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Ego-State-Therapie bei (histrionischen) Persönlichkeitsstörungen Dr. med. Dipl.-Psych. Dieter Trautmann Praxis für Psychotherapeutische Medizin, Landsberg.

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1 Ego-State-Therapie bei (histrionischen) Persönlichkeitsstörungen Dr. med. Dipl.-Psych. Dieter Trautmann Praxis für Psychotherapeutische Medizin, Landsberg

2 Das Dilemma des histrionischen Patienten Will es jedem recht machen Die Therapie läuft problemlos, Aber der Patient wird nicht sein Problem los!

3 Aus der Stellungnahme des MDK zum stationären Aufenthalt von Frau J. vom 5.8. bis Frau J. wurde am von der Nervenärztin in der Klinik angemeldet. Damals lautete die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung. In einem ausführlichen Bericht bat die Nervenärztin um Aufnahme zur differentialdiagnostischen Abklärung des psychischen Krankheitsbildes und Behandlung einer erheblichen Begleitdepression. Aus den vorliegenden Unterlagen ist ersichtlich, dass Frau J. seit 1991 immer wieder in ambulanter psychiatrischer Behandlung war. Erstmalig wurde sie von in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Damals wurde die Diagnose einer angstneurotischen Entwicklung gestellt war sie zweimalig kurzfristig im Christoph Dornier Zentrum. Dort wurde die Diagnose einer Zwangsstörung und dysthymen Störung gestellt anlässlich eines dreimonatigen stationären psychosomatischen Aufenthaltes in der Klinik Bad Pyrmont wurde die Diagnose einer neurotischen Depression mit Somatisierung gestellt und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ambulante Psychotherapie wurde von 1992 bis 1993 durchgeführt, von 1993 bis 1996 und auch wieder in den letzten Jahren. Insgesamt hat Frau J. ca. 250 Sitzungen psychoanalytische Therapie hinter sich gebracht und 105 Sitzungen ambulante Verhaltenstherapie. Es wurde jetzt die Diagnose einer histrionischen Persönlichkeitsstörung mit erheblichen passiv-aggressiven Anteilen gestellt.

4 Gliederung Ego-State-Therapie Definition Persönlichkeitsstörung Passiv-aggressive Störung Histrionische Störung (Narzisstische Störung)

5 tagträumen Auto fahren Musik hören Texte tippen einen Film anschauen kreativer/ künstlerischer Prozess der "zerstreute Professor" nachts zur Toilette gehen, ohne es zu merken (normale organische Dissoziation) normale Reaktionen auf Traumata und Katastrophen exzessives Tagträumen Amnesie nach Hirntrauma (abnorme organische Dissoziation) hysterische Blindheit oder Lähmung Depression Essstörung Zwangsstörung Panikstörung dissoziative Störung "nicht näher benannte DS" MPS/ DIS normale Dissoziation pathologische Dissoziation Das Kontinuum der Dissoziation

6 Das Differenzierungs-Dissoziations-Kontinuum A BC A BC A BC A BC A BC Ich-Zustände adaptive Differenzierung Abwehr pathologische Dissoziation normal gut aufgepasst neurotischBorderline-Persönlichkeit an der Grenze zur multiplen Persönlichkeit multiple Persönlichkeit

7 Ich will Situations- anforderungen Ich muss ego- states Das ego-state-Modell

8 Gedanken Gefühle Körperliche Empfindungen Ausdruck (Mimik, Gestik, Körperhaltung) Verhaltenstendenz oder -impuls Interaktionstendenz (wie würden andere Personen auf diesen Persönlichkeitsanteil reagieren?) Typische Situationen, die den ego-state aktivieren Beschreibungsebenen für einen Ego-State

9 IDCL-Kriterien für die histrionische Persönlichkeitsstörung (1)Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder über- triebener Ausdruck von Gefühlen (2)Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch Ereignisse (Umstände) (3)Oberflächliche und labile Affekte (4)Sucht ständig nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen (5)Unangemessen verführerisch in Erscheinung oder Verhalten (6)Ist übermäßig damit beschäftigt, äußerlich attraktiv zu erscheinen Beachten Sie: Egozentrik, Selbstbezogenheit, dauerndes Verlangen nach Anerkennung, fehlende Bezugnahme auf andere, leichte Verletzbarkeit der Gefühle und andauerndes manipulatives Verhalten vervollständigen das klinische Bild, sind aber für eine Diagnose nicht erforderlich

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11 Gliederung Ego-State-Therapie Definition Persönlichkeitsstörung Passiv-aggressive Störung Histrionische Störung (Narzisstische Störung)

12 Was antworten Psycho- Professoren auf die Frage: Was ist eine Persönlichkeitsstörung? Der Paranoide:Das ist eine Fangfrage. Der Schizoide:Damit will ich nichts zu tun haben. Der Schizotype:Die wurden von einem UFO eingeschleppt. Der Antisoziale:Was zahlen Sie für die Antwort? Der Narzisstische:Haben Sie meine Veröffentlichungen darüber nicht gelesen? Der Histrionische:Darüber könnte ich Ihnen einen langen Vortrag halten. Der Borderliner:Die DBT sagt, das kann man so oder so sehen. Der Ängstlich-vermeidendeIch bin mir nicht ganz sicher, ob ich die 100 % korrekte Definition weiß Der Dependente:Also, DSM-IV definiert sie so... Der Zwanghafte:DSM-IV interessiert überhaupt nicht, bei uns gilt nur ICD-10.D Der Passiv-aggressive:Das ist eine gute Frage. Der Depressive: Was soll man sich mit Definitionen aufhalten, ändern kann man sie sowieso nicht.

13 Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung DSM IVICD 10 Merkliche Abweichung in Denken, Affektivität, Beziehungsgestaltung oder Impulskontrolle von der Umgebung Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen Dieses Muster ist in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen unflexibel und tiefgreifend Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend Es führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder zu Beein- trächtigungen in sozialen, beruf- lichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen Die Störung führt zu deutlichen subjektiven Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf. Die Störung ist meistens mit deutlichen Ein- schränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden

14 Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung DSM IVICD 10 Das Muster ist stabil und langdauernd und sein Beginn kann zumindest bis zur Adoleszenz oder bis zum frühen Erwachsenenalter zurückverfolgt werden Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter Das Muster kann nicht besser als Manifestation oder Folgeerscheinung einer anderen psychischen Störung erklärt werden Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt

15 Der Weg zur Diagnose Anamnese Symptome Verdachtsdiagnose Überprüfung mit ICD-10 und/oder DSM-IV Therapieschulenspezifische Erklärungs- (Ätiologie-)modelle Behandlungsdiagnose Spezifische Therapie Therapieerfolg + Therapieerfolg- Klinische Erfahrung Beobachtung, Psychopathologie Objektivität, Reliabilität (Konstrukt-) Validität Vorhersage- Validität aus dem Bauch raus

16 Verhaltensstil beobachtbar Persönlichkeitsstil theoretisches Konstrukt

17 1. Dimension: Existenz Schmerzvermeidung Wohlbefinden Persönlichkeitsstörung (Ich muss..., sonst ist meine Existenz bedroht) Persönlichkeitsstörung (Ich muss..., sonst ist meine Existenz bedroht) Persönlichkeitsstil (Ich möchte) Persönlichkeitsstil (Ich möchte) negative Verstärkung (ständige Angstvermeidung) negative Verstärkung (ständige Angstvermeidung) positive Verstärkung

18 Gliederung Ego-State-Therapie Definition Persönlichkeitsstörung Passiv-aggressive Störung Histrionische Störung (Narzisstische Störung)

19 Die passiv-aggressive (negativistische) Störung (Ja, aber …-Störung)

20 Was ich brauch, das krieg ich nicht, was ich krieg, das brauch ich nicht.

21 Ich will doch nur dein Bestes. Vermischung von Motiven

22 Therapeut hilflos Patient hilflos

23 Problem: Der schwierige Patient Hilflosigkeit Depression/ Resignation Irgendwas tun Aggression Problemlösen

24 Gliederung Ego-State-Therapie Definition Persönlichkeitsstörung Passiv-aggressive Störung Histrionische Störung (Narzisstische Störung)

25 Die histrionische Störung (Bayerisch: Hati-dati-wari-Störung)

26 Sicherheit von außenKindheit von innen Erwachsener Vertrauen Angst Hilflosigkeit Panik Mut

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28 Ich werde als Person nicht ernst (wahr-)genommen keine Bedürfnisse spüren Resignationlauter schreien Hilflosigkeit

29 Modell der doppelten Handlungsregulation (R. Sachsse) Motivebene Spielebene

30 Machen Sie sich erst einmal unbeliebt, dann werden Sie auch ernst genommen. Konrad Adenauer

31 Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung -Frühe begründete Verdachtsdiagnose -Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodells -Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge) Umgang mit evt. Suizidalität Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Umgang mit therapiestörendem Verhalten Umgang mit Konfrontationen Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie und Organisation der ambulanten Nachbehandlung -Störungsspezifische Behandlung: Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie

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33 aus dem Bauch heraus Welche Interaktionsgefühle löst der Patient beim Team aus? Typische interaktionelle Gefühle, die durch bestimmte Persönlichkeitsstörungen ausgelöst werden PersönlichkeitsstörungInteraktionsgefühl ParanoideVorsicht Schizoidekeins Schizotypischekomisch AntisozialeAggression Narzisstischeangegriffen (z.T. Mitleid) Histrionischegelangweilt, genervt Borderlinehelfen wollen Zwanghaftemühsam Dependentesagen, wo´s lang geht VermeidendeVertrau mir Passiv-aggressivehilflos DepressiveIch kann dir helfen

34 D Situation 1 Situation 2

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43 Beschreibungsebenen für einen Ego-State Situation Gedanke Subjektive Ebene (Gefühl) Körper Ausdruck Verhaltenstendenz Interaktionstendenz

44 Situation: Störender Schüler Der kompetente Lehrer Der, der für Disziplin sorgen kann Der Verständ- nisvolle Der, der den Lehr- plan durch- kriegen will Der Selbstfür- sorgliche Eine Situation aktiviert parallel mehrere Ego-States

45 Der kompetente Lehrer Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss eine Entscheidung treffen, welches Ziel für mich im Vordergrund steht: Die Disziplin in der Klasse, das Durchpeitschen des Unterrichtsstoffs, das Verständnis für die Störer, meine eigene Befindlichkeit. Gefühl: Kompetenz Körper: Stärke Ausdruck: Emotional unbeteiligt, sachlich Verhaltenstendenz: Klares, eindeutiges Verhalten Interaktionstendenz: Die Störer stören noch mehr, da sie das coole Verhalten provoziert.

46 Der, der für Disziplin sorgen kann Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Bevor ich sinnvoll mit dem Stoff weitermachen kann, muss ich eine Maßnahme ergreifen, die die Störer zur Ruhe bringt. Was wäre angemessen? Gefühl: Sachliche Stärke (ohne sich persönlich angegriffen zu fühlen) Körper: Stärke Ausdruck: Kontrollierter Wutausdruck (d.h. der Patient sollte nicht persönlich wütend sein, er muss aber soviel Emotion zum Ausdruck bringen, dass die Schüler davon beeindruckt sind.) Verhaltenstendenz: Die Schüler energisch zurechtweisen. Interaktionstendenz: Schüler sind ruhig, aber sauer auf den Lehrer

47 Der Verständnisvolle Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss erstmal verstehen, warum die Schüler stören. Vielleicht haben sie ein persönliches Problem. Gefühl: Nachsicht, Empathie Körper: Weich Ausdruck: Nachfragend Verhaltenstendenz: Die Schüler fragen, warum sie stören Interaktionstendenz: Unklar, je nach dem. was gerade das Motiv der Schüler ist zu stören

48 Der, der den Lehrplan durchkriegen will Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Die Störer sind mir egal, ich wende mich halt an diejenigen mit dem Unterrichtsstoff, die nicht stören. Gefühl: Angespannt, unter Druck Körper: Versuch, die Störung zu ignorieren, was anstrengend ist. Ausdruck: Genervt Verhaltenstendenz: Lauter reden, ganz auf die Inhalte des Lehrstoffs konzentrieren, die Reaktionen der Schüler ignorieren Interaktionstendenz: Es fangen noch mehr Schüler an zu stören.

49 Der Selbstfürsorgliche Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss erstmal dafür sorgen, dass es mir selbst gut geht Gefühl: Positives Selbstwertgefühl Körper: Wahrnehmende Anspannung Ausdruck: Gelassen Verhaltenstendenz: Mit allen Schülern das Problem besprechen, dass keine Inhalte vermittelt werden können, solange die Störung besteht, und mit ihnen gemeinsam nach Lösungen suchen. Interaktionstendenz: Sämtliche Schüler fühlen sich ernst genommen.

50 Die, die alles unter Kontrolle haben muss

51 SituationHilflosigkeit, Überforderung GedankeIch muss mich zusammenreißen, es irgendwie hinkriegen (erzeugt wieder Hilflosigkeit) GefühlePanik Körperliche EbeneMigräne AusdrucksverhaltenAugen auf Halbmast VerhaltenstendenzNicht mehr anwesend sein InteraktionstendenzEmotionaler Rückzug, blinder Aktionismus

52 Die, die Verantwortung teilen kann (sich selbst schützt)

53 SituationHilflosigkeit, Überforderung GedankeIch habe ein Problem; ich brauche Hilfe; ich kann mich selbst schützen; es wäre schön, Hilfe zu erhalten (Bsp. Umzug) GefühleAchtsamkeit, achtsame Angst (vermitteln können, dass man Angst hat) Körperliche EbeneLeichte Anspannung, dicke Haut AusdrucksverhaltenHinschauen, in Kontakt sein (will er/sie helfen?) VerhaltenstendenzRechtzeitig um Hilfe bitten InteraktionstendenzEmotionale Unterstützung

54 Die 9-jährige

55 SituationVater von Diana GedankeIch kann das nicht GefühleHilflosigkeit, Lähmung, Schrecken, Überforderung Körperliche EbeneMauer, Anspannung, Erkältung AusdrucksverhaltenWeinen, Zurückgeschreckt VerhaltenstendenzAbwenden, um emotionalen Ausdruck zu vermeiden InteraktionstendenzMitgefühl, Entsetzen, Hilflosigkeit

56 Die, die nicht SEIN darf (nicht ich sein darf)

57 SituationIch will etwas von jemandem, ich beanspruche meinen Platz GedankeEs gibt mich nicht – außer als Helfer (Opfer) GefühleVerloren sein, hilflose Wut Körperliche EbeneAtmung eng, ganz oben, halte still AusdrucksverhaltenBlutleer VerhaltenstendenzWeglaufen InteraktionstendenzNeben meinen Platz, überschreiten meine Grenzen Du hast keinen Anspruch!

58 Die Getriggerte

59 SituationTrigger, Telefon, Schreien GedankeKatastrophe GefühleExistenzangst Körperliche EbeneVöllige Verkrampfung, Totstellreflex (Hase – Fuchs) AusdrucksverhaltenStarre VerhaltenstendenzÜbersensibel InteraktionstendenzBeschützen, trösten

60 Die Hilflose

61 SituationKeiner hilft mir, weil ich allein bin GedankeIch habe keine Wahl GefühleEinsamkeit, Leere, Verzweiflung Körperliche EbeneTrauerkloß Ausdrucksverhaltenheulen VerhaltenstendenzLeute suchen InteraktionstendenzUnterstützung

62 Das Täterintrojekt

63 SituationUnvorhergesehen, unkontrollierbar GedankeIch habs Dir doch gleich gesagt GefühleSchuldgefühl (klügerer Gedanke: zuständig??) Körperliche EbeneSchein-Stärke AusdrucksverhaltenFaust, das-macht-mir-nix-aus VerhaltenstendenzSelbstschädigendes Verhalten InteraktionstendenzEntschuldige Dich dafür, dass Du da bist

64 Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung -Frühe begründete Verdachtsdiagnose -Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodells -Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge) Umgang mit evt. Suizidalität Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Umgang mit therapiestörendem Verhalten Umgang mit Konfrontationen Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie und Organisation der ambulanten Nachbehandlung -Störungsspezifische Behandlung: Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie

65 65 Fremde Bekannte Freunde Partner Selbst P

66 66 Fremde Bekannte Freunde Partner Selbst P

67 histrionisch: möchte wahrgenommen werden gesehen werden es jedem recht machen versteckter Egoismus (ich will doch nur dein Bestes) evtl. monotone Stimme gesellig Angst vor Alleinsein genaue Erwartungen Vertrauen suggestibel Fähnchen im Wind sensibel (auch Medikamente betreffend rez. depressive Störung narzisstisch: möchte wertgeschätzt werden gut sein (Leistung, Erfolg) rücksichtslos offener Egoismus dramatisch Einzelgänger gerne allein hohe Erwartungen an andere Misstrauen eher stur verfolgt Ziele unsensibel bipolare Störung Unterschiede

68 Gemeinsamkeiten: egozentrisch Somatisierung leicht kränkbar Angst vor Kritik zwanghaft, ansprüchlich emotional instabil (Wutausbrüche) Störung der Impulskontrolle (Fehldiagnose emotional instabile Störung) LFT: Low frustration tolerance (Wünsche/Bedürfnisse müssen sofort erfüllt werden) Ungeduld Abhängig von anderen (Bewunderung – Aufmerksamkeit) legen Wert auf Äußerlichkeiten (Kleidung) grenzüberschreitend Probleme, enge emotionale Beziehungen einzugehen und zu halten (Partnerwechsel) viele Freunde, wenige echte Freunde ständig auf der Suche nach den Idealen (Beruf, Partner etc.) intolerant (andere müssen sich genauso verhalten, wie man es sich vorstellt) in Partnerschaften ständiges Gefühl, zu wenig zu bekommen durch (stationäre) Therapie wird die Störung aufrecht erhalten

69 Name Der Zurückgelassene Situation Mutter ist ausgezogen Gedanke Ich bin immer alleine Gefühle Traurigkeit Körperliche Ebene Kann nicht ohne Unterstützung gehen, klein Ausdrucksverhalten In sich gekehrt, jammrig Verhaltenstendenz Kindliches Hilfesuchen Interaktionstendenz Rückzug, Stell Dich nicht so an

70 Name Der Beziehungssuchende Situation Noch nie Beziehung gehabt Gedanke Ich bin nicht liebenswert Gefühle Einsamkeit, Sehnsucht Körperliche Ebene schwer Ausdrucksverhalten zugewandt Verhaltenstendenz Signalisiert Bedürftigkeit Interaktionstendenz Rückzug

71 Name Der Sehnsüchtige Situation Allein sein Gedanke Ich will Liebe und Geborgenheit Ich will gesehen werden. Gefühle Beklemmung, Wut, Verzweiflung, Hoffnung Körperliche Ebene Ziehen in der Brust, Druck, Schmerz Ausdrucksverhalten Hundeblick Verhaltenstendenz Klammern, nicht gehen wollen Interaktionstendenz Rückzug, Ablehnung

72 Name Der Beziehungsfähige Situation Begegnung Gedanke Ich bin liebenswert Gefühle Gelassenheit, Selbstwirksamkeit Körperliche Ebene Entspannung, Körperpflege Ausdrucksverhalten Lebendige Mimik und Gestik (lächeln), offen, zugewandt Verhaltenstendenz Humorvoll, Einfühlungsvermögen, Leichtigkeit, Selbständigkeit Interaktionstendenz Echter Kontakt


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