Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

21-Apr-2002 1/17 Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, Von der Geschwätzigkeit Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt,

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "21-Apr-2002 1/17 Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, Von der Geschwätzigkeit Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt,"—  Präsentation transkript:

1 21-Apr-2002 1/17 Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, Von der Geschwätzigkeit Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt, mißfällt, selbst wenn er recht hat; begeht er aber gar einen Fehler, so wird er Schadenfreude und Hohn ernten.

2 21-Apr-2002 2/17 Das letzte Glied – Menschliches Versagen und Risikomanagement Jaroslav Blaha Dipl. Inform. (Univ.), Dipl. WirtschaftsInform. (Univ.) Chief Software Architect, NATO mail@jaroblaha.com

3 21-Apr-2002 3/17 IATA Sicherheitsreport 1993 11.433Düsenverkehrsflugzeuge 11.433Düsenverkehrsflugzeuge 16.140.000Streckenabschnitte (Legs) 16.140.000Streckenabschnitte (Legs) 25.360.000Flugstunden 25.360.000Flugstunden 22Totalverluste (1 : 1.155.000 h) 22Totalverluste (1 : 1.155.000 h) HUM59%ENV41% TEC14%UNK27% Ursache

4 21-Apr-2002 4/17 Eine Ursache ist ein Glied der Kausalkette, dessen Fehlen den Unfall verhindert hätte. H1:37,1%Active Failure (Aware) Nichtbefolgen von Standards, Procedures, Gesetzen; Fehlende Disziplin; Faulheit; … H2:24,8%Passive Failure (Unaware) Langeweile, Vergeßlichkeit, Ablenkung, Mißverständnisse, Überlastung, … H3:38,1%Proficiency Failure Fehlende Erfahrung, Training, Kompetenz; Fehleinschätzung; Fliegerische (Un)Fähigkeit H4:0,0%Incapacitation Psychische oder physische Beeinträchtigung

5 21-Apr-2002 5/17 H1 : Chernobyl Lenin B4 26-Apr-1986 Experiment: Laufdauer der Turbine zum Betrieb der Kühlwasserpumpen mit Restwärme des Reaktors nach Ausfall Dazu: Alle vier Sicherheits- systeme abgeschaltet 01:23:40 Stillstand, Hitzestau 01:23.46 GAU 500.000 Menschen kontamin. 400.000 Menschen evakuiert 8.500 Arbeiter tot in 1991 01:22:15 Stellv. Chefingenieur Diatlov als seine Ingenieure ab- brechen wollen: Noch 1, 2 Minuten und alles ist vorbei. Etwas beweglicher meine Herren.

6 21-Apr-2002 6/17 H2 : Lauda Air 004 26-Mai-1991 Boeing 767 Mozart Bangkok-Wien über Thailand 23:22 REV ISLN warn. No action reqd. 23:31FL310, Reverser Disintegration in 2000m Teile auf 19km verstreut 213+10 Tote Simulator: B767 Chef-Testpilot, Zeitfenster 4-6s zum recovern Triebwerkscomputer (EEC): 61 Reverser Fault Warnungen Mehrere Reparaturen, Austäusche Boeing: Nutzlos, falsch, unzusam- menhängend 500 Stunden Regel Σ 1.800 Stunden fehlerhaft

7 21-Apr-2002 7/17 H3 : Challenger (STS 51-L) 28-Jan-1986 25. Shuttle Flug 7. Startversuch Filmanalyse: 9 Lecks (0,678 – 2,5 s) (0,678 – 2,5 s) 1. Flamme (58,788 s) (58,788 s)Tankbruch (64,660 s) (64,660 s)Explosion (73,137 s) (73,137 s) V = Mach 1.92 H = 46.000 ft

8 21-Apr-2002 8/17 The machine does not isolate man from the great problems of nature but plunges him more deeply into them. Antoine de Sainte-Exupéry

9 21-Apr-2002 9/17

10 21-Apr-2002 10/17 Awful consequences result when heroic engineers are ignored by villainous administrators. E.R. Tufte

11 21-Apr-2002 11/17 Wenn die den Luftverkehr nutzende Öffent- lichkeit wüßte, daß Vorschriften, die ihre Sicherheit betreffen, von einer Kosten-/Nutzen- analyse abhängen, gäbe es eine Revolution Risikomanagement Risiko =Eintritts-Wahrscheinlichkeit * Schadenshöhe

12 21-Apr-2002 12/17 Wenn es billiger ist, Menschen zu töten, dann töten wir sie eben! 1.Identifikation Brainstorming, Anonyme Meldung, … 2.Analyse Daten, Erfahrungen, Zusammenhänge, … 3.Bewertung 4.Priorisierung 5.Aktion Akzeptieren, Lösen, Redundanz, Alternativen, … Peter DeFazio US-Kongreßabgeordneter, System-Kritiker, 1994 SH H M N SN 12345 TechPreisZeit 1 2 3 4 5 Wahrscheinlichkeit Schaden

13 21-Apr-2002 13/17 Ein praktisches Beispiel

14 21-Apr-2002 14/17 Identifikation a. Verirren b. Wolf c. Kein Cabrio Analyse a. Wald ist ziemlich groß, schonmal verirrt b. Kann schneller laufen, Zähne!, aber doof c. Noch zwei Jahre Zeit, Oma ist gütig H M N 123 Bewertung Priorisierung Wolf Verirren Kein Cabrio Aktion Gelbkäppchen Jogging-Training Pfefferspray Brotkrumen GPS Blindenhund Fleurop Eh kein Führerschein

15 21-Apr-2002 15/17 Der Teufel im Detail spottet jeder Proportion. 26-März-2001 Tucson, Az Az. Diamondbacks - S.F. Giants Randy Johnson

16 21-Apr-2002 16/17 Anstatt schlauer Sprüche Chance zu sterben an … Herzinfarkt1 : 388 Motorfahrzeugunfall1 : 6.585 Hausbrand1 : 83.025 Fallende Objekte1 : 373.787 Eisenbahnunfall1 : 524.753 Flugzeugabsturz1 : 659.779 Fleischfressende Bakterien1 : 1.252.488 Blitz1 : 3.106.880 Giftige Schlangen, Spinnen1 : 54.049.600 Anthrax1 : 55.052.999 USA, 2001

17 21-Apr-2002 17/17 Literaturverzeichnis Beveren, Tim vanRunter kommen sie immer – Die verschwiegenen Risiken des Flugverkehrs Van GoolRotkäppchen Hammond, John S.Smart Choices Krantz, GeneFailure is not an option MacPherson, MalcolmBlackbox – Die authentischen Tonband- aufzeichnungen von Flugzeug- katastrophen … Neumann. Peter G.Computer Related Risks Petroski, HenryTo Engineer is Human – The Role of Failure in Successful Design Tufte, Edward R.Visual Explanations


Herunterladen ppt "21-Apr-2002 1/17 Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, Von der Geschwätzigkeit Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt,"

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen