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Pflaumenbaum Folie 1 Auswirkungen von DRGs und GKV- Modernisierungsgesetz auf den niedergelassenen Chirugen Jochen Pflaumenbaum Kassenärztliche Bundesvereinigung.

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2 Pflaumenbaum Folie 1 Auswirkungen von DRGs und GKV- Modernisierungsgesetz auf den niedergelassenen Chirugen Jochen Pflaumenbaum Kassenärztliche Bundesvereinigung Mitgliederversammlung des ANC

3 PflaumenbaumFolie 2 Merkmale der Gesundheitsversorgung TrennungGKV/PKVKeine Trennung GV budgetiertBudgetsBudgetierung ? EBM/HVM KV – LV KK Vergütung KHG/BPflVKHEntgG/KFPV einheitlich gemeinsam Bedarfsplanung/ Zulassungsausschüsse PlanungLand KVenSicherstellungsauftragLand ~ ÄrzteAnzahl~ KH AmbulantSektorale TrennungStationär

4 PflaumenbaumFolie 3 Finanzierungsströme des Krankenhauses Krankenhaus I. V. (§§ 140) § 63 SGB V DMP Abteilungs- und Basispflegesätze Sonder- entgelte Fallpauschalen vor- und nachstationär ambulantes Operieren Wahlleistungen des Krankenhauses andere Aktivitäten des Krankenhauses Bundesland Investitionsförderung Einzelförderung Pauschalförderung Patient Chefarzt Abgaben Wahlleistungen des Chefarztes Träger Gewinn Verlust

5 PflaumenbaumFolie 4 Umsatz Produkt- lebens- Zyklus Negativer Deckungsbeitrag aber Versorgungsauftrag Medizinische Forschung Spezialisierung (positiver Deckungsbeitrag, hohe Fallzahl Neue, anerkannte Methoden; Leistungen mit Monopolstellung Portfolio im Krankenhaus lahme EntenCash-Cows EntwicklungStars

6 PflaumenbaumFolie 5 Auswirkungen beim Übergang von tagesgleichen Pflegesätzen zu Fallpauschalen Tage Fallpauschale Kosten Tagesgleiche Pflegesätze

7 PflaumenbaumFolie 6 Auswirkungen beim Übergang von Fallpauschalen zu Kopfpauschalen Anzahl Fälle Kopfpauschale Kosten Fallpauschale (DRG)

8 PflaumenbaumFolie 7 Strategien von Krankenhäusern Krankenhaus Marktpositionierung Diversifizierung Spezialisierung ambulante Versorgung ambulante fachärztliche Versorgung Leistungs- verlagerung Leistungs- ausweitung RehabilitationsklinikVertragsarztKrankenhausPflege Kooperation

9 PflaumenbaumFolie 8 Ausblick Medizinischer technischer Fortschritt und zunehmend knappe finanzielle Ressourcen werden zwangsläufig zu Wettbewerb und/oder Kooperationsstrukturen führen. Forderung KBV: Gleiche Vergütung für gleiche Leistungen Angleichung der Vergütungssysteme ? - Schnittstelle (ambulantes Operieren) - generell Bei der Bildung von Netzwerken wird der effizientes Ort der Leistungs- erbringung und der Wettbewerb über Führung und Ort entscheiden Fallpauschalen Komplexpauschalen Kopf-/Versichertenpauschalen ?

10 Pflaumenbaum Folie 9 Krankenhäuser und integrierte Versorgung Die DRGs zwingen die Krankenhäuser zu einer Neupositionierung am Gesundheitsmarkt Die Strategien der Krankenhäuser variieren je nach Größe und Marktpostion Sie planen den Aufbau eines umfassenden fachärztlichen Angebotsportfolios (ambulant/teilstationär/stationär) Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

11 Pflaumenbaum Folie 10 Umfassendes AngebotsportfolioSicherung des Leistungsspektrums Der medizinisch-technische Fortschritt ermöglicht zunehmend Leistungsverlagerungen in den ambulanten bzw. teilstationären Bereich Suche nach Produktivitätsfortschritten Durch pauschalierte Vergütung angeregte Effizienz- überlegungen scheitern häufig an der Sektorenspaltung Sicherung der Marktposition Attraktiver Standort für eine umfassende fachärztliche Versorgung Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

12 Pflaumenbaum Folie 11 Großkrankenhäuser Die Öffnung des Krankenhauses für die ambulante Versorgung ist eine strategische Vision insbesondere der Großkrankenhäuser Sie planen dies vor allem für indikationsspezifische Angebote und hochspezialisierte Leistungen (z.B. Onkologie, therapeutische Radiologie usw.) Großkrankenhäuser haben die personellen und zeitlichen Ressourcen für die damit verbundene Personal- und Organisationsentwicklung Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

13 Pflaumenbaum Folie 12 Kleine und mittlere Krankenhäuser Kleine und mittlere Krankenhäuser setzen auf die Kooperation der Fachärzte, wenn sie ihr Angebotsportfolio erweitern wollen Sie sind in besonderem Ausmaß zuweiserabhängig, stehen unter erheblichem Anpassungsdruck und verfügen selten über die Ressourcen für eine langfristige Personal- und Organisationsentwicklung Facharztzentren am Krankenhaus und die Weiterentwicklung klassischer Instrumente der Verzahnung sind die Mittel der Wahl Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

14 Pflaumenbaum Folie 13 Facharztzentren entstehen:mit vorrangig operativer Ausrichtung (Praxiskliniken)mit breitem fachärztlichen Angebotsspektrum komplementär zum Leistungsangebot des Krankenhauses (Gesundheitszentrum)mit indikationsspezifischem Angebot (Kompetenzzentrum: Onkologie, Diabetes, KHK usw.) Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

15 Pflaumenbaum Folie 14 Klassische Verzahnungsinstrumente Belegarztverträge Pro: Erweiterung des Angebotsspektrums auf hohem qualitativen NiveauEffizienzsteigerungGeteilte Verantwortung für wirtschaftlichen Erfolg Kontra: Right-CodingBindung an Unternehmensziele Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

16 Pflaumenbaum Folie 15 Klassische Verzahnungsinstrumente Konsiliararztverträge festes Stundenkontingentdefinierter ArbeitsauftragIntegration in die laufende Stationsarbeit (evtl. Leitungsfunktionen) eher Teilzeitbeschäftigung Probleme mit der Zulassungsverordnung und den Krankenhausgesetzen der Länder Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

17 Pflaumenbaum Folie 16 Krankenhäuser und integrierte Versorgung Zunächst geht es den Anbieterkonsortien um die Steuerung von Zuweisungen, also Standortsicherung bzw. Stabilisierung, eventuell Verbesserung der Einkommensposition Entsprechende Anreize vorausgesetzt, könnten künftig sektorübergreifende Versorgungskonzepte und Vergütungssysteme vereinbart werden Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

18 Pflaumenbaum Folie 17 Integrierte Versorgung – Die Mühen der EbeneImplementierung sektorübergreifend abgestimmter PatientenpfadeHochgradig pauschalierte VergütungTransparenz für Qualitätsmanagement und internes RechnungswesenOrganisations- und Managementstrukturen Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

19 Pflaumenbaum Folie 18 Fachärztlich orientierte Anbieterkonsortien Das GMG schafft attraktive unternehmerische Spielräume für fachärztlich orientierte Anbieterkonsortienmedizinische Versorgungszentrenteilweise Öffnung der KrankenhäuserAbweichung vom Zulassungs- und Ermächtigungsstatus innerhalb der integrierten VersorgungPreisverhandlungen für Arzneimittel/Vertriebswege Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

20 Pflaumenbaum Folie 19 Integrierte VersorgerEigene Unternehmensidentität des AnbieterkonsortiumsInterne Kostenrechnung entscheidet über Arbeitsteilung und BetriebskonzeptIntegrierte Versorger könnten sich als Vertragspartner der Krankenkassen am Markt positionieren Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

21 Pflaumenbaum Folie 20 Fachärztlich orientierte integrierte Versorger Integrierte Versorgung wird vom teuersten Punkt der Versorgung aus gedacht – sie umfasst nur den fachärztlichen Bereich (Ausnahme eventuell Big Player) Aus gesundheitspolitischer Perspektive ist aber auch eine integrierte Versorgung, die den Focus auf den ambulanten hausärztlich orientierten Bereich legt, wünschenswert Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt

22 PflaumenbaumFolie 21 GMG-Neuregelungen Integrierte Versorgung sektorübergreifend 1% Abschlag von GV und KH-Budget bei Überschreitung in 2004 – 2006 kann auf die GV zu Finanzierung zurückgegriffen werden Medizinische Versorgungszentren fachübergreifend ärztlich geleitete Einrichtungen § 116a SGB V Unterversorgung

23 PflaumenbaumFolie 22 GMG-Neuregelungen § 116b SGB V Hochspezialisierte Leistungen (2) seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (13) Weiterentwicklung: Gemeinsamer Bundesausschuss Voraussetzung....ist, dass der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit belegt sind, wobei bei der Bewertung der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit die Besonderheiten der Leistungserbringung im Krankenhaus im Vergleich zur Erbringung in der Vertragsarztpraxis zu berücksichtigen sind.

24 PflaumenbaumFolie 23 Ausblick 1. Agierungsspielräume nicht nur den Krankenhäusern überlassen 2. Möglichkeiten der neuen Organsitionsformen nutzen 3. Sektorübergreifendes Denken


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