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DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCHIALE

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Präsentation zum Thema: "DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCHIALE"—  Präsentation transkript:

1 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCHIALE

2 Vorwort Das Asthma bronchiale gehört zu den häufigsten Erkrankungen weltweit. Etwa 10-12% der Kinder und 2-6% der Erwachsenen sind betroffen und es wird mit einem weiteren Anstieg der Prävalenz gerechnet. Heute lässt sich die überwiegende Anzahl der Patienten mit Asthma gut behandeln. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass das Wissen um die Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung stetig gewachsen ist, was zu einem besseren Verständnis der Krankheit und angepassten Therapiekonzepten geführt hat. Auch haben sich in den letzten Jahren neue Behandlungswege aufgetan. Der vorliegende Slide-Kit veranschaulicht die klinische Präsentation, Wege der Abklärung und Diagnostik sowie Therapieempfehlungen bei erwachsenen Patienten mit Asthma bronchiale unter Berücksichtigung der aktuellen Versorgungsrichtlinien. Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, April 2014 Dr. med. Christian Clarenbach, April 2014 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

3 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 08 Pathophysiologie 13
Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 21 Diagnose und Differentialdiagnose 37 Therapie und Selbstmanagement 44 Referenzen 70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

4 Gebrauchshinweise Ansichtsoptionen des Slide Kits
Folien Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Normalansicht‘. Folien inkl. Notizen Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

5 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 08 Pathophysiologie 13
Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 21 Diagnose und Differentialdiagnose 37 Therapie und Selbstmanagement 44 Referenzen 70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

6 1. Definition Definition Das Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion. [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de) und GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 6

7 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 08 Pathophysiologie 13
Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 21 Diagnose und Differentialdiagnose 37 Therapie und Selbstmanagement 44 Referenzen 70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

8 Epidemiologie: Übersicht
Da es keine universell akzeptierte Definition des Asthma bronchiale gibt, sind die Vergleiche verschiedener Prävalenzstudien problematisch. Gemäss WHO Schätzung: Weltweit ca. 235 Millionen Personen mit Asthma. Bis 2025 geschätzt 100 Mio. Asthmakranke zusätzlich. Niedrigere Prävalenz in Entwicklungsländern. Steigende Prävalenz mit Urbanisierung und westlichem Lebensstil. Ca % der Kinder und 2-6% der Erwachsenen in der Schweiz sind betroffen. Die Zahlen zu Asthmahäufigkeit variieren erheblich. Einer der Gründe hierfür ist, dass keine international einheitliche Definition existiert. In den bisherigen Studien wurden oft unterschiedliche Diagnosekriterien verwendet, um herauszufinden, ob eine Person unter einem Asthma bronchiale leidet oder nicht. Weiterhin wird die Diagnose nicht selten auf der Basis von klinischen Symptomen erhoben ohne Durchführung einer lungenfunktionellen Untersuchung. Zusammenfassend führt dies dazu, dass epidemiologische Erhebungen oftmals nicht einfach vergleichbar sind. [WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/#) Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de) Masoli M et al. Allergy 2004; 59 (5): Braun-Fahrländer C et al. Eur Respir J 2004; 23: Brutsche MH et al. Thorax 2006; 61: ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 8

9 Epidemiologie: Prävalenz und Mortalität
[Bousquet J et al. Bulletin of the World Health Organization July; 83(7): ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

10 Epidemiologie: Trends in der Prävalenz des Asthma
Die Asthma Prävalenz steigt bei westlichem Lebensstil und zunehmender Urbanisierung. Da die Anzahl an Personen, die in grossen Städten lebt, weltweit zunimmt (von ca. 45%-59% im Jahr 2025) wird generell mit einem Anstieg der Prävalenz gerechnet. In westlichen Industrienationen mit hoher Prävalenz (USA, Deutschland, u.a.) scheint hingegen die Zahl der Asthmapatienten zu stagnieren. [Bousquet J et al. Bulletin of the World Health Organization July; 83(7): ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

11 Epidemiologie: Trends stationäre Behandlung
Es besteht ein Trend zur Abnahme stationärer Behandlungsfälle beim Asthma (in diesem Beispiel ca. -42% innerhalb von 11 Jahren). [Bayerisches Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung, Pressemitteilung 2013 (https://www.statistik.bayern.de/presse/archiv/2013/117_2013.php)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

12 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 08 Pathophysiologie 13
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13 Pathophysiologie: Kaskade der Zellaktivierung
Schematische Darstellung zur allergischen Entwicklung des Asthmas. Das auslösende Agens (z.B. Allergen) führt über die dargestellte Kaskade vor allem zur Aktivierung von Mastzellen. Hierdurch werden Mediatoren freigesetzt, die zur Bronchokonstriktion, Entzündung und Vasodilatation führen. Ebenso dienen Mediatoren einerseits der Kommunikation zwischen den beteiligten Zellen untereinander, vermitteln andererseits aber auch die entzündlichen Effekte im Bronchialsystem und Lungengewebe. Die pathophysiologischen Grundlagen zur Entstehung des Asthmas sind weitaus komplexer und Gegenstand aktueller Forschung. Folgende Punkte sind dabei wesentlich: Ein Defekt der Barrierefunktion des respiratorischen Epithels ist möglicherweise Grundlage für die Entwicklung des Asthmas. Bereits intrauterin bewirken immunologische Effekte (wahrscheinlich getriggert durch virale Infektionen) strukturelle Atemwegsveränderungen, bevor eine eigentliche Entzündung der Atemwege nachzuweisen ist. Zum Beispiel haben Kinder, die innerhalb der ersten 7 Lebensjahre ein Asthma entwickeln, bereits als Neugeborene eine bronchiale Hyperreagibilität (Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185(11):1183-9). [Abbildung in Anlehnung: an Holt et al. Nature 1999; 402 (Supp): B12-B17] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

14 Pathophysiologie 3. Pathophysiologie
Die Abbildung illustriert Veränderungen der Atemwege bei Patienten mit Asthma bronchiale. In der histologischen Aufarbeitung finden sich neben einer charakteristischen Verdickung der Basalmembran und mukösen Obstruktion der Bronchien, eine starke Infiltration von eosinophilen und neutrophilen Granulozyten sowie degranulierenden Mastzellen. Freigesetzte Mediatoren führen zu einem Atemwegsödem und einer Konstriktion der glatten Muskulatur der Bronchien. In der Folge kann dies zu einer Überblähung der Alveolen führen. [Abbildung in Anlehnung an: NIH Medline Plus Magazine 2011; 6 (3): 4 (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/magazine/issues/fall11/articles/fall11pg4.html)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

15 Pathophysiologie: Prädispositionsfaktoren
Genetisch: Prädisposition zur Atopie und /oder Hyperreagibilität der Atemwege; kein spezifisches Gen involviert. Adipositas: Schwierigere Asthmakontrolle, mehr Komorbiditäten, oft geht Übergewicht dem Asthma voraus. Prädispositionsfaktor mit therapeutischer Ansatzmöglichkeit. Geschlecht: Bei Kindern unter 15 Jahren ist die Prävalenz bei Jungen häufiger. Die Atopie , d.h. die genetische Prädisposition spezifische IgE Antikörper gegen Umweltallergene zu entwickeln, ist der stärkste identifizierbare Risikofaktor für die Entwicklung eines Asthma bronchiale. Aktuelle Studien zeigen, dass die genetische Heterogenität des Asthma Patienten auch für das Therapieansprechen von Bedeutung ist (Tantisira KG et al. N Engl J Med 2011; 365 (13): ). Weitere Informationen zum Thema Übergewicht und Asthma-Inzidenz finden sich in einer Meta-Analyse: (Beuther DA and Sutherland ER. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 661–666). DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

16 Pathophysiologie: Umweltfaktoren
Allergene: Hausstaubmilben, Haustiere, Schimmelpilze und viele andere Infektionen: Virale Infektionen in der Kindheit (speziell RSV-Virus) wurden mit der Entwicklung eines Asthma bronchiale in Verbindung gebracht. Virale Infektionen der Atemwege sind zudem häufige Trigger von Exazerbationen bei Kindern und Erwachsenen. Berufsbedingte Auslöser: Es sind etliche Substanzen bekannt, wobei zu den am häufigsten erkrankten Berufsgruppen Bäcker und Landwirte gehören. Virale Infektionen der Atemwege haben als Trigger von Exazerbationen eine grosse Bedeutung. Bei Erwachsenen und Kindern werden sie sogar als häufigste Trigger von Exazerbationen angesehen. Es wird vermutet, dass dies auf einer ohnehin leichtgradig geschwächte Immunabwehr bei Patienten mit Asthma beruht (Jackson DJ and Johnston SL. J Allergy Clin Immunol Jun; 125(6): ) DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

17 Pathophysiologie: Hygiene-Hypothese
Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Aufwachsen von Kindern in landwirtschaftlichen Betrieben mit Tierhaltung mit einer geringeren Allergieentwicklung und Asthma-Häufigkeit einhergeht. Vermutet wird, dass die frühe, kindliche Exposition mit einer mikrobiellen Belastung, zu einer protektiven Wirkung bezüglich des Risikos führt, Allergien zu entwickeln. Als pathophysiologische Grundlage wird eine effiziente Prägung des reifenden Immunsystems durch meist harmlose Umweltmikroben angenommen. Die ursprüngliche Hygiene-Hypothese beruht auf einer Beobachtung an britischen Kindern, die zeigte, dass sowohl der Heuschnupfen «hay fever» als auch das atopische Ekzem seltener vorkommen bei Kindern mit mehreren Geschwistern, im Vergleich zu Familien mit nur einem Kind (Strachan DP. BMJ 1989; 299: ). Damals bereits spekulierte der Autor, dass die frühe mikrobielle Exposition u.a. durch «unhygienischen Kontakt» mit Geschwistern präventiv bezüglich der Entwicklung von Allergien wirken könnte. [Riedler J et al. Lancet 2001; 358: ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

18 Von traditionellen Asthmaformen zu Phänotypen
3. Pathophysiologie Von traditionellen Asthmaformen zu Phänotypen Traditionell werden die Formen des Asthma allergisch- vs. nicht-allergisches Asthma unterschieden. Beim nicht-allergischen «intrinsischen» Asthma sind Allergien bzw. IgE-Antikörper gegen Umweltallergene nicht nachweisbar. Die Bedeutung dieser Einteilung ist in den letzten Jahren jedoch zurückgegangen. Vielmehr wird das Asthma heute als ein Syndrom aus verschiedenen Varianten «Phänotypen» angesehen mit gemeinsamen lungenfunktionellen Veränderungen (Obstruktion und Hyperreagibilität der Bronchien). Einer dieser Asthma-Phänotypen ist beispielsweise gekennzeichnet durch eine nicht-eosinophile Entzündung der Atemwege. Es hat sich herausgestellt, dass dieser Phänotyp schlechter auf die anti-entzündliche Behandlung mittels inhalativer Steroide anspricht. [Wenzel SE. Nature Medicine 2012; 18 (5): , McGrath KW et al. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185 (6): , Wenzel S. Clin Exp Allergy 2012; 42 (5): ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

19 Pathophysiologie: Airway-Remodeling
Ein Teil der Patienten mit Asthma hat eine irreversible Obstruktion, wobei von einem «Remodeling» der Atemwege gesprochen wird. Hierbei handelt es sich um strukturelle Veränderungen in den Atemwegen, die zusätzlich zur Inflammation und Kontraktur der glatten Muskelzellen auftreten. Ob der Entzündungsprozess oder die Bronchokonstriktion ein Remodeling bewirken, wurde kürzlich in einer Studie untersucht, die zeigte, dass die Bronchokonstriktion ohne zusätzliche Entzündung bereits zu einem Remodeling der Atemwege führt. [Grainge CL et al. NEJM 2011; 364: ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

20 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 08 Pathophysiologie 13
Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 21 Diagnose und Differentialdiagnose 37 Therapie und Selbstmanagement 44 Referenzen 70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

21 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Die Anamnese soll Beschwerden erfassen, mögliche auslösende Faktoren und prädisponierende Risikofaktoren. Beschwerden Wiederholtes Auftreten anfallsartiger Atemnot und/oder Brustenge Husten mit und ohne Auswurf (zäh, weisslich) Pfeifende Atemgeräusche („Giemen“) Kurzatmigkeit, z.B. nach Belastungen wie Treppensteigen Aggravierung bei respiratorischen Infekten Symptomverbesserung nach Bronchodilatativa Die Beschwerden können intermittierend oder persistierend vorhanden sein. [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

22 Anamnese Auslösende Faktoren
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Anamnese Auslösende Faktoren Atemwegsreize (z. B. Exposition gegenüber Allergenen, thermischen und chemischen Reizen, Rauch und Staub) Tages- und Jahreszeit (z. B. Tag-/Nachtrhythmus, Allergenexposition) Tätigkeit (z. B. Arbeitsplatz, Hobbys) Körperlicher Belastung Zusammenhang mit Atemwegsinfektionen Psychosoziale Faktoren Risikofaktoren Vorhandensein anderer atopischer Beschwerden (Ekzem, Rhinitis) Positive Familienanamnese (Allergie, Asthma) Übergewicht [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

23 Befunde der körperlichen Untersuchung
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Befunde der körperlichen Untersuchung Typisch bei schlecht kontrolliertem Asthma Lungenauskultation mit Giemen, Brummen Verlängertes Expirium Oftmals unauffällige körperliche Untersuchung Typisch bei der Asthma Exazerbation Tachypnoe und Nutzung der auxiliären Atemhilfsmuskulatur Inspiratorischen Einziehungen im Bereich der Flanken Häufige Nebenbefunde Chronische Rhinitis, Post-nasales Sekret Atopische Dermatitis bei Hautinspektion DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

24 Klinik des anstrengungs-induzierten Asthma
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Klinik des anstrengungs-induzierten Asthma Die Beschwerden umfassen ein Engegefühl im Brustkorb, Husten, Giemen und Dyspnoe. Die Symptome können während der Belastung beginnen und halten nach Belastungsende typischerweise an (Unterscheidungsmerkmal zu anderen insbesondere kardialen Belastungseinschränkungen). Die Symptome sind oft am stärksten 5-10 Minuten nach Belastungsende und nehmen dann nach Minuten schleichend ab. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

25 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Asthma-Exazerbation Klinisch leicht zu erhebende Parameter zur Einschätzung der Gefährdung: Beschwerden leichte Asthma-Exazerbation: Atemfrequenz < 25/min; Herzfrequenz < 110/min; PEF > 50 % des Soll- oder Bestwertes. Beschwerden schwere Asthma-Exazerbation: Atemfrequenz > 25/min; Herzfrequenz > 110/min; PEF < 50 % des Soll- oder Bestwertes. Die Definition der Asthma-Exazerbation ist nicht einheitlich festgelegt. In einer kürzlichen Publikation hat eine vom National Institute of Health beauftragte Expertengruppe bestehende Definitionen geprüft (u.a. im Hinblick auf deren Nutzen und Anwendbarkeit in klinischen Studien). Als empfohlene Definition wurde von dieser Expertengruppe vorgeschlagen: “Sich verschlechterndes Asthma mit der Notwendigkeit einer systemischen Steroidtherapie zur Prävention eines schwerwiegenden Verlaufs” (Fuhlbrigge A et al. J Allergy Clin Immunol 2012; 129 (3 Suppl): S34-S48). Biomarker haben bisher keine Relevanz erlangt bei der Definition der Asthma-Exazerbation. Zyanose, Hypoxämie, frustrane Atmung, Bradykardie/Hypotonie und Erschöpfung/ Konfusion sind Hinweise für einen lebensbedrohlichen Anfall. [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

26 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Diagnostische Tests Mit Hilfe diagnostischer Tests soll anhand von objektiven Messmethoden die Diagnose eines Asthma bronchiale gesichert werden. Grundlage ist der Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion durch eine Lungenfunktionsprüfung (in erster Linie Spirometrie). DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

27 Diagnostische Tests: Spirometrie
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnostische Tests: Spirometrie Nachweis einer Atemwegsobstruktion mit vollständiger Reversibilität nach Inhalation eines kurzwirksamen Betamimetikum. Signifikante Reversibilität: Anstieg des FEV1≥12% und ≥200ml Die spirometrische Diagnose des Asthma kann durch den Nachweis einer vollständig reversiblen Atemwegsobstruktion gesichert werden. Zur Errechnung der Referenzwerte werden die demographischen Daten des Patienten erhoben (Geschlecht, Alter, Grösse, Ethnie). Diese Normwerte werden dann in der Regel mit Gleichungen, die aufgrund von Daten aus Studien an gesunden Populationen abgeleitet wurden, durch einen Computer errechnet. Die Spirometrie ermöglicht auch dem Hausarzt eine obstruktive Ventilationsstörung nachzuweisen. Die Qualität der Spirometrie ist abhängig von der Qualität der Instruktion und von der Mitarbeit des Patienten. Die Spirometrie ist von hoher Qualität bei raschem Flussanstieg/Erreichen des Peakflow, kein Unterbruch durch Husten, kontinuierliche Kurve, mindestens 6 Sekunden Ausatmung, Plateau am Ende der Ausatmung für >1 Sekunde. Bezüglich Reproduzierbarkeit sollten mindestens 3 akzeptable Messungen erfolgen bei maximal 8 Versuchen. Ziel ist eine Abweichung der 2 höchsten Werte für FVC, FEV1 um maximal 200ml. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

28 Diagnostische Tests: Peak-Flow
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnostische Tests: Peak-Flow Expiratorischer Spitzenfluss Messung oder “Peak Expiratory Flow, PEF”. Einfache Handhabung durch Patient, gut zur täglichen Selbstkontrolle. Diagnostisch ist ein Anstieg des PEF um 60l/min. (oder ≥20% des prä-Bronchodilatator PEF) nach Inhalation eines Bronchodilatators. Ebenso diagnostisch: PEF-Tagesvariabilität >20% (bei 2x täglicher Messung >10%) Die Peak-Flow-Messung hat den wichtigen Vorteil, dass der Patient selbst relativ leicht die Kontrolle des Krankheitsverlaufs und ggf. die Wirkung der Therapie überprüfen kann. Zudem ist es so möglich, frühzeitig Asthma-Exazerbationen zu erkennen. So ist der einzelne Wert wenig aussagekräftig, werden jedoch regelmässig Messungen durchgeführt und in einem Protokoll festgehalten, erleichtert dies die Beurteilung des Krankheitsverlaufs für Patient und Arzt. Die Bezugsgröße ist in der Regel der „persönliche Bestwert“, also der höchste Wert, der während einer stabilen Phase gemessen wurde. PEF-Messgerät Beispiel PEF-Variabilität bei Asthma DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

29 Zusatzuntersuchung: Metacholintest
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Zusatzuntersuchung: Metacholintest Unspezifische bronchiale Provokationstestung Bei normaler Spirometrie und typischen Asthma-Symptomen Keine bronchiale Hyperreagibilität: Asthma sehr unwahrscheinlich Es wird nach Inhalation von Metacholin in steigenden Konzentrationen (4-5 Stufen) jeweils eine Spirometrie durchgeführt. Fällt die Einsekundenkapazität (FEV1) >20% des Ausgangswerts ab, spricht man von einem positiven Bronchoprovokationstest. Die Metacholin-Dosis bei Abfall des FEV1 >20% wird PD20 genannt. Je kleiner der Wert der PD20, desto höher ist die bronchiale Reaktivität (desto empfindlicher sind die Bronchien auf unspezifische Reize). Der Metacholintest hat einen hohen negativ prädiktiven Wert (Vorhersagewert) von >95%, d.h. ein negatives Testergebnis schliesst mit hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen eines Asthma bronchiale aus. Im Gegenzug ist jedoch der Metacholintest bei % der Normalbevölkerung falsch positiv. Alternative Substanzen zur Bronchoprovokation: Mannitol, Adenosin-Mono-Phosphat (AMP) DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

30 Metacholintest: Testvoraussetzung
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Metacholintest: Testvoraussetzung Verschiedene Medikamente mindern die bronchiale Reagibilität und müssen daher vor Testdurchführung pausiert werden. Medikamente und erforderliche Pause seit letzter Dosis: Kurz-wirksame Betamimetika: 8h Lang-wirksame Bronchodilatatoren: 48h, Tiotropium: 1 Woche Theophyllin-Tabletten Theophylin-Tabletten: 12h Kein Kaffee, Tee, Cola am Tag der Untersuchung [Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

31 Metacholintest: Kontraindikationen
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Metacholintest: Kontraindikationen Absolut: Schwere Flusslimitation (FEV1<50% oder <1l) Myokardinfarkt oder cerebraler Insult in den letzten 3 Monaten Unkontrollierter Bluthochdruck, syst.>200, diast.>100mmHg Bekanntes aortales Aneurysma Relativ: Moderate Flusslimitation (FEV1<60%, <1,5l) Schwangerschaft / Stillzeit Therapie mit Cholinesterase-Inhibitoren (Myasthenia gravis) [Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

32 Ergänzende Tests: Spiroergometrie
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Ergänzende Tests: Spiroergometrie Indikation: Vd. a. anstrengungs-induziertes Asthma Nach einer Spiroergometrie erfolgen Spirometrien zu definierten Zeitpunkten. Spirometrie 3, 5, 10, 15, 20 und 30 Minuten nach Belastungsende. Positiver Test ist definiert als ein Abfall des FEV1 um 10% gegenüber des Ausgangswerts 3-30min nach Belastungsende [Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

33 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen
Allergiediagnostik Allergien stellen die häufigste Ursache des Asthmas im Kindes- und Jugendalter dar und sind auch im Erwachsenenalter häufig. Deshalb soll bei allen Asthmapatienten mit positiver Anamnese eine allergologische Diagnostik durchgeführt werden. Allergieanamnese einschließlich Berufsanamnese Nachweis der allergenspezifischen, Immunglobulin E (IgE) vermittelten Sensibilisierung mittels: Prick-Hauttest «in vivo» Serologischer Test (spezifische IgE) «in vitro» Ggf. Provokationstest CAVE: Nur der positive Test und Symptome weisen auf eine Allergie hin. Ist nur der Test positiv handelt es sich um eine Sensibilisierung. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

34 Allergiediagnostik Anamnese Prick-Test In vitro Test In vivo Test CAVE
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Allergiediagnostik Anamnese Prick-Test In vitro Test In vivo Test CAVE Die Hauttestung (Prick-Test) wird gezielt je nach Ergebnis der Anamnese durchgeführt. Die Prick-Testung ist sensitiv, jedoch wenig spezifisch. Kurz gefasst werden verschiedene mögliche Allergene in Tropfenform normalerweise auf die Haut der Innenseite des Unterarms aufgetragen und diese anschliessend mit Hilfe einer Lanzette leicht angestochen. Zudem erfolgt eine Positivkontrolle (Histamin) und eine Negativkontrolle (NaCl). Im Verlauf wird die Grösse der Quaddel – nicht der Rötung – abgelesen. Weiterführende Literatur zur praktischen Durchführung und Interpretation des Prick-Test: Bousquet J et al. Allergy 2012;67(1):18-24 Kostenintensiver sind Bluttests, die Antikörper gegen einzelne Antigene (spezifische IgE) nachweisen können. Positive Ergebnisse bedeuten den Nachweis einer spezifischen Sensibilisierung gegenüber einem Allergen. Die Diagnose einer Allergie kann auch hier nur im Kontext mit der Anamnese gestellt werden. Direkte Provokationstests (in vivo z.B. durch direktes Auftragen auf die Nasenschleimhaut oder Bindehaut der Augen oder durch Inhalation) können u. U. den Patienten erheblich gefährden (insbesondere Inhalation) und sind daher bei spezielleren Fragestellungen dem Spezialisten vorbehalten. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

35 Allergiediagnostik Hauttest vs. Bluttest für spezifische IgE
4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Allergiediagnostik Hauttest vs. Bluttest für spezifische IgE DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

36 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 08 Pathophysiologie 13
Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 Diagnose und Differentialdiagnose 37 Therapie und Selbstmanagement 44 Referenzen 70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

37 5. Diagnose und Differentialdiagnose
Die Diagnose stützt sich auf die Angabe von charakteristischen Beschwerden und dem Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion und/oder einer bronchialen Hyperreagibilität. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

38 Diagnose und Differentialdiagnose
Algorithmus Asthmadiagnostik [In Anlehnung an Buhl R et al. Pneumologie 2006; 60: e1-e45 und Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

39 Stufen der Asthmakontrolle
5. Diagnose und Differentialdiagnose Stufen der Asthmakontrolle Die Klassifikation des Asthma bronchiale orientiert sich daran, ob die Manifestationen des Asthmas (in erster Linie die Symptome) kontrolliert sind oder nicht. Die Klassifikation beruht auf leicht zu erfassenden Parametern. Die Zuordnung des Patienten in eine von 3 Gruppen «kontrolliert», «teilweise kontrolliert» und «unkontrolliert» ist auch die Basis für den Therapieentscheid. Die Stufe der Asthmakontrolle soll regelmässig erfasst werden, um das Erreichen der Therapieziele zu verifizieren und ggf. Anpassungen der Therapie vornehmen zu können. Da auch das Ansprechen auf die Therapie entscheidend für die Beurteilung des Asthmas ist, ist man von der ursprünglichen Schweregradeinteilung des Asthmas abgerückt. Die Beurteilung der Asthmakontrolle hat sich für die langfristige Verlaufskontrolle und als Grundlage der Therapieentscheidung als geeigneter erwiesen und wird von den Leitlinien empfohlen (GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)). Trotz breiter Anwendung des Schemas zur Stufenkontrolle des Asthmas, erfolgte nie eine formale Validation. [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

40 Stufen der Asthmakontrolle
5. Diagnose und Differentialdiagnose Stufen der Asthmakontrolle Kriterium (bezüglich letzte 4 Wochen) Kontrolliert (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliert (1-2 Kriterien erfüllt) Unkontrolliert Symptome tagsüber ≤2x pro Woche >2x pro Woche Drei oder mehr Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ Einschränkung von Aktivitäten im Alltag nein ja Nächtliche/s Symptome/Erwachen Einsatz einer Bedarfsmedikation/ Notfallbehandlung Ob ein Patient mit Asthma unter Therapie adäquat behandelt „kontrolliert“ ist, wird gemäss der GINA-guidelines anhand von 4 Fragen erfasst, die objektiv helfen den Gesundheitszustand festzulegen. Erfragt werden Einschränkungen bzw. Symptome im Alltag und beim Sport, nächtlicher Atemnot, Häufigkeit der Anwendung des Notfall-Bronchodilatators. [In Anlehnung an GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

41 Asthma: Differentialdiagnosen (alphabetisch)
5. Diagnose und Differentialdiagnose Asthma: Differentialdiagnosen (alphabetisch) Adipositas Aspiration Bronchiektasen Chronisch persistierender Husten COPD (siehe auch nachfolgender Slide) Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen Herzinsuffizienz/koronare Herzkrankheit Pneumothorax Respiratorischer Infekt/Pneumonie Tuberkulose Tumor (Kehlkopf, Trachea, Lunge) Zilienfunktionsstörung Zystische Fibrose U.a. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

42 Differentialdiagnose: Asthma / COPD
5. Diagnose und Differentialdiagnose Differentialdiagnose: Asthma / COPD Merkmale Asthma COPD Allergie / Atopie Häufig Selten Alter bei Erstmanifestation Kinder/Jugend <40. Lebensjahr >40. oft > 60. Lebensjahr Atemnot Anfallsartig Bei Belastung Atemwegsobstruktion Variabel Persistierend Überempfindlichkeit der Atemwege Stark vorhanden Kaum vorhanden Husten Eher produktiv Eher trocken Ansprechen auf Kortikosteroide Regelhaft Gelegentlich Verlauf Variabel / episodisch Progredient DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

43 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 08 Pathophysiologie 13
Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 21 Diagnose und Differentialdiagnose 37 Therapie und Selbstmanagement 44 Referenzen 70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

44 Asthma-Therapie: Ziele
Erreichen und Beibehalten der Symptomfreiheit Unterdrückung der asthmatischen Entzündung Normale Lungenfunktion Aktiver Lebenstil, Sport nicht vermeiden Wenig Gebrauch der “Notfallinhalation” Asthma-Anfälle/Exazerbationen vermeiden Therapienebenwirkungen erkennen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

45 Stufen der Asthmakontrolle
5. Diagnose und Differentialdiagnose Stufen der Asthmakontrolle Kriterium (bezüglich letzte 4 Wochen) Kontrolliert (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliert (1-2 Kriterien erfüllt) Unkontrolliert Symptome tagsüber ≤2x pro Woche >2x pro Woche Drei oder mehr Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ Einschränkung von Aktivitäten im Alltag nein ja Nächtliche/s Symptome/Erwachen Einsatz einer Bedarfsmedikation/ Notfallbehandlung Ziel ist es, bei jedem Patienten zu prüfen, ob das Asthma kontrolliert, teilweise kontrolliert oder unkontrolliert ist. Hiervon direkt abhängig ist die Therapieempfehlung. [In Anlehnung an GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

46 Asthma-Stufentherapieschema
Patientenschulung, Kontrolle von Risiko-, und Umweltfaktoren Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5: zusätzlich zu Stufe4 Bedarfsmedikation: Schnell-wirksamer β2-Agonist Schnell-wirksamer β2-Agonist oder low-dose ICS+Formoterol low-dose ICS low-dose ICS+LABA Medium or high-dose ICS+LABA Anti-IgE bei IgE vermitteltem Asthma Primär  oder oder oder Leukotrien Antagonist Medium or high-dose ICS High-dose ICS + Leukotrien Antagonist Orales CS (low-dose) Alternativ  oder Gemäss Therapieschema der GINA-Guidelines gibt es 5 verschiedene Therapiestufen, welche verschiedene Therapieoptionen beinhalten. Diese sind im Schema dargestellt. Patienten mit Asthma, die nur gelegentlich tagsüber Symptome aufweisen (keine nächtlichen Symptome, normale Lungenfunktion), werden mit einem kurz wirksamen Beta-2-Mimetikum als Bedarfsmedikation behandelt. Ist die Asthmakontrolle damit unzureichend, wird dazu als nächster Schritt ein tief-dosiertes inhalatives Kortikosteroid als antiinflammatorische Basismedikation verabreicht. Eine 2011 publizierte Studie deutete darauf hin, dass alternativ ein oraler Leukotrienrezeptorantagonist nach 2 Monaten zu einer vergleichbaren Lebensqualität führen kann; nach 2 Jahren konnte jedoch keine Äquivalenz gezeigt werden (Price D et al. N Engl J Med 2011; 364(18): ). Ist die Asthmakontrolle unter einem tief-dosierten inhalativen Kortikosteroid unzureichend, wird eine Kombination aus tief-dosiertem ICS/LABA als Erhaltungstherapie und einem SABA bei Bedarf oder die Erhaltungs- und Bedarfstherapie mit tief-dosiertem ICS + Formoterol vorgeschlagen. Als Alternative steht auch die Erhöhung der ICS Dosis zur Verfügung. In Stufe 4 wird die Therapie durch Erhöhen der ICS Dosis ausgebaut und/oder durch Zufügen eines Leukotrien-Antagonisten. Asthma-Patienten, deren Asthma nicht kontrolliert werden kann mit Stufe 4, sollten eine pneumologisch-fachärztliche Untersuchung erhalten. Die Langzeittherapie mit systemischen Steroiden (Stufe 5) ist aufgrund der unerwünschten Langzeitwirkung nach Möglichkeit zu vermeiden. IgE spiel eine zentrale Rolle bei allergenen Formen des Asthma. Die Anti-IgE Therapie (Omalizumab, ein monoklonaler Antikörper der IgE neutralisiert) wird eingesetzt bei Patienten, die trotz bereits etablierter hochdosierter Asthma-Therapie persistierende Symptome haben „therapierefraktäres Asthma“. Weitere Voraussetzungen zur Anwendung sind ein erhöhter IgE Level und der Nachweis allergischer Sensibilisierung gegenüber einem spezifischen Allergen. low-dose ICS + Leukotrien-Antagonist Alternativ  Theophyllin LABA: long-acting beta2-agonist ICS: inhaled corticosteroid [Modifiziert nach: GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 46

47 Asthma-Therapie: Medikamentös
Langzeittherapeutika «Controller» versus Bedarfsmedikamente «Reliever» Langzeittherapeutika vermindern die dem Asthma zu Grunde liegende Inflammation der Bronchien und werden regelmässig eingenommen, auch wenn keine Symptome vorliegen. Hierzu gehören in erster Linie inhalative Kortikosteroide. Bedarfsmedikamente sind schnell-wirksame Bronchodilatatoren (meist ß2−Sympathomimetika). Diese werden vor allem bei der Asthma-Exazerbation und bei verstärkten Asthma-Symptomen (z.B. rasche Zunahme der Dyspnoe) eingesetzt. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

48 Medikamentöse Therapie: Inhalativa
Bedarfsmedikamente Schnell wirksame ß2−Sympathomimetika Fenoterol Salbutamol Terbutalin Kurz wirksame Anticholinergika Ipratropiumbromid Ebenfalls schnell wirksam ist Formoterol, wobei die Wirkung länger anhält und deshalb Formoterol auch zu den langwirksamen Betamimetika gezählt wird. Zu den häufigen unerwünschten Wirkungen der ß2−Sympathomimetika gehören u.a. Tremor (besonders der Hände), Palpitationen ggf. Tachykardie und Unruhe. Das Wirkungsmaximum wird bei schnell wirksamen Anticholinergika etwas später erreicht als bei schnell wirksamen ß2−Sympathomimetika. Zu den häufigen unerwünschten Wirkungen der schnell wirksamen Anticholinergika zählen u.a. Reizungen des Rachens (Mundtrockenheit), Husten und Palpitationen. Selten ist ein Harnverhalt möglich. Die gleichzeitige Anwendung von Salbutamol und Ipratropiumbromid findet häufig Anwendung in der Applikation via Vernebler in Notfallsituationen und bei Patienten mit mangelnder Inhalationstechnik. Es stehen Fertigpräparate zur Verfügung (Dospir®, Ipramol® Steri Nebs®). Die Kombination von Fenoterol und Ipratropiumbromid liegt als Dosierareosol vor (Berodual N®). [www.swissmedicinfo.ch] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

49 Medikamentöse Therapie: Inhalativa
Langzeittherapeutika Inhalative Kortikosteroide Beclometason Budesonid Ciclesonid Fluticason Mometason Langwirksame ß2−Sympathomimetika Formoterol Salmeterol Keine Langzeitmonotherapie mit langwirksamen ß2−Sympathomimetika! Zu den gelegentlichen unerwünschten Wirkungen der inhalativen Kortikosteroide zählen Irritation der oberen Atemwege, Veränderungen der Stimme (Heiserkeit) und die orale Candidiasis. Durch Spülen des Mundes mit Wasser nach der Anwendung kann das Auftreten einer oralen Candidiasis und weiterer lokaler Nebeneffekte verhindert werden. Ciclesonid wird erst in der Lunge zum aktiven Metabolit. [www.swissmedicinfo.ch] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

50 Medikamentöse Therapie: Inhalativa
Langzeittherapeutika Kombinationspräparate: Langwirksame ß2−Sympathomimetika & inhalative Kortikosteroide Formoterol/ Budesonid Salmeterol/ Fluticasonpropionat Vilanterol/ Fluticasonfuroat Formoterol/ Fluticasonpropionat Kombinationspräparate haben u.a. den Vorteil, dass die applizierten langwirksamen ß2−Sympathomimetika nicht als Monotherapie, sondern immer gleichzeitig mit einem inhalativen Steroid angewendet werden. Da Formoterol (im Gegensatz zu Salmeterol) einen raschen Wirkungseintritt aufweist, eignet sich die Kombination Formoterol/Budesonid im Trockenpulverinhalator neben der Prävention auch für die Verwendung im Notfall. Da Formoterol (im Gegensatz zu Salmeterol) einen raschen Wirkungseintritt aufweist, eignet sich die Kombination Formoterol/Budesonid im Trockenpulverinhalator neben der Prävention auch für die Verwendung im Notfall. Insbesondere im Hinblick auf Probleme mit der Compliance bei Anwendung von 2 separaten Inhalatoren kann der Einsatz von Kombinationspräparaten sinnvoll sein. [www.swissmedicinfo.ch] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

51 Medikamentöse Therapie: Leukotrien-Antagonisten
Präparate (Einnahme als Tablette oder Granulat): Montelukast Zafirlukast In erster Linie Wirkung durch Reduktion der bronchialen Inflammation. Leukotrien-Antagonisten gelten v.a. bei Erwachsenen als weniger wirksam als inhalative Kortikosteroide, stellen jedoch eine Option dar, wenn die Patienten nicht in der Lage sind, Kortikosteroide zu inhalieren oder wenn inakzeptable unerwünschte Wirkungen auftreten. Als mögliche Zusatztherapie bei unter inhalativen Steroiden ungenügend kontrollierten Patienten (insbesondere bei Patienten mit Aspirin-induziertem Asthma). Aspirin-induziertes Asthma: Nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen NSAR können (meist innerhalb von 3h) Symptome eines Asthma bronchiale auftreten. In schweren Fällen kann ein schwerer Bronchospasmus ausgelöst werden. Patienten mit Aspirin-induziertem Asthma zeigen eine Verbesserung der Lungenfunktion und der Symptome, wenn Leukotrien-Antagonisten additiv zur inhalativen Steroid-Therapie eingesetzt werden. Gemäss einer systematischen Übersichtsarbeit betrug die Prävalenz von Aspirin-induziertem Asthma bei Erwachsenen 21%, mittels Provokationstest ermittelt (Jenkins C et al. BMJ 2004; 328: ). Bezüglich des Nebenwirkungsprofils werden Leukotrien-Antagonisten in Zusammenhang mit der Entwicklung eines Churg-Strauss-Syndroms bzw. einer eosinophilen Pneumonie genannt. Diese Möglichkeit kann aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen weder ausgeschlossen noch bewiesen werden. Generell ist die Substanzklasse gut verträglich. [www.swissmedicinfo.ch GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

52 Medikamentöse Therapie: Theophyllin
Präparate (Einnahme als Tablette): Theophyllin Theophyllin ist weniger bronchodilatativ wirksam als die üblicherweise eingesetzten langwirksamen ß2−Sympathomimetika und wird daher nicht in der Erstlinientherapie eingesetzt. Es bestehen teilweise relevante Interaktionen mit anderen Medikamenten (Cytochrom-P450 Metabolisation) und Theophyllin verfügt über eine geringe therapeutische Breite. [www.swissmedicinfo.ch GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

53 Medikamentöse Therapie: Anti-IgE
Präparate (s.c. Injektion): Omalizumab Omalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der humanes IgE bindet und somit das Andocken an vor allem Mastzellen behindert und somit die Freisetzung von Mediatoren hemmt. Die Omalizumab-Behandlung ist eine Option bei schwerem IgE-vermittelten allergischem Asthma trotz konsequenter inhalativer Therapie mit Steroiden und langwirksamen ß2−Sympathomimetika. Der Wirkstoff Omalizumab ist für folgende Indikation in der Schweiz zugelassen: Anwendung in Kombination mit anderen Asthmatherapien zur verbesserten Asthmakontrolle bei Erwachsenen und Kindern (ab 6 Jahren) mit schwerem persistierendem allergischem Asthma (positiver Hauttest oder in vitro–Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen), falls diese trotz täglicher Therapie mit hoch dosierten inhalativen Kortikosteroiden und einem langwirksamen Beta2-Agonisten sowohl eine reduzierte Lungenfunktion (FEV1 <80%) haben als auch unter häufigen Symptomen während des Tages oder nächtlichem Erwachen leiden und Asthma-Exazerbationen hatten. Omalizumab wird subkutan alle 2-4 Wochen injiziert, wobei die Dosis anhand des Körpergewichts und des IgE-Werts vor Therapiebeginn festgelegt wird. Die wichtigste unerwünschte Wirkung der Therapie mit Omalizumab ist die Anaphylaxie. Die Therapie mit Omalizumab wird unter den entsprechenden Voraussetzungen von den gängigen Leitlinien empfohlen (z.B. GINA-guidelines, Guidelines der British Thoracic Society und NIH/NHBLI). Aufgrund der hohen Kosten bei einer Therapie mit Omalizumab sind insbesondere in Grossbritannien detaillierte Kosten-Nutzen Kalkulationen durchgeführt worden (NICE Technology Appraisal Guidance http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14157/63691/63691.pdf). [www.swissmedicinfo.ch GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

54 Asthma-Therapie: Behandlungsempfehlung
Kontrolliertes Asthma über 3 Monate: Therapiereduktion bis zur niedrigst-möglichen Dosis. Die Strategie der stufenweisen Therapiereduktion beruht auf unzureichender Evidenz, ist jedoch durch die Leitlinien empfohlen. Partiell kontrolliertes Asthma: Stufenweise Behandlungssteigerung gemäss Therapieempfehlung in Erwägung ziehen bis Kontrolle erreicht. Unkontrolliertes Asthma: Stufenweise Intensivierung der Behandlung bis kontrolliertes Asthma erreicht. Mit diesen Empfehlungen kann eine Über- und Unterbehandlung vermieden werden. Die Therapie mit inhalativen Steroiden ICS ist in den Therapiestufen 2-5 die Basis der Langzeittherapie. Trotz evidenz-basierter Effektivität der inhalativen Steroide, ist die Compliance bezüglich dieser Substanzklasse mangelhaft bei Patienten mit temporären, geringgradigen Symptomen. Die Effektivität der Therapietreue im Hinblick auf Asthma-Exazerbationen bezüglich inhalativer Steroide ist gut studiert. So wurde in einer 2011 publizierten Studie geschätzt, dass knapp 25% der Asthma-Exazerbationen bei einer besseren Glukokortikoid-Therapieadhärenz verhindert werden könnte (Williams LK et al. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128(6): ). [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

55 Asthma-Therapie: Ergänzende Massnahmen
Patientenschulung (Krankheitsverständnis, Instruktion Peak Flow, Inhalation, Erstellen eines Notfallplan) Behandlung einer begleitenden Rhinitis Rauchstopp Gewichtsreduktion bei Übergewicht Körperliches Training [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

56 Spezifische Immuntherapie bei allergischem Asthma
Die Wirksamkeit von Immuntherapie bei Asthma ist limitiert. In Erwägung zu ziehen bei stabilem allergischem Asthma bronchiale (FEV1>70% des Solls) in Ergänzung zur Pharmakotherapie insbesondere wenn die Allergenkarenz zu keiner Besserung führt (oder keine Option darstellt). Risiko der allergischen Reaktion durch die spezifische Immunotherapie (häufiger lokal, seltener systemisch). Zu erwartende Effekte: Reduktion von Asthma Symptomen Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität Kein einheitlicher Effekt auf die Atemwegsobstruktion Die exakte Wirkungsweise der spezifischen Immuntherapie ist nicht bekannt. Wird das Immunsystem mit Allergenen konfrontiert, entwickelt es dosisabhängig eine unterschiedlich ausgeprägte, immunspezifische Toleranz. Bei den meisten Patienten kommt es initial zu einem Anstieg der spezifischen IgE und schliesslich zu einem Abfall. Zudem wird allergen-spezifischem IgG eine inhibierende Wirkung bezüglich der Mediatorenausschüttung von Mastzellen zugesprochen. Nach Einleitungsbehandlung wird sukzessive auf die Erhaltungsdosis gesteigert. Je nach Präparat können ganzjährige oder präsaisonale Therapiestrategien verfolgt werden. [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org) Abramson MJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

57 Therapie: Neue Behandlungsmöglichkeiten
Bronchiale Thermoplastie Neues endoskopisches Verfahren, welches durch die lokale Anwendung von Wärme (ca. 65°) in den Bronchien zu einer Verringerung der Bronchialwandmuskulatur und somit zu einem Nachlassen der Kontraktion führen soll. Drei Bronchoskopien mit jeweils 3 Wochen Abstand sind für die Behandlung vorgesehen. Der Effekt der bronchialen Thermoplastie ist in mehreren Studien untersucht worden, wobei die Resultate nicht einheitlich waren und Verbesserungen bezüglich Exazerbationsfrequenz, Atemwegsobstruktion und Asthma-bezogene Lebensqualität allenfalls moderat sind. Eine häufige unerwünschte Wirkung ist eine vorübergehende Verschlechterung und Zunahme der Häufigkeit atmungsbezogener Symptome. Fazit: Neues Therapieverfahren, welches bisher noch keine breite Anwendung findet, jedoch in kontrollierten Studien weiter untersucht werden sollte. [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

58 Therapie: Placebo-Effekt
Pilot-Studie: Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma Frage: Wie wirken Asthma Interventionen im Vergleich zu Placebo? Methode: RCT, doppelblind, crossover mit 46 Patienten Resultate: + 20% FEV1 mit Albuterol, ca. + 7% für andere Interventionen (p<0.001) + 50% Symptombesserung für alle ausser «No Intervention» (21%, p<0.001) Fazit: Eine Studie die bestätigt, dass die Placebo-Therapie einen messbaren Effekt auf subjektive Parameter hatte, kaum jedoch auf objektive Parameter. Angaben der Patienten über Symptome sollten daher in einen objektiven Kontext gesetzt werden bei der Asthma Behandlung. [Wechsler ME et al. N Engl J Med 2011; 365: ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

59 Therapie: unerwünschte Wirkungen
Inhalation von Glukokortikoiden: Auswirkung auf Körpergrösse? Frage: Inhalative Steroide bei Kindern  kleinere Körpergrösse als Erwachsene? Methode: Kinder (5-13 Jahre) mit Asthma während 4-6 Jahren täglich behandelt mit Budenosid, Nedocromil oder Placebo Ergebnis: 943 Kinder behandelt mit Budenosid waren 1.2 cm kleiner im Erwachsenenalter als in der Placebo-Gruppe Effekt in den ersten 2 Behandlungsjahren präpubertär, Effekt nicht progressiv oder kumulativ Fazit: Eine Asthma Behandlung mit inhalativen Glukokortikoiden verursachte bei präpubertären Kindern eine temporäre Verminderung der Wachstumsgeschwindigkeit und resultierte in einer geringen Reduktion der endgültigen Körpergrösse. [Kelly HW et al. N Engl J Med 2012; 367: ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

60 Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall
Patient mit Asthmaanfall Schwere des Anfalls Leichter-mittelschwerer Anfall Schwerer Anfall Lebensbedrohlicher Anfall Initialtherapie zuhause oder in Arztpraxis, Ansprechen auf Initialtherapie beurteilen Einweisung in Spital erwägen Umgehende Einweisung in Spital mit Notarztbegleitung Im schweren Asthmaanfall ist der Einsatz von Pulverinhalatoren zu vermeiden, da der inspiratorische Fluss oft nicht ausreichend ist für die suffiziente Inhalation. Eine hochdosierte Sauerstofftherapie ist unter Umständen kontraproduktiv, da sie auch beim Asthma-Patienten zu einem signifikanten CO2-Anstieg führen kann. Ziel ist es, eine dem tatsächlichen Sauerstoffbedarf angepasste Therapie zu verabreichen. [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

61 Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall
Leichter-mittelschwerer Anfall Symptome Sprechen normal AF < 25/min; HF < 110/min PEF > 50% des Soll- oder Bestwerts Initialtherapie zuhause oder in Arztpraxis Ansprechen auf Initialtherapie beurteilen Initialtherapie 2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer (ggf. nach min wiederholen) 25-50 mg Prednisolonäquivalent oral Selbsthilfetechniken zur Atemerleichterung Auflösung von SABA=schnell wirksamer beta2-Agonist [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

62 Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall
Schwerer Anfall Symptome Sprechdyspnoe AF > 25/min; HF > 110/min PEF < 50% des Soll- oder Bestwerts Einweisung in Spital erwägen Initialtherapie Sauerstoff 2-4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten), Ziel: SaO2 ≥ 92% 2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer, in min Intervallen wiederholen mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. Falls vorhanden: Ipratropiumbromid 0.5 mg durch Vernebelung oder 4 Hübe = 80 Mikrogramm (aus Dosieraerosol) Selbsthilfetechniken zur Atemerleichterung Im schweren Asthmaanfall ist der Einsatz von Pulverinhalatoren zu vermeiden, da der inspiratorische Fluss oft nicht ausreichend ist für die suffiziente Inhalation. Eine hochdosierte Sauerstofftherapie ist unter Umständen kontraproduktiv, da sie auch beim Asthma-Patienten zu einem signifikanten CO2-Anstieg führen kann. Ziel ist es, eine dem tatsächlichen Sauerstoffbedarf angepasste Therapie zu verabreichen. Auflösung von SABA=schnell wirksamer beta2-Agonist [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

63 Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall
Lebensbedrohlicher Anfall Symptome Kein Atemgeräusch («Stille Lunge») Frustrane Atemarbeit/flache Atmung Zyanose Bradykardie oder arterielle Hypotension Umgehende Einweisung in Spital mit Notarztbegleitung Initialtherapie vor und während Transport ins Spital Sauerstoff 2-4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten), Ziel: SaO2 ≥ 92% 2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer, in min Intervallen wiederholen mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. Falls vorhanden: Ipratropiumbromid 0.5mg durch Vernebelung oder 4 Hübe = 80 Mikrogramm (aus Dosieraerosol) Atemerleichternde Lagerung bzw. Körperposition Erschöpfung, Konfusion oder Koma SaO2 < 92% (PaO2 < 8kPa) PaCO2 normal oder erhöht (4.6-6 kPa) PEF < 33% des Soll- oder Bestwerts bzw. PEF < 100l/min Im schweren Asthmaanfall ist der Einsatz von Pulverinhalatoren zu vermeiden, da der inspiratorische Fluss oft nicht ausreichend ist für die suffiziente Inhalation. Eine hochdosierte Sauerstofftherapie ist unter Umständen kontraproduktiv, da sie auch beim Asthma-Patienten zu einem signifikanten CO2-Anstieg führen kann. Ziel ist es, eine dem tatsächlichen Sauerstoffbedarf angepasste Therapie zu verabreichen. Auflösung von SABA=schnell wirksamer beta2-Agonist [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

64 Therapie in der Schwangerschaft
In der Schwangerschaft kann es sowohl zu einer Verbesserung als auch zu einer Verschlechterung der Asthma-Kontrolle kommen. Erschwerte Differenzierung von Symptomen, da auch im Rahmen der Schwangerschaft ohne gleichzeitiges Asthma eine Leistungslimitation und Zunahme der Dyspnoe auftritt. Bei guter Asthma-Kontrolle während der Schwangerschaft besteht kein erhöhtes Risiko für das Kind. Die Therapie mit Inhalativa soll unverändert während der Schwangerschaft (und auch während der Stillzeit) fortgeführt werden. Kein Neubeginn einer Therapie mit Leukotrienrezeptorantagonisten. Im Zweifel rasche Zuweisung an Spezialisten. [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

65 Monitoring und Selbstmanagement
6. Therapie Monitoring und Selbstmanagement Das Asthma bronchiale sollte einerseits ärztlich regelmässig monitorisiert werden, andererseits sollte idealerweise der Patient Selbstkontrollen durchführen. Hierzu ist eine Patientenschulung Bestandteil der evidenz-basierten Asthma-Therapie. Diese sollte erreichen, dass Patienten typische Symptome kennen und bei Verschlechterung geeignete Massnahmen ergreifen. Die Schulung beinhaltet weiterhin das korrekte Inhalieren und ggf. das Selbst-Monitoring mittels PEF-Messgerät. Die Erstellung eines individuellen Aktionsplans wird empfohlen. In diesem sollten neben den Asthma auslösenden Gründen auch festgelegt werden, welche Medikamente beim Auftreten von Beschwerden wie und wann einzunehmen sind und wann der Arzt zu benachrichtigen ist. Ein Asthma-Tagebuch mit Aktionsplan kann z.B. bei bestellt werden. Zur Erleichterung der Selbstkontrolle stehen auch Fragebögen online zur Verfügung, z.B. Die Langzeittherapie des Asthma bronchiale erfordert die Mitarbeit des Betroffenen. Die ausführliche Information des Patienten fördert das effektive Selbstmanagement der Betroffenen. In einem Cochrane Review werden 36 randomisierten Studien zur Patientenschulung und regelmässigen ärztlichen Betreuung von Patienten mit Asthma zusammengefasst und gezeigt, dass im Gegensatz zur üblichen Betreuung die Hospitalisationsraten und Notfallkonsultationen signifikant geringer waren (p= bzw. p=0.003). (Gibson PG et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 3, Art No. CD001117) DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

66 Monitoring und Selbstmanagement
6. Therapie Monitoring und Selbstmanagement Farbe Konsequenz Grün Ihr Peak-flow-Wert ist besser als 80% Ihres Bestwertes. Ihre Medikamente – so wie Sie sie jetzt einnehmen – schützen Sie ausreichend vor Beschwerden. Weiter so! Gelb Ihr Peak-flow-Wert liegt zwischen 60% und 80% Ihres Bestwertes. Wie steht es mit Husten, pfeifender Atmung und Luftnot? Ihre Medikamente schützen Sie zur Zeit nicht optimal vor Beschwerden. Deshalb: Steigern Sie – aber erst nach Absprache mit Ihrem Arzt – die Menge der einzelnen Medikamente. Vereinbaren Sie dazu für die nächsten Tage einen Arzttermin! Rot Ihr Peak-flow-Wert liegt unter 60% Ihres Bestwertes. Haben Sie zur Zeit auch nächtliche Beschwerden? Nehmen Sie Ihre Bedarfsmedikamente ein und messen Sie nach 20 min erneut. Steigt der Peak-flow-Wert nicht an: Rufen Sie einen Arzt! Beispiel des Ampelschema als Wegweiser für das Selbstmanagement der Asthma-Therapie. Anhand des Ampelschemas kann ein individueller Aktionsplan erstellt werden. Auch können PEF-Messungen und Symptome in einem Asthma-Tagebuch festgehalten werden. Das Tagebuch erleichtert das Selbstmanagement und dient als Vorlage für die Arztkonsultation. Auch hierfür gibt es kostenlose Vordrucke z.B. bei Sowohl Asthma-Tagebücher und/oder PEF-Protokolle erlauben Symptomverschlechterungen bzw. Asthma-Exazerbationen rechtzeitig zu erkennen und mit Therapieanpassungen zu reagieren. Z. B. kann bei PEF-Werten unter 50% des persönlichen PEF-Bestwertes die Einnahme systemischer Steroide und der Arztkontakt empfohlen werden. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

67 Asthma-Monitoring durch Bestimmung von NO in der Ausatemluft
6. Therapie Asthma-Monitoring durch Bestimmung von NO in der Ausatemluft In einer systematischen Review verschiedener Studien (1’010 Erwachsene und Kinder mit Asthma) wurde gezeigt, dass die Steuerung der inhalativen Steroide anhand der NO- Messung (im Vergleich zur Erfassung klinischer Symptome mit oder ohne des Peak-Flows) moderate Vorteile hatte bezüglich der Senkung der Steroiddosen bei Erwachsenen. Keine Effekte fanden sich bezüglich Asthmakontrolle und Exazerbationen. Fazit: Ob die zusätzliche Bestimmung des NO zur Verlaufsbeurteilung des Asthmas, zur Beurteilung der Asthmakontrolle und zur Steuerung der medikamentösen Therapie einen Stellenwert hat, kann derzeit noch nicht schlüssig beantwortet werden. Petsky HL et al. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD Die prominenten randomisiert-kontrollierten Studien zu dieser Fragestellung sind: Szefler SJ et al. Lancet. 2008; 372(9643): und Smith AD et al. N Engl J Med 2005; 352: [Petsky HL et al. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD006340] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

68 Asthma-Monitoring durch Bestimmung von NO in der Ausatemluft
6. Therapie Asthma-Monitoring durch Bestimmung von NO in der Ausatemluft Es wird NO in der Ausatmungsluft bestimmt, als Marker der bronchialen (eosinophilen) Entzündung. Einfache, nicht-invasive, schnelle Messung Es besteht eine Korrelation zwischen dem Aussmass der eosinophilen Entzündung und NO im Exhalat (siehe Abbildung). [Jatakanon A et al. Torax 1998; 53: 91-95] [Petsky HL et al. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD006340] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

69 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 08 Pathophysiologie 13
Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 21 Diagnose und Differentialdiagnose 37 Therapie und Selbstmanagement 44 Referenzen 70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.

70 Referenzen/1 7. Referenzen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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71 Referenzen/2 7. Referenzen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH.
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