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Akademie für Sexuelle Gesundheit AfSG 1 0043-699-18-14-02-93 www.afsg.at Elia Bragagna Psychosoziale Ursachen von Sexualstörungen GYN-ALLROUND Fuerteventura.

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1 Akademie für Sexuelle Gesundheit AfSG Elia Bragagna Psychosoziale Ursachen von Sexualstörungen GYN-ALLROUND Fuerteventura 17. Februar 2015

2 wurde in der medizinischen Fachliteratur der vergangenen Jahren überwiegend als Sammel- oder Restdiagnose verwendet U. Hartmann, Zeitgemäße Therapie der erektilen Dysfunktion, 2002, Verlag: Springer „psychogen“

3 Eine allseits anerkannte, auf alle Symptombilder anwendbare Theorie der Psychogenese sexueller Funktionsstörungen liegt bis heute nicht vor. Beier, Bosinki, Hartmann, Loewit. Sexualmedizin 2005, Verlag: Urban & Fischer psychische Ursachen von Sexualstörungen U. Hartmann et al. in Neurobiologie psychischer Störungen, 2006, Verlag Thieme

4 Es gibt keine einzelne pathogene Erfahrung, und sei sie noch so traumatisch, die alleine eine sexuelle Funktionsstörung auslösen könnte. multifaktoriell Andererseits kann eine Kumulation vergleichsweise milder Faktoren (Mikrostressoren) im Zusammenspiel zu einem sexuellen Symptom führen. U. Hartmann et al. in Neurobiologie psychischer Störungen, 2006, Verlag Thieme Beier, Bosinki, Hartmann, Loewit. Sexualmedizin 2005, Verlag: Urban & Fischer psychische Ursachen von Sexualstörungen

5 Sexuelle Funktionsstörungen entstehen aus einer Kette von unterschiedlichen Erfahrungen in verschiedenen Lebensabschnitten, die jede für sich nie mehr als eine Disposition bewirkt. unspezifisch Beier, Bosinki, Hartmann, Loewit. Sexualmedizin 2005, Verlag: Urban & Fischer U. Hartmann et al. in Neurobiologie psychischer Störungen, 2006, Verlag Thieme psychische Ursachen von Sexualstörungen

6 körperliches psychisches soziales Gleichgewicht Ungestörte Sexualität braucht

7 7 somatisches psychisches Psychisches soziales Gleichgewicht soziales Ungestörte Sexualität braucht…

8 somatisches somatisch soziales Umfeld Frau PartnerIn Eltern Vorgesetzte Kinder Freunde kulturellreligiöses Umfeld psychisches Psychisches soziales Gleichgewicht soziales Ungestörte Sexualität braucht…

9 Wie wird aus einer psycho-sozialen Belastung eine Sexualstörung? Neurobiologie

10 Neurobiologie & Sexualstörungen neurobiologische Psychotherapieforschung zeigt uns wie aus Erfahrungen (Gehirn)Strukturen werden U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18 Anpassungsvorgänge im ZNS an die Lebenserfahrungen eines Organismus (Neuroplastizität)

11 ZNS – Steuerung sexuellen Verhaltens Das sexuelle Verhaltens ist eine komplexe Komposition aus sensorischen kognitiven motorischen autonomen Komponenten U. Hartmann et al., Neurobiologie psychischer Störungen, 2006 daran beteiligt sind: ZNS – Steuerung sexuellen Verhaltens

12 das limbische System „ Gefühls- und Sexzentren“ Netzwerk aus Strukturen des Großhirns, des Zwischenhirns & des Mittelhirns Mandelkerne Amygdalae Hippocampus Nucleus accumbens Ncl. paraventricularis (NPV), mediales praeoptisches Areal(MPO), Ncl.paragigantocellularis(NPG)… ZNS - Strukturen Corpora mammilaria:

13 Amygdalae: „Bewachungssystem“ Hippocampus: generiert Erinnerungen Nucleus accumbens: Teil des „Belohnungssystems“ ZNS – Strukturen/Funktion Hypothalamus: Steuerungszentrum des vegetativen Nervensystems Thalamus moduliert ein- und ausgehenden Informationen zum Großhirn

14 ZNS-Verarbeitung Abbildungen aus weiblich, sinnlich, lustvoll, Bragagna/Prohaska 2010

15 neurobiologische Psychotherapieforschung zeigt uns wie Gehirnstrukturen unser (Sexual-) Leben beeinflusst U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18 Neurobiologie & Sexualstörungen

16 U. Hartmann et al., Neurobiologie psychischer Störungen, 2006 Was ist eine psychogene Sexualstörungen aus der Sicht der Neurobiologie? D. Vaitl et al, Neurobiologie in der Psychotherapie, 2003, Schattauer, Stuttgart

17 U. Hartmann et al., Neurobiologie psychischer Störungen, 2006 psychogene Sexualstörungen sind… … dysfunktionale Veränderungen von neuronalen Strukturen, (insbesondere des limbischen Systems) D. Vaitl et al, Neurobiologie in der Psychotherapie, 2003, Schattauer, Stuttgart zeigen sich in einer normabweichenden Konzentration bzw. Dynamik von Neurotransmittern in bestimmten Hirnstrukturen

18 Bsp.: Motivationsmechanismus nicht aktiviert? Überträgerstoffen im ZNS U. Hartmann et al., in Neurobiologie psychischer Störungen, 2006, Verlag: Springer = keine Lust

19 kompliziertes neurobiologisches Zusammenspiel Dopamin Noradrenalin NO Serotonin GABA Prolactin Melanocortine Oxytocin Testosteron Östrogen Progesteron Opioide Endocannabinoide Bitzer J, Giraldi A, Pfaus J. J Sex Med 2013;10:36-57 ZNS – Neurotransmitter/Hormone

20 Bsp.: Motivationsmechanismus nicht aktiviert? Gewinnerwartung Überträgerstoffen im ZNS U. Hartmann et al., in Neurobiologie psychischer Störungen, 2006, Verlag: Springer = keine Lust

21 „Incentive*-Motivations-Theorie“ hebt die Bedeutung der Bewertung eines Reizes hervor individuelle Geschichte sexueller Belohnung und sexueller Erfahrungen U. Hartmann et al., Neurobiologie psychischer Störungen, 2006 *Anreiz ad. fehlende Gewinnerwartung Prägung durch

22 hat eine stabilisierende Funktion G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993, Verlag: Thieme Hauch M et al.;, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme Das Symptom/die Sexualstörung…

23 Beispiele: 39 a Bankangestellte, 20 Jahre verheiratet, sekundäre Lustlosigkeit, 4 Kinder, täglich Sex, außer sie ist krank 42a, Psychotherapeut mit primärer partnerbezogener Ejakulationsstörung, in 2. Ehe seit 8 Jahren, ein Kind (ich habe die Spermien in sie hineingestopft) 25 a Eventmanagerin, Model, sekundäre generalisierte Vulvodynie, seit 2 Jahren in glücklicher Beziehung Das Symptom als stabilisierender Faktor

24 Autonomie-/Verschmelzungswünsche schmerzhafte Trennungserfahrungen/enge, ungelöste Bindungen Sexualstörung schützt davor dieses Gefühl wieder zu empfinden fehlende Auseinandersetzungen/eskalierende Streitereien prägende Erfahrungen erforderten „sinnvolle Strategien“ im Umgang G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993, Verlag: Thieme C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme Das Symptom als stabilisierender Faktor

25 Beispiele: 39 a Bankangestellte, 20 Jahre verheiratet, sekundäre Lustlosigkeit, 4 Kinder, täglich Sex, außer sie ist krank 42a, Psychotherapeut mit primärer partnerbezogener Ejakulationsstörung, in 2. Ehe seit 8 Jahren, ein Kind (ich habe die Spermien in sie hineingestopft) 25 a Eventmanagerin, Model, sekundäre generalisierte Vulvodynie, seit 2 Jahren in glücklicher Beziehung Das Symptom als stabilisierender Faktor

26 hat eine stabilisierende Funktion ist ein Schutzmechanismus gegen irrationale Ängste durch den „Verzicht“ auf die Funktion wird bedrohliches Gefühl abgewehrt G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993, Verlag: Thieme C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme Das Symptom/die Sexualstörung… (statt eine Korrektur der Situation) (aus der Kindheit)

27 U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18 Neurobiologie & Sexualstörungen

28 neurobiologische Psychotherapieforschung U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18 & wie diese am effektivsten durch korrigierende Erfahrungen wieder geändert werden können. zeigt uns wie aus Erfahrungen (Gehirn)Strukturen werden

29 U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18 durch eine effektive strukturelle Reorganisation Wie funktioniert Sexualtherapie? neuronaler und synaptischer Verschaltungen.

30 U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18 Wie funktioniert Sexualtherapie? Eine neue Selbstorganisation und signifikante Veränderung ist nur möglich… … wenn das Individuum bzw. das Paar aus einem Gleichgewicht stark und nachhaltig ausschert! ! ?

31 Aufgrund der Trägheit & Veränderungsresistenz müssen therapeutisch erfolgreiche Prozesse durch eine intensive emotionale Dynamik gekennzeichnet sein U. Hartmann et al., in Neurobiologie psychischer Störungen, 2006, Verlag: Springer bzw. kraftvolle emotionale Aktivierungen Wie funktioniert Sexualtherapie?

32 aus einzelnen Puzzlesteinen entsteht ein Ganzes Beispiel: Das klassische psychoanalytische Modell Freuds 1. die Neurosenlehre

33 Unaufgelöste Konflikte, aus bestimmten kindlichen Entwicklungsphasen, führen zu Symptombildung. Diese werden ihrerseits durch einen aktuellen Konflikt ausgelöst. K. Beier, H. Bosinki, U. Hartmann, K. Loewit, Sexualmedizin 2005 U. Hartmann et al. in Neurobiologie psychischer Störungen, 2006, Verlag Thieme die Neurosenlehre

34 Beispiel: Autonomie-/Verschmelzungswünsche schmerzhafte Trennungserfahrungen/enge ungelöste Bindungen Sexualstörung schützt davor dieses Gefühl wieder zu empfinden fehlende Auseinandersetzungen/eskalierende Streitereien prägende Erfahrungen erforderten „sinnvolle Strategien“ im Umgang G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993, Verlag: Thieme C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme

35 Bedürfnis nach Hautkontakt, Nähe, Saugen, Nahrung…. (Gefühl des „ZUVIEL“ – „ZUWENIG“) Sexualstörung schützt davor dieses Gefühl wieder zu empfinden inadäquate Befriedigung der Bedürfnisse erforderte „sinnvolle Strategie“ im Umgang damit G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993, Verlag: Thieme C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme Beispiel: Bedürfnisgeschichte

36 2. Modelle der „neuen Sexualtherapie“ Nicht jede sexuelle Funktionsstörung beruht auf tiefer liegenden (neurotischen) Konflikten U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18

37 Theoretisches Modell: Konzept der „verschütteten Triebe“ „natürliches Sexualpotential“ ist durch Hemmungen/Ängste blockiert, soll sich durch Therapie (wieder) entfalten. Masters & Johnson U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18

38 Haupt-Ansatzpunkte: Leistungs-/Versagensängste (Angst und sexuelle Funktion inkompatibel) & Kommunikation Therapeuten als Übersetzer und Katalysatoren der Kommunikation. Masters & Johnson U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18

39 Das duale Verursacherkonzept Die Ursachen sexueller Funktionsstörungen sind zwei Ebenen zuzuordnen: Helen Singer Kaplan unmittelbar wirkende Faktoren tiefer verwurzelte Faktoren U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18

40 Ebene der unmittelbaren Ursachen Destruktive erotische Atmosphäre Selbstvertsärkungs - mechanismen Sensorische & kognitive Barrieren Kommunikations - probleme Unzureichende Stimulation Übertriebene Erwartungen Leistungsmythen Versagensängste Übermäßiges Bemühen, den Partner zu befriedigen Vermeidungsverhalten Selbstbeobachtung Übermäßige Kontrolle U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18 das duale Verursacherkonzept (Kaplan)

41 Ebene der tieferliegenden Ursachen Intrapsychische KonfliktePartnerschaftsfaktoren Neurotische Prozesse Restriktive Erziehung Traumatische Erlebnisse das duale Verursacherkonzept (Kaplan) U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18

42 Beispiele: Partnerschaftsfaktoren

43 Wie Sexualität gelebt wird, richtet sich nach der Beziehung zweier Partner Sexuelle Störungen sind Manifestation von Beziehungs – oder Partnerschaftskonflikten ad Partnerschaftsfaktoren Paardynamik C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag:Thieme „Allgemein wählen solche PartnerInnen einander, die ein gemeinsamer Grundkonflikt bewegt.“

44 1. Delegation „Ungestörte/r“ hat Interesse an Funktionsstörung des/er PartnerIn Frau Orgasmusstörung wirft Mann E.p. vor Bsp.: G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993 Verlag Thieme C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme

45 Bsp.: Sexuelle Funktionsstörung ist u.U. ein stillschweigendes, unbewusstes Arrangement zwischen den Partnern & schützt die Beziehung sexuell verunsicherter Mann & vaginistische Frau ad Partnerschaftsfaktoren G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993 Verlag Thieme C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme 2. Arrangement

46 Sexuelle Funktionsstörung wird gegen den/die Partner/in eingesetzt, um untergründige Feinseligkeit oder Machtansprüche auszudrücken. Bsp.: Partner verwehrt Frau ihre ersehnte Form der Intimität, sie verweigert seine Form der ersehnten Sexualität ad Partnerschaftsfaktoren G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993 Verlag Thieme C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme 3. Wendung gegen den Partner/die Partenr/in

47 Bsp.: Nähe – Distanz Regelung Paar zieht zusammen Sexualstörung schützt davor irritierendes Gefühl wieder zu empfinden bedrohliche Nähe ad Partnerschaftsfaktoren G. Arentewicz, G. Schmidt, Sexuell gestörte Beziehungen, 1993 Verlag Thieme C. Lange & A. Rethemeier, Paartherapie bei sexuellen Störungen, 2006, Verlag: Thieme 4. Ambivalenzmanagement

48 unmittelbaren Ursachentieferliegenden Ursachen intra-psychische Konflikte Partnerschafts- Faktoren destruktive erotische Atmosphäre Selbstverstärkungs - Mechanismen sensorische & kognitive Barrieren Kommunikations- probleme Sexuelle Funktionsstörung das duale Verursacherkonzept (Kaplan)

49 Wir umgehen die tiefen Ursachen!. U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18 („Bypassing“) Zielsetzung: Im Hier-und-jetzt wirkende Verursacherfaktoren zu beseitigen oder zu mildern Therapeutischer Ansatz: das duale Verursacherkonzept (Kaplan)

50 3. andere Modellvorstellungen

51 Sexualität als Sprache, Kommunikation „verleiblichte Beziehung“ Sexualstörungen sind „frustrierte psychosoziale Grundbedürfnisse“ Nähe, Wärme, Geborgenheit, Sicherheit, Akzeptanz Syndiastische Therapie von Beier & Loewit U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18

52 Zentral ist die Aufhebung der „Fusion“ des Paares. Aus der Differenz kann leidenschaftlicher Sex entstehen. Differenzierung emotionale Verbindung/ Bindung & Sicherheit Individualität/ Autonomie als Balance zwischen Verbundenheit und Autonomie die „systemische Sexualtherapie“ von David Schnarch U. Hartmann, State-of-the-Art der Sexualtherapie und die Anforderungen an ihre Weiterentwicklung, 2011, Sexuologie, 18

53 Uwe Hartmann & das Hannovrianische Modell erlebnisorientierte Sexualtherapie Hartmann U. 1. Diplomfortbildung der AfSG Sexualtherapie der dritten Generation Bindung wird als ein Prozess gesehen, der von Emotionen organisiert wird.

54 erlebnisorientierte Sexualtherapie Menschen brauchen lebenslang Sicherheit, empathische Bestätigung und Kontakt.

55 Bestätigung und Affektregulation durch den Partner sind genauso wichtig wie Hartmann U. 1. Diplomfortbildung der AfSG 2012 erlebnisorientierte Sexualtherapie Selbstbestätigung, Selbstberuhigung und Selbstregulation

56 Es geht darum, (Beziehungs-)Abhängigkeiten zu gestalten, nicht sie zu verleugnen, zu vermeiden oder über sie „hinauszuwachsen“. Das Stichwort ist Interdependenz (statt Differenzierung oder Fusion). Hartmann U. 1. Diplomfortbildung der AfSG 2012 erlebnisorientierte Sexualtherapie

57 Ziel ist eine Sicherheit gebende Interdependenz, die dann auch Autonomie und Selbstaktualisierung fördert. Hartmann U. 1. Diplomfortbildung der AfSG 2012 erlebnisorientierte Sexualtherapie

58 Nur eine sichere Bindung ermöglicht Hartmann U. 1. Diplomfortbildung der AfSG 2012 eine maximale Differenzierung! erlebnisorientierte Sexualtherapie

59 soziale Ursachen von Sexualstörungen

60 Rollenbild/-verhalten

61 Frauenideale im Wandel der Zeit Schönheitsnormen im Wandel der Zeit Satinsky S et al., My 'Fat Girl Complex': a preliminary investigation of sexual health and body image in women of size, Cult Health Sex. 2013

62 Schönheitsnormen im Wandel der Zeit

63

64

65 Schönheitsnormen im Wandel der Zeit

66 Lern-, und Wissensdefizite Erregung Lust Orgasmus Vorspiel

67 Griff zu den Genitalen ist KEIN Vorspiel Vorspiel ist synchron werden Vorspiel

68 besteht aus zwei Komponenten subjektive Erregung genitale Erregung weibliche Erregung

69 männliche Erregung ein steifer Penis ≠ Wunsch nach Penetration = hohe Aktivität des Entspannungsnervs

70 Lust

71 Traditionelles Modell nach Masters & Johnson & Kaplan Erregung - Rückbildung Orgasmus Plateu Lust*

72 Motivation, sexuell aktiv zu werden Bsp.: Bedürfnis nach Emotionaler Nähe subjektive Erregung sexuelle & nicht sexuelle Belohnung viele Gründe sexuell aktiv zu werden sexuelle Neutralität Empfänglichkeit für sexuelle Stimuli Verarbeitung im ZNS spontanes sexuelles Verlangen (Sexualtrieb) sexuelle Stimuli genitale Erregung Erregung und responsive Lust zirkuläre Modell nach Basson CMAJ 2005;172:

73 73 Sand M, Fisher WA. J Sex Med. 2007;4: Welches Modell entspricht der Patientin?

74 Orgasmus „klitoral/vaginal“ „WER ist für WESSEN Orgasmus „verantwortlich“? Orgasmushäufigkeit

75 Sexualstörung der/des Partner/in?

76 Hemmende Einflussfaktoren Hemmende Faktoren Mangelnde Kommunikationsfähigkeit Sorgen um den Arbeitsplatz fam./berufl. Überforderung (mangelnde Anerkennung) Geldsorgen eigene Krankheit / kranke Familienmitglieder Schlaf raubende (Kleinkinder …) Fehlende Zeit zum Umschalten: Alltagsstress/ erotische Situation Fehlende intime Rückzugsräume Kulturell geprägte Sexualmythen Starre religiöse Sexualnormen

77 Zusammenfassung Jede Patientin ist geprägt durch ihre individuelle Geschichte und ihrer gewählten Lösungsstrategien. Das Symptom Sexualstörung ist nur ein Indikator dafür, dass die alten Lösungsstrategien nicht mehr adäquat sind.

78 Zusammenfassung Psychosozial verursachte Sexualstörungen bedürfen eine „erwachsene“ Form der Problembewältigung. Wir begleiten unseren Patientinnen auf der Suche danach.

79 Danke! Elia Bragagna


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