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21-Apr-2002 1/17 Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, Von der Geschwätzigkeit Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt,

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Präsentation zum Thema: "21-Apr-2002 1/17 Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, Von der Geschwätzigkeit Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt,"—  Präsentation transkript:

1 21-Apr /17 Plutarch, griechischer Schriftsteller und Philosoph, Von der Geschwätzigkeit Wer sich selbst zum Reden anbietet und das Wort an sich reißt, mißfällt, selbst wenn er recht hat; begeht er aber gar einen Fehler, so wird er Schadenfreude und Hohn ernten.

2 21-Apr /17 Das letzte Glied – Menschliches Versagen und Risikomanagement Jaroslav Blaha Dipl. Inform. (Univ.), Dipl. WirtschaftsInform. (Univ.) Chief Software Architect, NATO

3 21-Apr /17 IATA Sicherheitsreport Düsenverkehrsflugzeuge Düsenverkehrsflugzeuge Streckenabschnitte (Legs) Streckenabschnitte (Legs) Flugstunden Flugstunden 22Totalverluste (1 : h) 22Totalverluste (1 : h) HUM59%ENV41% TEC14%UNK27% Ursache

4 21-Apr /17 Eine Ursache ist ein Glied der Kausalkette, dessen Fehlen den Unfall verhindert hätte. H1:37,1%Active Failure (Aware) Nichtbefolgen von Standards, Procedures, Gesetzen; Fehlende Disziplin; Faulheit; … H2:24,8%Passive Failure (Unaware) Langeweile, Vergeßlichkeit, Ablenkung, Mißverständnisse, Überlastung, … H3:38,1%Proficiency Failure Fehlende Erfahrung, Training, Kompetenz; Fehleinschätzung; Fliegerische (Un)Fähigkeit H4:0,0%Incapacitation Psychische oder physische Beeinträchtigung

5 21-Apr /17 H1 : Chernobyl Lenin B4 26-Apr-1986 Experiment: Laufdauer der Turbine zum Betrieb der Kühlwasserpumpen mit Restwärme des Reaktors nach Ausfall Dazu: Alle vier Sicherheits- systeme abgeschaltet 01:23:40 Stillstand, Hitzestau 01:23.46 GAU Menschen kontamin Menschen evakuiert Arbeiter tot in :22:15 Stellv. Chefingenieur Diatlov als seine Ingenieure ab- brechen wollen: Noch 1, 2 Minuten und alles ist vorbei. Etwas beweglicher meine Herren.

6 21-Apr /17 H2 : Lauda Air Mai-1991 Boeing 767 Mozart Bangkok-Wien über Thailand 23:22 REV ISLN warn. No action reqd. 23:31FL310, Reverser Disintegration in 2000m Teile auf 19km verstreut Tote Simulator: B767 Chef-Testpilot, Zeitfenster 4-6s zum recovern Triebwerkscomputer (EEC): 61 Reverser Fault Warnungen Mehrere Reparaturen, Austäusche Boeing: Nutzlos, falsch, unzusam- menhängend 500 Stunden Regel Σ Stunden fehlerhaft

7 21-Apr /17 H3 : Challenger (STS 51-L) 28-Jan Shuttle Flug 7. Startversuch Filmanalyse: 9 Lecks (0,678 – 2,5 s) (0,678 – 2,5 s) 1. Flamme (58,788 s) (58,788 s)Tankbruch (64,660 s) (64,660 s)Explosion (73,137 s) (73,137 s) V = Mach 1.92 H = ft

8 21-Apr /17 The machine does not isolate man from the great problems of nature but plunges him more deeply into them. Antoine de Sainte-Exupéry

9 21-Apr /17

10 21-Apr /17 Awful consequences result when heroic engineers are ignored by villainous administrators. E.R. Tufte

11 21-Apr /17 Wenn die den Luftverkehr nutzende Öffent- lichkeit wüßte, daß Vorschriften, die ihre Sicherheit betreffen, von einer Kosten-/Nutzen- analyse abhängen, gäbe es eine Revolution Risikomanagement Risiko =Eintritts-Wahrscheinlichkeit * Schadenshöhe

12 21-Apr /17 Wenn es billiger ist, Menschen zu töten, dann töten wir sie eben! 1.Identifikation Brainstorming, Anonyme Meldung, … 2.Analyse Daten, Erfahrungen, Zusammenhänge, … 3.Bewertung 4.Priorisierung 5.Aktion Akzeptieren, Lösen, Redundanz, Alternativen, … Peter DeFazio US-Kongreßabgeordneter, System-Kritiker, 1994 SH H M N SN TechPreisZeit Wahrscheinlichkeit Schaden

13 21-Apr /17 Ein praktisches Beispiel

14 21-Apr /17 Identifikation a. Verirren b. Wolf c. Kein Cabrio Analyse a. Wald ist ziemlich groß, schonmal verirrt b. Kann schneller laufen, Zähne!, aber doof c. Noch zwei Jahre Zeit, Oma ist gütig H M N 123 Bewertung Priorisierung Wolf Verirren Kein Cabrio Aktion Gelbkäppchen Jogging-Training Pfefferspray Brotkrumen GPS Blindenhund Fleurop Eh kein Führerschein

15 21-Apr /17 Der Teufel im Detail spottet jeder Proportion. 26-März-2001 Tucson, Az Az. Diamondbacks - S.F. Giants Randy Johnson

16 21-Apr /17 Anstatt schlauer Sprüche Chance zu sterben an … Herzinfarkt1 : 388 Motorfahrzeugunfall1 : Hausbrand1 : Fallende Objekte1 : Eisenbahnunfall1 : Flugzeugabsturz1 : Fleischfressende Bakterien1 : Blitz1 : Giftige Schlangen, Spinnen1 : Anthrax1 : USA, 2001

17 21-Apr /17 Literaturverzeichnis Beveren, Tim vanRunter kommen sie immer – Die verschwiegenen Risiken des Flugverkehrs Van GoolRotkäppchen Hammond, John S.Smart Choices Krantz, GeneFailure is not an option MacPherson, MalcolmBlackbox – Die authentischen Tonband- aufzeichnungen von Flugzeug- katastrophen … Neumann. Peter G.Computer Related Risks Petroski, HenryTo Engineer is Human – The Role of Failure in Successful Design Tufte, Edward R.Visual Explanations


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