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Internationales Gesundheitsmanagement Teil 3b Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

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1 Internationales Gesundheitsmanagement Teil 3b Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Angebot an Gesundheitsdienst- leistungen: Gliederung 1 International Public Health 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 3 Angebot an Gesundheitsdienst- leistungen 3.1 Produktionsfaktoren Gebäude und Anlagen Personal Spendenproblematik 3.2 Räumliche Angebotsstruktur 3.3 Versorgungsstufen 3.4 Anbieter Portfolio 4 Gesundheitsreformen

3 3.2 Räumliche Angebotsstruktur Spatiale Disparität: unterschiedliche Verteilung von Ressourcen in Entwicklungsländern Beispiel: Kenya

4 Gesundheitsausgaben pro Kopf (Tshs p.a., Preisbasis 2010) Quelle: Simon 2014 Gesundheitsausgaben pro Kopf (Tshs p.a., Preisbasis 2010) BIP pro Kopf (1000Tshs p.a., Preisbasis 2010)

5 Gesundheitseinrichtungen (1959=308; 2002=2052)

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16 Entwicklung von Einzugsbereichen

17 Entstehung der Hexagone

18 Hierarchische Strukturen

19 Zugänglichkeit A: Distanz 2003 B: Distanz 2008 C: Verbesserung D: Anteil der Bevölkerung > 5 km

20 Warum kommen sie dort nicht her?

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23 Wo sollten wir investieren oder desinvestieren?

24 Beispiele: Gesundheitseinrichtungen in drei Distrikten Kenias

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28 Strukturqualität Universal Coverage

29 3.3 Versorgungsstufen Die Gesundheitspyramide

30 Strukturqualität und Versorgungsstufe Kenya Service Provision Assessment Survey (2004) Universal Coverage

31 Strukturqualität (Kosten pro Besuch einer Ambulanz in einem privaten Krankenhaus, Kenia 2005) Universal Coverage Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh] Hospital Code

32 Strukturqualität ( Kosten pro Besuch einer Ambulanz in einem privaten Krankenhaus, Kenia 2005) Universal Coverage Kosten pro Besuch der Ambulanz [Ksh] Hospital Code Es gibt private Krankenhäuser mit niedriger Qualität für die Ärmeren! Es gibt auch in Kenia private Krankenhäuser mit Hochqualität für die Reichen!

33 Kosten pro Aufnahme 2007 (Kenya Costing Model) Universal Coverage Publ. Distr. Hospital Publ. Prov. Hospital NGO. Distr. Hospital Priv. Distr. Hospital

34 Konkurrenzsituation zur traditionellen Medizin Spirituelle Grundlagen der Medizin –Z.B.: Behinderungen und Tabuverstoß –Kindersterblichkeit und Fontanelle –Böser Blick, Schützen von Kleinkindern –Zyklus und Wiedergeburt, Living Dead Arten von traditionellen Heilern –Traditionelle Hebammen –Herbalisten –Traditionelle Chirurgen –Spirituelle Heiler

35 3.4 Anbieter Portfolio Träger:Träger: –Staatlich ZentralstaatlichZentralstaatlich ProvinzenProvinzen DistrikteDistrikte –Nonprofit –Kommerziell Wer sollte was auf welcher Ebene anbieten?Wer sollte was auf welcher Ebene anbieten? Wie sollte die Zusammenarbeit aussehen?Wie sollte die Zusammenarbeit aussehen?

36 Anbieter Portfolio

37 NPOs NPO: GewinnverwendungsbeschränkungNPO: Gewinnverwendungsbeschränkung CSO i.w. Sinne: Sammelbegriff für alle karitativen, politischen und sozio- kulturellen NPOs.CSO i.w. Sinne: Sammelbegriff für alle karitativen, politischen und sozio- kulturellen NPOs. CSO i.e. Sinne: Partizipation der Zivilgesellschaft im politischen Entscheidungsprozess (Advocacy). Politisches NPOCSO i.e. Sinne: Partizipation der Zivilgesellschaft im politischen Entscheidungsprozess (Advocacy). Politisches NPO

38 Zusammenarbeit der Anbieter

39 Supervision?

40 Public-Private Partnership (PPP) Annahme: es gibt öffentliche Güter, für deren Bereitstellung der Staat verantwortlich istAnnahme: es gibt öffentliche Güter, für deren Bereitstellung der Staat verantwortlich ist –Keine Pareto-optimalität –Keine ausreichende Versorgung bestimmter (Armuts-)gruppen Aber: Das impliziert noch nicht, dass der Staat selbst als Finanzierer auftrittAber: Das impliziert noch nicht, dass der Staat selbst als Finanzierer auftritt Der Staat kann auch intensiv bei der Bereitstellung öffentlicher Güter mit der Privatwirtschaft zusammenarbeitenDer Staat kann auch intensiv bei der Bereitstellung öffentlicher Güter mit der Privatwirtschaft zusammenarbeiten

41 PPP: abweichende Kriterien Partnerschaft des Staates ausschließlich mit kommerziellen Unternehmen vs. Partnerschaft des Staates auch mit NPOsPartnerschaft des Staates ausschließlich mit kommerziellen Unternehmen vs. Partnerschaft des Staates auch mit NPOs Partnerschaft durch marktliche Regelung (über Preise) vs. Partnerschaft auf Grundlage langfristiger Verträge und VereinbarungenPartnerschaft durch marktliche Regelung (über Preise) vs. Partnerschaft auf Grundlage langfristiger Verträge und Vereinbarungen Partnerschaft als Übernahme von öffentlichen Aufgaben durch nicht-staatliche Unternehmen vs. Einbeziehung der Privatwirtschaft in die staatliche Leistungserstellung (z.B. Finanzierung von staatlichen Krankenhäusern über privatwirtschaftliche LeasinggesellschaftenPartnerschaft als Übernahme von öffentlichen Aufgaben durch nicht-staatliche Unternehmen vs. Einbeziehung der Privatwirtschaft in die staatliche Leistungserstellung (z.B. Finanzierung von staatlichen Krankenhäusern über privatwirtschaftliche Leasinggesellschaften

42 PPP - Varianten

43 4 Gesundheitssysteme und -reformen 4.1 Kosten 4.2 Finanzierungsoptionen 4.3 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich 4.4 Gesundheitsreformen Ziele Reformalternativen

44 4.1 Kosten Cost-of-IllnessCost-of-Illness –Inhalt: Alle ökonomisch erfassbaren negativen Auswirkungen von Krankheit und Tod –Konzept: Rice (1966); heute Standard –Beispiele: Cost-of-Illness Studien Xie (1996): Alkohol und Drogen in OntarioXie (1996): Alkohol und Drogen in Ontario Henke (1997): Krankheiten in DeutschlandHenke (1997): Krankheiten in Deutschland Welte, König, Leidl (2000): Zigaretten-Konsum in DeutschlandWelte, König, Leidl (2000): Zigaretten-Konsum in Deutschland

45 Cost-of-Illness: Überblick

46 Persönliches Leiden, z. B. durch Trauer, Schmerz, Sehnsucht, … Nur indirekt über Lebensqualität messbar Direkt oder indirekt resultierend in Ressourcenver- bräuchen In der Regel quantitativ messbar

47 Kosten der die Leistung er- bringenden Institutionen, in der Regel gut dokumentiert Kosten für den Haushalt als Konsumenten der Gesund- heitsdienstlei- stungen, in der Regel schlecht dokumentiert

48 Verwaltung, Ausbildung, Forschung Alle Kosten der Prävention und Kuration (Programme, Dispensarien, Krankenhäuser etc.)

49 Transport, Gebühren, Diät, Baumaß- nahmen Verlust an Arbeit, Ernte, Einkommen, Bildung, Sozialprodukt

50 direkte Kosten Indirekte Kosten - Humankapital-Ansatz - Friktionskosten-Methode - Willingness-to-pay ability to pay Ermittlung von Haushaltskosten

51 Cost-of-Illness: Überblick

52 Bedeutung des Cost Information Systems

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57 Hospital Financing 4.2 Finanzierungsoptionen

58 Entgeltungsvarianten Input-basierte FinanzierungInput-basierte Finanzierung Output-basierte FinanzierungOutput-basierte Finanzierung Output-based AidOutput-based Aid

59 Input-basierte Finanzierung

60 Input-basierte Finanzierung: Wege

61 Output-basierte Finanzierung

62 Quelle: Obermann 2014Quelle: Obermann 2014

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64 Output-based Aid

65 Beispiel: Kenia Seit Juni 2006 fürSeit Juni 2006 für –Family planning –Entbindungen –Gender Violence Recovery (GVR) Kosten (hier: Entbindung)Kosten (hier: Entbindung) –Voucher: 200 Ksh –Erstattung Normale Geburt: (inkl. 4 ante-natal): 5000 KshNormale Geburt: (inkl. 4 ante-natal): 5000 Ksh Kaiserschnitt: KshKaiserschnitt: Ksh

66 Subvention (Geburten )

67 ÜberblickÜberblick –Gliederungskriterien Organisation der Finanzierung (überwiegend)Organisation der Finanzierung (überwiegend) –Sozialversicherung –Private Versicherung –Versicherungsfreies Gesundheitssystem (Entwicklungsländer) Organisation der LeistungserstellungOrganisation der Leistungserstellung –Private Leistungserstellung –Leistungserstellung durch öffentliche Organisationen –Leistungserstellung durch nicht-staatliche, nicht- gewinnorientierte Organisationen MarkteingriffeMarkteingriffe –Freie Preisverhandlung –Markteingriffe des Staates 4.3 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich

68 Ambulant: privat Stationär: überwiegend öffentlich SozialversicherungÖsterreich Überwiegend privat Sozialversicherung mit Grundversicherung Niederlande Ambulant: privat Stationär: teils öffentlich SozialversicherungDeutschland Ambulant: privat Stationär: teils öffentlich Managed Care Org. Private Versicherungen mit Subventionierung Schweiz Private Leistungserstellung, Managed Care Org. Private Versicherungen USA Überwiegende Leistungsorganisation Überwiegende Finanzierungs- organisation Land Beispiele

69 Überwiegend öffentlich Nationaler Gesundheitsdienst Schweden Überwiegend öffentlich Nationaler Gesundheitsdienst United Kingdom Überwiegend öffentlich Nationaler Gesundheitsdienst mit Beitragsfinanzierung Italien Ambulant: privat Stationär: öffentlich Nationaler Gesundheitsdienst Kanada Überwiegend öffentlich Nationaler Gesundheitsdienst mit Beitragsfinanzierung Griechen- land Ambulant: privat Stationär: überwiegend öffentlich SozialversicherungFrankreich Überwiegende Leistungsorganisation Überwiegende Finanzierungs- organisation Land

70 National Health Service des Vereinigten Königreiches ÜberblickÜberblick –Gründung: 1948 –Größe: knapp Mitarbeiter –Finanzierung: überwiegend steuerfinanziert Geschichte (bis Ende des 2. Weltkrieges)Geschichte (bis Ende des 2. Weltkrieges) –Sozialversicherung für Arbeiter –General Practitioner wurden registriert –Kopfpauschale für General Practitioners –Krankenhäuser: nicht abgedeckt –Beveridge-Bericht (1944): Staatliche Planung des Gesundheitswesens, Gesundheit als Grundrecht

71 OrganisationOrganisation –National Health Services Executive (oberste Leitung, direkt dem Gesundheitsministerium unterstellt) –Health Authorities (= Behörden) für jeweils Einwohner –Primärarztsystem: Hausarzt als Gatekeeper (Lokale Ebene) HonorierungHonorierung –Kopfpauschalen, Teil der Entlohnung ist leistungsunabhängig, Einwohner registriert sich bei einem Arzt –Target Payments, Sonderzahlung für Erfolge, z. B. Impfquote oder Teilnahme an Fortbildung –Wenige Einzelleistungsvergütungen, insbesondere für chronisch Kranke National Health Service (Forts.)

72 Finanzierung Finanzierung –Grundsatz: 90 % über Steuern, geringe Zuzahlung (z. B. Medikamente) –Zuweisung der Budgets an die Health Authorities über bestimmte, komplexe Schlüssel (auf Grundlage demographischer und epidemiologischer Daten) –Zuweisung führt zur Rationierung, Investitionsstau und niedrigen Einkommen der Ärzte –Interne Märkte: Local Health Authorities können auch Verträge mit Leistungserbringern schließen (z. B. Krankenhäusern), die nicht Teil des NHS sind. Dadurch ergibt sich eine Form von Konkurrenz interner Markt National Health Service (Forts.)

73 Gesundheitssystem der USA FinanzierungFinanzierung –Überwiegend private Versicherungsbeiträge –Überwiegend an Arbeitsverhältnis gebunden Öffentlicher SektorÖffentlicher Sektor –Medicare, steuerfinanziert, > 65 Lebensjahre –Medicaid, Hilfe für Arme Grundproblem: bis zu 50 Millionen ohne (ausreichende) VersicherungGrundproblem: bis zu 50 Millionen ohne (ausreichende) Versicherung

74 Zahl der US-Amerikaner mit unterschiedlichen Formen der Krankenversicherungen [absolut]

75 Anteil der Einwohner, die weder eine Krankenversicherung noch Anspruch auf staatliche Gesundheitsfürsorge haben [%]

76 Medicare Versicherung für Ältere, die keine andere Versicherung haben (Problem: da Versicherungen meist an den Arbeitsplatz gebunden sind, erlöschen sie mit Berentung)Versicherung für Ältere, die keine andere Versicherung haben (Problem: da Versicherungen meist an den Arbeitsplatz gebunden sind, erlöschen sie mit Berentung) Finanzierung: über SteuergelderFinanzierung: über Steuergelder Umfang: 39 Millionen Amerikaner (größtes Programm der USA!)Umfang: 39 Millionen Amerikaner (größtes Programm der USA!) Versicherung für Amerikaner > 65 Jahre, Behinderte und Patienten mit NiereninsuffizienzVersicherung für Amerikaner > 65 Jahre, Behinderte und Patienten mit Niereninsuffizienz

77 Teil A: Verpflichtend, Krankenhausdienst- leistungen und ambulante PflegeTeil A: Verpflichtend, Krankenhausdienst- leistungen und ambulante Pflege Teil B: freiwillige Zusatzversicherung, Teil der Kosten ambulanter Arzt- und Krankenhausleistungen, Kosten der besseren Versorgung im Krankenhaus (Medigap) und med. Heil- und HilfsmittelTeil B: freiwillige Zusatzversicherung, Teil der Kosten ambulanter Arzt- und Krankenhausleistungen, Kosten der besseren Versorgung im Krankenhaus (Medigap) und med. Heil- und Hilfsmittel SelbstbeteiligungSelbstbeteiligung Beschränkung der LeistungenBeschränkung der Leistungen Entgelte für LeistungsanbieterEntgelte für Leistungsanbieter –Strenge Budgetierung –DRG-System Medicare

78 Medicaid Ziel: Krankenversicherung für Menschen mit niedrigen EinkommenZiel: Krankenversicherung für Menschen mit niedrigen Einkommen Finanzierung: Über SteuergelderFinanzierung: Über Steuergelder Bemessungsgrenzen: Variieren von Staat zu StaatBemessungsgrenzen: Variieren von Staat zu Staat Basic PackageBasic Package

79 Privatversicherung I.d.R. abhängig vom ArbeitsplatzI.d.R. abhängig vom Arbeitsplatz Arbeitsgeber zahlt (Teil der) Prämie und kann dies als Lohnnebenkosten von der Steuer absetzenArbeitsgeber zahlt (Teil der) Prämie und kann dies als Lohnnebenkosten von der Steuer absetzen Probleme:Probleme: –Versicherter verliert Versicherungsschutz bei Arbeitslosigkeit –Versicherter verliert Versicherungsschutz bei Berentung –Versicherter ist an Versicherung gebunden, mit der Arbeitgeber einen Vertrag hat

80 Systemkritik United States National Health Care Act (US Congressional Bill, House of Representatives: HR 676)United States National Health Care Act (US Congressional Bill, House of Representatives: HR 676) Inhalt: Erweitertes und Verbessertes Medicare für AlleInhalt: Erweitertes und Verbessertes Medicare für Alle Einbringer: John ConyersEinbringer: John Conyers – – Ziel: "To provide for comprehensive health insurance coverage for all United States residents, and for other purposes… "to ensure that every American, regardless of income, employment status, or race, has access to quality, affordable health care services."Ziel: "To provide for comprehensive health insurance coverage for all United States residents, and for other purposes… "to ensure that every American, regardless of income, employment status, or race, has access to quality, affordable health care services."

81 Gesundheitsreform 2010 Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) – Inhalt (u.a.)Inhalt (u.a.) –Krankenversicherungen müssen Patienten auch mit Vorerkrankungen annehmen –Besondere Bedingungen für Kinder (z.B. Familienmitversicherung bis 26) –Steuererleichterungen für Unternehmen, die ihre Mitarbeiter versichern –Begrenzung der Versicherungsbeiträge (z.B. für Ältere) –Zugang zur Medicare erweitert (133% der Armutsgrenze) –Bezuschussung für Ärmere –Steuerliche Absetzbarkeit von Versicherungsbeiträgen

82 Kritik KritikKritik –Staatlicher Eingriff in ein funktonierendes marktwirtschaftliches System –Vorwurf des Sozialismus (Übernahme des Gesundheitsindustrie durch den Staat) –Kostensteigerung –Öffentliche Verschuldung –Erhöhung der Arbeitslosigkeit

83 Bewertung Kein SystemwechselKein Systemwechsel Finanzielle Unterstützung von Ärmeren, damit sie eine privatwirtschaftliche Versicherung erhalten könnenFinanzielle Unterstützung von Ärmeren, damit sie eine privatwirtschaftliche Versicherung erhalten können Kosten: 1 Billion US$ für 10 JahreKosten: 1 Billion US$ für 10 Jahre Erfolg: Muss abgewertet werdenErfolg: Muss abgewertet werden

84 4.4 Gesundheitsreformen Ziele Werte- und Zielsystem des Gesundheitswesens Werte Ziele

85 Beispiele für Werte FreiheitFreiheit GleichheitGleichheit GerechtigkeitGerechtigkeit BrüderlichkeitBrüderlichkeit EinheitEinheit NächstenliebeNächstenliebe … Letztlich eine Frage des Menschenbildes

86 Beispiele für Ziele Minimierung der MortalitätMinimierung der Mortalität Minimierung der PrävalenzMinimierung der Prävalenz Maximierung der LebensqualitätMaximierung der Lebensqualität NachhaltigkeitNachhaltigkeit ErschwinglichkeitErschwinglichkeit Wirtschaftlichkeit/EffizienzWirtschaftlichkeit/Effizienz PartizipationPartizipation

87 Ziele - Optimierung (Max. / Min.) - u.U. nicht positiv (z. B. Gewinnmaximierung Verlustminimierung) Nebenbedingungen - Satisfizierung - Strikte Einhaltung Ethische Anforderung - Menschengerechtigkeit als Ziel - Sachgerechtigkeit als Nebenbedingung Zielgruppen Bevölkerungsgruppen, für die die Ziele erreicht werden sollen Ziele und Nebenbedingungen

88 Arbeitsaufgabe Entwickeln Sie ein Werte- und Zielsystem eines Gesundheitsdistriktes in einem Land ihrer Wahl.

89 WERTEEBENE WerteZielgruppen ZIELEEBENEZieleNebenbedingungen

90 4.4.2 Reformalternativen Ausnutzung der RationalisierungsreservenAusnutzung der Rationalisierungsreserven FinanzierungsreformenFinanzierungsreformen –Staatliche Gesundheitsbudgets –Auslandsspenden –Patientengebühren –Krankenversicherungen GesundheitsstrukturreformenGesundheitsstrukturreformen –Sekundär-/Tertiärkrankenhäuser –Distriktkrankenhäuser –Dispensarien/Gesundheitszentren –Präventionsprogramme

91 Arbeitsaufgabe Erstellen Sie im Brain Storming Prozess eine Liste von Maßnahmen einer Gesundheitsreform in dem gewählten Land.Erstellen Sie im Brain Storming Prozess eine Liste von Maßnahmen einer Gesundheitsreform in dem gewählten Land. Bewerten Sie unterschiedliche Maßnahmen gemäß Ihres Zielsystems.Bewerten Sie unterschiedliche Maßnahmen gemäß Ihres Zielsystems.

92 MaßnahmeZieleImplementierung KostenBereitschaft ++ positiver Effekt + indirekter positiver Effekt o kein Effekt - indirekter negativer Effekt -- negativer Effekt ? keine Aussage möglich


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