und hämolysiert Dann: Mittels Endopeptidase Glu-C werden 6 Aminosäuren abgespalten Literatur: Jeppsson et al. (2002) Approved IFCC Reference Method for the measurement of HbA1c in Human Blood. CCLM 40(1)78-89
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Referenzmethode für HbA1c
ESI-MS ( =Elektrospray-Ionisations-Massenspektrometrie): Prinzip: Analyt wird ionisiert, verdampft und mittels Masse-Ladungsverhältnis analysiert Literatur: Kobold et al Clin Chem, 1997
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Referenzmethode für HbA1c
Probleme (I) der Referenzmethode: Die Werte sind ca 1,5% niedriger Literatur: Miedema Diabetologia
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Referenzmethode für HbA1c
Probleme (II) der Referenzmethode: Die Referenzmethode soll gar nicht in den Routinelabors angewendet werden (zu aufwändig) Unklar: ob diese exakte Analytik tatsächlich die prädiktive Aussage der alten DCCT/UKPDS-Messungen hat die Methode gibt es seit 6 Jahren, aber in der Praxis hat sich nichts wesentliches geändert
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Einheitliche Kalibrierung für HbA1c
Prinzip: Mittels einer Probe mit bekanntem Zielwert: sollen die verschiedenen Methoden abgeglichen werden Japanese diabetes society (JDS): Kalibratoren wurden produziert und einheitlich verwendet. Methoden für die Produktion eines Referenzmaterials sind beschrieben. Problem: Aufwendige Herstellung der Kalibratoren Literatur: Finke Clin Chem Lab Med 1998
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Designated Comparison method
Prinzip: Mittels einer (willkürlichen) “Referenz”-methode werden Methodenvergleiche durchgeführt, dadurch können Regressionsgleichungen ermittelt werden, um die Werte ineinander umzurechnen. Vorteil: bietet sich an, da der Analyt mit unterschiedlichen Methoden gemessen wird, und Referenzmaterialien unzureichend verfügbar sind.
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Designated Comparison method
Wesentliche praktische Anwendung: NGSP seit 1994 “Referenz”-methode: Biorex 70-Ionenaustauschchromatographie in speziellen Referenzlaboratorien durchgeführt. Problem: die Methode ist unspezifisch
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Designated Comparison method
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Designated Comparison method
Was macht das NGSP: CPRL: zentrales Labor, produziert den Kalibrator und erfüllt harte QC-Richtlinien PRL: primäre Referenzlaboratorien SRL: sekundäre Referenzlaboratorien Müssen jeweils in definierten Zeiten eine definierte Anzahl von Proben messen und dabei definierte QC-Kriterien erfüllen. Herstellerzertifikation Ringversuchswesen
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Designated Comparison method
Weitere praktische Anwendung: Swedish standardization scheme “Referenz”-methode: Mono S-HPLC Problem: die Methode ist auch unspezifisch, deutlich überlegen gegenüber Biorex 70
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Vergleich Referenzmethode vs
Vergleich Referenzmethode vs. Designated Comparison method/einheitliche Kalibrierung Literatur: Hoelzel Clin Chem 2004
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Plan Probleme
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Organisationsstrukturen
Klinisch-Chemische Vereinigungen: IFCC, daraus Referenzmethoden-Entwicklung AACC, daraus NGSP hervorgegangen DGKL Klinische Vereinigungen: ADA EASD IDF DDG
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Literatur: Mosca et al. Clin Chem Lab Med, 2007
IFCC-working-group HbA1c Gegründet 1995 Referenzmaterialien hergestellt 1998 Entwicklung der Referenzmethode 2002 Verschiedene Vergleichsstudien wurden durchgeführt Sekundäres Referenzmaterial wurde hergestellt Literatur: Mosca et al. Clin Chem Lab Med, 2007
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Literatur: Consensus Committee, Diabetes Care, 30, 2007
Aktuelles consensus-statement 2007: ADA/EASD/IDF/IFCC HbA1c-Werte weltweit einheitlich reportieren IFCC-Referenzmethode ist Basis für Standardisierung Soll als mmol/mol und % (NGSP) angegeben werden Falls Studien dokumentieren: Umrechnung des HbA1c-Wertes in „mean blood glucose“ Literatur: Consensus Committee, Diabetes Care, 30, 2007
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Harmonisierungsbestreben von verschiedenen Organisationen
Es gibt zwischen den verschiedenen Organisationen einen Dialog: Die IFCC-Werte Könnten zu unzureichender Behandlung führen (e.g. Hanas R., Diabetes care 2002) Wesentliche Studien wurden nicht mit der Referenzmethode durchgeführt …die Referenzmethode ist Fortschritt, aber...
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Problem: Referenzmaterial
Aufwendige Herstellung mehrere Aufbereitungsschritte komplexe Qualitätskontrolle sonst nicht generell für verschiedene Methoden geeignet Literatur: Finke Clin Chem Lab Med 1998
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Rückführbarkeit auf Referenzmethode/Referenzmaterial
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Persistierende Probleme bei Standardisierung
Durch eine Standardisierung werden negative Einflüsse nicht eliminiert (Hb-Varianten, unspezifische Veränderungen z.B. Carbamylierung, weitere Glykierungsprodukte) Werte werden nur heruntergerechnet. Bessere Vergleichbarkeit so nur bedingt erreichbar.
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Forderungen Gegebenheiten Interlabor-Präzision 2%
Dokumentiert (Weycamp, Clin Chem 2008): Präzision innerhalb eines Netzwerks <0,9% möglich RiLiBÄK bis 2010: 6% Unpräzision, 8% Unrichtigkeit Gegebenheiten
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Plan Zusammenfassung
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Zusammenfassung Es gibt eine Referenzmethode
aufwändig verändert die Werte Routinemässig nicht anwendbar Standardisierung unter freiwilligen Bedingungen weltweit ist schwierig
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Perspektive Was setzt sich durch?
Von der analytischen Seite ist zu fordern, den Analyten so spezifisch und standardisiert wie möglich zu messen. Von klinischer Seite sowenig wie möglich ändern Praktische Empfehlung: bislang weiter möglichst im selben Labor messen
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Danke für die Aufmerksamkeit
Standardisierung ist Sisiphosarbeit
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