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Präsentation zum Thema: "Zur Verfügung gestellt durch: Ipsen Pharma GmbH * Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich."—  Präsentation transkript:

1 Zur Verfügung gestellt durch: Ipsen Pharma GmbH * Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken. Autor: Dr. med. Christian Kätterer Supervision: PD Dr. med. Manuel Meyer Letzte Aktualisierung: Dezember 2012 ADDITIONAL SLIDE KIT BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK ADDITIONAL SLIDE KIT

2 Autoren und Aktualisierung Autor: Dr. med. Christian Kätterer Supervisor: Dr. med. Manuel Meyer Letzte Aktualisierung: Dezember 2012 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 2

3 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06Seite 06 2.Epidemiologie der Spastik Therapieoptionen Botulismus Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin Zulassung und Indikationen Präparate & Dosierungen Definition des Behandlungsziels Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie Nachsorge Sicherheit Referenzen7777 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 3

4 Gebrauchshinweise BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 4 Ansichtsoptionen des Slide Kits Folien Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Normalansicht‘. Folien inkl. Notizen Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘.

5 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 5

6 Spastik: Begriff und Ursachen SpastikAus dem Griechischen (spasmos, «Krampf»)  geschwindigkeitsabhängig erhöhter Dehnungswiderstand des willkürlich nicht aktivierten Skelettmuskels Synonym: Spastizität UrsachenLäsionen im Gehirn oder/und im Rückenmark (Schädigung des ersten Motoneurons der Pyramidenbahn) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 6 1. Definition, Ursache und Klinik

7 Spastik: Pathophysiologie Läsion deszendierender motorischer Bahnen  Verschiedene plastische Adaptationsprozesse setzen ein: Beeinträchtigte Reflexfunktionen Veränderte muskuläre Mechanismen  Eine initial schlaffe Lähmung wird zunehmend spastisch. [Dietz und Sinkjaer, 2007] Die Übererregbarkeit des spinalen Dehnungsreflexes ist demnach nur ein (kleiner) pathophysiologischer Bestandteil der Mechanismen, die zur Spastik führen. BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 7 1. Definition, Ursache und Klinik

8 Spastik: Diagnostik/1 Anamnese Identifikation möglicher Ursachen inklusive Traumata oder Infekte, die schon Monate zurückliegen können. Begleiterscheinungen erfragen, z.B. spinaler Läsionen. Neurologische Untersuchung Nebst der eigentlichen Identifikation der Spastik sind zwei Untersuchungsschritte massgeblich: 1. Topische Diagnostik (Lokalisation der Schädigung?) 2. Suche nach zentralnervösen Begleitsymptomen Cave: Zervikale Myelopathien beginnen häufig mit einer spastischen Paraparese der Beine. BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 8 1. Definition, Ursache und Klinik

9 Spastik: Diagnostik/2 Zusatzuntersuchungen Folgende Untersuchungen können je nach anamnestischen Angaben und klinischen Befunden sinnvoll sein: Elektromyoneurographie Sensibel und motorisch evozierte Potentiale Computer-Tomographie, Magnetresonanz-Tomographie (Rückenmark, Schädel) Blutuntersuchungen, Lumbalpunktion Molekulargenetik BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 9 1. Definition, Ursache und Klinik

10 Spastik: Diagnostik/3 Modifizierte Ashworth-Skala Passive Durchbewegungen der zu untersuchenden Muskelgruppen. 0 Kein erhöhter Tonus 1Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch and release“ erkennbar wird oder an einem minimalen Widerstand am Ende des Bewegungsausmaßes, wenn das betroffene Gliedmass in Flexion oder Extension bewegt wird. 2Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch“ erkennbar wird, der gefolgt wird von einem minimalen Widerstand durch den restlichen (weniger als die Hälfte des) Bewegungsweg. 3Stärker ausgeprägte Tonuserhöhung durch die meisten Anteile des Bewegungs- weges, die betroffenen Gliedmaßen sind aber leicht beweglich. 4Erhebliche Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig. BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Definition, Ursache und Klinik

11 Spastik: Diagnostik/4 Tardieu-Skala Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Rasche und langsame passive Bewegungen. 0 Kein Widerstand während der passiven Bewegung durch das volle Bewegungsausmass 1 Leichter Widerstand während der passiven Bewegung ohne klaren Stopp in einer bestimmten Winkelstellung 2 Klarer Stopp in einer bestimmten Winkelstellung, der die passive Bewegung unterbricht, aber dann nachlässt 3 Erschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung (der kürzer als 10 Sekunden dauert, wenn die Position gehalten wird) 4 Unerschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung (länger als 10 Sekunden, wenn die Position gehalten wird) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Definition, Ursache und Klinik

12 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 12

13 Häufigkeit der Spastik am Beispiel des ischämischen Schlaganfalls Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls: 150 – 200 pro 100‘000 [Wade 1992; Kolominsky-Rabas et al., 1998; Bakhai 2004] 24% Spastizität in der ersten Woche [Wissel et al., 2010] 19-38% Spastizität im ersten Jahr [Watkins et al., 2002; Sommerfeld et al., 2004] 4-9% Spastizität nach einem Jahr so schwerwiegend, dass sie behandelt werden sollte [Leathley et al., 2004] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Epidemiologie der Spastizität

14 Prävalenz invalidisierender Spastik 1 Jahr nach Schlaganfall BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Epidemiologie der Spastizität

15 Bedeutung für die Praxis Die Prävalenz der Post-Stroke-Spastik (PSS) 1 Jahr nach Schlaganfall variiert zwischen 17 und 38%. [Lundström et al., 2008; Watkins et al., 2002] 1 Jahr nach Stroke [Watkins et al., 2002] Stroke Patienten mit Spastik sind signifikant funktionell mehr beeinträchtigt als solche ohne. Patienten mit PSS sind signifikant häufiger in Institutionen betreut als Patienten ohne PSS. [Leathley et al., 2004] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Epidemiologie der Spastizität

16 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 16

17 Therapieoptionen bei Spastik – Übersicht BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 3. Therapieoptionen 17 Systemische Medikation Antispastika Muskelrelaxantien Sedativa Spastisches Syndrom Funktionelle Einschränkung Ashworth Skala / Tardieu Skala Gelenkstatus Physikalische Therapie Physiotherapie Gips Johnson-Splintschiene Fokale Therapie Botulinumtoxin A intramuskulär (Phenylblockade) Neurolyse Tenotomie n

18 Stufentherapie in Abhängigkeit der Lokalisation und Ausbreitung BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Therapieoptionen [www.dgn.org, Wissel et al., 2009] Generalisierte SpastikRegionale SpastikFokale Spastik Physiotherapie Orale medikamentöse Therapie Intrathekale Baclofen- Therapie Botulinumtoxin

19 Physiotherapie Basis jeder Therapie ist Physiotherapie, je nach Patient auch Ergotherapie (auch additiv zu jeder Therapie) Evidenzgrad:Niedrig (unethisch, Physiotherapie den Patienten vorzuenthalten) Ziele:- Training motorischer Funktionen - Vermeidung von Kontrakturen Dauer:Je nach Verlauf der Spastik bis lebenslänglich, bei schwerer Spastik wöchentlich mindestens 2x Minuten, Anleitung zu selbständigen Übungen 3. Therapieoptionen [Wissel et al., 2011] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 19

20 Orale und intrathekale Therapie/1 Orale Therapie Indikationen:- Schwere Spastik bei mehrheitlich immobilen Patienten - Unterstützung der Physiotherapie - Erleichterung der Pflege - Vermeidung von Kontrakturen Mechanismus:- Abnahme der Exzitation von Motoneuronen  rein symptomatisch Dosierung:- Baclofen: 3x5 mg bis mg täglich - Tizanidin: 3x2 mg bis mg täglich (cave: Überdosierung kann zu Zunahme der Funktions- einschränkung und zur Physiotherapie-Verunmöglichung führen) 3. Therapieoptionen [Wissel et al., 2011] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 20

21 Orale und intrathekale Therapie/2 Intrathekale Infusions-Behandlung 3. Therapieoptionen [Wissel et al., 2011] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 21

22 Orale und intrathekale Therapie/3 Intrathekale Infusions-Behandlung Indikationen:- Ausgeprägte und chronische Para- oder Tetraspastik spinaler oder zerebraler Genese - Medikamentöse Behandlung und Physiotherapie unzureichend wirksam oder toleriert Mechanismus:- Abnahme der Exzitation von Motoneuronen  rein symptomatisch Dosierung:- Baclofen intrathekal: Dosisanpassung nach monitorisierter (Atmung, Blutdruck) intrathekaler Bolusinjektion (meist µg)  individuell stark unterschiedliche Zieldosis 3. Therapieoptionen [Wissel et al., 2011] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 22

23 Botulinumtoxin A (BoNT/A) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Therapieoptionen Grundsätzliche Aspekte einer Indikationsstellung für Botulinumtoxin Spastik ist schwer, beeinträchtigt Pflege oder Funktionen und verursacht Komplikationen. Andere Behandlungsstrategien (physikalisch, systemisch-medikamentös) sind ausgeschöpft, ineffizient oder führen zu Nebenwirkungen. Die Spastik zeigt ein fokales Muster. Behandlungs- und Erwartungsziele sind abgesprochen und realistisch (Goal-attainment). Etablierte Kontrakturen sind ein Behandlungsausschluss. Fachphysiotherapeutische Behandlung ist simultan gewährleistet. Behandlungs- und Folgefinanzierung ist sichergestellt. Behandlungsdokumentation und Verlaufskontrollen erfolgen standardisiert. - Über 70 klinische Studien stützen die Empfehlung zu BoNT/A - Der Einsatz von oralen Antispastika vor BoNT/A wird nicht mehr empfohlen. [Wissel et al., 2009]

24 Botulinumtoxin A (BoNT/A) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Therapieoptionen Allgemeine Behandlungsziele bei Spastik 1.Kontrakturprophylaxe 2.Schmerzreduktion 3.Verbesserung der motorischen Funktionen und somit Pflege-Erleichterung BoNT A hat in mehreren kontrollierten Studien gezeigt, dass eine lokale Behandlung den spastischen Muskeltonus reduzieren und passive Funktionen verbessern kann. Studien, die individualisierte BoNT-A-Behandlungen mit abgestimmten Kombinationen in Verbindung mit anderen Therapien untersuchen, konnten größere Effekte und auch funktionelle Verbesserungen zeigen. [Wissel et al., 2003; Wissel et al., 2011]

25 Wie wird die Behandlung mit BoNT/A-Injektionen zu einem Behandlungserfolg? Symptomadäquate Muskelauswahl  multi-professionelles Reha-Team Genaue Lokalisation der Injektionen  kontrollierte Injektion Einsatz zusammenwirkender Wirkprinzipien  multi-professionelles Reha-Team Realistische Behandlungsziele  Absprache mit Patient & Pflegenden: Zieldefinition! 3. Therapieoptionen BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 25

26 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 4.Präparate & Dosierungen45 5.Definition des Behandlungsziels56 6.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 7.Nachsorge71 8.Sicherheit75 9.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 26

27 Geschichte Hungersnöte und Zerfall der Ordnung und Hygiene zu Kriegszeiten Mysteriöse Krankheit nach Konsum von Würsten  Botulismus („botulus“ ist das lateinische Wort für Wurst) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Botulismus Napoleonische Kriegswirren

28 Geschichte Erstbeschreiber: Justinus Kerner (deutscher Arzt, ) Beschreibung der damalig epidemischen Erkrankung: Lähmung der Muskulatur Bewegungsstörung der Speiseröhre Hauttrockenheit Abnahme des Speichels u.a. Schrift von 1817: Krankheitserreger unterbricht Nervenleitungen Schrift von 1822: Vorwegnahme der therapeutischen Anwendung des Botulinumtoxins vorweg (bei Übererregung des Nervensystems, Verkrampfungen, Sialorrhoe) Erst 150 Jahre später wird seine Vision Realität. BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Botulismus Justinus Kerner

29 Geschichte Identifikation des Krankheitserregers durch van Ermengen (1897) Bacterium Clostridium Botulinum Natürlich vorkommendes, harmloses Bakterium In Sauerstoff-freier Umgebung Produktion von 8 verschiedenen Toxinen Toxin Typ A hat grösste therapeutische Wirkung Grosse Moleküle (Glykoproteine) Medizin: aufwändige Isolation/Aufbereitung des Botulinum-Toxins BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Botulismus

30 Geschichte: Clostridium Botulinum BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Botulismus Clostridium Botulinum

31 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 31

32 Wirkmechanismus BoNT/A blockiert selektiv die Verbindung zwischen Nerv und Muskel an der an der motorischen Endplatte Muskel einer Maus Endplattenregion Motorische Endplatte Synaptischer Spalt Wirkungsmechanismus BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin

33 Botulinumtoxin blockiert präsynaptisch die ACh-Ausschüttung Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK [Abbildung in Anlehnung an Dickerson und Janda, 2006]

34 Proteinstruktur Botulinomtoxin Serotypen und ihre intrazellulären Zielpunkte BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin Sero-TypeTarget-Protein ASNAP-25 BVAMP C1SNAP-25 / Syntaxin DVAMP ESNAP-25 FVAMP G

35 Effekte auf zusätzliche Neurotransmitter Substanz P Welch et al. Sensitivity of embryonic rat dorsal root ganglia neurons to Clostridium botulinum neurotoxins. Toxicon 2000; 38: Glutamat Cui et al., Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces formalin-induced pain. Pain 2004; 107: Calcitonin gene-related peptide (CGRP) Durham et al. Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications for migraine therapy. Headache 2004; 44: BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin

36 Erkenntnisse aus der klinischen Anwendung Verlässliche Substanz mit vielseitigem therapeutischem Einsatz Bislang keine wesentlichen Nebenwirkungen Nur vorübergehende und lokale Wirkung Vollständiger Abbau der Substanz Ungefährlich, weil kleinste Dosierung ( Nanogramm) Pharmakologische Grundsatz nach Paracelsus eingehalten Abstand der therapeutischen Dosis zur tödlichen Dosis grösser als bei Aspirin oder Insulin BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin

37 Antikörper-induziertes Therapie-Versagen Btx A Dysport®<1% [Naumann et al., 2012; Mejia et al., 2005] «old» BOTOX®5% [Dressler et al., 2000] Btx B NeuroBloc® Bei Patienten mit Btx-A-Antikörpern>40% [Dressler et al., 2003] Bei de novo-Patienten>18% [Elan SPC] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.

38 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 38

39 Botulinumtoxin A (BoNT/A) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Zulassung und Indikationen Botulinumtoxin A-Zulassungen (Kompendium 2012) Dystonien: Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis, fokale Dystonien, Torticollis Korrektur des Strabismus bei Patienten über 12 Jahren Fokale Spastik, einschliesslich der oberen Extremitäten, nach Schlaganfall Dynamische Spitzfussstellung (Equinus-Deformität) ohne Retraktion und ohne bedeutende Atrophie aufgrund spastischer Störungen bei Patienten mit infantiler Zerebralparese, die 2 Jahre und älter sind Primäre Hyperhidrosis axillae bei Erwachsenen Harninkontinenz infolge neurogener Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang mit einer neurologischen Erkrankung (wie z.B. Rückenmarksverletzung, Multiple Sklerose) bei Erwachsenen

40 Indikationen für eine Behandlung mit Botulinumtoxin BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 6. Zulassung und Indikationen 40 PädiatrieNeurologieNeuro-Urologie Neuro- Rehabilitation Ophthal- mologie Cerebral- paresen Fokale Spastik Spastizität - nach Stroke - nach Neuro- Trauma - bei MS (off-label) - bei spinalem Trauma Hemispasmus facialis Fokale Dystonien Detrusor- Sphinker- Dyssynergie NOD (off-label) Speichel- Management (off-label) Blepharo- spamus Strabismus

41 Mögliche Einsatzgebiete von Botulinumtoxin (Auswahl) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Zulassung und Indikationen Hemmung der neuro- glandulären Transmission Hemmung der Schweißproduktion Kontraktionshemmung der glatten Muskulatur Kontraktionshemmung des M. detrusor Lähmung der quergestreiften Muskulatur Sialorrhoe Hyperhidrosis Analfissur, ant. Rektocele, Achalasie Zerebralparese Dystonie Spastik Neurogene Blasenstörung

42 Behandlung der Spastik: Evidenz nach Zielgebiet/1 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Zulassung und Indikationen LokalisationEffektStudie/ Evidenzklasse ÄtiologieFallzahl Spastik der Hand Tonusreduktion8 Klasse 1b 4 Klasse 1b 4 Klasse 1a Schlaganfall Schlaganfall, Trauma, MS ICP Metaanalysen (2-11 Studien) Pflegeerleichterung2 Klasse 1bSchlaganfall Schmerzreduktion2 Klasse 1b 1 Klasse 2b 1 Klasse 1a Schlaganfall Armbeuge- spastik Tonusreduktion7 Klasse 1b 3 Klasse 1b Schlaganfall Schlaganfall, Trauma, MS, ICP, Hypoxie, Tumor, degenerative Erkrankungen Funktionsverbesserung1 Klasse 1bSchlaganfall, Trauma, MS, degenerative Erkrankungen 50 [Wissel et al., 2012]

43 Behandlung der Spastik: Evidenz nach Zielgebiet/2 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Zulassung und Indikationen [Wissel et al., 2012] LokalisationEffektStudie/ Evidenzklasse ÄtiologieFallzahl Spastik der Schulter Tonusreduktion1 Klasse 2bSchlaganfall17 Schmerzreduktion2 Klasse 1b 2 Klasse 2b Schlaganfall Verbesserung des pROM 2 Klasse 1b 2 Klasse 2b Schlaganfall Adduktoren- spastik Kniestreck- spastik Tonusreduktion und Pflegeerleichterung 1 Klasse 1b MS 74 9 Spastischer Fuss TonusreduktionSchlaganfall, Trauma23 Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung 2 Klasse 1b Schlaganfall Schlaganfall, Tumor, Trauma, ICP, Hypoxie

44 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 44

45 Botulinumtoxin Typ A Botox ® (Hersteller: Allergan) Dysport ® (Hersteller: Ipsen) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Präparate & Dosierungen Lösung in NaCl Therapeutische Äquivalenz bei 3:1 (Trend zu 2:1 bis 2.5:1) Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.

46 Wirkungseintritt und pharmakologische Kenndaten BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Präparate & Dosierungen EMG Nachweisbare Chemodenervation, resp. Polyphasie bei Reinervation / nach Injektion Applikation single point oder multipoint Elektrostimulation (niederfrequent) nach Injektion kann Wirkung von Botulinumtoxin verstärken [Frasson et al., 2005] Injektionstechnik nach anatomischen Richtlinien Ultraschallunterstützte Injektion (Pädiatrie, zunehmend auch Neurologie) Substanz Toxindiffusion im Muskel nach i.m. Injektion innert 1-3 Tagen Wirkungseintritt innert 4-7 Tagen Wirkungsmaximum nach 14 Tagen bis 4 Wochen Wirkungsdauer Wochen Reinjektionsintervalle von 90 Tagen wegen Risiko der AK-Induktion (<0,5%) Verdünnung in NaCl 0.9% (2.5 ml)

47 Kontraindikationen Neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. Myasthenia gravis oder Lambert Eaton Syndrom) Pharmaka mit Beeinträchtigung der neuromuskulären Übertragung (z.B. Aminoglycosid und Makrolidantibiotika) Schwangerschaft und Stillzeit Einnahme von Gerinnungshemmern, resp. Medikamenten, die Gerinnung beeinträchtigen Generalisierte oder polysegmentale Spastik Etablierte Kontrakturen Mangelnde Verfügbarkeit physiotherapeutischer Nachsorge Neurodegenerative Erkrankungen (Ausnahme ALS bei fokaler Spastik) Infekt mit systemischer Beteiligung (Fehlende Kostengutsprache) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Präparate & Dosierungen

48 Dosierungen Botulinumtoxin Typ A Botox ® (Allergan) Zulässige Höchstdosis pro Behandlungssitzung 400 Units (gemäss Registrierung) = 4 Violen à 100 Units (im Einzelfall kann eine Behandlungsdosis von 600 Units noch zulässig sein) Neuropädiatrie: 6 Units pro kg KG Dosierungen pro Muskel: von 5 - 7,5 Units M.orbicularis bis zu 150 Units (M. iliopsoas) gemäss Referenztabellen Dysport ® (Ipsen) Zulässige Höchstdosis Zervikale Dystonie: 500 Units Armspastik : 1000 Units Blepharospasmus: 120 Units / Auge Hemifacialer Spasmus: wie Blepharospasmus Dynamischer Spitzfuss (Kinder ab 2 Jahre): 10-max. 20 Units/kg KG, maximal 500 Units pro Patient BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Präparate & Dosierungen Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.

49 Dosierung der BoNT/A-Produkte Maximale empfohlene Dosis pro Injektionssitzung bezogen auf verschiedene BoNT- A-Präparate bei intramuskulärer Injektion MU Dysport ® 600 MU Botox ® Maximale empfohlene Dosis pro Injektionsstelle bezogen auf verschiedene BoNT-A- Präparate bei intramuskulärer Injektion 125 MU Dysport ® 50 MU Botox ® BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 7. Präparate & Dosierungen [Wissel et al., 2011] 49 Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.

50 IndikationAbotulinumtoxin A (MU) Onabotulinumtoxin A (MU) Spastik und Extremitätendystonie – Obere Extremität M. biceps brachii M. brachialis M. brachiordialis M. deltoideus M. flexor carpi radialis M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis longus Mm. interossei manus je Muskel je Muskel M. pectoralis major M. pronator teres M. opponens pollicis M. teres major M. triceps brachii Dosierung der BoNT/A-Produkte/1 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 7. Präparate & Dosierungen [Wissel et al., 2011] 50

51 IndikationAbotulinumtoxin A (MU)Onabotulinumtoxin A (MU) Spastik und Extremitätendystonie – Untere Extremität M. adduktor longus, brevis je Muskel*50-75 je Muskel* M. adduktor magnus *50-75* M. biceps femoris *50-75* M. extensor digitorum longus75-150*25-50* M. extensor hallucis longus75-225*25-75* M. flexor digitorum longus *50-75* M. flexor hallucis longus60-120*20-40* M. gastrocnemius med., lat je Kopf*30-80 je Kopf* M. gracilis *50-75* M. iliopsoas *50-100* M. rectus femoris *50-75* M. semimembranosus *50-75* M. semitendineus *50-75* M. soleus75-225*25-75* M. tibialis posterior75-225*25-75* M. Vastus medialis, intermedius, lateralis je Muskel*25-75 je Muskel* Dosierung der BoNT/A-Produkte/2 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 7. Präparate & Dosierungen [Wissel et al., 2012] 51

52 IndikationAbotulinumtoxin A (MU)Onabotulinumtoxin A (MU) Spastik bei infantiler Zerebralparese Units/kg KG bei pes equinus und Adduktorenspastik* 4 Units/kg KG bei single level, z.B. pes equinus Units/kg KG bei Multilevelansatz* Zervikale Dystonie M. levator scapulae M. scalenus anterior, medius, posterior60-90 je Muskel20-30 je Muskel M. semispinalis capitis M. splenius capitis M. sternocleidomastoideus M. trapezius, pars ascendens Blepharospasmus M. orbicularis oculi je Auge10-60 je Auge Kieferschlussdystonie M. masseter30-150*10-50* M. temporalis30-150*10-50* Dosierung der BoNT/A-Produkte/3 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 7. Präparate & Dosierungen [Wissel et al., 2012] 52

53 IndikationAbotulinumtoxin A (MU)Onabotulinumtoxin A (MU) Kieferöffnungsdystonie M. pterygoideus lateralis15-75*5-25* M. digastricus, venter anterior15-60*5-20* Spasmodische Dysphonie Mm. vocalis/arytenoideus * * M. crioarytaenoideus posterior * * Hemifazialer Spasmus M. orbicularis oculi Platysma M. mentalis Essenzieller Tremor M. splenius capitis60-150*20-50* M. semispinalis capitis60-150*20-50* M. flexor carpi radialis30-120*10-40* M. flexor carpi ulnaris30-90*10-30* M. extensor carpi radialis30-60*10-20* M. extensor carpi ulnaris30-60*10-20* Dosierung der BoNT/A-Produkte/4 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 7. Präparate & Dosierungen [Wissel et al., 2012] 53

54 IndikationAbotulinumtoxin A (MU)Onabotulinumtoxin A (MU) Hyperhidrose Axilla90-225*30-75 Planta palmae90-150*30-50* Sialorrhö Glandula parotis30-90*10-30* Glandula submandibularis30-90*10-30* Neurogen überaktive Blase Detrusor vesicae * * Detrusor-Sphinkter Dyssynergie Sphinkter vesicae * * Chronische Migräne Hals- und Kopfmuskeln gesamt Dosierung der BoNT/A-Produkte/5 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 7. Präparate & Dosierungen [Wissel et al., 2012] 54 *Off-Label-Use (Stand August 2011)

55 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 55

56 Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/1 Vor einer BoNT-A-Therapie sollte eine standardisierte Evaluation in den Ebenen der ICF erfolgen und auf dieser Basis realistische Behandlungsziele formuliert werden. [Turner-Stokes & Ward, 2002] Erfassung des Muskeltonus (Spastizität) und der Gelenkbeweglichkeit: Quantitative Beurteilung des Muskeltonus mittels der Ashworth- [AS] oder der mod. Ashworth-Skala [MAS] oder der Resistance to Passive Movement Skala [REPAS] [Bohannon & Smith 1987; Brashear et al. 2002; Platz et al. 2008] Quantitative Beurteilung der Gelenkbeweglichkeit: Range of Motion (passive und aktive ROM) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Definition des Behandlungsziels

57 Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/2 Schmerz und Mobilität Quantitative Beurteilung des Schmerzes: Visuelle Analogskala (VAS) oder 11-Point-Box-Skala (11PB) [Jensen et al., 1998] Quantitative Beurteilung der Mobilität mit und ohne Hilfsmitel: Functional Ambulation Classification (FAC); Esslinger Transfer-Skala (ETS); 10- Meter-Test (Zeit/ Schritte); 3- bzw. 6-Minuten-Gehstrecke; Timed-Up-And-Go-Test (TUG) [Holden et al., 1984; Podsiadlo et al., 1991; Runge et al., 2001] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Definition des Behandlungsziels

58 Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/3 Erfassung „passiver Funktionen“ und der Pflegefähigkeit Semiquantitative Erfassung „passiver Funktionen“ mittels der Disability Assessment Skala (DAS) Semiquantitative Pflegeskalen: Handhygiene oder Intimhygieneskala, Caregiver Burden Fragebögen BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Definition des Behandlungsziels

59 Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/4 Erfassung der Handfunktion und der Zielerreichung Standardisierte Handfunktionstests (Box-Block-Test [B&BT], Action Research Arm Test [ARAT], Nine-Hole-Peg-Test [NHP], Jebsen-Taylor Test [JTT ], Upper extremity performance test for the elderly [TEMPA] Mindestens ein klinisch & zeitlich definiertes Ziel mit dem Patienten/ Pflegenden formulieren, das dem Behandler realistisch erscheint: Geeignete Skala zur Abbildung von Individualzielen ist die Goal Attainment Skala (GAS) [Bakheit et al., 2004; Ashford & Turner-Stokes, 2006] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Definition des Behandlungsziels

60 Beispiel: Spastik nach Schlaganfall 126 Patienten bei Z.n. Schlaganfall und Spastizität mit fokaler Behinderung: Wahl des primären Interventionsziel: Vereinbarung vor BoNT/A Behandlung BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Definition des Behandlungsziels [Brashear et al., 2002]

61 Goal Attainment Scale Zieldefinition mit der Zielerreichungsskala Goal Attainment Scale = GAS Die individuellen Ziele sollen SMART sein: S pezifisch (für den Patienten spezifisch sein) M essbar (beurteilbare messbare Ziele abbilden) A ngemessen (i.S. von erreichbar und realistisch sein) R essource sensitive (mit den Ressourcen erreichbar sein) T imed (im angemessenen Zeitraum erreichbar sein) BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Definition des Behandlungsziels Das Individual-Ziel wird mit einer validen & reliablen Methode erfasst. Gute Korrelation mit Standardverfahren (z.B. Barthel Index, MMSE) Gute Inter-Rater Reliabilität und hohe Sensitivität für Änderungen Messung auf dem Aktivitätsniveau (nicht auf der Funktionsebene) [Wissel et al., 2011]

62 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 62

63 Injektionspunkte obere Extremität/1 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Weitere relevante Aspekte der Therapie [Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]

64 Injektionspunkte obere Extremität/2 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 9. Weitere relevante Aspekte der Therapie 64 [Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]

65 Injektionspunkte untere Extremität BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Weitere relevante Aspekte der Therapie [Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]

66 Methoden für kontrollierte BoNT Injektionen Anatomisch Anatomische Landmarken, Inspektion & Palpation Nadelbewegung während der Bewegung des Gelenkes Neurophysiologie EMG Elektrische Muskelstimulation Bildgebung Röntgen CT / MRI Sonographie BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Weitere relevante Aspekte der Therapie

67 Muskelauswahl, Dosierung und Injektion Injektionsmethoden BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Weitere relevante Aspekte der Therapie M. pronator teres M. flexor carpi radialis Anatomische Lokalisation, Elektromyographie, Elektrostimulation, Bildgebung (Sonographie, CT, MRT) [Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002]

68 Muskelauswahl, Dosierung und Injektion Sonographische Injektionskontrolle: Unterarm BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Weitere relevante Aspekte der Therapie [Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002]

69 BoNT/A Behandlung – Injektionsvolumen und Injektionstechnik Verdünnung: 1–5 ml NaCl 0,9% / Viole (bei funktionellem Ziel, kleinen Muskeln / einzelnen Faszikeln: kleinere Volumina) Endplattenregion bekannt: Gezielte Injektionen empfohlen (soweit es der Patientenkomfort zulässt) Muskeln mit diffuser / unbekannter Endplattenverteilung: Höhere Anzahl von Injektionsstellen und größere Volumina empfohlen [Gracies et al., 2009] Injektionen nach klinischen Kriterien nicht ausreichend genau [Chin & Graham, 2003] EMG-kontrollierte Injektionen: Kein Nachweis einer besseren Lokalisationsgüte bei Spastizität. Empfohlene Techniken: Repetitive elektrische Stimulation oder Muskelsonographie Muskelsonographie wird als Referenzmethode diskutiert [Berweck & Heinen, 2004, Molloy et al., 2002] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Weitere relevante Aspekte der Therapie

70 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 70

71 Regelmässige Konsultationen 10. Nachsorge GAS (Goal Attainment Scale) Misst die Erreichbarkeit individueller Behandlungsziele Patient und Therapieteam legen 2 persönliche Zielsetzungen/ Aktivitäten fest Messung basierend auf einer 5 Punkte Skala in festgelegten Zeitabständen [Mc Crory et al., 2009] MMAS (Modified Modified Ashworth Scale) Macht Schluss mit dem 1+ Rating (Hauptgrund von Irrtümern und Uneinstimmigkeit) Sehr gute Inter-rater reliability (Vergleichbarkeit) Klare Definitionen für Anwender, leicht in der Anwendung [Ansari et al., 2009] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 71

72 Evaluation bei nicht erreichtem Therapieziel War die Muskelauswahl angemessen? Wurden die Muskeln getroffen? War die Dosierung ausreichend? Standen bindegewebig fixierte Bewegungssegmente der Zielerreichung im Weg? Waren die Behandlungsziele unrealistisch? Liegen BoNT-Antikörper vor? BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Nachsorge [Wissel und Kempf, 2012]

73 Post-stroke Spastikbehandlung – Nachsorge Ambulante Patienten nach Stroke alle 3 Monate im Follow up beurteilen - PSS relevant? Einfache Untersuchungsprotokolle und standardisierte Dokumentation verwenden [Brashear et al., 2003] Videodokumentation! Spastikuntersuchung unter Ruhebedingungen ist nicht geeignete Basis für Therapieplanung mit BoNT. Botulinumtoxin-Therapie sollte zunächst beginnen mit der Abschwächung assoziierter Spastikmuster an der OE¹¹ [Ward et al., 2005] Laufende Nachanpassung des Injektionsprotokolls nach funktionellem Verlauf BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Nachsorge

74 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 74

75 Sicherheit der BoNT/A Behandlung Die hohe Sicherheit von BoNT/A konnte in Meta-Analyse (37 kontrollierte klinische Studien) und im Langzeitverlauf nachgewiesen werden. [Naumann & Jankovic, 2004; Mejia et al., 2005] In kontrollierten Studien keine BoNT/A-assoziierten Todesfälle In großen kontrollierten Studien sowie Meta-Analyse keine signifikanten unterschiedlichen Häufigkeiten von Nebenwirkungen im Vergleich zu Placebo und bislang keine produktspezifisch erhöhten Nebenwirkungsraten nachzuweisen [Rosales und Chua-Yap, 2008] Inzidenz neutralisierender AK gegen BoNT/A: Sehr niedrige Raten [Yablon et al., 2007; Muller et al., 2009] Mindestabstand zweier BoNT/A-Behandlungen: 3 Monate weiterhin zu empfehlen [Dressler, 2004] BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Sicherheit

76 Inhalt 1.Definition, Ursache und KlinikSeite 06 2.Epidemiologie der Spastik13 3.Therapieoptionen17 4.Botulismus27 5.Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin32 6.Zulassung und Indikationen 39 7.Präparate & Dosierungen45 8.Definition des Behandlungsziels56 9.Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie63 10.Nachsorge71 11.Sicherheit75 12.Referenzen77 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 76

77 Referenzen Arzneimittelkompendium der Schweiz 2011 (www.documed.ch)www.documed.ch Anatomic Guide for the Electromyographer“ Delagi, Perrotto et al., 1975 und 1980 by Charles C Thomas Publisher (Springfield, Illinois, USA), ISBN Ansari NN.et al. NeuroRehabilitation.2009; 24(3): Ashford & Turner-Stokes, 2006 Bakhai 2004 Bakheit et al., 2004 Berweck & Heinen, 2004 Bohannon RW, Smith MB: ROM, Range of Movements Physical Therapy 1987; 67: Brashear et al Brashear Allison :Use of botulinum toxin type A in posttroke spasticity Expert Review of Neurotherapeutics, May 2003, Vol.3, No 3 Pages Chin & Graham, 2003 Cui et al., Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces formalin-induced pain. Pain 2004; 107: Dickerson JT, Janda KD. The Use of Small Molecules to Investigate Molecular Mechanism and Therapeutic Targets for Treatment of Botulinum Neurotoxin A Intoxication. ACS Chem Biol 2006; 1(6): Dietz V, Sinkjaer T. Spastic movement disorder: impaired reflex function and altered muscle mechanics. Lancet Neurol 2007;6:725– 733. Dressler et al., 2000 Dressler et al., 2003 Dressler et al., 2004 Durham et al. Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications for migraine therapy. Headache 2004; 44: Elan SPC Frasson Emma et al., Mov Disorder 2005 May; 20 (5): Nerv stimultation boosts Botulinum Toxin Action in spasticity Gracies et al., 2009 Holden et al., 1984 Jensen et al., 1998 Kolominsky-Rabas et al., 1998 Leathley MJ. et al., Clin Rehabil.2004;18(4): Lundström E. et al., Eur.J Neurol.2008; 15(6): Mc Crory P. et al., J.Rehabil Med.2009;41(7) Mejia et al., 2005 Molloy et al., 2002 Muller et al., 2009] Nakayama H. et al., Arch Phys Med Rehabil. 1994:75 (4): Naumann et al., 2003 Naumann & Jankovic, 2004 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Referenzen

78 Referenzen Parker VM et al., Int.Rehabil.Med.1986:8(8): Patrick Emily et al., School of Physiotherapy, The University of Sydney, Sydney, Australia, The Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it; Clin Rehabil February 2006 vol. 20 no Platz et al Podsiadlo et al., 1991 Runge et al., 2001 Sommerfeld et al., Perceptions-FinalSurveyResults-2006 Turner-Stokes & Ward, 2002 Wade 1992 Ward A. et al., Cost-effectiveness of botulinum toxin type a in the treatment of post-stroke spasticity. J Rehabil Med 2005;37:252–257 Watkins CL. et al., Clin Rehabil. 2002;16(5): Welch et al. Sensitivity of embryonic rat dorsal root ganglia neurons to Clostridium botulinum neurotoxins. Toxicon 2000; 38: Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002 Wissel J, Benecke R, Erbguth F, Heinen F, Jost WH, Naumann M, et al. Konsensus-Statement zur fokalen Behandlung der Spastizität mit Botulinumtoxin. Neurol Rehabil 2003;9:242– 243. Wissel Jörg et al., J Rehabil Med 2009; 41: European Consensus table on the use of Botulinum Toxin Type A in adult Spasticity Wissel et al., 2010 Wissel et al., 2011 Wissel und Kempf, 2012 Yablon et al., 2007 BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK Referenzen


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