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Einführung in das Verständnis psychischer Störungen Prof. Dr. phil. Rainer Krause Wintersemester 2004/5.

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Präsentation zum Thema: "Einführung in das Verständnis psychischer Störungen Prof. Dr. phil. Rainer Krause Wintersemester 2004/5."—  Präsentation transkript:

1 Einführung in das Verständnis psychischer Störungen Prof. Dr. phil. Rainer Krause Wintersemester 2004/5

2 Das Psychotherapeuten- Gesetz Regelt die Rechtsstellung Des Heilberufes Die Approbationsordnung erstellt eine Rahmen- ausbildungsordnung Das Sozialgesetzbuch Nr 5 Regelt Fragen der gesetzlichen Kranken- versicherung §11 : Der wissenschaftliche Beirat. Gibt Empfehlungen bzgl. der ausbildungs- würdigen Psychotherapie Verfahren Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen § 91 Arbeitsausschuss Psychotherapie Regelt die Zulassung von Heilmitteln Psychotherapeutengesetz

3 Aktuelle Beschreibungssysteme für psychische Störungen

4 Definitorische Bemühungen des ICD 10 Der Begriff «Störung» (disorder) wird in der gesamten Klassifikation verwendet, um den problematischen Gebrauch von Ausdrücken wie Krankheit oder Erkrankung weitgehend zu vermeiden. Störung ist kein exakter Begriff; seine Verwendung in dieser Klassifikation soll einen klinisch erkennbaren Komplex von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten anzeigen.. Seite 19

5 Störung und Krankheit im ICD 10 Dem Begriff der Störung (engl. Disorder) wird hier in Anlehnung an die ICD-10 gegenüber dem der Krankheit oder Erkrankung der Vorzug gegenüber dem der Krankheit gegeben, um verfrühte Assoziationen mit nosologischen Konzepten zu vermeiden... Störung darf aber nicht als leichtere Form von Krankheit missverstanden werden. (Gaebel und Müller-Spahn 2002 Seite 3 )

6 ICD 10 Liste der zweistelligen Klassifikation

7 Persönlichkeitsstörungen ICD 10

8 Affektive Störungen ICD 10/1

9 Affektive Störungen ICD10/2

10 Affektive Störungen ICD10/3

11 Affektive Störungen ICD10/4

12 Affektive Störungen ICD10/5

13 Aktuelle Beschreibungssysteme

14 DSM IV Achse 1

15 DSM IV Achse 2

16 Störung im DSM IV Psychische Störungen sind konzeptualisiert als ein klinisch bedeutsames behaviorales oder psychisches Syndrom oder Muster, das bei einem Individuum erscheint und das verbunden ist mit gegenwärtigen Belastungen, z.B. einem schmerzvollen Symptom mit Beeinträchtigungen, z.B. Behinderung in einem oder mehreren Funktionsbereichen oder mit einem bedeutsam erhöhtem Risiko zu sterben, Schmerzen oder Behinderungen zu erleiden oder einem wesentlichem Verlust von Freiheit. ( Saß, Wittchen & Zaudig 1996, 944 )

17 Definition der klinischen Bedeutsamkeit verursacht ein deutliches Leiden oder eine klinisch bedeutsame Beeinträchtigung in der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionstätigkeit (Seite 11).

18 Meyers Definition Krankheit ist ein rechtlicher Zweckbegriff, der von seiner Funktion geprägt wird, nämlich das versicherte Risiko zu definieren und den Tatbestand zu bestimmen, welche die Leistungspflicht der Träger der gesetzlichen Krankenversicherungen auslöst (Meyer, A.E., Richter, R., Grawe, K. Graf von der Schulenburg, J.M., Schulte, B., 1991: Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Universitätskrankenhaus Eppendorf).

19 Definition Psychotherapie Psychotherapie ist Krankenbehandlung bei seelisch bedingten Krankheiten, Beschwerden, Störungen im Rahmen und nach den Regeln des öffentlichen Gesundheitswesens. (Senf & Broda 2000, Seite 3)

20 Psychotherapierichtlinien (1)

21 Psychotherapie-Richtlinien

22 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Psychotherapie (1998) 1. In diesen Richtlinien wird seelische Krankheit verstanden als krankhafte Störung der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen dieser Störungen, daß sie der willentlichen Steuerung durch den Patienten nicht mehr oder nur zum Teil zugänglich sind. Krankhafte Störungen können durch seelische oder körperliche Faktoren verursacht werden; sie werden in seelischen und körperlichen Symptomen und in krankhaften Verhaltensweisen erkennbar, denen aktuelle Krisen seelischen Geschehens, aber auch pathologische Veränderungen seelischer Strukturen zugrunde liegen können.

23 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Psychotherapie (1998)2 2. Seelische Strukturen werden in diesen Richtlinien verstanden als die anlagemäßig disponierenden und lebensgeschichtlich erworbenen Grundlagen seelischen Geschehens, das direkt beobachtbar oder indirekt erschließbar ist.Auch Beziehungsstörungen können Ausdruck von Krankheit sein; sie sind für sich allein nicht schon Krankheit im Sinne dieser Richtlinien, sondern können nur dann als seelische Krankheit gelten, wenn ihre ursächliche Verknüpfung mit einer krankhaften Veränderung des seelischen oder körperlichen Zustandes eines Menschen nachgewiesen wurde.

24 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Psychotherapie (1998)3 3. Psychotherapie, als Behandlung seelischer Krankheiten im Sinne dieser Richtlinien, setzt voraus, daß das Krankheitsgeschehen als ein ursächlich bestimmter Prozeß verstanden wird, der mit wissenschaftlich begründeten Methoden untersucht und in einem Theoriesystem mit einer Krankheitslehre definitorisch erfaßt ist.

25 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung der Psychotherapie (1998) 3 Die Theoriesysteme müssen seelische und körperliche Symptome als Ausdruck des Krankheitsgeschehens eines ganzheitlich gesehenen Menschen wahrnehmen und berücksichtigen. Sie müssen den gegenwärtigen, lebensgeschichtlichen und gesellschaftlichen Faktoren in ihrer Bedeutung für das Krankheitsgeschehen gerecht werden.

26 Zeit – und Methodenbedingte Vorlieben im Überschwang des Psychobooms voreilige Umwelttheoretiker oft den falschen Eindruck erweckt... es gäbe zwischen den Menschen keine originären Unterschiede in ihrem erblichen.. Potential ( Schepank 1994, Seite 12 )

27 Gegenwärtige Paradigmen in der Psychpathologie Biologisch, psychoanalytisch, humanistisch – existentiell, lerntheoretisch, kognitiv Davison, Neale, Hautzinger (Hrsg.) : Klinische Psychologie 6. Vollständig überarbeitete Auflage Beltz, Psychologie Weinheim 2002 Seite 14

28 Das biologische Paradigma Das biologische Paradigma geht davon aus, dass psychische Störungen durch biologische Prozesse verursacht werden. Manchmal fälschlicherweise medizinisches Modell oder Krankheitsmodell genannt.

29 Das psychoanalytische Paradigma Ging ursprünglich davon aus, dass psychische Krankheiten auf unbewussten Konflikten beruhen. Wurde erweitert auf die Erforschung, Erklärung und Behandlung von Störungsbildern die andere Formen der Ätiologie vorraussetzen ( Traumatologie, Psychosomatosen, Psychosen, Persönlichkeitsstörungen)

30 Humanistische und existentielle Paradigmata Humanistische Therapien gehen davon aus, dass sich gestörtes Verhalten am ehesten ändert, wenn dem Patienten seine Motive bewussster werden.

31 Lerntheoretische Paradigmata Psychologie, wie der Behaviorist sie sieht, ist ein rein objektiver, experimenteller Zweig der Naturwissenschaft.Ihr theoretisches Ziel ist die Voraussage und Kontrolle von Verhalten. Weder stellt die Introspektion einen wesentlichen Teil ihrer Methoden dar noch ist der wissenschaftliche Wert ihrer Daten davon abhängig, ob diese ohne weiteres einer Interpretation in Begriffen des Bewusstseins zugänglich sind. ( Watson, 1913, Seite 158)

32 Das kognitive Paradigma Die kognitive Psychologie beschäftigt –sich mit der Frage, wie Menschen (aber auch Tiere!) ihre Erfahrungen strukturieren, wie sie ihnen einen Sinn beimessen und wie sie ihre gegenwärtigen Erfahrungen in Beziehung zu vergangenen, im Gedächtnis gespeicherten Erfahrungen setzen.

33 Das intergrative Diathese Stress- Modell. Zur Entwicklung einer Störung sind sowohl Diathese als auch Stress nötig. Bei starker Diathese (Vulnerabiltät, Disposition) reicht geringer Stress für die Exazerbation aus bei niedriger muss er hoch sein.

34 Das biopsychosoziale Mantra 1..der Grund, warum wir (die Psychiatrie) in Schwierigkeiten sind, wird jedem Arzt, der aus einem anderen Spezialisierungsgebiet, beispielsweise der Neurologie, kommt und sieht wie wir arbeiten, sofort evident. Solch ein Besucher vom Mars unseres gegenwärtigen Medizinsystems wird bemerken, wie wir unter einem seltsamen klassifikatorischen System arbeiten, einem das darauf insistiert, dass wir mentale Störungen durch ihre symptomatischen Erscheinungen definieren.

35 Das biopsychosoziale Mantra 2 Wenn ein solcher Besucher uns dazu hin fragt, wie wir diese mentalen Störungen erklären, murmeln wir ein seltsames Mantra, das lautet Wir benutzen das bio- psychosoziale Modell. Obgleich der Besucher sofort sehen kann, dass es nur die Ingredienzien von Erklärungen beinhaltet, anstatt eines Erklärungsrezeptes (McHough 2001

36 Ontologisierung der Statistischen Befunde 1 Eine Problematik der ICD ist es, dass zu Gunsten einer definitorischen Klarheit klinisch verwandte Störungsbilder von anderen abgegrenzt werden, die über die Feststellung von Komorbiditaten wieder verbunden werden müssen. (Küchenhoff 2002 Seite 530)

37 Ontologisierung der Statistischen Befunde 2 Thus the development of operational criteria and formularic diagnostic practices based on symptomatic appearances leads to claims for the existence of dubios conditions such as multiple personality disorder and chronic posttraumatic stress disorder that often seems to exist only in the minds of their champions (MacHough 2001, S.2)

38 Ontologisierung der Statistischen Befunde 2 Thus the development of operational criteria and formularic diagnostic practices based on symptomatic appearances leads to claims for the existence of dubios conditions such as multiple personality disorder and chronic posttraumatic stress disorder that often seems to exist only in the minds of their champions (MacHough 2001, S.2)

39 Somatisierungsstörung ICD 10 Mindestens 2 Jahre multiple körperliche Beschwerden in unterschiedlichen Organbereichen (Forschungskriterien 6 von 14 Symptomen müssen vorliegen) mindestens zwei unterschiedlichen Symptomgruppen (gastrointestional, kardiovaskulär, urogential dermatologisch ) Keine ausreichende somatische Erklärung Weigerung dem Rat des Arztes zu folgen Beeinträchtigung des Lebens

40 Somatisierungsstörung DSM IV Eine Vorgeschichte mit vielen körperlichen Beschwerden mit Beginn vor dem 30. Lebensjahr. Vier Schmerzsymptome, zwei gastrointestinale, ein sexuelles und ein pseudoneurologisches Symptom Keine ausreichende somatische Erklärung. Symptome sind nicht absichtlich erzeugt.

41 Komorbidität von Somatisierungsstörungen Zur majoren Depression 55% Phobische Störung 69% Je mehr Schmerzsymptome genannt werden, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass gleichzeitig /auch eine Depression vorliegt. Persönlichkeitsstörungen 50%

42 Neurasthenie 1 Im Erscheinungsbild dieser Störung zeigen sich beträchtliche kulturelle Unterschiede. Zwei Hauptformen überschneiden sich dabei weitgehend. Bei einer Form ist das Haupt- Charakteristikum die Klage über vermehrte Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen, häufig mit einer abnehmenden Arbeitsleistung oder Effektivität bei der Bewältigung täglicher Aufgaben. Die geistige Ermüdbarkeit wird typischerweise als unangenehmes Eindringen ablenkender Assoziationen oder Erinnerungen beschrieben, als Konzentrationsschwäche und allgemein uneffektives Denken.

43 Neurasthenie 2 Bei der anderen Form liegt das Schwergewicht auf Gefühlen körperlicher Schwäche und Erschöpfung nach nur geringer Anstrengung, begleitet von muskulärem oder anderen Schmerzen und der Unfähigkeit, sich zu entspannen. Bei beiden Typen finden sich eine ganze Reihe von anderen unangenehmen körperlichen Empfindungen wie Schwindelgefühlen, Spannung, Kopfschmerzen, Gefühl einer allgemeinen Unsicherheit. Sorge über Abnehmen des geistigen und körperlichen Wohlbefindens, Reizbarkeit, Freudlosigkeit und unterschiedliche, leichtere Grade von Depression und Angst sind üblich. Der Schlaf ist häufig in der anfänglichen und mittleren Phase gestört, es kann aber auch Hypersomnie im Vordergrund stehen.

44 Diagnostische Leitlinien 1.Entweder anhaltende und quälende Klagen über gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung oder über körperliche Schwäche und Erschöpfung nach geringsten Anstrengungen. 2. Mindestens zwei der folgenden Empfindungen: Muskelschmerzen und Beschwerden. Schwindelgefühle; Spannungskopfschmerzen; Schlafstörungen; Unfähigkeit zu entspannen; Reizbarkeit und Dyspepsie. 3.Bei Vorhandensein von Angst oder Depressionssymptomen sind diese nicht anhaltend und schwer genug, um die Kriterien für eine der spezifischeren Störung in dieser Klassifikation zu erfüllen.

45 Differentialdiagnose In vielen Ländern wird Neurasthenie nicht mehr allgemein als diagnostische Kategorie neurotischer Erkrankungen akzeptiert, und viele früher so diagnostizierte Zustandsbilder würden heute die Kriterien für depressive Störung oder Angststörung erfüllen. Trotzdem gibt es eine kleine Anzahl von Fällen, die der Beschreibung der Neurasthenie mehr entsprechen als jedem anderen neurotischen Syndrom. Solche Fälle scheinen in manchen Kulturen häufiger zu sein als in anderen.

46 Differentialdiagnose 2 Wenn die diagnostische Kategorie Neurasthenie verwendet wird, sollte man zunächst eine depressive Erkrankung oder eine Angststörung ausschließen. Das entscheidende Kennzeichen des Syndroms ist der Akzent den der Patient auf Ermüdbarkeit und Schwäche legt, und seine Sorge über die verminderte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit, im Gegensatz zu den somatoformen Störungen, bei denen körperliche Beschwerden und Beschäftigung mit einer körperlichen Erkrankung das Bild beherrschen. Wenn sich das neurasthenische Syndrom im Anschluß an eine körperliche Erkrankung speziell Influenza, Virushepatitis oder infektiöse Mononukleose entwickelt ist die Diagnose der Infektion etc. ebenso zu dokumentieren.

47 Dazugehöriger Begriff -Erschöpfungssyndrom Ausschluß: - Unwohlsein (R53) - Erschöpfung und Schwäche (R53) - Burn-out-Syndrom (Z73.0) - benigne myalgische Enzephalomyelitis (postvirales Erschöpfungssyndrom (93.3) - Pseudoneurasthenie

48 Forderungen an eine Krankheitslehre 1.Ätiologisches Wissen. Wissen über die Ursachen der Entstehung der Krankheit. ( Ätio Ursache Logos Urteil Vernunft) 2.Daraus entwickelt man diagnostische Verfahren um die Ursache heraus zu finden. 3.Aus beidem lassen sich Maßnahmen für die Heilung (wenn es denn eine gibt) und für die Prävention ( wenn sie denn möglich ist) ableiten.

49 Fragen nach den Ursachen im somatischen Krankheitsbereich V Vaskulär Blutgefäßbedingt I Infektuös (Ansteckung durch Krankheitserreger) T Toxisch (Traumatisch) A Autoimmunerkrankung M Metabolische Stoffwechselerkrankung I Ideopathisch Genetisch N Neoplastisch

50 Erbe- Umweltmatrix 1

51 Vierfelderschema für Zwillingsforschung

52 Im Jahre 1841 veröffentlichte der Chirurg Dieffenbach eine Arbeit mit dem Titel »Die Heilung des Stotterns durch eine neue chirurgische Operation» (Dieffenbach, 1841). Er beschrieb dann, wie er glänzende Erfolge in bezug auf die Stotterbehandlung erzielte, indem er dreieckige Stücke aus dem Zungengrund herausschnitt. Er behandelte mehr als 19 Patienten auf diese Art und Weise, und da es sich bei Zungenoperationen um schwierige Unterfangen handelt, starben einige seiner Patienten an Infektionen. Trotzdem machte seine Operationstechnik Schule und verbreitete sich für einige Zeit auch in Frankreich. Auch dort sind Todesfälle bekannt, ebenso wie kurzfristige Heilungen. Die Theorie hinter solchen Eingriffen war, dass damit die muskulären Spannungen der Zunge, in denen man die Ursache der Sprachstörung sah, verhindert werden könnten Dieffenbachs Stotterbehandlung

53 Körperliche Phänomene beider Interaktionspartner Krause R. (1981) Sprache und Affekt: Das Stottern und seine Behandlung Kohlhammer Stuttgart Kollbrunner, Jürg (2004) :Psychodynamik des Stotterns. Psychosoziale Ursachen, Stottertheorien, tiefenpsychologisch orientierte Therapie, Zukunftsperspektiven der Sprachtherapieausbildung. Kohlhammer, Stuttgart. Stottern Variante1

54 Körperliche und mimische Phänomene beider Interaktionspartner Stottern Variante 2Stottern Variante 2

55 Ohne offene Symptomatik Stottern Variante 3 Stottern Variante 3

56 Mimische Affekte von Stotterern und ihren Partnern

57 Erbe – Umwelt Diskussion am Beispiel des Stotterns 1 Phänotyp – Phänomenologie des Stotterns Qualitatives oder quantitatives Merkmal? Sind wir alle mehr oder weniger Stotterer und sind alle Stotterer auch mehr oder weniger Flüssig? Die Schwere der Störung hat zwei Dimensionen. Wie oft oder leicht wird die Störung ausgelöst und wenn sie ausgelöst wird wie schwer ist der Anfall ? Ist es ein zeitstabiles Merkmal ? Gibt es ein vorsprachliches Stottern? Ist das Stottern der Kinder qualitativ und quantitativ verschieden von demjenigen der Erwachsenen?

58 Erbe – Umwelt Diskussion am Beispiel des Stotterns 2 Wenn es eine transgenerationale nicht genetische Transmission der Störung gibt, was wird dann wie von einer Generation auf die andere weitergegeben ? Ist dies ein bewusster oder unbewusster Prozess?

59 Stottern und Macht to say that there are many stutterers in a given society is apparently to say that it is a rather competitive society that tends to impose high standards of achievements on the individual and to regard status and prestige as unusually desirable goals, that it is sternly intolerant of inadequacy or abnormality, and that, as a by-product of distinctive set of cultural values, it in all likely-hood places a high premium on competence of speech (Bloodstein, O. 1975: A handbook on stuttering, National Easter Seal Society, Chicago. S.97)

60 Stottern und Affekt

61 Schwellen der Auslösung

62 Was wird vererbt? Soweit ich das sehen kann, (Krause 1981) eine hohe Bereitschaft für eine Desintegration affektiver und kognitiver Kommunikationsprozesse. Die haben mit dem Zusammenspiel der Hemisphären zu tun und mit dem Geschlecht. Die Persönlichkeitsstruktur ist derjenigen von Zwangsstörungen in dieser Hinsicht ähnlich. Das genetische Risiko, dass Kinder vorübergehend eine solche Desintegration entwickeln, ist hoch.Es gibt physiologisches Stottern. Das kann freilich erst nach Beginn des Spracherwerbs diagnostiziert werden. Der Zusammenhang zur affektiven Kontrolle kommunikativer Prozesse hat sich aber vorher schon entwickelt. Er figuriert als Vulnerabilität.

63 Was wird tradiert? Der Umgang mit dem physiologischen Stottern und dadurch die Neigung das physiologische Stottern zu chronifizieren und der Schweregrad hinsichtlich Auslösungshäufigkeit und Schwere des Anfalles. Je stärker gegen das Symptom gekämpft wird desto häufiger und intensiver ist beides.

64 Erste Zusammenfassung Wir unterscheiden: 1.Prädisponierende vs. Immunisierende Bedingungen ( Aufbau von überdauernden Wahrscheinlichkeiten zu Erkranken) 2.Auslösende versus abpuffernde Bedingungen ( Erste Exazerbation der Krankheit ) 3.Aufrechterhaltende bzw. rückfallbegünstigende vs kurative Bedingungen (Verlaufsformen, Chronizität, Wellenförmige Verläufe, Ausheilen)

65 Erbe Umwelt Matrix 2

66 Schizophrenierisiko

67

68 Expressed Emotion Konzept in zu intensives emotionales Engagement von Angehörigen in Richtung auf die Patienten. Es handelt sich dabei um ein ungünstiges Verhaltensmuster, das sich einerseits aus einem zuviel an Überfürsorglichkeit und andererseits aus einem Zuviel an Kritik bis hin zur Feindseligkeit zusammensetzt. (FIEDLER, 1993, S. 88)

69 CFI Camberwell Family Interview Auf der Basis eines IV2 stündigen halbstrukturierten Interviews, des Camberwell Family Interviews (CFI; Vaughn & Leff, 1976), wird die emotionale Haltung des Angehörigen gegenüber dem Patienten entweder als niedrig-EE oder als hoch-EE eingestuft. Das CFI umfasst fünf Skalen: Kritische Haltung, feindselige/ablehnende Haltung, übermäßige emotionale Beteiligung, positive Bemerkungen und Wärme. Von Bedeutung sind neben dem, was der Interviewte verbalisiert, auch die nonverbalen Anteile emotionaler Äußerungen, wie sie beim Sprechakt in der Lautstärke, Tonhöhe und Stimmführung zum Ausdruck kommen. Die Vergabe eines Hoch- vs. Niedrig-EE- Index beruht auf drei Skalen:

70 Skalen CFI 1 Kritik: Auszählung der Häufigkeit der Aussagen, die eine kritische Einschätzung des Verhaltens oder der Persönlichkeit des Patienten beinhalten. Ausschlaggebend sind sowohl Inhalt der Aussage als auch nonverbale Qualifikationen. Feindseligkeit: Auf einer 4-Punkte-Skala erfolgt die Beurteilung, in welchem Ausmaß der Angehörige den Patienten aufgrund persönlicher Eigenschaften in generalisierender und abwertender Form missbilligt.

71 Skalen CFI 2 Emotionale Überbeteiligung Emotionale Überbeteiligung besteht dann, wenn übermäßige Sorge, Einmischung oder eine extrem aufopferungsvolle und überbehütende Haltung vom Angehörigen berichtet werden oder wenn während des Interviews ausgeprägte emotionale Reaktionen, z.B. häufiges Weinen, gezeigt werden.

72 Prädiktive Werte von HEE Butzlaff, R. & Hooley, J. (1998). Expressed Emotion and Psychiatric Relapse. Archives of General Psvchiatry. 55(6) Metaanalyse von 27 Studien, die in Nordamerika, Europa, Indien und Australien durchgeführt wurden. Mittlere Effektstärke r = Rückfallwahrscheinlichkeit von HHE Patienten nach 12 Monaten 65%, niedrig 35%

73 Affekte der Angehörigen. Dyadische Affektregulierung Interaktionen schizophrener Jugendicher und ihrer Eltern (2001) Haack-Dees, B. Shaker Verlag

74 Facial Affect of clinical- and control group

75 Drei Gruppen

76 Amount of facial affect depending on the level of structure according to OPD (Schultz, S. Affektive Indikatoren struktureller Störungen. Dissertationsverlag, Berlin 2001) Struktur und Affekt Schulz, S. (2000) Affektive Indikatoren struktureller Störungen Dssertation.de – Verlag im Internet.

77 Das Organon Modell

78 Dreidimensionales Krankheitsmodell

79 Projektive Identifikation in Action

80 Gesunde in Aktion

81 Zusammenfassung Schizophrenie Die Inzidenzrate ist in der ganzen Welt in etwas gleich. Dauer und Schwere ist sehr stark kulturabhängig Der Vulnerabilitätsfaktor ist nur unter bestimmten epigenetischen (sozialen) Randbedingungen Prädiktor für Erkrankung. Unter anderen kann er auch mit exzeptionellen Leistungen verbunden sein. Die sogenannte Vulnerabilität ist keine Krankheit sondern ein Hinweis auf unterschiedliche Entwicklungspfade. (Es gibt fast immer mehrere Optionen) Die Verbindung zwischen den auslösenden Bedingungen für eine Erstmanifestation (Exazerbation) und der Prädisposition ist spezifisch. Was für den einen ein Stress ist kann für den anderen ein Gewinn sein.

82 Genotyp und Phänotyp Der Genotyp (oder das Genom): die Gesamtheit der Erbanlagen eines Individuums. Realisiert sich in Abhängigkeit von verschiedenen Umwelten und damit verschiedenen Erfahrungen als Phänotyp. Der Phänotyp ist die Gesamtheit der zu einem bestimmten Zeitpunkt beobachtbaren, unterschiedlich ausgeprägten Merkmale und Eigenarten eines Individuums.

83 Zwei Genetische Determinationsmodelle

84 Erfahrungsbedingte Genexprimierung Epigenetische Einflussfaktoren (neuronale Aktivität durch Lernerfahrungen vor allem während der postnatalen Entwicklung) sind unerlässlich um die endgültige voll funktionsfähige Netzwerkstruktur entstehen zu lassen. Synapsen werden in ihrer Effizienz verstärkt, wenn präsynpatisches und postsynaptisches Neuron gleichzeitig erregt sind. Benachteiligte Präsynaptische Neuronen sterben ab in dem dass sie Ihre Zielneuronen nicht finden.

85 Erfahrungsabhängige Genexprimierung 2 In der Folge von unterschiedlichen Erfahrungen (chemischen und mittelbar interaktiven ) werden aus dem gleichen Zellsatz unterschiedliche genetische Informationen abgelesen. Unter bestimmten häufig belastenden, traumatischen werden Gene exprimiert, deren Aktivierung üblichweise unterdrückt wird. Durchschnittlich werden nur etwa 15 % der Gene einer individuellen Zelle exprimiert. Die wesentlichen epigenetischen Einflussfaktoren sind Beziehungserfahrungen.

86 Beziehung Geno- und Phänotyp Molekulargenetische fundierte Zuordnung von phänotypischen Krankheitsbildern zu relevanten Genorten sind bisher nicht gelungen.Gründe dafür sind : 1. Inkomplette Penetranz der relevanten Gene 2 unterschiedliche Exprimierung derselben 3. genotypische und phänotypische Heterogenität der untersuchten Probanden 4.unterschiedliches Alter bei Erstmanifestation; 5. Patienten, deren Erkrankung nichtgenetisch bedingt ist; 6. Klassifikationsfehler, die bei der Diagnosestellung unterlaufen sind.

87 Risiko- und Schutzfaktoren

88 Zusammenfassung Man muss die Bedingungen von Chronifizierung und Schwere nach der Erstmanifestation sehr gut kennen. Wir bewegen uns vorwiegend in diesem Feld. Die Krankenkassen bezahlen nur beim vorliegen einer Erkrankung. Auf der ebene der Beratung sollten wir uns vor allem auf der zweiten Ebene bewegen. Sie kann man einen optimalen Entwicklungsverlauf ohne Erstmanifestation auch bei hohem Risiko gewährleisten. Ob und inwieweit es Einflussmöglichkeit auf den Genpool selbst geben wird ja geben sollte ist eine ethische Frage die kontrovers diskutiert wird. Bisherige Versuche in dieser Richtung sind nicht nur wegen der völlig verqueren genetischen Modelle gründlich gescheitert.

89 Schepank, H.:Psychogene Erkrankungen der Stadtbevölkerung Springer Heidelberg 1987

90 Falldefinition

91 Fallhäufigkeit

92 Seelische Gesundheit in Ost und West: Analysen auf der Grundlage des Bundesgesundheitssurveys Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 2004, 33, Jacobi Frank, Hoyer Jürgen, Wittchen Hans-Ulrich

93 Mindestens eine der genannten Störungen West 31,9 % Ost 28,1 OR (Odd Ratio) 1,22 * Mindestens drei der genannten Störungen West 20 Ost 15,9 OR 1,49 *

94 Inzidenzrate Psychoneurosen Zwangsstörung West o,8 Ost 0,6 OR 1,52 n.s. Angsstörungen West 14,4 Ost 14,4 OR 1,03 n.s. Unipolare Depr. West 11,5 Ost 8,3 OR 1,52 *

95 Inzidenzrate Psychosomatische Störungen Schmerzstörungen West 8,5 Ost 6,6 OR 1,31 Somatoform West 11,6 Ost 8,6 OR 1.37* Esstörungen West 0,4 Ost 0,2 OR 2,58

96 Inzidenzrate Persönlichkeitsstörung

97 Inzidenzrate Sucht Abhängigkeit Alkohol West 3,7 Ost 2,7 2,07* Substanzstörungen West 4,8 Ost 3,3 1,65*

98 Fehlende Diagnosen Psychosen, Geistige Behinderungen, Sexualstörungen Amok, Ataque de nervios, Bilis, Boufee delirante, Brain fag, Dhat, Falling out, Ghost- sickness, Hwa –byung, Koro, Latah, Locurah Mal de ojo, Nervios, Pibloktoq, Qui-gong, Rootwork, Sangue dormido, Shenjing shuairuro, Shen- kùei, Shin-byung, Spell, Susto, Tajin kyofusho, Zar

99 Ein Begriff, wahrscheinlich malaiischer Herkunft, der Episoden plötzlicher und intensiver Furcht beschreibt, daß sich der Penis (bei Frauen Vulva und Brustwarzen) in den Körper zurückziehen und möglicherweise den Tod verursachen. Das Syndrom wird in Süd- und Ostasien berichtet, wo es unter einer Reihe verschiedener regionaler Begriffe wie shuk yang, shook yong und suo yong (chinesisch), jinjinia bemar (Assam) oder rok-joo (Thailand) bekannt ist. Gelegentlich tritt das Störungsbild auch im Westen auf. Koro tritt in örtlich begrenzten ostasiatischen Gebieten zeitweise epidemisch auf. Diese Diagnose wurde in die Chinesische Klassifikation Psychischer Störungen, zweite Auflage (CCMD-2), aufgenommen. Koro

100 Amok Eine dissoziative Episode, die durch eine Periode des Grübelns charakterisiert ist, auf die ein Ausbruch gewalttätigen, aggres- siven oder menschengefährdenden Verhaltens folgt, das sich auf Personen und Objekte richtet. Eine solche Episode scheint durch eine wahrgenommene Herabsetzung oder Beleidigung ausgelöst zu werden und nur bei Männern vorzukommen. Die Episode geht oft einher mit Verfolgungsideen, Automatismen, Amnesie und Erschöpfung sowie einer anschließenden Rück- kehr zum prämorbiden Status. In einigen Fällen tritt Amok während einer kurzen psychotischen Episode auf oder kann den Beginn oder die Verschlechterung eines chronisch verlaufenden psychotischen Prozesses kennzeichnen. Die ursprünglichen Berichte, in denen der Begriff benutzt wurde, stammten aus Malaysia. Ein ähnliches Verhaltensmuster tritt in Laos, auf den Philippinen, in Polynesien (cafard oder cathard), Papua Neuguinea, Puerto Rico (mal de pelea) und bei den Navajo-Indianern (iich'aa) auf.

101 Dhat Eine volkstümliche Diagnose in Indien, die sich auf schwere Angst und hypochondrische Befürchtungen in Zusammenhang mit der Absonderung von Sperma, weißlicher Verfärbung des Urins und Gefühlen der Schwäche und Erschöpfung bezieht. Entspricht Jiryan (Indien), Sukra prameha (Sri Lanka) und Shen-k'uei (China ).

102 Versuch einer zusammenhängenden Kausalerklärung

103 Unspezifische Symptome eines unbewussten neurotischen Konfliktes Hemmungen, Vermeidungen - sei es im sexuellen oder aggressiven Bereich - Müdigkeit etc. einmünden. Verfall kreativer und schöpferischer Prozesse, Verlust an Neugier. Manchmal als dauerhaftes Syndrom : Neurasthenie, Nervenschwäche, Aktualneurose. Interkulturell : Nervios Latinos in den USA und in latein ameri- kanischen Ländern: Übliche Symptome sind Kopfschmerzen und Gehirnschmerzen, Reizbarkeit, Magenbeschwerden, Schlafstörungen, Nervosität, Weinerlichkeit, die Unfähigkeit, sich zu konzentrieren, Zittern, Kribbelempfindungen und mareos (Benommenheit mit gelegentlichen schwindelähnlichen Verschlimmerungen). (DSM IV Seite 900)

104 Schuld-Angst Scham-Angst Verletzungs-Angst Schmerz-Angst Übelkeitsangst a. Veränderung der kognitiven Repräsentation der Intention und des Impulses b. Veränderung des Affektsignals unter Beibehaltung der kognitiven Repräsentation, z.B. Erotisierung der Angst (kontraphobische Angstlust) c. Hemmung des Impulses, temporärer Abbruch

105 Wie wird etwas unbewusst ? Neue deutsche Überblicksliteratur Sachsse,U. (2004) Traumazentrierte Psychotherapie Schattauer Stuttgart Darin Kapitel 16 Kindheitstrauma - erinnert : Ein Report zum derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand und zu seinen Anwendungen. Getragen von der ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies).

106 Fallhäufigkeit

107 Inzidenzrate Psychoneurosen

108 Inzidenzrate Psychosomatische Störungen

109 Inzidenzrate Persönlichkeitsstörung

110 Inzidenzrate Sucht

111 Über- und unterrepräsentierte Fälle

112 Fehlende Diagnosen Psychosen, Geistige Behinderungen, Sexualstörungen, Posttraumatische Belastungsstörungen, Amok, Ataque de nervios, Bilis, Boufee delirante, Brain fag, Dhat, Falling out, Ghost- sickness, Hwa –byung, Koro, Latah, Locurah Mal de ojo, Nervios, Pibloktoq, Qui-gong, Rootwork, Sangue dormido, Shenjing shuairuro, Shen-kùei, Shin- byung, Spell, Susto, Tajin kyofusho, Zar

113 Differentielle Krankheitslehre Die traumatischen Störungen

114 Meyer Williams, L. (1994): Recall of Childhood Trauma: A Prospective Study of Women`s Memories of Child Sexual Abuse. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol.62, No.6, Population: 206 Mädchen (10 Monate bis 12 Jahre) waren im Zeitraum von – Opfer dokumentierter (med.) sexueller Übergriffe. 86 % Afro-Amerikanerinnen. Ort: eine Grosstadt im Norden der USA.

115 Art der Übergriffe: Geschlechtsverkehr (60% mit Penetration), 62 % mit körperlicher Gewalt (würgen, schlagen, stoßen). Täter: alle männlich, 34% (Familienmitglied) 14 % Gleichaltrige 25 % Fremde. Medizinische Untersuchung: 34% sichtbare Genitalverletzungen (leicht bis schwer) Definition von Übergriff: a)Gegen den Willen des Kindes b)Mit Gewalt und Zwang c)Täter mindestens 5 Jahre älter als Opfer Definition von Übergriffen

116 Stichprobe Stichprobe: : Jahre später. 153 der 206 Betroffenen wurden von 2 Interviewerinnen aufgesucht (Alter der Interviewten : Jahre) 10 verweigern, 7 stimmen zu aber kommen nicht, 1gaben an; die Ursprungsereignisse ausgedacht zu haben, 4 hatten keinen (wirklich) sexuellen Übergriff vermeldet. 129 = 63% der Grundgesamtheit

117 Art der Erhebung Interviews: Mündliches 3-stündiges Interview (2 Frauen, 1 schwarz) über das Leben von Frauen; die in der Kindheit medizinische Behandlung erfahren hatten, unwissend in Bezug auf die Aktenlage mit versteckten Fragen zu möglichen Übergriffen. 2 unabhängige Rater überprüfen den Zusammenhang zwischen Aktenlage und Interview.

118 Ergebnisse in Bezug auf die Erinnerungsfähigkeit Ergebnisse: 38% haben keine Erinnerungen an die dokumentierten Übergriffe Alter beim Übergriff für die Amnesiegruppe: 0-355% 4-662% % % Alter-Amnesie: r=.296. (sign.) Nähe zum Täter: r= +.22 (sign.)

119 Fallbeispiel einer Amnesie Die junge Frau verneint in ruhiger bestimmter Weise immer wieder während des gesamten Interviews, dass sie je in Ihrer Kindheit belästigt worden wäre. Auf die Frage ob je, jemand in der Familie in Schwierigkeiten wegen sexueller Übergriffe gekommen wäre sagt sie Nein um dann spontan hinzuzuzufügen Oh, einen Moment. Kann es auch etwas sein, das vor meiner Geburt passierte ? Auf die bejahende Antwort, sagte sie : Mein Onkel hat jemand belästigt

120 Zitat über die Erinnerung I never met my uncle (my mothers brother), he died before I was born. You see, he molested a little boy. When the little boys mother found out that her son was molested, she took a butcher`s knife and stabbed my uncle in the heart, killing him. Williams Seite 70

121 Arten der Abwehr 1 Das Geschehen als solches wird gewusst, aber es ist in eine vorgeburtliche Zeit verlagert. Nicht eben selten: manche Patientinnen meinen sie hätten schon einmal gelebt. In Reinkarnationstherapien werden die Patientinnen durch Hypnose in diese vorhergehenden Existenzen gebracht. Die Erinnerungen sind in allen mir bekannten Fällen traumatisierend ( Folter, Vergewaltigung, schwer schädigende chirurgische Eingriffe). Oft sind die vermeintlichen Erlebnisse aus der früheren Existenz Erfahrungen der eigenen Kindheit Die Person wird als erlebend und handelnd aus dem Geschehen ausgeklinkt. Es wird zu einer Geschichte einer anderen und doch der gleichen Person. Folge könnte eine prekäre Identitätsdefinition sein

122 Arten der Abwehr 2

123 Körperbilder

124 Gewalt

125 Art der Abwehr 2 Decktraumata Die Patientin führt Ihre Probleme auf die erste gewalttätige Liebesbeziehung zurück. Die kann sie gut erinnern, aber die hat sie auch in Teilen selbst herbeigeführt. Den flashbackähnlichen Bildern spricht sie keinen Erinnerungswert zu, obgleich sie Elemente enthalten die ihr aus Ihrer Biographie bekannt sind.

126 1. Opfer- Zustand Täter- Zustand Bewusstes Selbsterleben 1.Dissoziation 2.Spaltung 3.Projektion 4.Reinszenierung (Täter Opfertausch) (Bewusste) Unkenntnis der Selbste voneinander Multiple Persönlichkeit vs. Identitätsdiffusion Korrespondierende Abwehrformationen Keine wirkliche Amnesie Hauptfrage ist, welche Wirklichkeit soll gelten? Zustand a (-)Zustand b (+) Zeitachse Vertikale Abwehr

127 Ereignis x Bewusstes Selbsterleben Dauerhafte Fernhaltung eins einmal gewussten Lebensereignisses vom bewussten Erinnern. Echte Amnesien. Ohne weitere Störungen und Symptome führt dies zu keinen Problemen. Unvollständige Verdrängung bedarf unterstützender zusätzlicher Abwehrformationen, beispielsweise Konversion, Verschiebung, etc. Geburt Verdrängung ¾ Lbj. Lebens zeit Horizontale Abwehr

128 Schuld-Angst Scham-Angst Verletzungs-Angst Schmerz-Angst Übelkeitsangst a. Veränderung der kognitiven Repräsentation der Intention und des Impulses b. Veränderung des Affektsignals unter Beibehaltung der kognitiven Repräsentation, z.B. Erotisierung der Angst (kontraphobische Angstlust) c. Hemmung des Impulses, temporärer Abbruch

129 Abwehrmechanismen Abwehrmeachnismen (oder Copingstile) sind automatische psychologische Prozeße, die die Person vor Angst und vor dem Bewußtsein innerer oder äußerer Gefahren oder Belastungsfaktoren schützen. Betroffene sind sich des Wirkens dieser Prozeße oft nicht bewußt (Saß, Wittchen & Zaudig 1996, Seite 842).

130 Stufen von Abwehrmechanismen 1 bis 2 1. Hochadaptives Niveau führt zu optimaler Adaptation im Umgang mit Belastungsfaktoren. Beispiele dafür sind oben kursiv gedruckt. 2. Niveau mit psychischen Hemmungen und Kompromißbildungen. Diese Abwehrfunktionen grenzen potentiell bedrohliche Gedanken, Gefühle und Erinnerungen etc. aus dem Bewußtsein aus. Dazu werden die Affektisolation, Dissoziation, die Reaktionsbildung, das Ungeschehenmachen, die Verdrängung und die Verschiebung gerechnet.

131 Stufen von Abwehrmechanismen Das Niveau leichter Verzerrungen des Selbst- und Körperbildes sowie anderer Objekte schließt die Entwertung, Idealisierung und Omnipotenz ein. 4. Das Verleugnungsniveau ist eine Intensivierung der zweiten Stufe mit der Möglichkeit von Fehlattribuierungen und schließt Projektion, Rationalisierung und Verleugnung ein. 5. Das Niveau der schweren Vorstellungsverzerrung des Selbst- und Objektbildes schließt die projektive Identifikation, Spaltung und autistische Phantasien ein.

132 Stufen von Abwehrmechanismen 6 bis 7 6. Das Handlungsniveau ist das vormalige Agiersyndrom in dem Belastungsfaktoren durch Agieren und Rückzug behandelt werden. 7.Das 7. Niveau wird durch ein Versagen der Abwehrregulation mit der Folge eines Bruchs mit der Realität und psychotischer Leugnung und Verzerrung sowie wahnhafter Projektion gekennzeichnet.

133 Konflikttypen und Abwehr Interstrukturelle Konflikte sind solche zwischen Subsystemen beispielsweise Ich, Überich. Ichideal, Es, Realität. Schuldgefühle sind die messbaren Folgen eines interstrukturellen Konfliktes zwischen einer Überichforderung und einer Handlung des Ich. Schamgefühle zwischen dem Ichideal und dem Ich. Sind normale Phänomene die uns das ganze Leben über begleiten. Pathogen sind unbewusste Regulierungen dieser Art. Scham- und Schuldgefühle die eigentlich da sind, werden unbewusst gehalten. Um die durchaus wirksamen Schamgefühle vom Bewusstsein fern zu halten werden Handlungen initiiert die die vermutete Kleinheit widerlegen sollen. Sie überfordern den seelischen, körperlichen eventuell finanziellen Ressourcen des Handelnden.

134 Intrastrukturelle Konflikte Intrastrukturelle Konflikte wären solche innerhalb einer Struktur; z.B. die Mobilisierung zweier antagonistischer Affekte wie Wut und Angst oder Wünsche nach Autonomie oder Nähe innerhalb des Es". Ein anderer intrastruktureller Konflikt könnte beispielsweise zwischen zwei Überich­ forderungen entstehen. Realitätsangemessene Bescheidenheit und die innere Notwendigkeit Großartiges leisten zu müssen, ist beispielsweise schwer vereinbar.

135 Wechsel des Konfliktfeldes als Abwehr

136 gewähltes Trauma transgenerationale Transmission Funktionsänderung Ethnische/ nationale/ religiöse Marker Reaktivierung des gewählten Traumas Steigerung der Anführer-Nachfolger-Interaktion Zeitkollaps Anspruch auf Rache oder erneute Viktimisierung Verstärkung des laufenden Groß-Gruppen-Konfliktes Irrationales Treffen von Entscheidungen Mobilisation von Groß-Gruppen-Aktivitäten

137 Hemmung Diese Prozesse sind elementare Formen des Selbstschutzes, die nicht einfach als Abwehrmechanismen gekennzeichnet werden können. Als Abwehr können sie zur Eindämmung der Folgewirkungen eines Traumas fungieren. Bei der Verleugnung und der Illusion wird die erlebte bewußte Ähnlichkeit einer jetzt vorfindbaren Situation mit einer vergangenen traumatischen verringert. Dies kann durch eine kognitive Umstrukturierung der Situation geschehen. Mit diesem Prozeß wird auf der bewußten Ebene Unähnlichkeit konstituiert, obwohl auf einer vorauslaufenden, unbewußten drohende Ähnlichkeit festgestellt wurde.

138 Verleugnung Die zweite einfachste Form der Abwehr rsp. deren Vorstufe ist die Vermeidung von Angst durch ein System von Verleugnung und Neuschaffung von Realitäten in der Phantasie. Beides entlastet aus einer nur schwer erträglichen und nicht veränderbaren Realität und scheint ein normaler Vorgang in der Kinderentwicklung zu sein, der sehr eng mit der Identifikation als entwicklungspsychologischem Prozess verbunden ist.

139 Verdrängung Operation, wodurch das Subjekt versucht, mit einem Trieb zusammenhängende Vorstellungen (Gedanken, Bilder, Erinnerungen) in das Unbewußte zurückzustoßen oder dort festzuhalten (Seite 582). Es wird also nicht der Trieb" oder Affekt" per se verdrängt, sondern die mit ihm verbundenen inneren Repräsentanzen.

140 1. Phase Urverdrängung Er unterschied drei Phasen des Verdrängungsprozesses, nämlich eine Urverdrängung", in der der Vorstellungsrepräsentanz die Übernahme ins Bewußtsein versagt und verwehrt wird. Das kann durch Ohnmacht geschehen, oder durch die negative Halluzination (Brakel 1989).

141 2. Phase: eigentliche Verdrängung Die kognitiven Vorstellungen, die mit der urverdrängten Repräsentanz in assoziativer Verbindung waren oder geraten werden nachverdrängt.

142 3. Phase: Wiederkehr des Verdrängten Gelingt es nicht, durch Verdrängung die Entstehung von Angst-Unlust dauerhaft zu verhindern ist eine weitere Abwehroperation nötig, so daß es nun zusätzlich zu symptomatischen Lösungen kommen muß.

143 Die Dissoziation Zusammenbruch der integrierenden Funktion des Bewußtseins, der Erinnerung, der Selbstwahrnehmung und der Wahrnehmung der Umgebung oder des sensorischen/motorischen Verhaltens unter dem Einfluß eines emotionalen Konfliktes beschreiben

144 Projektion Projektion im kognitiven Sinne kann man eine Attriibuierung eigener Impulse, Gefühle und Gedanken an ein Objekt verstehen

145 Reaktionsbildung Es werden Handlungen, die das Gegenteil der eigentlichen, jedoch unbewußt gewordenen Handlungsimpulse darstellen, entwickelt. Die Handlungen sind nicht bewußt gesteuert. Die Person zeigt also Verhalten, das den eigentlich wirksamen Impulsen diametral entgegensteht. Es braucht weitere Abwehrmechanismen, um die Ursprungsintention vom Bewußtsein fernzuhalten. Im allgemeinen ist dies Verdrängung und Verleugnung.

146 Indikatoren für Reaktionsbildungen Die sichtbaren Handlungen müssen: A) Rigide sein und können nicht aufgegeben werden. Sie gewinnen also etwas zwanghaftes. Zuständen der Mobilisierung der ursprünglichen Handlungsimpulse müssen sie besonders intensiv ausgeführt werden, und dann muß auch ein Anteil der ursprünglichen Intention sicht-, spür- und erlebbar sein. Also je intensiver die Haßgefühle sind, desto intensiver wird die Pflege und bei genauem Hinsehen gewinnt die Pflegehandlung etwas sadistisches. die positiven Handlungsimpulse weisen Relikte der ursprünglich abgewehrten auf. B) Es gibt ein episodisches Mißlingen der Reaktionsbildung. Also z.B. schamhaftes Exhibieren.

147 Ungeschehenmachen Ein Handlungsimpuls 1, der verboten ist, wird ausgeführt, in der Phantasie oder real, und dann wird ein Handlungsimpuls 2, der realiter oder symbolisch- magisch das Gegenteil von 1 ist, angeschlossen.

148 Isolierung Bei der Isolierung wird die emotionale Verknüpfung von Ereignissen durch Handlungen aufgehoben. Dies kann auch durch die Schaffung von zeitlichen und/oder räumlichen Abständen zwischen den Ereignissen geschehen, wobei dadurch Zusammengehöriges getrennt werden soll.

149 Reaktionsbildung, Ungeschehenmachen und Isolierung bilden zusammen die wesentlichen Abwehrformen der Zwangsstrukturen. Die Isolierung ist eng mit der Intellektualisierung und Rationalisierung verknüpft.

150 Die Konversionen Unschädlichmachung einer unverträglichen Vorstellung dadurch, daß deren Erregungssumme ins Körperliche umgesetzt wird

151 Affektersetzung Ein gefürchteter Affekt wird dadurch in Schach gehalten, dass ihm ein anderer supponiert wird

152 Integrative Modelle zum Abwehrgeschehen Ausgang ist eine Grundform des Phantasierens und Denkens die sich mit der protokognitiven Struktur der Affekte deckt. Eine Phantasie besteht aus wenigstens drei Bausteinen. Nämlich dem phantasierenden Subjekt, einem mit ihm interagierenden Objekt und einer wahrgenommenen, gewünschten oder gefürchteten Interaktion oder Handlung zwischen beiden. Ausgehend davon kann man die einzelnen Abwehrmechanismen als Transformationen der Ursprungsproposition versucht. Suppes, P. & Warren, H. (1975). On the generation and classification of defence mechanisms. Int.J.Psycho.Anal. 56,

153 Episoden- und Situationswahrnehmung Subjekt Objekt Interaktion

154 Abwehrmechanismen als Transformationen der Ursprungsproposition Ersetzung des Selbst als Handelnder durch das Objekt oder des Objekts als Handelnder durch das Selbst. Wird als Wechsel von aktiv und passiv beschrieben. (Nicht ich habe gehandelt sondern Du; nicht Du hast gehandelt sondern ich). An Interaktionstransformationen sind möglich: Interaktion I --- Gegensatz der Interaktion (- I.) Ich liebe Dich, anstelle von, ich hasse Dich. Interaktion I ---Verleugnung der Interaktion ( 0 I) Zwischen mir und Dir ist nichts geschehen, anstelle von einer faktischen interaktiven Gewalt. Interaktion I ---Intellektualisierung der Interaktion. (D I) Ich habe nicht gehandelt, nur gedacht.

155 Transformationen am Objekt Ein spezifisches Nichtselbstobjekt x wird durch das Objekt y das ein Selbstobjekt ist ersetzt. Ein nicht zum Selbstbereich gehöriges Objekt, beispielsweise eine Schmusedecke oder ein Liebespartner wird als Teil des Selbst klassifiziert. Du bist nicht Du sondern Teil von mir. Ein spezifisches Nichtselbstobjekt x wird durch ein spezifisches Nichtselbstobjekt y ersetzt. Ich fürchte mich nicht vor meinem Vater wohl aber vor einem Pferd.

156 Art des Mechanismus Anzahl der Transformatione n Bewußte Prospostionsform 1 Verschiebung 1Selbst + Interaktion + Objekt y (statt x.) 2 Wendung gegen das Selbst 1Selbst + Interaktion + Selbst (statt Objekt x) 3 Reaktionsbildung 1Selbst + Gegensatz von Interaktion (- I) + Objekt x 4 Reaktionsbildung & Verschiebung 2Selbst + Gegensatz von Interaktion (- I)+ y (statt x) 5 Reaktionsbildung + Wendung gegen das Selbst 2Selbst + Gegensatz von Inter- aktion (-I) Selbst (statt x)

157 Vaillant, G.E.(Hrsg.). Ego mechanisms of defense: A guide for clinicians and researchers. Washington: American Psychiatric Press. 1 Um Affekte innerhalb eines erträglichen Rahmens zu halten (nach oben und unten), zum Beispiel nach dem plötzlichen Verlust eines Menschen. 2 Um nach plötzlichen Veränderungen von biologischen Abläufen (z.B. dem Triebleben in der Pubertät) das emontionale Gleichgewicht wiederherzustellen. 3 Um eine Karenzzeit für die Reorganisation des Selbstkonzeptes zu bekommen, beispielsweise nach einer Amputation.

158 Vaillant, G.E.(Hrsg.). Ego mechanisms of defense: A guide for clinicians and researchers. Washington: American Psychiatric Press 2 4. Um unlösbare Konflikte mit Personen, lebendigen oder toten, die man nicht verlassen bzw. aufgeben kann, handhabbar zu machen. 5. Um schwere Gewissenskonflikte in traumatischen Kontexten durchzustehen, wie zum Beispiel Einweisung von Angehörigen ins Heim, Tötung auf Verlangen.

159 Moser, U., von Zeppelin, I. & Schneider, W. (1991). The regulation of cognitive-affective processes. A new psychoanalytic model. In. U. Moser & I. v. Zeppelin (Hrsg.). Cognitive-affective processes. New Ways of psychoanalytic modelling, Heidelberg: Springer,

160 Regulierungskontexte von Abwehrmechanismen 1) Regulierung der primären Autonomie Maximierung des Gefühls ein hohes Aktivitätspotential zu haben. Einfluss auf das Objekt, die Welt nehmen zu können, sich und die Umgebung beeinflussen und Steuern zu können. ( self efficacy) bei Absinken unter einen kritischen Stellenwert, gefühlte Bedrohung der Identitäts

161 Regulierung der Besetzung (Cathexis, Involvement) Es wird ein elementares biologisches Bestreben angenommen, die Wertschätzung die ein Individuum durch ein Objekt, das ihm wichtig ist möglichst hoch zu regulieren. Liebende wollen vom Objekt Ihrer Liebe geliebt werden. Dies gilt bereits für die frühen Mutter – Kind Dyaden. Wenn diese Erfahrung nicht gemacht werden kann wird die Bedeutsamkeit ( Besetzung ) des Objektes künstlich reduziert. Damit wird die primäre Autonomie erhöht – Man kann alles alleine machen – allerdings um den Preis von Einsamkeit und Überforderung. Die Besetzung des Objektes kann nur so hoch sein wie es das Gefühl der Primären Autonomie erlaubt. Um die gefühlte Abhängigkeit vom Objekt zu erniedrigen wird das Objekt entwertet. ( Deanimiert ) Diese Abwehrformation ist nicht leicht zu korrigieren.

162 Regulierungskontext des Befolgens bzw. Nichtbefolgens der Gebote und Ansprüche der internalisierte Strukturen entstehen 1Scham-Schuld-, Stolz- und Erkennungs- bzw. Zugehörigkeits-, manchmal auch ozeanische Gefühle genannt, die von den internalisierten Strukturen Über-Ich, Gewissen bzw. Ich-Ideal, gesteuert werden.

163 Regelung über den Lustgewinn bzw. die Angstintensität, die aus Triebbefriedigungen oder Affekthandlungen stammen. Reinforcement bzw. Belohung oder bestrafung die durch die Verfolgung von Trieb- und Affekthandlungen ( Sexualität, Nahrungsaufnahme, Aggressionshandlungen ) erfolgt.

164 Zusammenwirken von Narzisstisches und libidinöser Regulierung Jede Handlung unterliegt zwei Regelungen, nämlich der libidinösen, mit der Maximierung von Lust und der Minimierung von Angst und der narzißtischen mit einer Optimierung von Sicherheitsgefühlen. Die Sicherheitsgefühle können Gegenspieler der Angst / Lustregulierung werden. Im Konfliktfall setzen sie sich durch oder es werden spezifische Kompromisse gebildet.

165 Muliplikative Verknüpfung von Angst und Besetzung Geht die Besetzung des Objektes ganz gegen Null, ist auch kein Lustgewinn mehr möglich. Ist sie maximal ist auch die Lust maximal. Ein Ausweichen in die Phantasie oder die Deanimierung ist ein Lösungsversuch. Wenn also in einem Handlungsvollzug das Gefühl auftritt, die primäre Autonomie sei durch den Partner eingeschränkt, ist eine der Abwehrformationen die, daß die Besetzung des Objektes zurückgenommen wird. Das gibt dann erlebnismäßig eine Deanimierungs- und Dehumanisierung des Objektes. In der Folge kommt es zu einer Reduktion des narzißtischen Gewinns der Handlung mit diesem Objekt.

166 Fallbeispiel Herr M litt unter anderem an einer primären Impotenz. Er hatte seiner ihn auch inzestuös beherrschenden Mutter im Alter von 17 triumphierend mitgeteilt Mama ich bin impotent, was dieselbe angeblich in arge Nöte brachte, weil ihr nun die lustvolle, narzißtische Partizipation an seinen Lieben verbaut war. Der bildhübsche junge Mann hatte gleichwohl eine intensive sexuelle Appetenz und viele Frauen, die sich um ihn bemühten. Er phantasiert die wildesten sexuellen Geschichten, bevor es zu einem Treffen mit einer von ihnen kam.

167 Metaregulativer Abwehrvorgang Beim Versagen der klassischen" Abwehrmechanismen, die sich bei voller Besetzung des Objektes abspielen können, kommt ein metaregulativer Abwehrvorgang zum Tragen, der darin besteht, daß dem Objekt, an dem die Triebhandlung durchgeführt wird, die Besetzung entzogen wird. Der Vorgang läuft scheinbar ungestört weiter, aber der Gesamtbetrag an affektivem wie triebhaftem Gewinn ist nur so hoch, wie die Besetzung des Objektes es erlaubt.

168 Differentielle Krankheitslehre Die traumatischen Störungen

169 Freuds Traumadefinition von 1892,Zum psychischen Trauma wird jeder Eindruck, dessen Erledigung durch assoziative Denkarbeit oder motorische Reaktion dem Nervensystem Schwierigkeiten bereitet Freud S. Seite 13

170 Traumatische Neurose (Fenichel) Zustände, in denen unter dem Einfluß von Reizen überwältigender Intensität relativ unabhängig von der Verursachung ein Zustand auftritt, in dem die Ich- Funktionen blockiert und eingeschränkt sind. Es kommt zu unkontrollierbaren Gefühlsausbrüchen, insbesondere Angst, und häufig Wutanfällen, gelegentlich Krämpfen, Schlaflosigkeit oder schweren Schlafstörungen und der Wiederholung des traumatischen Ereignisses im Traum oder als Flashback, in dem die ganze oder Teile der traumatischen Situation wiederholt werden.

171 Traumata im ICD 10 Im ICD 10 tauchen drei Störungsbilder auf, die als Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43) eingeordnet sind. Im einzelnen ist dies die akute Belastungsreaktion, die posttraumatische Belastungsreaktion, sowie die Anpassungsstörungen.

172 Posttraumatische Störung ICD 10

173 Traumabegriffe Reiz Trauma Veränderung ZNS Symptomatik ReizTrauma Krankmachende Idee /Nervöser Schock Symptomatik Rei z Symptomati k 1888 definiert Oppenheimer traumatische Neurose wie in Spalte 1 ( Railway Brain Störung) Charcot setzt an Stelle der ZNS Veränderungen den nervösen Schock. Freud : Auf Grund des Schocks sind die mit dem Erlebnis verbundenen Vorstellungen nicht verarbeitet und die Affekte nicht abreagiert.

174 4.Neurose n 1.Trauma Ausheilun g 5. Persönlich- keitsstörung 6.Psychos en 2.Akute Belastungs- Reaktion (Stunden) 3. Posttraumatis che Belastungs- Reaktion( Wochen – Monate) Trauma und seelische Störung

175 Trauma und Persönlichkeitsstörungen Häufigkeit von sexuellem und körperlichem Mißbrauch und Borderline Diagnose auf der Grundlage von 15 Studien zwischen 1986 – 94 : Sexueller Missbrauch : Mittelwert 72 % aller erwachsenen BPS Patienten berichteten darüber. Streubereich 26 bis 100 % Körperlicher Mißbrauch. 59%, Steubereich % Dulz, B. Jensen, M.: (2000) Aspekte einer Traumätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung:psychoanalytisch – psychodynamische Überlegungen und empirische Daten. In Kernberg, Dulz und Sachsse. Handbuch der Boderlinestörungen. Schattauer, Stuttgart

176 Dong et al. The relationsship of exposure to childhood sexual abuse to other forms of abuse, neglect, and household disfunctioning during childhood. In : Child abuse & Neglect 2003, 27,

177 Verteilung von sex.und anderen Formen von Missbrauch Die Wahrscheinlichkeit von sex. Missbrauch erhöht die Wahrscheinlichkeit anderer Missbrauchsformen um das Dreifache

178 Schlussfolgerung Die Wahrscheinlichkeit isolierter Monotraumen in der Kindheit ist gering. Vorhersage auf Grund von Monotraumen gelingt fast nie weil es dieselben nicht gibt. Das heißt aber nicht die Traumata hätten deshalb keine Wirkung sondern sie wirken multiplikativ zusammen. Die Folgen dieser frühen Traumata sind polisymptomatische Störungen ( von der Sucht bis zur Selbstschädigung) sowie multiple Hirnreifungsstörungen. Man kann feststellen, dass es sich um schwere Störungen handelt, aber wie dieselbe nun im Erwachsenenleben ausgeformt wird steht nur beschränkt fest.

179 Ordnungskriterien für Neurose die aus der Art des traumatischen Geschehens stammen Nach der Art des Traumas. (Monotrauma Typ 1, kummulative Traumata Typ 2) Verarbeitungsfähigkeit während der Traumatisierung (War eine bewusste Registrierung und Reproduktion des Geschehens überhaupt je möglich? Für Kindheitstraumata unter 3 bis 4 Jahren gilt dies nicht ) Art der Täter- Opfer Beziehung ( Fremde – Versagen der Schutzfunktion der elterlichen Figuren:Enttäuschung und Vertrauensverlust. Muss für sich selber sorgen. Angehörige – Muss in irgendeiner Weise verdrängt oder abgewehrt werden weil das Kind (bzw. das Opfer ) in der Abhängigkeit zum Anderen bleibt.

180 Neurotizismus. Kurvilineare Beziehung vor allem zur Depressivität. Niedriger Selbstwert des Elternteils mit einer eigenen Opfergeschichte. Hyperreaktivität auf negative Affekte des Kindes ( Distress cry ) Zuordnung negativer Intentionen und Kontrollüberzeugungen, dass das Kind sie kontrollieren könnte. Alter des Kindes ( Sinkt mit zunehmendem Alter Spitze zwischen 3 und 8 Wiederanstieg Adoleszenz) Gesundheit und Schönheit in Körper und Stimme. Prädiktoren für körperliche Misshandlungen

181 Haskett, M. et al. (2003) Child related cognitions and affective functioning of physically abusive and comparison parents. Child abuse and neglect, 27, Sehr viele Prädiktoren die aber nur für den Einzelfall gelten. Die Wahrnehmung des Kindes durch die Eltern (Parental Perception of Child Misbehavior) ist der einzige Risikofakor der immer zur Varianzaufklärung beiträgt. Ist wahrscheinlich ein Projektionsfaktor. Das Kind wird als böse und häufig noch als intentional böse gesehen. Gilt aber nicht für sex. Missbrauch.Dazu liegen keine Daten vor. Aber auch hier wird den Kindern im allgemeinen Intentionalität unterstellt. Die wollen das so.

182 Pressberichte über Missbrauch in Rhode Island von 1993 bis 2001 Ross, Ch. (2003) What Hysteria? A systematic study of newspaper coverage of accused child molestors. Child abuse and neglect, 27, % der Verurteilten wurden nie in der Presse erwähnt. Die einmal erwähnten stehen im Lokalteil und sind sehr kurz. Die vielen Berichte beziehen sich auf wenige ganz unrepräsentative Fälle.

183 Transmission seelischer Prozesse über die Generationen Projektio- nen der Eltern auf die Kinder nach Maßgabe ihrer inneren Arbeitsmo- delle Steuer- ung der Elternbe- ziehun- gen nach Maßgabe der Projektio- nen und des Eigenwil- lens der Kinder Entwick- lung von Bindungs- typen und von Arbeits- modellen über den Bedeut- samen anderen Projektion- en der Eltern auf die Kinder nach Maßgabe ihres inneren Arbeitsmo- dells Messverfahren: Mother- Fetal- Attachment Scale Fremde Situation AAI (Adult Attach- ment Interview)

184 Bindungsstile: sichere Bindung unsicher vermeidend unsicher desorganisiert unsicher ambivalent

185 Die Fremdesituation 1. 3o Sekunden, Der Versuchsleiter (VL) bringt die Mutter (M) und das Baby (B) in den Beobachtungsraum und zeigt der Mutter, wo das Baby hin soll und wo sie sit­zen soll Minuten. M setzt B in der Nähe ihres Stuhls auf den Boden in einer Entfernung von den Spielzeugen. Sie reagiert auf die sozialen Signale von B, setzt aber selbst keine Interaktionen in Gang. B kann frei herumkrab­beln. Wenn B sich nicht bewegt, trägt die Mutter es nach zwei Minuten zu den Spielzeugen. 3. Ein Fremder (F) kommt herein, grüßt Mutter und Baby und setzt sich der Mutter gegenüber ohne 1 Minute zu sprechen, Während der nächsten 2 Minuten spricht der Fremde mit der Mutter. Dann setzt sich der Fremde zum Baby auf den Boden und versucht eine Minute, mit ihm zu spielen.Die Mutter verläßt den Raum unauffällig.

186 Fremdesituation 2 4. Der Fremde sitzt auf dem Stuhl, reagiert, setzt aber keine Interaktionen in Gang.Wenn B gestresst wird, versucht F es zu trösten. Wenn das nicht gelingt, kommt M vor Ablauf der drei Minuten zurück. 5. Die Mutter ruft das Baby beim Namen vor der Tür und kommt herein, F geht. Wenn B gestreßt ist, versucht M es zu trösten und es wieder zum Spielen zu bringen. Wenn nicht gestreßt M. Stuhl, eine aufmerksame nicht initiierende Rolle einneh­mend. Am Ende geht M und sagt Tschüss.Ich bin gleich zurück. 6. B bleibt 3 Minuten alleine. 7. Fremder kommt herein, wenn keine Streßreaktion wie oben. 8. Mutter kommt zurück, Fremder geht, Verhalten wie 5.

187 Sichere Bindung Die sicher gebundenen Kinder reagieren auf die Trennung beunruhigt, begrüßen die Bindungsperson bei der Wiedervereinigung, suchen ihre Nähe und beginnen von dieser Position aus die Umgebung wieder zu explorieren. Im internationalen Vergleich sind 65% der l2 Monate alten Kinder so zu klassifizieren (Streuung zwischen 50 % in China und 77 % in Deutschland (van IJzendoorn 1994, Hèdérvari 1995).

188 Unsicher vermeidend Die Vermeider sind vor und während der Trennungssituation nicht sichtbar beunruhigt, und nach der Rückkehr wenig an Kontakt und Interaktion mit der Bindungsperson interessiert. Sie zeigen aber erhöhten Cortisolspiegel als Streßindikator. Sie vermeiden körperliche Nähe. Es gibt keinen merklichen Verhaltensunterschied gegenüber dem Fremden und der Mutter. Häufig werden diese Kinder als Vermeider im Dienste von Nähe und Beziehungserhaltung bezeichnet. Im internationalen Vergleich sind 21 % der Kinder so klassifiziert worden, wobei die Kulturkreise Westeuropa (27%), USA (21%) und Israel, China und Japan (9%) unterschieden werden müssen.

189 Unsicher ambivalent Die unsicher-ambivalent gebundenen Kinder verhalten sich nach der Wiedervereinigung sehr widersprüchlich. Sie suchen Körperkontakt zur Bindungsperson, zeigen aber gleichzeitig ärgerliche Zurückweisung in Form von Widerstand gegen diesen Kontakt. Sie sind während der Trennung sehr verängstigt und lassen sich nachher nur schwer oder gar nicht durch die Bindungsperson beruhigen. Im internationalen Vergleich findet man 14% solcher Kinder, wiederum unterschieden in Westeuropa 6%, USA 14% und Israel, China und Japan 28%

190 Unsicher desorganisiert Die Kinder des Typs unsicher-desorganisiert zeichnen sich durch desorganisiertes desorientiertes Verhalten aus. Sie können Bindungsverhalten zeigen, erwecken aber trotzdem den Eindruck, keine Möglichkeit zu haben, sich in einer emotional belastenden Situation zurechtzufinden. Da dieser Typus erst seit 1986 geführt wird, liegen keine befriedigenden Statistiken vor. Es wird vermutet, daß dieser Bindungstyp vorwiegend bei traumatiesierten Kindern auftritt.

191 Bindungsklassifikationen nach dem AAI (Adult Attachment Interview): Main M, Goldwyn R. : Adult attachment scoring and classification system. In: Main M (Ed). Systems for Assessing Attachment Organization Through Discourse, Behavior and Drawings. Cambridge: Cambridge University Press, in Press

192 Auswertungsrichtlinien des AAI Die Kohärenz des Diskurses stellt das leitende Hauptkriterium der Kodierung nach Main und Goldwyn (1996) dar. Mit ihr wird der Grad der Einhaltung wichtiger Kommunikationsregeln erfasst. Es wird beurteilt, inwieweit ein Sprecher auf die Fragen des Interviewers kooperativ eingehen kann und eine wahrheitsgemäße, angemessen informative, relevante und für den Zuhörer bzw. Leser verständliche, klare Darstellung seiner Kindheitserfahrungen geben kann. Ein kohärenter Diskurs sollte nach dem Sprachphilosophen Grice (1975) idealiter folgende Maximen erfüllen:

193 Qualität Das Kriterium der Qualität ist dann verletzt, wenn ein Sprecher z. B. allgemein darauf besteht, eine wundervolle Beziehung zu seiner Mutter gehabt zu haben, jedoch auf der konkreten Ebene entweder keine episodischen Beispiele findet, die dies belegen könnten, oder sich während des Interviews widerspricht und eher Negatives über die Mutter berichtet.

194 Relevanz Das Kriterium der Relevanz ist dann verletzt, wenn ein Sprecher auf die Frage mit einem anderen Inhalt antwortet und vom Thema abweicht, z. B., wenn er/sie, nach der Mutter befragt, zur Großmutter ausweicht oder wenn er/ sie von der Vergangenheit in die Gegenwart wechselt.

195 Art und Weise Das Kriterium der Art und Weise ist dann verletzt, wenn ein Sprecher grammatisch falsche Sätze formuliert, Jargon benutzt, vage Aussagen macht (z. B. mit Füllwörtern) oder Sätze abbricht und zusammenhanglos an einander reiht, ohne dies zu reflektieren. Eine ungeordnete Art und Weise ist im Allgemeinen daran zu erkennen, dass beim ersten Durchgang des Lesens kein klares Bild von dem Narrativ entsteht.

196 Quantität Das Kriterium der Quantität ist dann verletzt, wenn ein Sprecher beispielsweise mehrmals darauf besteht, sich nicht an seine Kindheit erinnern zu können, und bindungsrelevante Fragen abblockt. Das Kriterium ist aber auch dann verletzt, wenn ein Sprecher auf die Frage mit exzessiv langen Passagen antwortet und einen möglichen Sprecherwechsel (con- versational turn") missachtet

197 sicher-autonom Erwachsene mit der Klassifikation secure (sicher- autonom) erzählen auf offene, kohärente und konsistente Weise über ihre Kindheitserinnerungen, unabhängig davon, ob sie positiv oder negativ erlebt wurden. Sie sind in der Lage, unterschiedliche Erfahrungen in ein insgesamt wertschätzendes Gesamtbild zu integrieren und während des Interviews ihre Erfahrungen zu reflektieren. Diese Personen haben einen leichten Zugang zu den gefragten Themen und zeigen ein Gefühl für Ausgewogenheit.

198 Beispiel (Aus Fonagy, Steele, Moran, Steele & Higgit 1993) : Haben ihre Eltern sie je in irgendeiner Weise bedroht? Meine Mutter war immer bedrohlich... mit dem Ledergürtel schwer aufs nackte Hinterteil, eigentlich jeden Tag, so daß die Haut schwillt, solche Sachen, das ist schon jenseits, denke ich. Gab es viele Veränderungen in der Beziehung zur Mutter seit der Kindheit? Ich glaube es gab eine Menge Veränderungen in den letzten 5, 6 Jahren. Es gab eine Menge Kämpfe, viel Angst und viel dicke Luft. Die Situation wurde vor allem deshalb anders, weil ich mich anders verhielt, hab ihnen beispielsweise gezeigt, daß ich das Kind bin das sie gekriegt haben, nicht das Kind das sie sich gewünscht hatten, aber mich selbst habe ich angenommen; und auch daß das die Eltern sind, die ich gekriegt habe, nicht die, die ich mir gewünscht habe, aber so sind sie nun mal..

199 Bindungs-distanziert Erwachsene mit der Klassifikation dismissing (bindungs-distanziert) geben inkohärente, unvollständige Angaben über ihre Erfahrungen und zeigen oft Erinnerungslücken (Verletzung der Quantität). Um das Auftauchen von schmerzlichen Erinnerungen abzuwehren, minimieren sie die Bedeutung von Bindung. Diese Personen bestehen auf Normalität und innerer Unabhängigkeit von anderen. Bindungspersonen werden von ihnen meist positiv dargestellt, ohne sich an überzeugende Beispiele dafür zu erinnern. Mögliche negative Einflüsse werden verleugnet. Gemeinsam ist diesen Personen eine Organisation von Gedanken, die es ihnen erlaubt, Bindungsthemen in der Regel zu deaktivieren (Hesse 1999).

200 bindungs-verstrickt Erwachsene mit der Klassifikation preoccupied (bindungs- verstrickt) erzählen in ausufernder, oft nicht objektiver, ärgerlicher Art und Weise über erlebte Konflikte mit ihren Bezugspersonen (Verletzung der Quantität). Sie wirken deutlich verstrickt und erwecken den Eindruck, als ob sie ihre Erfahrungen gerade erst gestern gesammelt hätten (Verletzung der Relevanz). Dabei abstrahieren und verallgemeinern sie ihre konfliktbehafteten Aussagen mittels übertrieben wirkender pseudopsychologischer Analysen, ohne sich davon wirklich distanzieren zu können. Charakteristisch ist, dass sie zwischen positiven und negativen Bewertungen oszillieren, ohne dass ihnen dieser Widerspruch bewusst wird. Außerdem zeigt ihre Sprache Anzeichen von Verwirrung, Unklarheit und Vagheit (Verletzung der Art und Weise). Gemeinsam ist diesen Personen eine Organisation von Gedanken, bei denen bindungsrelevanten Ereignissen maximale Aufmerksamkeit geschenkt wird, auf Kosten eines kohärenten Diskurses.

201 unresolved trauma Die Erzählungen von Personen mit einem unresolved trauma beziehen sich speziell auf Passagen im Interview, in denen über traumatische Ereignisse (Verlust- oder Missbrauchserfahrungen) berichtet wird, die emotional bisher nicht verarbeitet wurden. Die sprachliche Darstellung wirkt desorganisiert (Verwechslung von Zeit oder Raum; extrem lange Schweigepausen, ungewöhnliche Details) und inkohärent, z.T. sogar irrational. Diese Kategorie wurde, wie auch bei den kindlichen Bindungsmustern, erst in den späten 80er Jahren entwickelt und stellt eine eigene zusätzliche Klassifikation dar.

202 PATRICK,M, HOBSON. P.,CASTLE,D. HOWARD, R, MAUGHAN, B. Personality disorder and the mental representation ot early social experience Development and Psychopatholog, 6 (1994) Von 12 Borderline- 12 Depressive Patientinnen sind nur 2 sicher-autonom in Ihren Bindungsrepräsentationen Bindungsverstrickt :Alle Borderline und nur 4 Depressive Unaufgelöstes Trauma 9 Borderline und 2 Depressive

203 Stability and Transmission of Attachment across Three Generations Benoit, D & Parker, K.C.H.. In : Child Development, 1994, 65, Frauen während Schwangerschaft und 12 Monate nach der Geburt des Kindes mit AAI interviewt. 81 Großmütter AAI Interviews Monate alte Babies Zuordnung auf Grund des Verhaltens in der Fremdesituation

204

205 , Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, H. & Higgitt, A.H. (1993). Measuring the ghost in the nursery: an empirical study of the relationship between parent`s mental representation of their childhood experiences and their infant`s security of attachment. Journal of the american psychoanalytic association, 41, Von den unsicheren Kindern mit 12 Monaten hatten 72 % Mütter mit unsicheren Bindungsrepräsentationen zum Zeitpunkt der Schwangerschaft. Von den sicheren hatten 78 % Mütter mit sicheren Bindungsrepräsentationen

206 ungelöste TraumaVerstricktSicherVermindernd 40% N=16525%8%26%Klinische Gruppen 17% N= 24111%57%15%Nichtklinische Väter 19% N= 4879%55%16%Nichtklinische Mütter 33 Studien mit 2000 AAIs (Nichtklinische Gruppen Väter, Mütter, Adoleszente, verschiedene Kulturen, klinische Gruppen)

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208

209 Dick, A., Vanderbilt, S., Jacot, C., Hurni, F., Jäggi, C. & Leiggener, E.: (2005) Erinnertes Elterliches Erziehungsverhalten und aktuelle Bindungsorganisation im Erwachsenenalter – Unterschiede zwischen Personen mit und ohne Angststörungen. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 34 (1), 1-9.

210 Unterschiede Angst- und Kontrollgruppe Erinnertes Erziehungsverhalten F = 7,78*55,5243,48Emotionale Wärme Vater F=9,70*58,7144,81Emotionale Wärme Mutter Sign. Gruppenunt erschiede Kontrollgru ppe Angstgrupp e

211 Unterschiede Bindungsprototypen F= 5,47** Sichere Züge Sign. Unterschiede Kontrollgrupp e Angstgruppe

212 Bindungslachen

213 Transmission seelischer Prozesse über die Generationen Projektio- nen der Eltern auf die Kinder nach Maßgabe ihrer inneren Arbeitsmo- delle Steuer- ung der Elternbe- ziehun- gen nach Maßgabe der Projektio- nen und des Eigenwil- lens der Kinder Entwick- lung von Bindungs- typen und von Arbeits- modellen über den Bedeut- samen anderen Projektion- en der Eltern auf die Kinder nach Maßgabe ihres inneren Arbeitsmo- dells Messverfahren: Mother- Fetal- Attachment Scale Fremde Situation AAI (Adult Attach- ment Interview)

214 Transmission Gap

215 Definition von Feinfühligkeit 1.die Wahrnehmung des Befindens des Säuglings, d. h. sie hat das Kind aufmerksam "im Blick", ist geistig präsent und hat keine zu hohe Wahrnehmungsschwelle; 2.die richtige Interpretation der Äußerungen des Säuglings aus seiner Sicht und gemäß seinem Befinden und nicht gefärbt durch ihre eigenen Bedürfnisse; 3.eine prompte Reaktion, damit der Säugling den Zusammenhang zwischen seinem Verhalten und der mütterlichen Handlung eine Assoziation bilden kann. Diese vermittelt ihm ein intensives Gefühl der eigenen Effektivität seines Verhaltens im Gegensatz zu Hilflosigkeit; und 4. die Angemessenheit der Reaktion, die dem Säugling gibt was er braucht. Die "Angemessenheit" der mütterlichen Reaktion verändert sich mit der Entwicklung des Kindes (Ainsworth, 1977).

216 Empathie 1.Affektansteckung 2.Perspektivenübernahme 3.Prosoziale Handlungen

217 Attribuierung mentaler Zustände Die Fähigkeit anderen Personen verursachende mentale Intentionen zuzuschreiben stellt einen qualitativen Sprung in der Vorhersage des Verhaltens anderer dar. Offen ist wann in der Entwicklung dies wie geschieht und ob es ein Merkmal seelischer Erkrankungen ist, dass die Kranken eben dies nicht, schlecht oder falsch tun. Also nicht auf Intentionen und Motive für das Verständnis zurückgreifen sondern direkt auf das Verhalten reagieren ohne es auf seine möglichen Motive zu überprüfen.

218 Modelle wie Kinder Zugang zu fremden und eigenen Intentionen und Gefühlen bekommen 1. Direkter introspektiver Zugang zu den eigenen mentalen Zuständen ( Introspektion ist Wahrnehmung nach Innen). Den Zustand des anderen kann das Kind nur durch imaginäres Hineinversetzen in seine Postition und die Zuordnung des gefundenen Zustande zu ihm geschehen. Es gibt keinen direkten wahrnehmungsähnlichen Zugang zu den eigenen inneren Zuständen, sie werden auf Grund der Reaktionen der Anderen auf die eigenen Reaktionen erschlossen. (So betrachtet gibt es keinen grundlegenden Unterschied des Funktionierens der Selbst und Fremd- wahrnehmung)

219 Krause, R. (2003) Affekt- entwickl ung. In Resch, F. (Hrsg.) Entwick- lungs- psychiatr ie. Stuttgart, Schattau er Emotionsentwicklung

220 Traditionelles Modell Reifes Kind Mutter-Kind- Paar Dialektisches Modell Verinnerlichungsmodelle

221 1. Verhalten in der Fremde-Situation. Nach der Trennung, die der kleine Junge nicht gut ertragen hat, lässt die Mutter ihn auf ihren Knie wie wild hoppereiten. Dabei lacht sie heftig und kitzelt ihn. Ihre Reaktion weist ein Übermaß an positiven Affekten auf, das mit seiner noch sichtbaren Angst unvereinbar ist und einen eklatanten Fehler im Spiegeln darstellt. Das Kind reagiert darauf schließlich ebenfalls mit exzessivem Kichern und Lachen. Die anfangs sichtbaren Affekte werden vorrübergehend unsichtbar in diesem Freudezirkus. Nach 3 Minuten, als das Hoppereiten endet, ist er allerdings wieder in Tränen. Bindungsrelevantes unbewusstes Verhalten

222 Was glauben Sie, wie haben ihre Kindheitserfahrungen Sie als erwachsene Person beeinflusst? Ich finde immer noch, dass eine der wichtigsten Dinge in meiner Beziehung mit Menschen darin liegt, mit meinem Mann, meinen Freunden, ich denke, dass wenn ich auf eine Sache, ich denke das Lachen ist eines der Schlüsselsachen, das ich denke es ist wichtig weil es.... es ist...einfach so, dass du sehen kannst, dass die schönen Seiten von allen Dingen und ich sehe überhaupt keinen Sinn darin, nicht die schönen Seiten der Dinge zu sehen. AAI Antwort auf die wichtigen Kindheitserfahrungen

223 Übertragung von sicheren inneren Arbeitsmodellen Kind Bezugsperson Unbehagen Affektives Signal Steigerung des Unbehagens Verinnerlichung des Containments Gesteigertes Unbehagen contained Interpretiert Signal des Kindes Reflektiert über das Unbehagen des Kindes Wandelt den Affekt des Kindes um

224 Für Personen die keine selbstreflexiven Funktionen entwickelt haben, bedeutet die Wahrnehmung von Gefühlen bei anderen sie auch teilen zu müssen. Primäre Identifikation. Erst mit Hilfe der Fähigkeit kognitiver und emotionaler Erfahrungen mentale zu repräsentieren kann man die Affekte anderer verstehen ohne von ihnen überwältigt zu werden. Repräsentanz en 2.Ordnung müssen entwickelt werden, von denen man sich auf die Gefühle und inneren Erfahrungen anderer und die eigenen beziehen kann, über sie nachdenken ohne sie distanzlos empfinden und teilen zu müssen. Dies ist Symbolisierungsfähigkeit und ein kritischer entwicklungs- und psychopathologischer Schritt. Selbstreflexive Prozesse als Schutzfaktor gegen die unbewusste Transmission von Arbeitsmodellen

225 Selbstreflexive Prozesse 2 Ohne die Symbolisierungsfähigkeit ist die Affektregulations- möglichkeit gering und immer defensiv. Durch sie wird das Verhalten anderer aber auch das eigene erklärbar. Reflexive Fähigkeiten schützen vor größeren narzisstischen Ver- wundungen.Die Interpretation des Verhaltens als Folge seelischer Zustände gibt den Beziehungen eine tiefe Komplexität die durch ein ausschließlich verhaltens- orientiertes operantes Lernen im Rahmen der primären Identifikation nicht möglich ist.

226 Referentielle Verankerung und Entkoppelung Die zeitliche Folge verankert die Antwortreaktion als Folge der Selbstreaktionen, auf Grund der Markiertheit des Affektausdrucks beispielsweise im Babytalk wird die als/ob- Qualität signalisiert und registriert. Deshalb kann der Ausdruck von seinem Träger entkoppelt werden und auf sich selbst bezogen werden. Das Kind bezieht ihn nicht nur auf sich selbst, im Sinne dass er sich davon angesprochen fühlt, sondern auch in dem Sinne, dass er ihn als Ausdruck und Widerspiegelung seines eigenen Affektzustandes versteht. Gergely, G. & Watson,J. (1996) The Social Biofeedback Theory Of Parental Affect-Mirroring:. Int. J. Psycho-Anal., 77:

227 Reflective Self Functioning Manual Version 5.Fonagy, P.Target, M. Steele,M and Steele,H. For application to adult attachment Interviews RF = 1: fehlende reflexive Funktion (Unterform: Vermeiden bzw. Fehlen von RF) Früher war es schwierig mit meinem Vater. Er hat mich oft kritisiert. Aber es waren auch keine leichten Zeiten. Heute haben wir ein gutes Verhältnis. Wir sehen uns manchmal zu den Feiertagen, dann wird gut gegessen. Es ist ziemlich locker geworden mit uns." (konkretistische, verallgemeinernde Erklärung von Verhalten; auf geistig- seelisches Befinden wird nicht Bezug genommen)

228 Reflective Self Functioning Scale 2 RF = 3: fragliche bzw. niedrige reflexive Funktion (Unterform: über-analysierende, hyperaktive RF) Das frage ich mich auch immer wieder. Weil, ich versuche grundsätzlich genau zu interpretieren, damit mich niemand missver­steht. Mein Vater kapselt Gefühle ab, dann weiß man ja nie, wie ein Mensch wirklich i ist. Und wenn Zurückweisung ein Mangel an Liebe ist oder noch eher ein Zeichen von Liebesunfähigkeit von Menschen, dann habe ich mich sicherlich seit meiner Kindheit in einem permanenten Zustand von Ablehnung erlebt. Aber heute weiß ich, ich mache das auch! Vielleicht ist es ja auch mein Problem. Mein Therapeut sagt, das ist Projektion. Sie wissen bestimmt, was das ist, das weiß nicht jeder.

229 Reflective Self Functioning Scale 3 Aber ich finde es sehr ungerecht, dass mein Vater seine Aggression kaum gespürt hat, glaube ich jedenfalls. Er ist ziemlich oberflächlich, aber hilfsbereit. Und weil ich jetzt gelernt habe, tiefer zu denken, ärgert mich das. Aber er hilft mir auch, denn mit dem praktischen Leben komme ich schwer zurecht. Früher habe ich mich untergeordnet, in der Psychologie nennt man so was Täter-Opfer-Beziehung. Heute haben wir eine perfekte Kollusion." (Bemühen um eine mentalisierende" Sprache; trotz detaillierter Ausführungen nur klischeehafte, zu viele - aber diffuse und unintegrierte - Einsichten; fehlende affektive Signifikanz)

230 Reflective Self Functioning Scale 4 RF = 5: eindeutige bzw. mittlere reflexive Funktion (Unterform: durchschnittliche RF) Ich glaube, mein Vater hat inzwischen verstanden, dass mein Symptom (Bulimie) dazu da war, Aufmerksamkeit und Anerkennung zu bekommen. Ich wollte damals testen, ob er mich wirklich lieb hat. Heute stehe ich, was das angeht, nicht mehr so unter Druck." (explizites Bezugnehmen auf mentale Zustände; konsistentes Modell geistig-seelischer Zustände; Erkenntnis, dass Verhalten durch innere Zustände bestimmt wird)

231 Reflective Self Functioning Scale 5 RF = 7: deutliche bzw. hohe reflexive Funktion (keine Beeinträchtigung der RF) Früher hat mich sein Distanz-Halten sehr verletzt, aber ich vermute, er war auch wegen seiner Krankheit mit vielen alltäglichen Dingen schon sehr überfordert. Das hat dazu geführt, dass er anderen immer das Gefühl vermittelte, dass man ihn zu etwas nötigt. Aber das musste man sehr erschließen, weil er nie darüber gesprochen hat. Doch heute traue ich mich trotzdem, etwas für mich einzufordern, was ich mich früher nicht getraut habe. Und damit er es besser verdauen kann, mache ich es nur,häppchenweise'

232 Reflective Self Functioning Scale 6 Er muss wahrscheinlich oft schlucken, aber er versucht auch, sich zu erklären. Er nimmt vermutlich wahr, dass ich ihn nicht wirklich angreifen will. Und obwohl ich nicht immer die Resonanz bekomme, die ich mir wünsche, erlebe ich unsere Beziehung als weniger distanziert. Sein Bemühen und dass ich weniger Angst habe, ihm weh zu tun, spielen eine wichtige Rolle für diese größere Nähe." (Verbindung von Verhalten und mentalen Zuständen; differenzierte Attribution der vermuteten inneren Befindlichkeit anderer; Bewusstsein über Aspekte der Beziehungsdynamik bzw. interaktionale Perspektive; explizites In-Betracht-Ziehen der Perspektive anderer)

233 Reflective Self Functioning Scale 6 RF = 9: hohe bzw. außergewöhnlich hohe reflexive Funktion (keine Beeinträchtigung der RF) Für meinen Vater sind seelische Dinge nach wie vor verwirrend, ich nehme an, dass er sich da nicht auf sicherem Boden fühlt. Ich glaube auch, dass mein Aufenthalt in einer psychosomatischen Klinik ihn irritiert. Doch wenn ich jetzt darüber nachdenke, dann hat er sich in den letzten Jahren nach seiner Pensionierung doch sehr gewandelt. Ich denke, das hängt damit zusammen, dass er sich im Rentenalter sehr für die Förderung und Unterbringung meiner schwer behinderten kleinen Schwester engagiert hat. Das war vermutlich eine harte Schule für ihn, als Admiral der Marine im Alter noch erleben und lernen zu müssen, dass Zivis mit langen Haaren wertvolle Menschen sein können. Aber es hat ihn so viel zugänglicher und menschlicher gemacht..

234 Reflective Self Functioning Scale 7 Auch wenn wir darüber nie gesprochen haben, ist er mir innerlich viel näher gerückt. Obwohl, anfangs hat es mich auch traurig gemacht, dass ich diesen Vater nicht in meiner Kindheit schon hatte. Doch jetzt bin ich ausgesöhnt mit ihm und habe Frieden geschlossen. Ich hab' begriffen, dass ich ihn nicht ändern kann. Vieles von dem, was in mir vorgeht, kann ich mit meinem Vater mit Worten auch heute nicht teilen. Das mag Ihnen von außen vielleicht etwas distanziert erscheinen, aber ich kann jetzt damit umgehen, weil ich erlebe, dass er sich auf seine Weise um mich bemüht und mir wohlgesonnen ist. Ich glaube, mein Vater spürt auch, dass ich ihn heute respektiere. Mir ist auch klar geworden ist, dass in seiner eigenen sehr preußischen Erziehung,Haltung bewahren' immer wichtiger war als,authentisch sein', aber ich selbst fühle mich dadurch nicht mehr eingeschränkt oder nicht gesehen; ich nehme ihm das nicht mehr übel.

235 Strukturniveau OPD gut Die vorhandene, gut integrierte psychische Struktur stellt einen psychischen Innenraum zur Verfügung, in dem intrapsychische Konflikte ausgetragen werden können. Diese ereignen sich zwischen unterschiedlichen Bedürfnissen sowie zwischen Bedürfnisregungen einerseits und internalisierten Normen (in Gestalt eines ausgereiften Über-Ichs) und Idealen andererseits.Die zentrale Angst gilt dem Verlust der Liebe des Objekts. Die Gegenübertragung solchen Patientinnen und Patienten gegenüber ist gekennzeichnet durch das Gewahrwerden modulierter, untereinander in Beziehung stehender Gefühlsregungen, die sich auf die Wiederbelebung biographisch relevanter Konflikte mit historisch erlebten Personen beziehen. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik.Arbeitskreis OPD (Hrsg.) (1996) Bern: Huber - Verlag

236 OPD Strukturniveau Mässig Im Gegensatz zu den vorher beschriebenen Strukturniveaus ist hier die Verfügbarkeit über die intrapsychisch und interpersonell regulierenden Funktionen deutlich reduziert und zwar entweder dauerhaft (im Sinne eines Entwicklungsdefizits) oder immer wieder im Zusammenhang mit Belastungssituationen (im Sinne einer strukturellen Vulnerabilität). Ausgeschlossen sind kurzfristige Desintegrationen z. B. im Rahmen posttraumatischer Belastungsstörungen. Im Gegensatz zu den vorgenannten Strukturniveaus ist der seelische Binnenraum wenig entwickelt; die Idealstruktur ist wenig differenziert; die normative

237 OPD Strukturniveau Mässig 2 Struktur (im Sinne des Über-Ichs) ist dissoziiert. Unbewußte Bedürfnisregungen werden nicht intrapsychisch gebunden, sondern richten sich direkt nach außen. So kommt es weniger zu intrapsychischen Konflikten als zu einem Vorherrschen interpersoneller Konflikte (in Partnerschaft, Beruf und sozialem Umfeld).Die zentrale Angst gilt der Vernichtung des Selbst durch das böse Objekt oder durch den Verlust des guten Objekts.Der Tendenz zur Realisierung intrapsychischer Konflikte in den jeweiligen Interaktionen entspricht auch die Gegenübertragung: Sie ist durch Heftigkeit gekennzeichnet, durch abrupte Veränderungen des Erlebens; gelegentlich wir­ken aufgewühlte Gefühlsregungen über die Realpräsenz des Patienten nach. Diese Patienten wiederholen nicht an ihrem Gegenüber biographisch relevante Konflikte, sondern mobilisieren im Anderen Teil-Ich- Funktionen, über die sie selbst nicht verfügen.

238 Übertragung unsicherer innerer Arbeitsmodelle Kind Bezugsperson Unbehagen Affektives Signal Steigerung des Unbehagens Verinnerlichung der Abwehr Vermeidung von Unbehagen wird gesteigert Kindliches Unbehagen mobilisiert Angst Keine Reflexions- möglichkeit über das Unbehagen des Kindes Habituelle Abwehr gegen Affekt

239 ElternIntersubjektivitätKind Bindung s typus Reflektive Prozesse der Eltern Zwischenmenschliche Erfahrungen mit eigenen Eltern Interpersonelle Erfahrungen des Kindes mit Bezugsperson Bindungstypu s des Kindes Reflektive Prozesse des Kindes Reflektive Prozesse

240 Misshandlung in der Kindheit Hohes reflektives Vermögen Niedriges reflektives Vermögen Verarbeitung des Missbrauchs Niedrig Borderline- Persönlichkeits störung Verarbeitung des Missbrauchs Hoch Achse I- Diagnosen (Neurosen)


Herunterladen ppt "Einführung in das Verständnis psychischer Störungen Prof. Dr. phil. Rainer Krause Wintersemester 2004/5."

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