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Optimierungsbedarf im Bereich der Hilfsmittelversorgung - aus Sicht der DVfR 16. Oktober 2009, Düsseldorf RehaCare Hilfsmittelforum des BVMed und der B.A.G.

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1 Optimierungsbedarf im Bereich der Hilfsmittelversorgung - aus Sicht der DVfR 16. Oktober 2009, Düsseldorf RehaCare Hilfsmittelforum des BVMed und der B.A.G. Selbsthilfe Matthias Schmidt-Ohlemann Bad Kreuznach 1

2 Dt. Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) Die Deutsche Vereinigung für Rehabilitation e. V. (DVfR) ist ein interdisziplinärer Zusammenschluss von Verbänden und Einrichtungen, die mit der Rehabilitation und Integration von Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderungen befasst sind. Mitglieder sind Behindertenverbände, Sozialleistungsträger, Leistungsanbieter sowie Berufs- und Fachverbände. Die DVfR organisiert den interdisziplinären Dialog zu aktuellen Themen der Sozial-, Behinderten- und Gesundheitspolitik und fördert somit auch den Interessenausgleich aller beteiligten Gruppen. Das gemeinsame Leitmotiv ist das Engagement für die Verbesserung der Teilhabechancen der Menschen mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen. Dabei soll die Perspektive der Betroffenen und Rehabilitanden besonders berücksichtigt werden. Sie besteht seit 100 Jahren

3 DVfR und Hilfsmittelversorgung Für eine optimierte Versorgung mit Hilfsmitteln Eine Expertise der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation zu aktuellen Problemen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln Erarbeitet vom Ad-hoc-Ausschuss der DVfR „Aktuelle Probleme der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln“ Vorgelegt im Oktober

4 DVfR und Hilfsmittelversorgung Lösungsoptionen der DVfR zur Überwindung von Problemen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln Positionspapier, vorgelegt im Oktober

5 Ad hoc Ausschuss der DVfR Im Mitgliederkreis der DVfR wurde häufig über gravierende Probleme im praktischen Versorgungsprozess mit Hilfsmitteln, vor allem bei einigen Hilfsmittelgruppen, berichtet. Aus diesem Anlass und aufgrund der Bedeutung der Hilfsmittel für die Rehabilitation und Teilhabe hat die DVfR einen Ad-hoc-Ausschuss mit der Erarbeitung einer Expertise zu aktuellen Problemen der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln beauftragt, die vorrangige Probleme beschreiben und Lösungsansätze beinhalten soll. Im Verlauf der Arbeit des Ausschusses wurde ein Grundkonsens bei der Beschreibung der gegenwärtigen Probleme im Hilfsmittelbereich erreicht. Etwas schwieriger gestaltete sich die Festlegung auf gemeinsame Lösungsoptionen. Der Auftrag zur Erstellung dieser Expertise war zunächst ganz allgemein auf die Hilfsmittelversorgung konzentriert. Im Verlauf der Beratungen des Ausschusses ergab sich dann eine Konzentration auf die Hilfsmittelversorgung im Rahmen der SGB V und SGB XI. 5 5

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7 Hilfsmittel als Kontextfaktoren im Sinne der ICF Im Rahmen der ICF stellen Hilfsmittel Kontextfaktoren (Förderfaktoren, gelegentlich aber auch Barrieren) dar und werden zum Ausgleich fehlender oder eingeschränkter Körperfunktionen und -strukturen verwendet, unter Berücksichtigung weiterer personen- und umweltbezogener Kontextfaktoren. Ziel der optimalen Gestaltung der Kontexte und damit der Hilfsmittelversorgung ist eine Verbesserung der Möglichkeit von Aktivitäten und damit der Teilhabe. Mit Hilfe der ICF kann es gelingen, die Ziele und die Realität der Hilfsmittelversorgung zu beschreiben und kommu- nizierbar zu machen.

8 Lebensdomänen: obligatorische und optionale Beurteilungsmerkmale Leistung (1. Beurteilungsmerkmal) Leistungsfähigkeit ohne Assistenz/Hilfsmittel (2. Beurteilungsmerkmal) dxxx. Leistungsfähigkeit mit Assistenz/Hilfsmittel (3. Beurteilungsmerkmal) Leistung ohne Assistenz/Hilfsmittel (4. Beurteilungsmerkmal)

9 Hilfsmittelversorgung und Rehabilitation Rehabilitation sollte stets die mögliche Nutzung von Hilfsmitteln berücksichtigen. Hilfsmittelversorgung sollte immer unter dem Gesichtspunkt der Rehabilitation erfolgen. „Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld zur Funktionsverbesserung, zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität und zur weitestgehend unabhängigen Partizipation in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.“ (WHO, Definition der Rehabilitation: Technical Report 668/1981). 9 9

10 Hilfsmittel mit kurativer und/oder teilhabefördernder Zielsetzung Die Differenzierung ist für einige Bereiche schwierig und z.T. wegen Überschneidungen nicht ohne weiteres möglich: – Kurative Zielsetzung: Postoperative Behandlung durch Schienen, Schmerzbehandlung durch TENS-Geräte, Korsette zur Behandlung der Skoliose, Inhalationsgräte – Beide Zielsetzungen: Korsette oder Sitzschalen zum Erreichen von Sitzstabilität und zur Verhinderung einer Progredienz Kommunikationsgeräte zur Ermöglichung von Kommunikation aber auch zur Erreichung von Kommunikationskompetenz – teilhabeorientierte Zielsetzung: Ersatz oder Kompensation verlorener Funktionen zur Ermöglichung von Aktivitäten und damit der Teilhabe: Rollstuhl, Prothese, Hörgerät Pflegebett Auch teilhabeorientierte Hilfsmittel haben erwünschte oder unerwünschte Wirkungen auf Gesundheit und Krankheit, die eine medizinische Bewertung verlangen. 10

11 Prozess der Hilfsmittelversorgung: kurative Zielsetzung Für Hilfsmittel mit kurativer Zielsetzung ist ein ärztlicher Behandlungsplan erforderlich. –Ausschließliche Zuständigkeit der GKV unbestritten –Ablehnung, im Einzelfall Verzögerung, stellt einen Eingriff in die ärztliche Behandlungsaufgabe dar und darf nur dann erfolgen, wenn ersichtlich Unstimmigkeiten im Versorgungsprozess bestehen. Bei Zweifeln an der Zweckmäßigkeit oder Wirtschaftlichkeit und deshalb vorgesehener Ablehnung ist zwingend der MDK in das weitere Verfahren einzuschalten. –Unklar ist, wer für evtl. Nachteile oder Schäden aus verzögerter oder verweigerter Versorgung haftet, wenn eine korrekte ärztlicher Verordnung des behandelnden Arztes vorliegt. (Diagnose, Hilfsmittel) Hilfsmittel mit kurativer Zielsetzung können, wie jede andere Behandlungsmaßnahme auch, innerhalb von Rehamaßnahmen benötigt und angewendet werden. Strittig ist z.Zt., ob die Rehaeinrichtung eine Verordnung ausstellen und die Versorgung mit einer geeigneten Firma (Vertragspartner der Kasse) durchführen darf. Die Prozess folgt den Hilfsmittelrichtlinien und sonstigen Bestimmungen des SGB V. Die Verfahrensvorschriften des SGB IX gelten nicht.

12 Qualität der Hilfsmittelversorgung Bei der Hilfsmittelversorgung kommt es entscheidend auf die Qualität des Versorgungsprozesses an. Kriterien für eine erfolgreiche Hilfsmittel- versorgung sind insbesondere: exakte Erfassung des Bedarfes unter Berücksichtigung der spezifischen Kontextfaktoren möglichst präzise und umfassende Zieldefinition der Versorgung, ggf. unter Abwägung konfligierender Zielsetzungen barrierefreier, rechtzeitiger und ökonomischer Versorgungsprozess unter aktiver Beteiligung des Betroffenen, seiner Assistenten und seiner fachlichen Experten einschl. Erprobungs- und Anpassungsphase bedarfs- und zeitgerechte Zielerreichung im Hinblick auf Prävention, Heilbehandlung, Aktivitäten und Teilhabe für den Nutzer Zufriedenheit des Nutzers, die sich besonders in der Bereitschaft ausdrückt, das Hilfsmittel im Alltag zu gebrauchen Wirtschaftlichkeit der Versorgung Nachhaltigkeit der Wirkungen 12

13 Probleme in der Hilfsmittelversorgung (1) Die DVfR hat aufgrund der Erfahrungen und Informationen durch ihre Mitglieder folgende relevante Probleme identifiziert: Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist oft durch hohe Kosten gekennzeichnet. Die Brauchbarkeit und der Nutzen der Hilfsmittel für die Betroffenen ist oft unzureichend. Ursache seien u. a. Fehlauswahl oder mangelnde Passfähigkeit der Hilfsmittel. Der Versorgungsprozess ist aus Sicht der Betroffenen und Verordner oft zu langwierig und nicht verlässlich gestaltbar. Die Kompetenz, die Kenntnis der Produktpalette und die Steuerung der Hilfsmittelversorgung durch die verordnenden Ärzte ist oft mangelhaft. Die verschiedenen Beteiligten kooperieren und kommunizieren oft ungenügend. Bei speziellen Versorgungen mit Hilfsmitteln treten teilweise lange Bearbei- tungszeiten bis zur Genehmigung und ein hoher bürokratischer Aufwand durch An- und Rückfragen durch die Krankenkassen auf. 13

14 Probleme in der Hilfsmittelversorgung (2) Nicht ausreichend begründete Verordnungen führen zu Nachfragen bei den verordnenden Ärzten und so zu Verzögerungen. Ablehnungen durch die Krankenkassen sind in manchen Fällen unberechtigt. Widersprüche dagegen seien aufwändig und verursachten erhebliche Verzögerungen. Ablehnungen seitens der Krankenkassen werden aus Sicht der Betroffenen teilweise nicht ausreichend und sachlich begründet. Die Sanitätshäuser benötigen oft unangemessen lange für die Herstellung bzw. Bearbeitung von Hilfsmitteln. Die Beratung erfolgt teilweise nicht produkt- und firmenunabhängig. Dadurch wird eine bedarfs- und sachgerechte Hilfsmittelversorgung in Frage gestellt. Aufgrund der Komplexität und Heterogenität sowie des beständigen Wandels des Hilfsmittelmarktes fehlen für die Belange der einzelnen Personengruppen (Anwendergruppen) spezifisch aufbereitete Informationen. 14

15 Probleme in der Hilfsmittelversorgung (3) Nicht selten ist Überversorgung festzustellen Es werden von Seiten der Krankenkassen und des MDK zu viele Informationen und Daten zur Entscheidungsfindung verlangt. Der Schutz von Behandlungsdaten ist nicht durchgehend gesichert Es gibt kaum Daten zur Versorgungslage und zur Versorgungsqualität (Versorgungsforschung) Noch immer werden Verordnungen bzw. Anträge einfach abgelehnt, statt sie an einen anderen zuständigen Kostenträger weiterzuleiten, wie dies nach § 14 SGB IX geboten ist. Die Patientenbeteiligung nach § 140 f Abs. 4 SGB V ist durch die gesetzlichen Vorgaben z. Zt. nur unzureichend gestaltbar. 15

16 Optimierung: Die Versorgung mit Hilfsmitteln als Prozess gestalten Die Qualität der Hilfsmittelversorgung (HMV) wird in Zukunft von der Prozessgestaltung abhängen, da eine gute Qualität der Hilfsmittel selbst in der Regel vorausgesetzt werden muss. Der Prozess der HMV wird in Zukunft in vielen Fällen nicht mehr primär vom Arzt initiiert oder dominiert. Vor die ärztliche Verordnung wird eine umfangreiche Bedarfsermittlung (Assessment) und die Erstellung einer Versorgungskonzeption gestellt. Der Arzt wirkt dabei je nach Kompetenz und Kapazität mit und stellt seine Verordnung erst auf der Basis der Versorgungskonzeption aus. Der Erstellung einer Versorgungskonzeption kommt entscheidende Bedeutung zu Nachpassung, Schulung und Servicequalität gehören zum Prozess hinzu. Der Prozess endet erst mit einer abschließenden Bewertung der Versorgungsergebnisses. 16

17 Prozessablauf (idealtypisch) 1.Bedarfs-/Problemerkennung 2.Assessment/Befund/Bestandsaufnahme 3.Problemdefinition, Zieldefinition, Lösungsoptionen (Alternativen: Medikamente etc.) 4.Auswahl der strategischen Option „Hilfsmittel“, Klärung der Anforderungen an das Hilfsmittel, Festlegung der Eigenschaften, Auswahl, ggf. Alternativen, ggf. Ausprobieren von möglichen Hilfsmitteln 5.Erstellung einer Versorgungskonzeption (VK) einschl. Kostenvoranschlag (KoVo) 6.Prüfung, ggf. Erörterung und Überarbeitung der Versorgungskonzeption, Prüfung des Kostenvoranschlags (keine rechnerische Prüfung), Ärztliche Verordnung, ggf. einschl. Begründung(Übersendung an KK oder Leistungserbringer) Es kann auch ein Antrag auf ein Hilfsmittel zur Teilhabe an die LT (ggf. über die Gemeinsamen Servicestellen) nach § 14 und 31 SGB IX in Betracht kommen. 7.Prüfung der Zuständigkeit durch Krankenkasse, ggf. Verfahren nach §§ SGB IX

18 Prozessablauf (2) 8. Fachliche und wirtschaftliche Prüfung der VK und des KoVo durch die KK, ggf. Einholung von Zusatzinformationen vom Vertragsarzt, ggf. Gegenangebot 9. Wenn für die Prüfung weitere Informationen zusätzlich benötigt werden, können Experten der KK und/oder MDK oder externe Gutachter einbezogen werden. Vorh. Unterlagen sind einzubeziehen. 10. Prüfung durch die KK, ggf. Vorschlag zur Änderung der Versorgungskonzeption/des Kostenvoranschlages, ggf. Auswahl eines anderen Leistungserbringers. Stellungnahme des Vertragsarztes bei erheblicher Abweichung von der Versorgungskonzeption. 11. Ist die Ablehnung des Hilfsmittels oder Änderung der Versorgungskonzeption vorgesehen: Vorherige Einholung einer Stellungnahme des Patienten und des Vertragsarztes, 12. Genehmigung durch Krankenkasse, Bescheid, Auftragserteilung, bei Ablehnung des Antrags widerspruchsfähiger Bescheid, ggf. Widerspruchsverfahren 13. Beschaffung bzw. Herstellung des Hilfsmittels, Anpassung, Auslieferung in gebrauchsfähigem Zustand, Ausbildung im Gebrauch, Prüfung der Passgenauigkeit, Patient quittiert Empfang 14. Prüfung der Zweckmäßigkeit, ggf. Nachpassung und Änderung, ggf. Nachrüstung 15. Abnahme des Hilfsmittels und Mitteilung an KK (Voraussetzung der Bezahlung des Hilfsmittels) 16. Nachkontrolle

19 Problem-, Ziel-, Lösungs- und Personenzentrierung der Hilfsmittelversorgung Grundsätzlich müssen die Ziele der HMV formuliert werden können. Hilfsmittel können auch unerwünschte Wirkungen haben Andere Alternativen sind zu prüfen Die Auswahl des Leistungserbringers seitens der Kasse hat den gesamten Prozess zu berücksichtigen, nicht nur den Preis für das Hilfsmittel Es ist bei der HMV jeweils zu erarbeiten, wie die Ziele tatsächlich erreicht werden können, da diese oft komplex sind. Z.B. 19

20 Mögliche Zieldimensionen für die teilhabeorientierte Hilfsmittelversorgung (Bsp.) Ermöglichung des (mehrstündigen) Sitzens zur Teilhabe am Leben im konkreten räumlichen und sozialen Umfeld, –mit in der Häuslichkeit benutzbaren und akzeptierten Hilfsmitteln Ermöglichung sicherer und einfacher Transfers zur Ermöglichung des Sitzens, –damit der Mobilität und einer Erleichterung der Pflege durch an die Häuslichkeit und die Assistenzpersonen angepasste Transfertechniken (Kinästhetic) bzw. Hilfsmittel Ermöglichung von Kommunikation –durch Verwendung von im konkreten familiären und sozialen Umfeld angepassten, erprobten und akzeptierten Kommunikationsstrategien und Kommunikationshilfsmitteln bei eingeschränkter expressiver und rezeptiver Sprache bzw. schwerster Körperbehinderung

21 Besondere Bedarfe berücksichtigen Besondere Bedarfe einzelner Personengruppen sind von vornherein besser zu berücksichtigen Kinder Menschen mit progredienten Erkarnkungen Menschen mit dauerhaften Behinderungen Alte Menschen (Erkenntnisse aus der Geriatrie, z.B. Demenz, Sturzgefährdung u.a.) 21

22 Kooperation und Teamarbeit in der Hilfsmittelversorgung Kooperation und Teamarbeit sind stärker zu ermöglichen und zu fördern als bisher, v.a sind in einen interdisziplinären Dialog einzubeziehen: –Patient –Therapeut –Arzt –Bezugspersonen –Ggf. Lehrer, Ausbilder… Die gesetzlichen Vorgaben des § 128 und solche der Krankenkassen dürfen notwendige und zweckmäßige Teamarbeit nicht behindern. Teamarbeitsstrukturen führen auch zu verbindlicher Zusammenarbeit mit ökonomischen Konsequenzen: Der Wettbewerb wird zumindest partiell ausgehebelt, Missbrauchsgefahr ist nicht von der Hand zu weisen. Deshalb: Transparenz und Flexibilität der Versorgungsstrukturen sind notwendig. 22

23 Sozialraumorientierung in der Hilfsmittelversorgung Hilfsmittelversorgung muss in der Regel in der Region möglich sein. Fahrzeiten von mehr als 60 Minuten sollten vermieden werden. Regionale Netzwerke sind in der Regel auch für die Hilfsmittelversorgung sinnvoll: –Teamentwicklung (s.o.) –Kenntnis der regionalen Kontextfaktoren –Versorgungen aus einer Hand –Soziale Kontrolle auch durch regionale Selbsthilfegruppen –Ökonomische Kontrolle durch Kostenträger vor Ort –Einbindung in sekundäre soziale Netzwerke –Für Bedarfsermittlung von Bedeutung In der Regel sind Differenzierungen der Kompetenzen notwendig: nicht jedes Sanitätshaus kann alles: Deshalb: regional differenzierte Arbeitsteilung Nationale Versorgungsstrukturen sollten seltene Ausnahmen bleiben. 23

24 Gesetzliche Rahmenbedingungen und Verantwortlichkeit für die Hilfsmittelversorgung Z.Zt. Ist die Rolle und die Bedeutung des Vertragsarztes für die Hilfsmittelversorgung nicht klar Den Vorgaben der Heilmittelrichtlinien wird nicht durchgängig entsprochen Die Interventionen der Kostenträger greifen teilweise in die Behandlung ein Die Informationsweitergabe und die Nutzung vorhandener Daten sind nicht eindeutig geregelt. Das Widerspruchsverfahren ist in vielen Fällen bei der HMv nicht geeignet. Die Bedeutung des SGB IX für die HMV ist unklar und strittig 24

25 Prozess- und Ergebnisqualität Entscheidend für die Beurteilung der Qualität sind: –die Zielerreichung –die Nutzerzufriedenheit ( bei therapeutischer Funktion anders als bei teilhabefördernder Funktion) –Die Nachhaltigkeit –Das Verhältnis von Aufwand und Nutzen für alle Beteiligten, auch für die betroffenen und ihre Familien Die bisherigen Anforderungen an Leistungserbringer gehen zu sehr in Richtung Strukturqualität Nur bei definitiv gleicher Qualität sind Preisvergleiche sinnvoll. Von den Krankenkassen wird dieser Aspekt oft vernachlässigt. Dazu gehören auch Mitwirkung bei der Versorgungskonzeption, Service und Erreichbarkeit Die Zielerreichung muss sich an den Teilhabesicherungskonzepten orientieren und stets individuelle Kontextfaktoren berücksichtigen 25

26 Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeit ist relativ: entscheidend ist die Relation von Kosten und Nutzen im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen: Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit. Wirtschaftliche Versorgung heißt nicht: billige Versorgung, ist also keine reine Preisfrage sondern: –Eine Frage der Definition der Leistung –Hängt von der Qualität der Versorgungskonzeption ab –Verhältnismäßigkeit: Der Mehrnutzen eines teureren Hilfsmittels muss relevant sein und damit im angemessenen Verhältnis zu den Kosten stehen Zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit sollte nicht der Preis des einzelnen Hilfsmittels sondern der gesamte Versorgungsprozess herangezogen werden. Dies gilt auch für die Auswahl des Leistungsanbieters. 26

27 Nutzerfreundlichkeit, Bedarfsgerechtigkeit und Verbraucherschutz Die Versorgung muss kundenfreundlich und barrierefrei erfolgen, d.h. u.a. –Sie darf für den Betroffenen nicht durch erhebliche bürokratische Hürden erschwert sein –Der Zustand des Betroffenen und seine oft eingeschränkte Belastbarkeit durch Krankheit oder Behinderung ist zu beachten. –U.U. ist ein Eilbedarf zu berücksichtigen –Es wird davor gewarnt, das Genehmigungsverfahren zu sehr zu bürokratisieren. 27

28 Optionen der DVfR Der Ad hoc Ausschuss der DVfR hat eine Reihe von Lösungsoptionen erarbeitet, die im Folgenden vorgestellt werden. Sie erscheinen in Kürze unter 28

29 1. Information aller am Versorgungsprozess mit Hilfsmitteln Beteiligten wird verbessert 1.1Die Zugänglichkeit zu Informationen über die Hilfsmittelversorgung wird neutral und einfach gestaltet! 1.2Die Informationen zu allen Bereichen der Hilfsmittelversorgung werden in REHADAT nutzerorientiert aufbereitet! 1.3Über Chancen der Hilfsmittelversorgung wird in allen Diensten und Einrichtungen des Gesundheitswesens und insbesondere der Rehabilitation sowie in allen für die Inklusion wichtigen Institutionen informiert! 1.4Newsletter und eine Kommunikationsplattform zur Hilfsmittelversorgung informieren über Problemlösungsmöglichkeiten durch Hilfsmittel! 1.5Patienten erkennen und formulieren ihren Bedarf eindeutig und rechtzeitig 29

30 1. Information aller am Versorgungsprozess mit Hilfsmitteln Beteiligten wird verbessert 1.6Die rechtzeitige Erkennung eines Bedarfes an Hilfsmitteln ist Aufgabe aller Fachkräfte! 1.7Die Überprüfung des Bedarfes an Hilfsmitteln erfolgt regelmäßig an biographischen Wendepunkten! 1.8Individuelle und herstellerunabhängige Beratung zu Hilfsmitteln wird sichergestellt! 1.9Gesetzliche Betreuer erhalten standardisierte Informationen über Rehabilitationsmöglichkeiten und insbesondere zur Hilfsmittel- versorgung! 1.10 Die nutzerspezifische Verfügbarkeit des Hilfsmittelverzeichnisses der GKV wird optimiert! 30

31 2. Verbesserung der Aus-, Fort- und Weiterbildung, der Forschung und des Wissenstransfers 2.1 Die Hilfsmittelversorgung ist obligatorischer Bestandteil in der Aus-, Fort- und Weiterbildung aller beteiligten Fachkräfte! 2.2Die Erstellung von Aus-, Fort- und Weiterbildungsmaterialien und Lehrtexten zur Hilfsmittelversorgung wird unterstützt! 2.3Die Fortbildung der Mitarbeiter von Sanitätshäusern wird verbessert! 2.4Die Aus- und Fortbildung für Sachbearbeiter der Sozialleistungsträger im Fachgebiet Hilfsmittel wird verbessert. 2.5Forschung und Lehre zur Hilfsmittelversorgung werden ausgebaut! 31

32 2. Verbesserung der Aus-, Fort- und Weiterbildung, der Forschung und des Wissenstransfers Erfahrungen von Patienten/Patientinnen werden verstärkt genutzt und ein Empowerment gefördert! 2.7 Der Erwerb von Kompetenzen für Teamarbeit und CaseManagement bei der Hilfsmittelversorgung werden gefördert! 2.8 Die Verfügbarkeit von Experten in der Hilfsmittelversorgung wird verbessert und die Bildung von Kompetenzzentren wird unterstützt! Expertenstatus schaffen Spezialkompetenzen in Einrichtungen nutzen (Rehakliniken, SPZ, Behindertenhilfeeinrichtungen u.a.) Schaffung/Anerkennung spezialisierter Beratungsstellen Beratungskompetenzen der Selbsthilfe nutzen Regional verfügbare Experten der Sozialleistungsträger benennen

33 3. Optimierung von Bedarfsermittlung, Indikations- stellung und Verordnungsprozess Die Bedarfsermittlung für die individuelle Hilfsmittelversorgung erfolgt Leitlinien- und ICF-orientiert! 3.2 Ein Assessment ist Grundlage der Hilfsmittelversorgung! (unter breiter Beteiligung aller Bezugspersonen!) 3.3 Die ärztlichen Verordnung wird im Rahmen eines bedarfs- gerechten Versorgungsprozesses optimiert! 3.4 Bedarfsgerecht wird im Rahmen eines (umfassenden) Behandlungs- bzw. Rehabilitationskonzeptes eine Versorgungskonzeption erstellt! 3.5 Die Organisation der Hilfsmittelversorgung wird optimiert!

34 3.3 Die ärztlichen Verordnung wird im Rahmen eines bedarfsgerechten Versorgungsprozesses optimiert! Es sollte verschiedene Stufen der Verordnung geben können (ggf. als Optionen für den Vertragsarzt zwischen KBV und Kassen zu vereinbaren): 1.Stufe: Einfache Verordnung 2.Stufe: Verordnung mit kurzer Begründung 3.Stufe: Verordnung mit Versorgungskonzeption 4.Stufe: Spezielle Verordnungen mit besonderen Vereinbarungen (Kommunikationshilfen, mikroprozessorgesteuerte Prothesen etc.) 34

35 3.4 Im Rahmen eines (umfassenden) Behandlungs- bzw. Rehabilitationskonzeptes wird bedarfsgerecht eine Versorgungskonzeption erstellt Sofern dies im Einzelfall erforderlich ist, wird eine Versorgungskonzeption erstellt. Dies ist z.B. bei schwierigen oder aufwändigen Versorgungen der Fall Dies erfolgt im Rahmen eines umfassenden Behandlungs- bzw. Rehabilitationskonzeptes. Eine Versorgungskonzeption (Schriftform) enthält immer: –Angaben aus dem Assessment (Diagnosen, Probleme, Ziele, Kontextfakt.) –Versorgungsvorschlag (Art und Eigenschaften des HM, Erfahr. aus Erprobung, besondere Ausstattungsmerkmale) –Angebot /Kostenvoranschlag –Ärztliche Verordnung mit Begründung –Angaben zum Versorgungsprozess einschl. zu beteiligender Teammitglieder und zum Zeitablauf –Angaben zum Kostenträger, ggf. Begründung –Benennung des Prozessverantwortlichen 35

36 3.5 Die Organisation der Hilfsmittelversorgung wird optimiert ! Eine Optimierung der Organisation kann erfolgen durch: Mitwirkung von Heilmittelerbringern (Therapeuten) Vergütungsregelungen Einbindung qualifizierter Ärzte in die Versorgung Teamarbeit Bildung/Einbeziehung von Kompetenzzentren für die Hilfsmittelversorgung Einbeziehung des Sozialleistungsträgers Ergänzung des Hilfsmittelverzeichnisses und Ermöglichung der Abrechnung von begleitenden Leistungen (Assessment, Versorgungskonzeption) Nutzung vorhandener Informationen und Klärung der Informationsflüsse (v.a. bei den Sozialleistungsträgern) 36

37 4Optimierung der Entscheidungsprozesse der Leistungsträger einschl. der Begutachtung Spezielle Qualififizierung und QM im Hilfsmittelbereich Antragsbearbeitung durch die Krankenkassen: –Nicht primär hilfsmittel- sondern problemlösungsorientiert –Zeitnah –Dialogorientiert –Rationell –Fachlich kompetent –Transparent –Unter Hinzuziehung von Experten (Externe Gutachter nur ohne Eigeninteresse) –Ggf. Fallkonferenz –Expertengutachten/Zweitmeinung/alternative Versorgungskonzeption nach definierten Kriterien Vorabstellungnahmeverfahren Sorgfältiger Umgang mit Patientendaten 37

38 5. Optimierung der Zuständigkeitsklärung Bei Zuständigkeit der Krankenkasse: Probleme v.a. bei Teilzuständigkeit Verneinung setzt im Grunde immer ein Verfahren nach § 14 SGB IX in Kraft 5.2 Zuständigkeitsklärung anderer Leistungsträger und Information des Betroffenen: Empfehlung der DVfR: Vereinbarung nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 SGB IX 5.3 Fristen: Angemessene Fristen orientieren sich an § 14 SGB IX 5.4 Hilfsmittelkonferenz: Neues Instrument v.a. für Teilhabebezogene Hilfsmittel analog der Sozialhilfe

39 Weitere Optionen 6. Optimierung des Herstellungs- und Anpassungsprozesses von Hilfsmitteln 7. Sicherung und Verbesserung der Ergebnisqualität 8. Weiterentwicklung der Rahmenbedingungen für die Hilfsmittelversorgung –Klärung des Verhältnisses zwischen SGB V und IX –Finanzierung ausgeschlossener Leistungen in SGB II und XII –Überarbeitung der Hilfsmittelrichtlinien –Hilfsmittelversorgung als Thema von Aus-, Fort- und Weiterbildung –Nutzung elektronischer Hilfen bei der HMV (PraxisEDV) –Ergebnisorientierte QM –Barrierefreie Versorgungsprozesse –Umsetzung der Behindertenrechtskonvention 39

40 Take Home Message 1.im Interesse der Patienten, der Leistungsträger und der Gesellschaft deutlich vermehrte Aufmerksamkeit für die Hilfsmittelversorgung! 2.HMV als zentrales Thema in Aus- Fort- und Weiterbildung! 3.Assessment und Versorgungskonzeption vor der ärztlichen Verordnung 4.Zielorientierung der HMV umsetzen (Problemlösung, Teilhabesicherung 5.Bewusste Gestaltung des Versorgungsprozesses mit Teamarbeit, Sozialraumorientierung, ggf. frühzeitiger Einbezug der Krankenkasse, Zeitnahe Abwicklung, ggf. Fristensetzung/Vereinbarung 6.Verbesserung der ärztlichen Verordnungsqualität 7.Echte Wirtschaftlichkeitsbetrachtung statt zu kurz greifender reiner Preisbetrachtung 8.Anerkennung des Rechts auf die Versorgung mit Hilfsmitteln wegen ihrer oft entscheidenden Bedeutung für Behandlung und die Teilhabe – kein Bittstellerstatus der Betroffenen. Kein Spielraum für Kostendämpfungsmaßnahmen auf der Ebene der Sachbearbeiter. 40

41 Weitere Informationen Mail to: Kontakt: Dr. med. Matthias Schmidt-Ohlemann Vorsitzender der DVfR Rehabilitationszentrum Bethesda Stiftung kreuznacher diakonie Bad Kreuznach 41


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