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Autor: Dr. med. Christian Clarenbach, Zürich Supervision: Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Liestal Letzte Aktualisierung: Juni 2014 ESSENTIAL SLIDE KIT Zur.

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1 Autor: Dr. med. Christian Clarenbach, Zürich Supervision: Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Liestal Letzte Aktualisierung: Juni 2014 ESSENTIAL SLIDE KIT Zur Verfügung gestellt durch:* AstraZeneca Switzerland * Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Pneumologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken. DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCHIALE

2 Vorwort Das Asthma bronchiale gehört zu den häufigsten Erkrankungen weltweit. Etwa 10-12% der Kinder und 2-6% der Erwachsenen sind betroffen und es wird mit einem weiteren Anstieg der Prävalenz gerechnet. Heute lässt sich die überwiegende Anzahl der Patienten mit Asthma gut behandeln. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass das Wissen um die Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung stetig gewachsen ist, was zu einem besseren Verständnis der Krankheit und angepassten Therapiekonzepten geführt hat. Auch haben sich in den letzten Jahren neue Behandlungswege aufgetan. Der vorliegende Slide-Kit veranschaulicht die klinische Präsentation, Wege der Abklärung und Diagnostik sowie Therapieempfehlungen bei erwachsenen Patienten mit Asthma bronchiale unter Berücksichtigung der aktuellen Versorgungsrichtlinien. Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, April 2014 Dr. med. Christian Clarenbach, April 2014 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 2

3 Inhalt 1.DefinitionSeite Epidemiologie Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie und Selbstmanagement Referenzen7070 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 3

4 Gebrauchshinweise DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 4 Ansichtsoptionen des Slide Kits Folien Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Normalansicht‘. Folien inkl. Notizen Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘.

5 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Pathophysiologie13 4.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen21 5.Diagnose und Differentialdiagnose 37 6.Therapie und Selbstmanagement44 7.Referenzen70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 5

6 Das Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion. 1. Definition Definition DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 6 [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de) und GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.asthma.versorgungsleitlinien.dewww.ginasthma.org

7 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Pathophysiologie13 4.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen21 5.Diagnose und Differentialdiagnose 37 6.Therapie und Selbstmanagement44 7.Referenzen70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 7

8 Da es keine universell akzeptierte Definition des Asthma bronchiale gibt, sind die Vergleiche verschiedener Prävalenzstudien problematisch. Gemäss WHO Schätzung: Weltweit ca. 235 Millionen Personen mit Asthma. Bis 2025 geschätzt 100 Mio. Asthmakranke zusätzlich. Niedrigere Prävalenz in Entwicklungsländern. Steigende Prävalenz mit Urbanisierung und westlichem Lebensstil. Ca % der Kinder und 2-6% der Erwachsenen in der Schweiz sind betroffen. 2. Epidemiologie Epidemiologie: Übersicht DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 8 [WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/#) Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)www.asthma.versorgungsleitlinien.de Masoli M et al. Allergy 2004; 59 (5): Braun-Fahrländer C et al. Eur Respir J 2004; 23: Brutsche MH et al. Thorax 2006; 61: ]

9 Epidemiologie: Prävalenz und Mortalität 2. Epidemiologie [Bousquet J et al. Bulletin of the World Health Organization July; 83(7): ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 9

10 Epidemiologie: Trends in der Prävalenz des Asthma 2. Epidemiologie [ Bousquet J et al. Bulletin of the World Health Organization July; 83(7): ] DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 10

11 Epidemiologie: Trends stationäre Behandlung 2. Epidemiologie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 11 [Bayerisches Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung, Pressemitteilung 2013 (https://www.statistik.bayern.de/presse/archiv/2013/117_2013.php)]https://www.statistik.bayern.de/presse/archiv/2013/117_2013.php Es besteht ein Trend zur Abnahme stationärer Behandlungsfälle beim Asthma (in diesem Beispiel ca. -42% innerhalb von 11 Jahren).

12 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Pathophysiologie13 4.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen21 5.Diagnose und Differentialdiagnose 37 6.Therapie und Selbstmanagement44 7.Referenzen70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 12

13 Pathophysiologie: Kaskade der Zellaktivierung 3. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 13 [Abbildung in Anlehnung: an Holt et al. Nature 1999; 402 (Supp): B12-B17]

14 Pathophysiologie 3. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 14 [Abbildung in Anlehnung an: NIH Medline Plus Magazine 2011; 6 (3): 4 (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/magazine/issues/fall11/articles/fall11pg4.html)]

15 Pathophysiologie: Prädispositionsfaktoren Genetisch: Prädisposition zur Atopie und /oder Hyperreagibilität der Atemwege; kein spezifisches Gen involviert. Adipositas: Schwierigere Asthmakontrolle, mehr Komorbiditäten, oft geht Übergewicht dem Asthma voraus. Prädispositionsfaktor mit therapeutischer Ansatzmöglichkeit. Geschlecht: Bei Kindern unter 15 Jahren ist die Prävalenz bei Jungen häufiger. 3. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 15

16 Pathophysiologie: Umweltfaktoren Allergene: Hausstaubmilben, Haustiere, Schimmelpilze und viele andere Infektionen: Virale Infektionen in der Kindheit (speziell RSV-Virus) wurden mit der Entwicklung eines Asthma bronchiale in Verbindung gebracht. Virale Infektionen der Atemwege sind zudem häufige Trigger von Exazerbationen bei Kindern und Erwachsenen. Berufsbedingte Auslöser: Es sind etliche Substanzen bekannt, wobei zu den am häufigsten erkrankten Berufsgruppen Bäcker und Landwirte gehören. 3. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 16

17 Pathophysiologie: Hygiene-Hypothese Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Aufwachsen von Kindern in landwirtschaftlichen Betrieben mit Tierhaltung mit einer geringeren Allergieentwicklung und Asthma-Häufigkeit einhergeht. Vermutet wird, dass die frühe, kindliche Exposition mit einer mikrobiellen Belastung, zu einer protektiven Wirkung bezüglich des Risikos führt, Allergien zu entwickeln. Als pathophysiologische Grundlage wird eine effiziente Prägung des reifenden Immunsystems durch meist harmlose Umweltmikroben angenommen. 3. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 17 [Riedler J et al. Lancet 2001; 358: ]

18 Traditionell werden die Formen des Asthma allergisch- vs. nicht-allergisches Asthma unterschieden. Beim nicht-allergischen «intrinsischen» Asthma sind Allergien bzw. IgE- Antikörper gegen Umweltallergene nicht nachweisbar. Die Bedeutung dieser Einteilung ist in den letzten Jahren jedoch zurückgegangen. Vielmehr wird das Asthma heute als ein Syndrom aus verschiedenen Varianten «Phänotypen» angesehen mit gemeinsamen lungenfunktionellen Veränderungen (Obstruktion und Hyperreagibilität der Bronchien). Einer dieser Asthma-Phänotypen ist beispielsweise gekennzeichnet durch eine nicht- eosinophile Entzündung der Atemwege. Es hat sich herausgestellt, dass dieser Phänotyp schlechter auf die anti-entzündliche Behandlung mittels inhalativer Steroide anspricht. Von traditionellen Asthmaformen zu Phänotypen 3. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 18 [Wenzel SE. Nature Medicine 2012; 18 (5): , McGrath KW et al. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185 (6): , Wenzel S. Clin Exp Allergy 2012; 42 (5): ]

19 Pathophysiologie: Airway-Remodeling Ein Teil der Patienten mit Asthma hat eine irreversible Obstruktion, wobei von einem «Remodeling» der Atemwege gesprochen wird. Hierbei handelt es sich um strukturelle Veränderungen in den Atemwegen, die zusätzlich zur Inflammation und Kontraktur der glatten Muskelzellen auftreten. Ob der Entzündungsprozess oder die Bronchokonstriktion ein Remodeling bewirken, wurde kürzlich in einer Studie untersucht, die zeigte, dass die Bronchokonstriktion ohne zusätzliche Entzündung bereits zu einem Remodeling der Atemwege führt. 3. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 19 [Grainge CL et al. NEJM 2011; 364: ]

20 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Pathophysiologie13 4.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen21 5.Diagnose und Differentialdiagnose 37 6.Therapie und Selbstmanagement44 7.Referenzen70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 20

21 Anamnese Die Anamnese soll Beschwerden erfassen, mögliche auslösende Faktoren und prädisponierende Risikofaktoren. Beschwerden Wiederholtes Auftreten anfallsartiger Atemnot und/oder Brustenge Husten mit und ohne Auswurf (zäh, weisslich) Pfeifende Atemgeräusche („Giemen“) Kurzatmigkeit, z.B. nach Belastungen wie Treppensteigen Aggravierung bei respiratorischen Infekten Symptomverbesserung nach Bronchodilatativa Die Beschwerden können intermittierend oder persistierend vorhanden sein. 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 21 [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]

22 Anamnese Auslösende Faktoren Atemwegsreize (z. B. Exposition gegenüber Allergenen, thermischen und chemischen Reizen, Rauch und Staub) Tages- und Jahreszeit (z. B. Tag-/Nachtrhythmus, Allergenexposition) Tätigkeit (z. B. Arbeitsplatz, Hobbys) Körperlicher Belastung Zusammenhang mit Atemwegsinfektionen Psychosoziale Faktoren Risikofaktoren Vorhandensein anderer atopischer Beschwerden (Ekzem, Rhinitis) Positive Familienanamnese (Allergie, Asthma) Übergewicht 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 22 [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]

23 Befunde der körperlichen Untersuchung Typisch bei schlecht kontrolliertem Asthma Lungenauskultation mit Giemen, Brummen Verlängertes Expirium Oftmals unauffällige körperliche Untersuchung Typisch bei der Asthma Exazerbation Tachypnoe und Nutzung der auxiliären Atemhilfsmuskulatur Inspiratorischen Einziehungen im Bereich der Flanken Häufige Nebenbefunde Chronische Rhinitis, Post-nasales Sekret Atopische Dermatitis bei Hautinspektion 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 23

24 Klinik des anstrengungs-induzierten Asthma Die Beschwerden umfassen ein Engegefühl im Brustkorb, Husten, Giemen und Dyspnoe. Die Symptome können während der Belastung beginnen und halten nach Belastungsende typischerweise an (Unterscheidungsmerkmal zu anderen insbesondere kardialen Belastungseinschränkungen). Die Symptome sind oft am stärksten 5-10 Minuten nach Belastungsende und nehmen dann nach Minuten schleichend ab. 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 24

25 Asthma-Exazerbation Klinisch leicht zu erhebende Parameter zur Einschätzung der Gefährdung: Beschwerden leichte Asthma-Exazerbation: Atemfrequenz < 25/min; Herzfrequenz < 110/min; PEF > 50 % des Soll- oder Bestwertes. Beschwerden schwere Asthma-Exazerbation: Atemfrequenz > 25/min; Herzfrequenz > 110/min; PEF < 50 % des Soll- oder Bestwertes. 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 25 Zyanose, Hypoxämie, frustrane Atmung, Bradykardie/Hypotonie und Erschöpfung/ Konfusion sind Hinweise für einen lebensbedrohlichen Anfall. [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]

26 Diagnostische Tests Mit Hilfe diagnostischer Tests soll anhand von objektiven Messmethoden die Diagnose eines Asthma bronchiale gesichert werden. Grundlage ist der Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion durch eine Lungenfunktionsprüfung (in erster Linie Spirometrie). 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 26

27 Diagnostische Tests: Spirometrie Nachweis einer Atemwegsobstruktion mit vollständiger Reversibilität nach Inhalation eines kurzwirksamen Betamimetikum. Signifikante Reversibilität: Anstieg des FEV 1 ≥12% und ≥200ml 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 27

28 Diagnostische Tests: Peak-Flow Expiratorischer Spitzenfluss Messung oder “Peak Expiratory Flow, PEF”. Einfache Handhabung durch Patient, gut zur täglichen Selbstkontrolle. Diagnostisch ist ein Anstieg des PEF um 60l/min. (oder ≥20% des prä-Bronchodilatator PEF) nach Inhalation eines Bronchodilatators. Ebenso diagnostisch: PEF-Tagesvariabilität >20% (bei 2x täglicher Messung >10%) 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 28 PEF-Messgerät Beispiel PEF-Variabilität bei Asthma

29 Unspezifische bronchiale Provokationstestung Bei normaler Spirometrie und typischen Asthma-Symptomen Keine bronchiale Hyperreagibilität: Asthma sehr unwahrscheinlich Zusatzuntersuchung: Metacholintest 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 29 Alternative Substanzen zur Bronchoprovokation: Mannitol, Adenosin-Mono-Phosphat (AMP)

30 Metacholintest: Testvoraussetzung Verschiedene Medikamente mindern die bronchiale Reagibilität und müssen daher vor Testdurchführung pausiert werden. Medikamente und erforderliche Pause seit letzter Dosis: Kurz-wirksame Betamimetika: 8h Lang-wirksame Bronchodilatatoren: 48h, Tiotropium: 1 Woche Theophyllin-Tabletten Theophylin-Tabletten: 12h Kein Kaffee, Tee, Cola am Tag der Untersuchung 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 30 [Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: ]

31 Metacholintest: Kontraindikationen Absolut: Schwere Flusslimitation (FEV 1 <50% oder <1l) Myokardinfarkt oder cerebraler Insult in den letzten 3 Monaten Unkontrollierter Bluthochdruck, syst.>200, diast.>100mmHg Bekanntes aortales Aneurysma Relativ: Moderate Flusslimitation (FEV 1 <60%, <1,5l) Schwangerschaft / Stillzeit Therapie mit Cholinesterase-Inhibitoren (Myasthenia gravis) 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 31 [Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: ]

32 Ergänzende Tests: Spiroergometrie Indikation: Vd. a. anstrengungs-induziertes Asthma Nach einer Spiroergometrie erfolgen Spirometrien zu definierten Zeitpunkten. Spirometrie 3, 5, 10, 15, 20 und 30 Minuten nach Belastungsende. Positiver Test ist definiert als ein Abfall des FEV 1 um 10% gegenüber des Ausgangswerts 3-30min nach Belastungsende 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 32 [Crapo RO et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: ]

33 Allergiediagnostik Allergien stellen die häufigste Ursache des Asthmas im Kindes- und Jugendalter dar und sind auch im Erwachsenenalter häufig. Deshalb soll bei allen Asthmapatienten mit positiver Anamnese eine allergologische Diagnostik durchgeführt werden. Allergieanamnese einschließlich Berufsanamnese Nachweis der allergenspezifischen, Immunglobulin E (IgE) vermittelten Sensibilisierung mittels:  Prick-Hauttest «in vivo»  Serologischer Test (spezifische IgE) «in vitro»  Ggf. Provokationstest CAVE: Nur der positive Test und Symptome weisen auf eine Allergie hin. Ist nur der Test positiv handelt es sich um eine Sensibilisierung. 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 33

34 Allergiediagnostik 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 34 Anamnese Prick-Test In vitro Test In vivo Test CAVE

35 Allergiediagnostik Hauttest vs. Bluttest für spezifische IgE 4. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 35

36 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Pathophysiologie13 4.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen22 5.Diagnose und Differentialdiagnose 37 6.Therapie und Selbstmanagement44 7.Referenzen70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 36

37 Diagnose Die Diagnose stützt sich auf die Angabe von charakteristischen Beschwerden und dem Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion und/oder einer bronchialen Hyperreagibilität. 5. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 37

38 Diagnose und Differentialdiagnose 5. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 38 Algorithmus Asthmadiagnostik [In Anlehnung an Buhl R et al. Pneumologie 2006; 60: e1-e45 und Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]

39 Stufen der Asthmakontrolle Die Klassifikation des Asthma bronchiale orientiert sich daran, ob die Manifestationen des Asthmas (in erster Linie die Symptome) kontrolliert sind oder nicht. Die Klassifikation beruht auf leicht zu erfassenden Parametern. Die Zuordnung des Patienten in eine von 3 Gruppen «kontrolliert», «teilweise kontrolliert» und «unkontrolliert» ist auch die Basis für den Therapieentscheid. Die Stufe der Asthmakontrolle soll regelmässig erfasst werden, um das Erreichen der Therapieziele zu verifizieren und ggf. Anpassungen der Therapie vornehmen zu können. 5. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 39 [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org

40 Stufen der Asthmakontrolle 5. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 40 Kriterium (bezüglich letzte 4 Wochen) Kontrolliert (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliert (1-2 Kriterien erfüllt) Unkontrolliert Symptome tagsüber≤2x pro Woche>2x pro Woche Drei oder mehr Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ Einschränkung von Aktivitäten im Alltag nein ja Nächtliche/s Symptome/Erwachenneinja Einsatz einer Bedarfsmedikation/ Notfallbehandlung ≤2x pro Woche>2x pro Woche [In Anlehnung an GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org

41 Asthma: Differentialdiagnosen (alphabetisch) Adipositas Aspiration Bronchiektasen Chronisch persistierender Husten COPD (siehe auch nachfolgender Slide) Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen Herzinsuffizienz/koronare Herzkrankheit Pneumothorax Respiratorischer Infekt/Pneumonie Tuberkulose Tumor (Kehlkopf, Trachea, Lunge) Zilienfunktionsstörung Zystische Fibrose U.a. 5. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 41

42 Differentialdiagnose: Asthma / COPD 5. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 42 MerkmaleAsthmaCOPD Allergie / AtopieHäufigSelten Alter bei Erstmanifestation Kinder/Jugend <40. Lebensjahr >40. oft > 60. Lebensjahr AtemnotAnfallsartigBei Belastung AtemwegsobstruktionVariabelPersistierend Überempfindlichkeit der Atemwege Stark vorhandenKaum vorhanden HustenEher produktivEher trocken Ansprechen auf Kortikosteroide RegelhaftGelegentlich VerlaufVariabel / episodischProgredient

43 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Pathophysiologie13 4.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen21 5.Diagnose und Differentialdiagnose 37 6.Therapie und Selbstmanagement44 7.Referenzen70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 43

44 Asthma-Therapie: Ziele Erreichen und Beibehalten der Symptomfreiheit Unterdrückung der asthmatischen Entzündung Normale Lungenfunktion Aktiver Lebenstil, Sport nicht vermeiden Wenig Gebrauch der “Notfallinhalation” Asthma-Anfälle/Exazerbationen vermeiden Therapienebenwirkungen erkennen 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 44

45 Stufen der Asthmakontrolle 5. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 45 Kriterium (bezüglich letzte 4 Wochen) Kontrolliert (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliert (1-2 Kriterien erfüllt) Unkontrolliert Symptome tagsüber≤2x pro Woche>2x pro Woche Drei oder mehr Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ Einschränkung von Aktivitäten im Alltag nein ja Nächtliche/s Symptome/Erwachenneinja Einsatz einer Bedarfsmedikation/ Notfallbehandlung ≤2x pro Woche>2x pro Woche [In Anlehnung an GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org

46 Asthma-Stufentherapieschema 6. Therapie [Modifiziert nach: GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org Patientenschulung, Kontrolle von Risiko-, und Umweltfaktoren Bedarfsmedikation: Schnell-wirksamer β 2 -Agonist Stufe 1Stufe 2Stufe 3Stufe 4Stufe 5: zusätzlich zu Stufe4 low-dose ICSlow-dose ICS+LABA Medium or high- dose ICS+LABA Orales CS (low-dose) Anti-IgE bei IgE vermitteltem Asthma Theophyllin Leukotrien Antagonist oder Medium or high-dose ICS oder low-dose ICS + Leukotrien- Antagonist High-dose ICS + Leukotrien Antagonist oder LABA: long-acting beta2-agonist ICS: inhaled corticosteroid Primär  Alternativ  DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 46 Schnell-wirksamer β 2 -Agonist oder low-dose ICS+Formoterol

47 Asthma-Therapie: Medikamentös Langzeittherapeutika «Controller» versus Bedarfsmedikamente «Reliever» Langzeittherapeutika vermindern die dem Asthma zu Grunde liegende Inflammation der Bronchien und werden regelmässig eingenommen, auch wenn keine Symptome vorliegen. Hierzu gehören in erster Linie inhalative Kortikosteroide. Bedarfsmedikamente sind schnell-wirksame Bronchodilatatoren (meist ß2−Sympathomimetika). Diese werden vor allem bei der Asthma-Exazerbation und bei verstärkten Asthma-Symptomen (z.B. rasche Zunahme der Dyspnoe) eingesetzt. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 47

48 Medikamentöse Therapie: Inhalativa Bedarfsmedikamente Schnell wirksame ß2−Sympathomimetika Fenoterol Salbutamol Terbutalin Kurz wirksame Anticholinergika Ipratropiumbromid Ebenfalls schnell wirksam ist Formoterol, wobei die Wirkung länger anhält und deshalb Formoterol auch zu den langwirksamen Betamimetika gezählt wird. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 48 [www.swissmedicinfo.ch]

49 Medikamentöse Therapie: Inhalativa Langzeittherapeutika Inhalative Kortikosteroide Beclometason Budesonid Ciclesonid Fluticason Mometason Langwirksame ß2−Sympathomimetika Formoterol Salmeterol Keine Langzeitmonotherapie mit langwirksamen ß2−Sympathomimetika! 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 49 [www.swissmedicinfo.ch]

50 Medikamentöse Therapie: Inhalativa Langzeittherapeutika Kombinationspräparate: Langwirksame ß2−Sympathomimetika & inhalative Kortikosteroide Formoterol/ Budesonid Salmeterol/ Fluticasonpropionat Vilanterol/ Fluticasonfuroat Formoterol/ Fluticasonpropionat Kombinationspräparate haben u.a. den Vorteil, dass die applizierten langwirksamen ß2−Sympathomimetika nicht als Monotherapie, sondern immer gleichzeitig mit einem inhalativen Steroid angewendet werden. Da Formoterol (im Gegensatz zu Salmeterol) einen raschen Wirkungseintritt aufweist, eignet sich die Kombination Formoterol/Budesonid im Trockenpulverinhalator neben der Prävention auch für die Verwendung im Notfall. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 50 [www.swissmedicinfo.ch]

51 Medikamentöse Therapie: Leukotrien-Antagonisten Präparate (Einnahme als Tablette oder Granulat): Montelukast Zafirlukast In erster Linie Wirkung durch Reduktion der bronchialen Inflammation. Leukotrien-Antagonisten gelten v.a. bei Erwachsenen als weniger wirksam als inhalative Kortikosteroide, stellen jedoch eine Option dar, wenn die Patienten nicht in der Lage sind, Kortikosteroide zu inhalieren oder wenn inakzeptable unerwünschte Wirkungen auftreten. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 51 [www.swissmedicinfo.ch GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org]

52 Medikamentöse Therapie: Theophyllin Präparate (Einnahme als Tablette): Theophyllin Theophyllin ist weniger bronchodilatativ wirksam als die üblicherweise eingesetzten langwirksamen ß2−Sympathomimetika und wird daher nicht in der Erstlinientherapie eingesetzt. Es bestehen teilweise relevante Interaktionen mit anderen Medikamenten (Cytochrom-P450 Metabolisation) und Theophyllin verfügt über eine geringe therapeutische Breite. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 52 [www.swissmedicinfo.ch GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org]

53 Medikamentöse Therapie: Anti-IgE Präparate (s.c. Injektion): Omalizumab Omalizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der humanes IgE bindet und somit das Andocken an vor allem Mastzellen behindert und somit die Freisetzung von Mediatoren hemmt. Die Omalizumab-Behandlung ist eine Option bei schwerem IgE-vermittelten allergischem Asthma trotz konsequenter inhalativer Therapie mit Steroiden und langwirksamen ß2−Sympathomimetika. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 53 [www.swissmedicinfo.ch GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org]

54 Asthma-Therapie: Behandlungsempfehlung Kontrolliertes Asthma über 3 Monate: Therapiereduktion bis zur niedrigst-möglichen Dosis. Die Strategie der stufenweisen Therapiereduktion beruht auf unzureichender Evidenz, ist jedoch durch die Leitlinien empfohlen. Partiell kontrolliertes Asthma: Stufenweise Behandlungssteigerung gemäss Therapieempfehlung in Erwägung ziehen bis Kontrolle erreicht. Unkontrolliertes Asthma: Stufenweise Intensivierung der Behandlung bis kontrolliertes Asthma erreicht. Mit diesen Empfehlungen kann eine Über- und Unterbehandlung vermieden werden. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 54 [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org

55 Asthma-Therapie: Ergänzende Massnahmen Patientenschulung (Krankheitsverständnis, Instruktion Peak Flow, Inhalation, Erstellen eines Notfallplan) Behandlung einer begleitenden Rhinitis Rauchstopp Gewichtsreduktion bei Übergewicht Körperliches Training 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 55 [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org

56 Spezifische Immuntherapie bei allergischem Asthma Die Wirksamkeit von Immuntherapie bei Asthma ist limitiert. In Erwägung zu ziehen bei stabilem allergischem Asthma bronchiale (FEV 1 >70% des Solls) in Ergänzung zur Pharmakotherapie insbesondere wenn die Allergenkarenz zu keiner Besserung führt (oder keine Option darstellt). Risiko der allergischen Reaktion durch die spezifische Immunotherapie (häufiger lokal, seltener systemisch). Zu erwartende Effekte:  Reduktion von Asthma Symptomen  Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität  Kein einheitlicher Effekt auf die Atemwegsobstruktion 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 56 [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)www.ginasthma.org Abramson MJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010]

57 Therapie: Neue Behandlungsmöglichkeiten Bronchiale Thermoplastie Neues endoskopisches Verfahren, welches durch die lokale Anwendung von Wärme (ca. 65°) in den Bronchien zu einer Verringerung der Bronchialwandmuskulatur und somit zu einem Nachlassen der Kontraktion führen soll. Drei Bronchoskopien mit jeweils 3 Wochen Abstand sind für die Behandlung vorgesehen. Der Effekt der bronchialen Thermoplastie ist in mehreren Studien untersucht worden, wobei die Resultate nicht einheitlich waren und Verbesserungen bezüglich Exazerbationsfrequenz, Atemwegsobstruktion und Asthma-bezogene Lebensqualität allenfalls moderat sind. Eine häufige unerwünschte Wirkung ist eine vorübergehende Verschlechterung und Zunahme der Häufigkeit atmungsbezogener Symptome. Fazit: Neues Therapieverfahren, welches bisher noch keine breite Anwendung findet, jedoch in kontrollierten Studien weiter untersucht werden sollte. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 57 [GINA-Guidelines updated 2014 (www.ginasthma.org)]www.ginasthma.org

58 Therapie: Placebo-Effekt Pilot-Studie: Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma Frage: Wie wirken Asthma Interventionen im Vergleich zu Placebo? Methode: RCT, doppelblind, crossover mit 46 Patienten Resultate: + 20% FEV 1 mit Albuterol, ca. + 7% für andere Interventionen (p<0.001) + 50% Symptombesserung für alle ausser «No Intervention» (21%, p<0.001) Fazit: Eine Studie die bestätigt, dass die Placebo-Therapie einen messbaren Effekt auf subjektive Parameter hatte, kaum jedoch auf objektive Parameter. Angaben der Patienten über Symptome sollten daher in einen objektiven Kontext gesetzt werden bei der Asthma Behandlung. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 58 [Wechsler ME et al. N Engl J Med 2011; 365: ]

59 Therapie: unerwünschte Wirkungen Inhalation von Glukokortikoiden: Auswirkung auf Körpergrösse? Frage: Inhalative Steroide bei Kindern  kleinere Körpergrösse als Erwachsene? Methode: Kinder (5-13 Jahre) mit Asthma während 4-6 Jahren täglich behandelt mit Budenosid, Nedocromil oder Placebo Ergebnis: 943 Kinder behandelt mit Budenosid waren 1.2 cm kleiner im Erwachsenenalter als in der Placebo-Gruppe Effekt in den ersten 2 Behandlungsjahren präpubertär, Effekt nicht progressiv oder kumulativ Fazit: Eine Asthma Behandlung mit inhalativen Glukokortikoiden verursachte bei präpubertären Kindern eine temporäre Verminderung der Wachstumsgeschwindigkeit und resultierte in einer geringen Reduktion der endgültigen Körpergrösse. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 59 [Kelly HW et al. N Engl J Med 2012; 367: ]

60 Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 60 [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)] Patient mit Asthmaanfall Schwere des Anfalls Lebensbedrohlicher Anfall Leichter-mittelschwerer Anfall Schwerer Anfall Umgehende Einweisung in Spital mit Notarztbegleitung Initialtherapie zuhause oder in Arztpraxis, Ansprechen auf Initialtherapie beurteilen Einweisung in Spital erwägen

61 Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall Leichter-mittelschwerer Anfall Symptome Sprechen normal AF < 25/min; HF < 110/min PEF > 50% des Soll- oder Bestwerts  Initialtherapie zuhause oder in Arztpraxis  Ansprechen auf Initialtherapie beurteilen Initialtherapie 2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer (ggf. nach min wiederholen) mg Prednisolonäquivalent oral Selbsthilfetechniken zur Atemerleichterung 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 61 [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]

62 Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall Schwerer Anfall Symptome Sprechdyspnoe AF > 25/min; HF > 110/min PEF < 50% des Soll- oder Bestwerts  Einweisung in Spital erwägen Initialtherapie Sauerstoff 2-4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten), Ziel: SaO2 ≥ 92% 2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer, in min Intervallen wiederholen mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. Falls vorhanden: Ipratropiumbromid 0.5 mg durch Vernebelung oder 4 Hübe = 80 Mikrogramm (aus Dosieraerosol) Selbsthilfetechniken zur Atemerleichterung 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 62 [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]

63 Therapie: Asthma-Exazerbation/Anfall Lebensbedrohlicher Anfall Symptome Kein Atemgeräusch («Stille Lunge») Frustrane Atemarbeit/flache Atmung Zyanose Bradykardie oder arterielle Hypotension  Umgehende Einweisung in Spital mit Notarztbegleitung Initialtherapie vor und während Transport ins Spital Sauerstoff 2-4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten), Ziel: SaO2 ≥ 92% 2-4 Hübe eines SABA Dosieraerosol + Vorschaltkammer, in min Intervallen wiederholen mg Prednisolonäquivalent oral oder i.v. Falls vorhanden: Ipratropiumbromid 0.5mg durch Vernebelung oder 4 Hübe = 80 Mikrogramm (aus Dosieraerosol) Atemerleichternde Lagerung bzw. Körperposition 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 63 Erschöpfung, Konfusion oder Koma SaO2 < 92% (PaO2 < 8kPa) PaCO2 normal oder erhöht (4.6-6 kPa) PEF < 33% des Soll- oder Bestwerts bzw. PEF < 100l/min [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]

64 Therapie in der Schwangerschaft In der Schwangerschaft kann es sowohl zu einer Verbesserung als auch zu einer Verschlechterung der Asthma-Kontrolle kommen. Erschwerte Differenzierung von Symptomen, da auch im Rahmen der Schwangerschaft ohne gleichzeitiges Asthma eine Leistungslimitation und Zunahme der Dyspnoe auftritt. Bei guter Asthma-Kontrolle während der Schwangerschaft besteht kein erhöhtes Risiko für das Kind. Die Therapie mit Inhalativa soll unverändert während der Schwangerschaft (und auch während der Stillzeit) fortgeführt werden. Kein Neubeginn einer Therapie mit Leukotrienrezeptorantagonisten. Im Zweifel rasche Zuweisung an Spezialisten. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 64 [In Anlehnung an: Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de)]

65 Monitoring und Selbstmanagement Das Asthma bronchiale sollte einerseits ärztlich regelmässig monitorisiert werden, andererseits sollte idealerweise der Patient Selbstkontrollen durchführen. Hierzu ist eine Patientenschulung Bestandteil der evidenz-basierten Asthma-Therapie. Diese sollte erreichen, dass Patienten typische Symptome kennen und bei Verschlechterung geeignete Massnahmen ergreifen. Die Schulung beinhaltet weiterhin das korrekte Inhalieren und ggf. das Selbst-Monitoring mittels PEF-Messgerät. Die Erstellung eines individuellen Aktionsplans wird empfohlen. In diesem sollten neben den Asthma auslösenden Gründen auch festgelegt werden, welche Medikamente beim Auftreten von Beschwerden wie und wann einzunehmen sind und wann der Arzt zu benachrichtigen ist. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 65

66 Monitoring und Selbstmanagement Beispiel des Ampelschema als Wegweiser für das Selbstmanagement der Asthma-Therapie. Anhand des Ampelschemas kann ein individueller Aktionsplan erstellt werden. FarbeKonsequenz Grün Ihr Peak-flow-Wert ist besser als 80% Ihres Bestwertes. Ihre Medikamente – so wie Sie sie jetzt einnehmen – schützen Sie ausreichend vor Beschwerden. Weiter so! Gelb Ihr Peak-flow-Wert liegt zwischen 60% und 80% Ihres Bestwertes. Wie steht es mit Husten, pfeifender Atmung und Luftnot? Ihre Medikamente schützen Sie zur Zeit nicht optimal vor Beschwerden. Deshalb: Steigern Sie – aber erst nach Absprache mit Ihrem Arzt – die Menge der einzelnen Medikamente. Vereinbaren Sie dazu für die nächsten Tage einen Arzttermin! Rot Ihr Peak-flow-Wert liegt unter 60% Ihres Bestwertes. Haben Sie zur Zeit auch nächtliche Beschwerden? Nehmen Sie Ihre Bedarfsmedikamente ein und messen Sie nach 20 min erneut. Steigt der Peak-flow-Wert nicht an: Rufen Sie einen Arzt! 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 66

67 Asthma-Monitoring durch Bestimmung von NO in der Ausatemluft In einer systematischen Review verschiedener Studien (1’010 Erwachsene und Kinder mit Asthma) wurde gezeigt, dass die Steuerung der inhalativen Steroide anhand der NO- Messung (im Vergleich zur Erfassung klinischer Symptome mit oder ohne des Peak-Flows) moderate Vorteile hatte bezüglich der Senkung der Steroiddosen bei Erwachsenen. Keine Effekte fanden sich bezüglich Asthmakontrolle und Exazerbationen. Fazit: Ob die zusätzliche Bestimmung des NO zur Verlaufsbeurteilung des Asthmas, zur Beurteilung der Asthmakontrolle und zur Steuerung der medikamentösen Therapie einen Stellenwert hat, kann derzeit noch nicht schlüssig beantwortet werden. 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 67 [Petsky HL et al. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD006340]

68 Asthma-Monitoring durch Bestimmung von NO in der Ausatemluft Es wird NO in der Ausatmungsluft bestimmt, als Marker der bronchialen (eosinophilen) Entzündung. Einfache, nicht-invasive, schnelle Messung Es besteht eine Korrelation zwischen dem Aussmass der eosinophilen Entzündung und NO im Exhalat (siehe Abbildung). 6. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 68 [Petsky HL et al. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD006340] [Jatakanon A et al. Torax 1998; 53: 91-95]

69 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Pathophysiologie13 4.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen21 5.Diagnose und Differentialdiagnose 37 6.Therapie und Selbstmanagement44 7.Referenzen70 DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 69

70 Referenzen/1 Abramson MJ et al. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 8: Art. No.: CD DOI: / CD pub2 Bayerisches Landesamt für Statistik und Datenverarbeitung; Pressemitteilung zum Welt-Asthma-Tag am 7. Mai (https://www.statistik.bayern.de/presse/archiv/2013/117_2013.php) accessed https://www.statistik.bayern.de/presse/archiv/2013/117_2013.php Beuther DA and Sutherland ER. Overweight, obesity, and incident asthma. A meta-analysis of prospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 661–666 Bisgaard H et al. Interaction between asthma and lung function growth in early life. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185(11): Bousquet J et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67(1): Bousquet J et al. The public health implications of asthma. Bulletin of the World Health Organization. 2005; 83 (7): Braun-Fahrländer C et al. No further increase in asthma, hay fever and atopic sensitization in adolescents living in Switzerland. Eur Respir J 2004; 23: Brutsche MH et al. Bronchial hyperresponsiveness and the development of asthma and COPD in asymptomatic individuals: SAPALDIA Cohort Study. Thorax 2006; 61: Buhl R et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60: e1-e45 Crapo RO et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing – Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Fuhlbrigge A et al. Asthma outcomes: exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2012; 129 (3 Suppl): S34-S48 Gibson PG et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 3, Art No. CD Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, updated Available from: accessed www.ginasthma.org Grainge CL et al. Effect of bronchoconstriction on airway remodeling in asthma. NEJM 2011; 364: Holt PG et al. The role of allergy in the development of asthma. Nature 1999; 402 (Supp): B12-B17 Jackson DJ and Johnston SL. The role of viruses in acute exacerbations of asthma. Allergy Clin Immunol Jun; 125(6): Jatakanon A et al. Correlation between exhaled nitic oxide, sputum eosinophils, and methacholine responsiveness in patients with mils asthma. Thorax 1998; 53: Jenkins C et al. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. BMJ 2004; 328: Kelly HW et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012; 367: Masoli M et al. The global burden of asthma : executive summary of the GINA dissemination committee report. Allergy 2004; 59 (5): McGrath KW et al. A large subgroup of mild-to-moderate asthma is persistently noneosinophilic. Am J Resp Crit Care Med 2012; 185 (6): Nationale Versorgungsleitlinie Deutschland: Asthma. Langfassung, 2. Auflage, Version 5, Dezember 2009, zuletzt geändert August 2013 (www.asthma.versorgungsleitlinien.de) accessed www.asthma.versorgungsleitlinien.de 7. Referenzen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 70

71 Referenzen/2 NICE National Institute for Health and Care Excellence. Costing statement: Omalizumab for treating severe persistent allergic asthma (review of technology appraisal guidance 133 and 201). NICE Technology Appraisal Guidance (http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14157/63691/63691.pdf) accessed NIH Medline Plus Magazine 2011; 6 (3): 4 (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/magazine/issues/fall11/articles/fall1 1pg4.html) accessed http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/magazine/issues/fall11/articles/fall1 1pg4.html Petsky HL et al. Tailored interventions based on exhaled nitic oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD Price D et al. Leukotriene antagonists as first-line or add-on asthma- controller therapy. N Engl J Med 2011; 364(18): Riedler J et al. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey. Lancet 2001; 358: Smith AD et al. Use of exhaled nitic oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med 2005; 352: Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989; 299: Szefler SJ et al. Management of asthma based on exhaled nitic oxide in addition to guideline-based treatment for inner-city adolescents and young adults: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372(9643): Tantisira KG et al. Genomewide association between GLCCI1 and response to glucocorticoid therapy in asthma. N Engl J Med 2011; 365 (13): Referenzen DIAGNOSE UND THERAPIE VON ASTHMA BRONCH. 71 Wechsler ME et al. Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011; 365: Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. Clin Exp Allergy 2012; 42 (5): Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nature Medicine 2012; 18 (5): Williams LK et al. Quantifying the proportion of severe asthma exacerbations attributable to inhaled corticosteroid non-adherence. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128(6): World Health Organization (WHO), Fact Sheet Nr. 307 (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/#) accessed http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/# accessed


Herunterladen ppt "Autor: Dr. med. Christian Clarenbach, Zürich Supervision: Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Liestal Letzte Aktualisierung: Juni 2014 ESSENTIAL SLIDE KIT Zur."

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