Schlafstörungen - primäre Insomnie

Präsentation zum Thema: "Schlafstörungen - primäre Insomnie"—  Präsentation transkript:

1 Schlafstörungen - primäre Insomnie
1 Schlafstörungen - primäre Insomnie Präsentation von Manuela Wälti & Beata Willi, HS 2014 Seminar: Advanced Skills II – Klinisch-psychologische Interventionsverfahren Dr. Esther Biedert Wir begrüssen euch zu unserem Referat zur primären Insomnie. 1 1

2 Gliederung Indikation Ätiologiemodell Ziele des Behandlungsansatzes
Evaluierung (Studie von Sunnhed & Jansson- Fröjmark, 2014) Beschreibung der Behandlung (Therapiemanual von Müller und Paterok) Dies ist unser Ablauf, gemäss der Vorlage von Frau Biedert. Zunächst werde ich euch das Störungsbild nochmals kurz aufzeigen nach den Kriterien des DSM 5, das Ätiologiemodell und verschiedene Behandlungsansätze kurz vorstellen und schliesslich anhand einer sehr aktuellen Studie aufzeigen, wie wirksam die KVT ist. Danach wird euch Manuela das Behandlungsmanual erläutern und am Schluss klären wir gerne noch Fragen. 2 2

3 Primäre Insomnie - Indikation
3 Primäre Insomnie - Indikation A. Eine vorherrschende Beschwerde der Unzufriedenheit mit der Schlafquantität oder –qualität, verbunden mit einem (oder mehreren) der folgenden Symptome: 1. Einschlafschwierigkeiten 2. Durchschlafschwierigkeiten, charakterisiert von häufigem Aufwachen oder Problemen des Wiedereinschlafens nach dem Aufwachen. 3. Frühmorgendliches Erwachen mit Unfähigkeit nochmals einzuschlafen B. Die Schlafstörung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen, edukativen, akademischen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. C. Die Schlafschwierigkeiten treten in mindestens 3 Nächten in der Woche auf. D. Die Schlafschwierigkeiten dauern seit mindestens 3 Monaten an. E. Die Schlafschwierigkeiten treten trotz ausreichender Möglichkeit für Schlaf auf. F. Die Insomnie kann nicht besser erklärt werden durch andere Schlaf-Wach-Störungen (z.B. Narkolepsie, eine Atmungsgebundene Schlafstörung, einer Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder einer Parasomnie) G. Die Insomnie ist nicht einem physiologischen Effekt einer Substanz zuzuschreiben (z.B. Drogenmissbrauch oder Medikation) H. Koexistierende psychische Störungen und Erkrankungen erklären die prädominante Beschwerde der Insomnie nicht ausreichend. Rund etwa 10% der Bevölkerung ist von chronischen insomnischen Beschwerden betroffen. Davon haben ungefähr 25-30% eine primäre Insomnie. Dies sind die Kriterien nach dem DSM 5. Die Schlafqualität wie auch –quantität sind beeinträchtigt und zeigen sich anhand von Einschlafschwierigkeiten, Durchschlafschwierigkeiten und/oder Frühmorgendliches Erwachen ohne wieder einschlafen zu können. Zudem muss die Schlafstörung deutliches Leiden oder Beeinträchtigungen im Alltag verursachen. Die Schwierigkeiten treten in mind. 3 Nächten der Woche auf und dauern seit mind. 3 Monaten an, und sie treten auf, obwohl man die Möglichkeit hätte zu schlafen. Die Punkte F und G schliessen andere Schlafstörungen (Narkolepsie etc), sowie Störungen aufgrund von Substanzen aus und ganz wichtig ist Punkt H, vor allem für die Differentialdiagnose. Die Insomnie kann nicht besser durch andere psychische Störungen erklärt werden. Dies ist bei der Insomnie indessen sehr wichtig auszuschliessen, weil Schlafstörungen sehr häufig ein Symptom einer anderen Störung ist. Dies vor allem bei Depressionen und GAS. 3 3

4 Primäre Insomnie - Ätiolgiemodell
4 Primäre Insomnie - Ätiolgiemodell Die Symptomatik der Störung lässt sich in emotionale, kognitive, motorische und physiologische Komponenten gliedern. Insomnien entstehen zumeist aus einer komplexen Wechselbeziehung von physiologischen, kognitiven, psychosozialen und verhaltensmedizinischen Faktoren. Belastungen in der Lebensgeschichte (z.B. Krankheit, Partnertrennung, Berufsstress, Arbeitslosigkeit) und/oder unbewusste Konflikte führen im allgemeinen zur Erstmanifestation der Insomnie und fördern im weiteren Verlauf deren Aufrechterhaltung. Tragender Moment der Erkrankung ist zumeist das Zusammenwirken eines aus psychischer Dauerbelastung erwachsenden psychophysiologischen Erregungszustandes (Hyperarousal) mit einem gelernten Fehlverhalten im Umgang mit dem Schlaf. Auch nach dem Wegfall der für die Schlafstörung ursächlichen Faktoren stellt dieses Hyperarousal eine bleibende Disposition zur permanenten Stressreaktion dar. Dies äussert sich in einem erhöhten Erregungszustand des Nervensystems, entweder körperlich (Muskelanspannung, Ruhelosigkeit) oder geistig (Ärger, Problemgrübeln, pausenlos einschießende Gedanken). All diese Krankheitscharakteristika sind der Ansatzpunkt psychologischer und psychotherapeutischer Therapieverfahren. 4 4

5 Primäre Insomnie - Behandlungsansätze
5 Primäre Insomnie - Behandlungsansätze Psychoedukation Stimuluskontrolle gehe nicht ins Bett bevor du schläfrig bist brauche das Bett nicht für etwas anderes als zu schlafen (und für Sex) wenn du die ersten 10-20‘ nicht einschläft nach dem Zubettgehen, oder wenn man nachts aufwacht, stehe auf und gehe in einen anderen Raum Stehe jeden Tag um dieselbe Zeit auf Mache kein Schläfchen am Tag Schlafrestriktion Progressive Muskelentspannung Kognitive Verhaltenstherapie Am Anfang der Therapie sollte eigentlich immer die Aufklärung der Störung stehen, also die Psychoedukation. Dabei lernt der Patient, was es heisst, eine Schlafstörung zu haben, woher sie kommt, mit was sie zusammenhängen kann und welche Therapieansätze möglich sind. Bei den nichtpharmakologischen Behandlungsansätzen zur Insomnie haben die Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, KVT und progressive Muskelentspannung die höchste Effektivität. Auch die Schlafhygiene und das Biofeedback werden in diesem Bereich oft angewandt, obwohl die empirische Unterstützung hier eher gering ist. Aus diesem Grund wird auf diese beiden Behandlungsansätze hier nicht weiter eingegangen. STIMULUSKONTROLLE: diese Behandlung beinhaltet fünf Basisinstruktionen. Das Ziel der Stimuluskontrolle ist es, dem Patienten zu helfen, dass er lernt, das Schlafzimmer und die Nachtrituale mit schnellem Einschlafen assoziiert und aufgrund dessen den Schlaf unter Kontrolle hat. SCHLFRESTRIKTION: wie der Name sagt, geht es hier um den Entzug von Zeit im Bett, das heisst die Zeit im Bett wird verringert und soll somit diese stressvollen Erfahrungen welche die betroffenen Patienten häufig erleben aufgrund zu lang verbrachter Zeit ohne Schlaf im Bett verringern. Man startet normalerweise mit 6h Schlaf, danach wird der Patient dazu angehalten aufzustehen, egal ob er dann noch müde ist oder nicht. Dies wird über einen Zeitraum so gehalten, bis der Patient 90% der Zeit mit Schlaf verbringt, danach wird die Zeit um eine halbe Stunde verlängert usw. In der Regel dauert diese Behandlung über 6-8 Wochen. PROGRESSIVE MUSKELRELAXATION: Das müsstet ihr noch wissen, was das ist vom letzten Semester. Hierbei werden die Muskeln angespannt und wieder entspannt und man konzentriert sich alleine auf die Veränderung die man da spürt. KVT: bei der KVT für Insomnie geht es in erster Linie darum, dass man kognitive Fehler verbessert. Zum Beispiel geht es dabei um Sorgen, welche mit der Insomnie verbunden sind (am nächsten Tag nicht fit sein / über längere Zeit gesundheitliche Probleme erlangen /sofort einschlafen müssen, wenn man im Bett ist, ansonsten schlaft man gar nicht). Wenn diese falschen Gedanken identifiziert wurden, benutzt man eine Kombination von Beruhigung, Aufklärung und Diskussion dieser irrationalen Glauben um diese Sorgen und Ängste zu reduzieren und den Schlaf zu verbessern. 5 5

6 Primäre Insomnie - Behandlungsansätze
6 Primäre Insomnie - Behandlungsansätze Pharmakotherapie Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten  effektiv für Kurzzeittherapie Sedierende Antidepressiva  effektiv gegen nächtliche Wachperioden Melatonin  nicht effektiv bei primärer Insomnie Vergleich KVT und Pharmakotherapie Nach vier Wochen Behandlung vergleichbare Effekte Bei Follow-up KVT stärkere Effekte bezüglich Einschlafzeit. Keine Unterschiede bei nächtlicher Wachzeit und Gesamtschlafzeit Pharmakotherapien Zu den Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten kann man sagen, dass sie für eine kurzfristige Behandlung sehr effektiv sind, es jedoch noch fast keine Studien zu Langzeiteffekten gibt. Im Vergleich zu Placebos konnte eine signifikante Verkürzung der Einschlafzeit festgestellt werden, sowie eine bedeutsame Zunahme der Gesamtschlafzeit. Zwischen den verschiedenen Präparaten bestehen nur geringfügige Unterschiede, sodass aufgezeigt werden konnte, dass die neueren Hypnotika genauso effektiv wie die älteren Benzodiazepinhypnotika seien, allerdings mit erhöhten Therapiekosten für das Gesundheitssystem verbunden seien. Desweitern ist zu beachten, dass die Einnahme von Benzodiazepinen in der Regel davon auszugehen ist, dass die meisten Patienten nach dem Absetzen wieder auf ihr Ausgangsniveau zurückfallen, was die Schlafqualität betrifft. Zudem besteht hier auch die Gefahr von Abhängigkeit. Auch sedierende Antidepressiva sind eine weit verbreitete Praxis und auch hier konnten Studien aufzeigen, dass die Effekte dieser Medikamente signifikant denen von Placebo überlegen sind und sich primär auf die nächtlichen Wachperioden auswirken, die Schlafzeit also deutlich verlängern, jedoch keinen grossen Einfluss auf die Einschlafzeit haben. Jedoch haben Antidepressiva auch viele Nebenwirkungen, und daher ist geraten, dass man diese Nebenwirkungen mit dem möglichen Behandlungserfolg abwägt. Melatonin ist vor allem in den USA sehr beliebt. Verschiedene Studien konnten jedoch aufzeigen, dass dieses Präparat bei der Behandlung von primären Insomnien nicht effektiv ist. Vergleich Pharmaka und KVT Im Vergleich von Pharmakotherapie und Verhaltenstherapie liegt bisher nur eine retrospektive Metaanalyse vor. Die Autoren konnten aufzeigen, dass nach 4 Wochen die Effekte beider therapeutischen Interventionen auf den Schlaf vergleichbar waren. Beim Followup zeigte sich eine Stabilität des positiven Effektes nur bei den Patienten, die mit kognitiver Verhaltenstherapie behandelt worden waren. Die KVT wies signifikant stärkere Effekte als die Pharmakotherapie auf die Einschlafzeit auf. Hinsichtlich der nächtlichen Wachzeit und Gesamtschlafzeit unterschieden sich die beiden therapeutischen Ansätze jedoch nicht. 6 6

7 Primäre Insomnie – Evaluierung
7 Primäre Insomnie – Evaluierung Die Evaluierung machen wir aufgrund limitierter Zeit kurz anhand der sehr aktuellen Studie aus diesem Jahr von Sunnhed und Jansson-Fröjmark. Ziel der Studie war es zu kären, ob Veränderungen von Insomnieverbundenen Sorgen assoziiert werden können mit Verbesserungen anhand der Behandlung von KVT. Zum einen geht es da um die Sorgen um die Gesundheit, zum anderen um Sorgen der Schlaflosigkeit. Sie untersuchten in diesem Zusammenhang die Insonmieschwere, Sleep-onset-latency, WASO, total sleep time als erste Outcomes, wie auch Angst und Depressionen als zweite Outcomes. Es wurden rund 60 Patienten mit einer Insomnie untersucht, welche alle zur Behandlung eine KVT für Insomnie erhielten. Alle Patienten füllten vor der Behandlung, sowie 1 Jahr danach einen Fragebogen aus zu diesen beiden Sorgen (Gesundheit und Schlaflosigkeit), der Schwere der Schlaflosigkeit, Angst und Depressionen und führten ein Schlaftagebuch. 7 7

8 Primäre Insomnie – Evaluierung
8 Primäre Insomnie – Evaluierung Ergebnisse: Sorgen um Gesundheit und Schlaflosigkeit verbesserten sich signifikant über die Zeit eines Jahres, nahmen also ab. Alle 6 Outcomes verbesserten sich signifikant über die Zeit eines Jahres (Insomnie-Schwere, SOL, WASO, Angst und Depressionen nahmen ab und die totale Schlafenszeit nahm zu) Veränderungen der Sorgen um Gesundheit waren signifikant zusammenhängend mit der Insomnie-Schwere, totale Schlafenszeit, Angst und Depression Veränderungen der Sorgen um Schlaflosigkeit wurden signifikant assoziiert mit Insomnie-Schwere, WASO, totale Schlafenszeit, Angst und Depression. Reduktion der Insomnie-verbundenen Sorgen könnte ein Prozessweg sein für die KVT und sollte deshalb Bestandteil der Therapie sein. Kurz zusammengefasst sind dies die wesentlichen Ergebnisse. Über eine Zeit eines Jahres konnte bei der kognitiven Verhaltenstherapie gezeigt werden, dass sich beide Arten der Sorgen wesentlich verbesserten, also signifikant abnahmen. Zudem verbesserten sich auch alle Outcomes, also der Schweregrad der Insomnie, die Sleep Onset Latency, die wake after sleep onset, totale schlafenszeit, sowie auch angst und depression. Die Autoren konnten unter anderem aufzeigen, dass die Gesundheitssorgen zusammenhängend waren mit der Insomnieschwere, der totalen Schlafenszeit und Angst und Depressionen. Die Schlaflosigkeitssorgen waren auch zusammenhängend mit der Insomnieschwere, totalen Schlafenszeit, Angst und Depression, aber auch mit der wake after sleep onset. Dies die vier wesentlichen Punkte im Zusammenhang mit den Sorgen. Es konnte also aufgezeigt werden, dass wenn man diese beiden Arten von Sorgen in die KVT einbezieht, die Insomnie signifikant verbessert wurde. Zudem wurde fast ein Viertel der Varianz bei Verbesserung der Schwere der Insomnie durch eine Reduktion der Schlaflosigkeitssorgen aufgeklärt, auch 16% der Varianz der totalen Schlafenszeit wurden durch Schlaflosigkeitssorgen aufgeklärt. Ein fünftel der Varianz bei Verbesserungen von Depressionen wurden assoziiert mit der Reduktion von Gesundheitssorgen und auch 13% der Varianz bei der Verbesserung der WASO wurden dadurch aufgeklärt. Schliesslich konnten noch 11% Varianz bei der Angst konnte durch beide Sorgen erklärt werden, und auch knapp 5% der Varianz bei Verbesserungen der SOL wurden durch beide Sorgen aufgeklärt. 8 8

9 Primäre Insomnie – Evaluierung
9 Primäre Insomnie – Evaluierung Limitationen: Relativ kleines Setting mit 60 Patienten, welche am Anfang einer Insomnie waren (3-12 Monate) Selbstberichte Möglich, dass die Sorgen durch bessere Schlafqualität reduziert werden und nicht umgekehrt. Leider ist aber auch diese Studie nicht total vollkommen und hat ihre Limitationen. Zum einen ist es das eher kleine Setting von 60 Patienten, welche zu 85% weiblich waren schwierig für eine Generalisierung. Methodisch gesehen sind auch die Selbstberichte eher schwierig. Anhand der Studie konnte auch nicht aufgezeigt werden, in welche Richtung die Zusammenhänge zwischen den Sorgen und der Insomnie gehen. Ob man die Sorgen reduziert, und deshalb auch der Schlaf verbessert wird, oder ob man anhand der KVT den Schlaf verbessert, und aufgrund dessen auch die Sorgen abnehmen. Alles in allem kann man aber sagen, das diese Studie aufzeigen konnte, dass schlafbezogene Sorgen assoziiert werden mit Verbesserungen anhand einer Behandlung mit KVT. 9 9

10 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok
1010 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok Anamnesegespräch: Symptomatik (Tag & Nacht) Störungsverlauf (Beginn, Verlauf, Schlafgewohnheiten vorher, auslösende Ursachen, bisherige Behandlungsversuche, Bewältigungsstrategien etc.) Schlafverhalten (Bsp. Schlafhygiene, Regelmässigkeit der Schlafzeiten) Biografische Anamnese Organische und psychiatrische Krankheitsvorge- schichte Ergänzung durch Papier-und-Bleistift-Verfahren (Bsp. Fragebogen, Schlafprotokolle) 10 10

11 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok
1111 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok Schlafprotokoll: 11 11

12 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok
1212 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok Formale Struktur des Trainings: Gruppensetting (auch Einzeltherapie möglich) Mind. 6 Sitzungen à 90 Minuten, 1x/Woche 4-9 Teilnehmende pro Gruppe Gleiche Struktur aller Sitzungen (ausser 1. und letzte) Blitzlicht (Rückmeldung zur vergangenen Woche, nicht länger als 3min/Person) Besprechung der Probleme bei Durchhalteschwierigkeiten Hausaufgabenbesprechung Berechnung der Schlafeffizienz und Festlegung des Schlaffensters für die nächste Woche Übungen/Vorträge des Therapeuten Hausaufgaben 12 12

13 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok
1313 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok Erste Sitzung: Information über den formalen und inhaltlichen Ablauf Gegenseitiges Kennenlernen Erste Vermittlung eines einfachen Störungsmodells Vermittlung der theoretischen Grundlagen und der praktischen Vorgehensweise bei der Schlafrestriktion (Schlafbeschränkungstherapie) Festlegung der Schlafzeit durch Schlaffenster (=durchschnittliche Schlafdauer der letzten Woche) Berechnung der Schlafeffizienz 13 13

14 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok
1414 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok Berechnung der Schlafeffizienz: 14 14

15 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok
1515 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok Zweite Sitzung: Erfahrungsaustausch der ersten Restriktionswoche Vermittlung von Strategien im Umgang mit Müdigkeit Weiterer Aufbau von Motivation Erläuterungen zu auftretenden Problemen Vorbereitung des Aktivitätenaufbaus (Aktivitäten, die angenehm erlebt werden, aber nicht ausgeführt werden)  Ausprägung des Rückzugs in die Müdigkeit wird deutlich Dritte Sitzung: Realisierung von positiven Freizeitaktivitäten 15 15

16 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok
1616 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok Vierte Sitzung: Wissensvermittlung über die Grundlagen des gesunden und gestörten Schlafes Korrektur dysfunktionaler Vorstellungen über Schlafnormen Vermittlung der Regeln des gesunden Schlafes Fünfte Sitzung: Besprechung der Regeln des gesunden Schlafes Wissensvermittlung über die Wirkung und Nebenwirkungen von Schlafmitteln und Alkohol 16 16

17 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok
1717 Schlaftraining – Therapiemanual von Müller und Paterok Sechste Sitzung: Motivationsaufbau: Langfristige Compliance Ausblick: Wie geht es weiter?  Die positiven Effekte stabilisieren sich nur dann, wenn die Methode weitere Wochen bzw. Monate konsequent eingesetzt wird. Schriftliche Nachbefragung 17 17

18 1818 Fragen? 18 18

19 1919 Literatur Müller, T. & Paterok, B. (2010). Schlaftraining. Ein Therapiemanual zur Behandlung von Schlafstörungen. Hogrefe. Ebben, M.R. & Spielman, A.J. (2009). Non-pharmacological treatments for insomnia. J Behav Med, 32, Riemann, D., Spiegelhalder, K., Vorderholzer, U. et al. (2007). Priämer Insomnien: Neue Aspekte der Diagnostik, Differentialdiagnostik, Ätiologie und Pathophysiologie sowie Psychotherapie. Somnologie, 11, Perlis, M., Spiegelhalder, K., Vorderholzer, U., et al. (2007). Pharmakotherapie der Insomnien: State of the Art. Somnologie, 11, Sunnhed, R. & Jansson-Fröjmark, M. (2014). Are changes in worry associated with treatment response in cognitive behavioral therapy for insomnia? Cogn Behav Ther., 43(1), 1-11. 19 19