Folie 1 Rahmenbedingungen und Versorgungsauftrag psychiatrischer Institutsambulanzen Joachim Hübner Vorsitzender BAG BAG Psychiatrie.

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1 Folie 1 Rahmenbedingungen und Versorgungsauftrag psychiatrischer Institutsambulanzen Joachim Hübner Vorsitzender BAG BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

2 Inhalt BAG Gesetzliche Rahmenbedingungen zur Ermächtigung
Folie2 Inhalt Gesetzliche Rahmenbedingungen zur Ermächtigung Historischer Exkurs Klientel der psychiatrischen Institutsambulanzen Leistungsvergütung Prüfung durch Krankenkassen und MDK BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

3 Folie 3 Ermächtigung zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung Fachkrankenhäuser Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern Kraft Gesetzes, ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 118 Abs. 2 SGB V) Keine Bedarfsprüfung Vertragliche Regelung des Zuganges Gesetzliche Festlegung der Patienten- gruppe, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung die Behandlung durch Institutsambulanzen benötigen Definition der Patientengruppe durch dreiseitigen Vertrag Per Verwaltungsakt des Zulassungsaus- schusses der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 118 Abs. 1 SGB V) Rechtsanspruch auf Ermächtigung Keine Bedarfsprüfung Keine gesetzliche Einschränkung des Zugangs Gesetzliche Festlegung der Patientengruppe, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu weiter Entfernung zu geeigneten Ärzten die Behandlung durch Institutsam- bulanzen benötigen BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

4 Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern
Folie 4 Strukturqualität Fachkrankenhäuser Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern gesetzliche Vorgabe: Die für die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte und die notwendigen Einrichtungen müssen vom Träger bei Bedarf zur Verfügung gestellt werden. gesetzliche Vorgabe: Facharztstandard der Krankenhausärzte gem. § 135 Abs. 2 SGB V vertragliche Vorgabe: Das gesamte Spektrum psychiatrisch-psychotherapeutischer Diagnostik und Therapie entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis muss zur Verfügung stehen. BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

5 Ausgangspunkt BAG Psychiatrie-Enquete 1975
Folie 5 Ausgangspunkt Psychiatrie-Enquete 1975 1 Nervenarzt auf Einwohner 40 % neurologische und 60 % psychiatrische Leistungen pro Nervenarztpraxis ein nicht geringer Teil der Patienten von Allgemeinärzten bedarf psychiatrischer Behandlung 60 % der Nervenarztpraxen in Städten ab Einwohner, bei einem Drittel der Bevölkerung in diesen Städten gravierender Mangel der gemeindeorientierten Versorgung psychisch Kranker durch die Trennung des ambulanten und stationären Sektors BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

6 Folie 6 Gesetzgebung Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechtes vom Gesetz zur Verbesserung der ambulanten und teilstationären Versorgung psychisch Kranker vom Gesetz zur Struktur im Gesundheitswesen vom GKV-Modernisierungsgesetz vom BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

7 Klientel der psychiatrischen Institutsambulanzen
Folie 7 Klientel der psychiatrischen Institutsambulanzen Insbesondere Schizophrenien, affektive Störungen, schwere Persönlich- keitsstörungen, Suchtkrankheiten mit Komorbidität, gerontopsychiatrische Erkrankungen. Langfristige, kontinuierliche Behandlung ist medizinisch notwendig. Mangelndes Krankheitsgefühl, mangelnde Krankheitseinsicht, mangelnde Impulskontrolle stehen einer kontinuierlichen Behandlung entgegen. Mehrere Krankheitsrezidive, keine Symptombesserung, keine soziale Stabilisierung. Bei kurzer Erkrankungsdauer oder Ersterkrankung zur Vermeidung stationärer Behandlung. Wahrscheinlichkeit, dass kontinuierliche Behandlung andernorts nicht wahrgenommen wird. BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

8 Folie 8 Zusätzliche Klientel der Institutsambulanzen psychiatrischer Krankenhäuser Patienten, die wegen zu weiter Entfernung zu geeigneten Ärzten auf Institutsambulanzen angewiesen sind. Defizite und Lücken in der vertragsärztlichen Versorgung schließen. 30 Minuten Fahrzeit mit öffentlichem Verkehrsmittel zur Nervenarztpraxis. In Krisensituationen kein kurzfristiger Behandlungstermin. Keine Hausbesuche. Keine psychiatrische Behandlung, sondern Richtlinienpsychotherapie. 80 % bis 90 % Überweisung durch Vertragsärzte. Lotsenfunktion der Hausärzte. BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

9 Behandlung von Heimbewohnern
Folie 9 Behandlung von Heimbewohnern Unzureichende ärztliche Versorgung in Alten- und Pflegeheimen (Bericht des MDS). Konsiliarische Beratung von Behinderten- und Alten- und Plfege- heimen (gemeinsame Empfehlung der Kassenärztlichen Bundesver- einigung und Spitzenverbände der Krankenkassen 1986). Rückgang der Zahl stationärer Aufnahmen von Heimbewohnern. Überweisung durch Vertragsarzt des Heimes. BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

10 Vergütung psychiatrischer Institutsambulanzen (§ 120 SGB V)
Folie 10 Vergütung psychiatrischer Institutsambulanzen (§ 120 SGB V) Unmittelbare Vergütung durch Krankenkassen. Keine Finanzierung aus vertragsärztlicher Gesamtvergütung. Vergütungsvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Landesverbänden der Krankenkassen. Vergütung kann pauschaliert werden. Konfliktlösung durch Schiedsstelle. Leistungsfähigkeit bei wirtschaftlicher Betriebsführung muss gewährleistet werden. Aber: Beitragsatzstabilität ist zu beachten. Ausnahmen: Notwendige medizinische Versorgung kann nicht sichergestellt werden, Mehrausgaben werden durch andere Einsparungen gedeckt. BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

11 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen
Folie 11 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen Keine pauschale Rechnungskürzung (SG Kassel vom ). Plausibilitätsprüfung anhand der Abrechnungsdaten (§ 106 a SGB V). Wirtschaftlichtkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen (§ 106 Abs. 2 SGB V). Zufälligkeitsprüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen (§ 106 Abs. 2 SGB V). Grundlage: Vertrag über Voraussetzung der Einzelfallprüfung (§ 106 Abs. 3 SGB V). Prüfungen des MDK nach § 275 SGB V nicht zulässig (SG Kassel vom ). BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

12 Folie 12 Zusammenfassung Institutsambulanzen sind unverzichtbarer Bestandteil des psychiatrischen Versorgungssystems. Institutsambulanzen ergänzen das Versorgungsangebot niedergelassener Nervenärzte, sie wollen es nicht ersetzen. Angebote für spezielle Patientengruppen und ambulante psychiatrische Regelversorgung bei Versorgungslücken im Vertragsarztsystem. Niedergelassene Nervenärzte müssen wieder in die Lage versetzt werden, qualifizierte psychiatrische Behandlung anzubieten. BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser

13 Ich danke für Ihre Geduld und Ihre Aufmerksamkeit
Folie 13 Ich danke für Ihre Geduld und Ihre Aufmerksamkeit BAG Psychiatrie Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser