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M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 Bakterielle Infektionen bei Immunsuppression PD Dr. med. Michael Hogardt.

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1 M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 Bakterielle Infektionen bei Immunsuppression PD Dr. med. Michael Hogardt

2 M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 Immunsuppressiva: (Induktions-, 3-fach Erhaltungstherapie; Therapie Abstoßung/BOS) Glucocorticoide - Prednisolon Calcineurin Inhibitoren (CNI) -Cyclosporin -Tacrolimus Antimetabolite/Antiproliferative Substanzen -Mycophenolat Mofetil -Azathioprin -Sirolimus -Everolimus Antikörper - Anti IL-2, CD3 Medikamenten NW Infektion Tumor

3 modifiziert nach Nat Clin Pract Neprol 2006; 2: 688–699 Angriffspunkte Immunsuppressiva: M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 MPA, AZA CD3/CD4 Basiliximab NFkB Glucokortikoide Transkription proinflam. Gene (Zytokine/Interleukine)

4 Immunsuppression Infektionen: Phagozyten B-Zellen Transplantation T-Zellen Asplenie Neutropenie HIV-Infektion Mykobakterien, Nokardien Pilze P. jiroveci intrazelluläre MO (CMV/HSV) S. aureus, GNS (z.B. P. aeruginosa) Pilze Pneumokokken H. influenzae N. meningitidis zytotoxische. Therapie M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 HSCT

5 Relevante Pathogene: im Speziellen u. im Allgemeinen klassische CF-Erreger: (die Sinus haben weiterhin CF) - P. aeruginosa (mucoid; MDR) - S. aureus (MRSA) - A. xylosoxydans (MDR) - S. maltophilia (MDR) - B.-cepacia-Komplex - Nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM; M. abscessus) - Pilze (Aspergillus spp.; Candida spp.; Secedosporium spp.) Hospitalkeime ( perioperative AB-Prophylaxe ): - MRSA - VRE - Acinetobacter spp. - C. difficile M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 Hadjiliadis et al., J Heart Lung Transplant, 2007 Aug;26(8):834-8 Vos R et al., Eur Respir J; 2008 May;31(5): Dobbin C et al., J Hosp Infect Apr;56(4): Aris RM et al., Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155:

6 Bakterielle Infektionen: v.a. in ersten 1-2 Monaten Immunsuppression (Tx) Infektionen: M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 Nosokomiale Infektionen (big 4) ausgeprägte Immunsuppression Exposition Mattner et al., J Heart Lung Transplant Mar;26(3):241-9 nosokomiale Infektionen bei 137 LTx (39CF): 47,5% NI (follow-up: mean 42d) 30.7% Pneumonien, 14.6% HWI, 13.1% Sepsis,, 11% Wundinf.. Fishman, Liver Transplantation, 17:S34-S37, 2011

7 7 12 LTx (7CF) RT-Keimspektrum (Surveillance-Ansatz, follow-up: 1 Jahr) 82% C. albicans; 50% Aspergillus spp., 60% Pseudomonas spp.; 25% Klebsiella spp., 17% Acinetobacter spp.; 17% E. coli; E. faecalis 25%, 50% S. aureus (MRSA 25%), 8% Pneumocystis, 2% CMV, 1% EBV Arthurs et al., Clin Transplant May-Jun;24(3):341-8 Kovacs et al., Transplant Proc May;43(4): LTx-Patienten (3CF), Infektionraten kumulativ über 16J : 52% Bakterien, 49% CMV, 32% s. Viren, 19% Pilze, 7% Mykobakterien, 1% P. jiroveci Immunsuppression (Tx) Infektionen: M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März

8 Infektionen nach Lungentransplantation (pLTx): Kanj et al., Chest, 1997 Oct;112(4): M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März CF-Patienten LTx – 31 Infektionen als Komplikation pLTx

9 Burkholderia-cepacia-Komplex: [17 Spezies; v. a. B. cenocepacia (III), B. multivorans (II); B. dolosa (VI)] nach LTx ÜR in Frühphase signifikant bei BCK+ - 85% vs. 95% nach 3 Mo.; v. a. B. cenocepacia ;nach 5J ÜR ~ BCK+/- Nash et al., Transpl Infect Dis 2010; 12:551-4 Alexander et al., Am J Transplant. 2008;8: P. BCK+, pLTX 14 P. BCK+ (identischer Klon) - signifikant reduz. ÜR innerhalb 5J für B. cenocepacia - andere BCK-Spezies (ÜR im 1J leicht ; 5 J ~ BCK-negative P.) 2 long-term survivors after LTx u. B.cenocepacia-Sepsis Boussaud et al., Thorax Aug;63(8):732-7 B. cenoc. ÜR 20%, 75% Tod im 1J, in 87% Sepsis - andere BCK-Spezies ÜR ~ BCK-negativen Kontrollgruppe De Soyza et al., J Heart Lung Transplant. 2010;29: M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012

10 Burkholderia gladioli: (Ø BCK) retrosp. Auswertung (6J), 251 LTx-Patienten, davon 33 CF- P. B. g.-positiv; 3 CF-P. LTx: 1 x Medastinalabszess pLTx Kennedy et al., J Cyst Fibros. 2007; 6(4): Kahn et al., Pediatr Infect Dis J Jul;15(7):637-9 B. gladioli: TW-Abszess, Empyem, Sepsis pLTx CF-P., Tod Kanj et al., Chest, 1997 Oct;112(4): CF-P., pLTx, Wundinfektion (Sternum) u. Bakteriämie mit B. gladioli (prä LTx-Stamm) invasive Rhinosinusitis, Bakteriämie, pLTx bei CF-P.,Tod Quon et al., Can Respir J. 2011;18(4):e64-5 1x Mediastinalabszess, LTx (non-CF) Church et al., J Heart Lung Transplant, 2009 May;28(5): x dissiminierte B. g.-Infektion, Ltx (non-CF) Thompson et al., Transpl Infect Dis Dec;13(6):641-5 M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012

11 11 Burkholderia gladioli: B. gladioli B. multivorans (II) BCK negative Murray et al., Am J Respir Crit Care Med, 2008, 15;178: Impact of Burkholderia on lung transplantation M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012

12 Titel des Vortrags/Name des Vortragenden/Datum12 Nicht-tuberkulöse Mykobakterien bei: [USA v.a. MAC; Europa v.a. M. abscessus, SWM: Umwelt/Wasser, SK] 146 CF-P. nach LTx: NTM-Prävalenz 13.7%, invasive Infektion in 3.4% Chalermskulrat W et al., Thorax. 2006; 61(6): NTM in (3-15%) im RT-Trakt bei CF-Patienten nachweisbar (vor LTx) Jordan et al., 2007

13 Titel des Vortrags/Name des Vortragenden/Datum13 outcome J Heart Lung Transplant.2006 Dec;25(12): Death/Asp Death/Pneu Death/Mab Death

14 Nicht-tuberkulöse Mykobakterien bei: [USA v.a. MAC; Europa v.a. M. abscessus, SWM: Umwelt/Wasser, SK] Gilljam M J Cyst Fibros. 2010; 9(4):272-6 Leao SC et al., Int J Syst Evol Microbiol. 2011; : Kim et al., Microbiol Immunol. 2010; 54(6): M. massiliense: 89.8% CLA-E, neg. Sputum (88%), HRCT+ (82%) M.-abscessus-Komplex: M. massiliense + M. abscessus (+ M. bolettii) Koh et al., Am J Respir Crit Care Med., 2011;183: M. abscessus: 48.7% CLA-E, neg. Sputum (25%), HRCT+ (42%) M. abscessus: besitzt intakte induzierbare CLA-R (erm41) 3 von 4 CF-Patienten Hautinfektion und Abszesse nach LTx, follow-up 7 Jahre nach LTx: v. a. Haut- und Weichteilinfektionen, Allograftinfektion (s. dissiminierte Infektionen) M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März Kim et al., Microbiol Immunol Jun;54(6):

15 Nokardien [Gram+ verzweigte Stäbe, keine NF (Exposition)!, SK] 4 Nokardiosen /410 LTx-Patienten (1% über 17J) 5 Nokardiosen/4000 Tx-Patienten (0,3% über 25J) Wismayr et al., Transpl Int Nov;18(11):1308 Khan BA et al., Clin Transplant, 2008;22(5):562-6 Problem:klinisches Bild, Radiologie unspezifisch; mikrobiologischer Erregernachweis (Kultur/PCR) schwierig, SXT-Prophylaxe kein absoluter Schutz (in bis zu 69% der Pat. trotz SXT) Nokardiosen nach OrganTx: 0.7% bis 3% American Journal of Transplantation 2004; 4: 47–50 M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März % Nokardiosen unter 5126 TX-P. (LTx: 3.5%) Peleg et al., Clin Infect Dis 2007 May 15;44(10): Peleg et al., Clin Infect Dis. 2007; 15;44(10): v.a. Pneumonien (Infiltrate / Abszesse) bei Tx-Patienten (N. asteroides, N. farcinica, N. alba, N. nova) Dissemination in ZNS und Haut Mortalität bei TX-Patienten (~)

16 Pneumocystis jiroveci: in 5-15% nTX Infektionshäufigkeit abhängig von Durchführung SXT-Prophylaxe! (ab 2Wo nach TX für 2-12Mo, lebenslang) Möglichkeit nosokomiale Übertragungen ! Diagnostik verlässlich (BAL): Mikroskopie, quantitative real-time PCR M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März

17 Clostridium difficile 1. Clostridium difficile-related pancolitis in lung-transplanted patients with cystic fibrosis.Clostridium difficile-related pancolitis in lung-transplanted patients with cystic fibrosis. Patriarchi F, Rolla M, Maccioni F, Menichella A, Scacchi C, Ambrosini A, Costantino A, Quattrucci S. Clin Transplant Jan-Feb;25(1):E doi: /j x. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 2. Clostridium difficile colitis in children following lung transplantation.Clostridium difficile colitis in children following lung transplantation. Rosen JB, Schecter MG, Heinle JS, McKenzie ED, Morales DL, Dishop MK, Danziger-Isakov L, Mallory GB, Elidemir O. Pediatr Transplant Aug;14(5): Epub 2010 Jun 10. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 3.Clostridium difficile colitis in lung transplantation.Clostridium difficile colitis in lung transplantation. Gunderson CC, Gupta MR, Lopez F, Lombard GA, LaPlace SG, Taylor DE, Dhillon GS, Valentine VG. Transpl Infect Dis Jul;10(4): Epub 2008 Feb 29. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 4. Clostridium difficile colitis in cystic fibrosis patients with and without lung transplantation.Clostridium difficile colitis in cystic fibrosis patients with and without lung transplantation. Theunissen C, Knoop C, Nonhoff C, Byl B, Claus M, Liesnard C, Estenne MJ, Struelens MJ, Jacobs F. Transpl Infect Dis Jul;10(4): Epub 2007 Jul 12. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Search: C. difficile lung transplantation M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012

18 Clostridium difficile C. difficile in 30-50% der CF-P., (Keimträger signifikant häufiger als bei non-CF-P., CDAD/CDC sehr selten CDAD 2-3x häufiger in LTx-CF vs. LTx-Non-CF, komplizierte CDC nur bei LTx-CF, 2 von 49 LTx-CF Patienten verstarben an Colitis 78 LTx in Pädiatrie, 4 P mit CDC (alle CF-Patienten), Inzidenz unter CF-P. 8.9% Theunissen C et al., Transpl Infect Dis. 2008;10(4):240-4 Rosen JB et al., Pediatr Transplant. 2010;14(5): LTx (davon 15 P CDC, follow-up über 2.7J (0-13.6J) kumulative Inzidenz 14.7% (signifikante Assoziation zu BOS) Gunderson CC et al., Transpl Infect Dis. 2008;10: Fallberichte schwere C. d. assoziierte Colitis nach LTx-CF (Diagnose klinische/Bildgebung, MiBi, keine CMV-Enteritis) Patriarchi F, Clin Transplant. 2011:;25(1):E46-51 M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012

19 Zusammenfassung: 19 M. Hogardt, Winterschool – Obergurgl 5-8 März 2012 nosokomiale Infektionen in Frühphase nach LTx (div. Spezies) (Häufigkeit zu anderen chirurgisch/ICU-betreuten P.-Kollektiven vergleichbar) signifikant red. ÜR nach LTx für B. cenocepacia u. B. gladioli (nosokomiale) CD-Infektionen: bei CF-P. häufiger komplizierte Colitiden Nokardiosen: selten, aber ggf. unterschätztes Problem M. abscessus: Infektionen selten bei adäquater AB Haut- und Weichteilinfektionen, Dissiminierung möglich muliresistente Gram-negative Erreger (Acinetobacter spp. etc)

20 Danke für Ihre Aufmerksamkeit !


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