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Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Basis I AWP Freiburg Ort, Datum H.

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Präsentation zum Thema: "Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Basis I AWP Freiburg Ort, Datum H."—  Präsentation transkript:

1 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Basis I AWP Freiburg Ort, Datum H

2 WAS IST DBT? Störungsspezifisches Verfahren Kombiniert Einzeltherapie, Gruppentraining, Telefoncoaching und Teamsupervision Basiert auf biosozialer Theorie Integriert abgesicherte psychotherapeutische Methodik Wirksamkeit empirisch belegt Relativ rasch zu erlernen H

3 WARUM DBT? Derzeit gibt es 4 störungsspezifische Behandlungskonzepte für Borderline- Störungen: –DBT –MBT (Bateman and Fonagy) –Schema - Focussed Therapy (Young) –TFT H

4 Ausbildungsgang DBT-Therapeut: DDBT –Approbation oder FA –80 Stunden Theorie (5 x 2Tage) –1 ambulanter Fall (supervidiert) –1 Skills-Gruppe (supervidiert) –Fachgespräch –www.dachverband-dbt.de H

5 Ausbildungsgang DBT-Pflege/ Sozialarbeit / Pädagogik usw –Diplom –80 Stunden Theorie –½ Jahr Praxis in DBT-Unit –1 Skillsgruppe (Co-Leitung) –Nachweis von DBT-Kompetenz (5 Videos) –Fachgespräch H

6 H

7 9. Netzwerktreffen 2009 in Hamburg am 27. / 28. März 2009 H

8 AWP-Freiburg: H

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10 Log in: Benutzername: teilnehmer Passwort: teilnehmer H

11 H

12 ZEN - Retreat mit M. Linehan und Willigis Jäger im Benediktushof Holzkirchen vom 11. bis 15. Mai 2009 Anmeldung direkt am Benediktushof H

13 DBT - Neuentwicklungen DBT für BPD plus Substance Abuse (Linehan) DBT für Adolescente BPD (A. Miller) DBT für BED (Chen) DBT für Bulimie (D. Safer, 2001) DBT für ältere Depressive (Lynch) DBT für Antisoziale PS (Ivanoff / Örmann) DBT für Stalker (A. Ivanoff) DBT für Opfer von häuslicher Gewalt DBT-PTSD H

14 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Allgemeine Grundlagen der Borderline Persönlichkeitsstörung H

15 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Eckdaten - Lebenszeit-Prävalenz: ca. 6% 50 % Frauen; 20% aller Gefängnisinsassen in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandung: ca. 50% Häufigkeit in Kliniken: 20% Häufigkeit in Praxen: 15% Suizidrisiko: ca. 7% Suizidversuche: ca. 60 % direkte Kosten: ca. 4 Milliarden Euro jährlich (15% der Kosten für Psychische Störungen) H

16 Affektregulations- Störung Dysfunktionale Verhaltensmuster Neurobehaviorales Konzept der Borderline-Störung Umwelt-Faktoren Genetische Belastung H

17 BPS N=88 24% 17% 6% 13% 3% 6% 24% Sexueller Missbrauch Misshandlung Gewalt zwischen Eltern 60% 39% 34,3% H

18 Komorbidität BPD und AHDS WURS > 46 (Fossati et al., Compr. Psych. 2002) H

19 BPD - Verlaufsstudien: Zanarini et al., Am J Psychiatry, 2006; 163: H

20 H

21 Verlauf der Achse I Komorbidität Zanarini et al., AJP, 161, 2004 Achse I Baseline2 Jahre4 Jahre6 Jahre Major Depression 86%68%61% Dysthymia 44,8%33,8%29%44,5% Bipolar II 5,5%6,9%6,7%4,6% Substance Use 62%29%23%19% Alkohol 50%20%14%11% Drogen 46%20%15%13% PTSD 58%51%42%35% Anorexie 21%3,6%1,1%2,1% H

22 MSAD: Langzeitfolgen der BPS Suizidraten steigen mit Alter (!) Soziale Integration mangelhaft Medizinische Probleme: –Chronique Fatigue –Fibromyalgie –Metabolisches Syndrom (30% BMI>30) –Orthopädische Probleme H

23 Wichtigste Risikovariablen für Chronifizierung Alter über 25 (1.8) Hospitalisierungen in der Vorgeschichte (1.65) Missbrauch in der Vorgeschichte (1.48) Substanzmissbrauch in der Familie (1.84) Lifetime Affektive Störungen (1.56) Lifetime PTBS (1.56) Cluster C Persönlichkeitsstörungen (1.84) H

24 Diagnostik Klinische Basis – Diagnostik: Leitsymptom IPDE – Kriterien * SKID I Erweiterte Diagnostik: BSL (Borderline Symptom Liste) ADH – CL * H

25 Borderline- Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom - Einschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann. H

26 H

27 H

28 Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175 Affektive Störungen –Major Depression Psychotische Störungen Suchtstörungen Somatoforme Störungen 89% 79% 97% 84%77% 11% 40%42% 12% ManheimZanariniCLPS H

29 Achse I Komorbidit ä ten Lifetime Mannheim Frauen n=147 Zanarini Frauen n=296 CLPS Frauen n=175 Angstst ö rungen Panikst ö rung Agoraphobie ohne Panik Soziale Phobie Spezifische Phobie Zwangsst ö rung PTBS Generalisierte Angstst ö rung % % % Komorbiditäten: 3 Studien – Mannheimer Studie n= 150; Zanarini n= 296; CLIPS n= 175 H

30 Essstörungen –Anorexie –Bulimie –Essstörungen NNB 61%62%42% 27%32% 30% 16%30,4 ManheimZanariniCLPS H

31 Bei BPS-Patienten: Symptomatik stressabhängig Symptomatik selten länger als drei Tage Meist Pseudosymptomatik; selten bizarr Kaum Ich-Störungen (Gedankenausbreiten, Gedankenklau, Gedankenlesen) Kaum formale Denkstörungen Kaum inhaltliche Denkstörungen Borderline - Persönlichkeitsstörung - Differenzialdiagnose BPS / Schizophrenie - H

32 Wann sind Achse I – Störungen vorrangig zu behandeln? Wenn die Symptomatik selbstverstärkend ist –(z.B. Suchterkrankungen) Wenn die Störung die Therapie behindert –Z.B. Anorexie BMI < 17; Schlafstörungen Wenn die Störung einfach zu behandeln ist –Z.B. Antidepressiva H

33 Borderline Persönlichkeitsstörung - Dysfunktionale Verhaltensmuster und Syndrome - Affektive Dysregulation Selbstverletzungen Hochrisikoverhalten Suizidphantasien Kognitive Störungen Dissoziation Fremdaggression Substanzmißbrauch Störungen der Beziehungsregulation Impulskontrollverlust Gestörtes Selbstbild H

34 Borderline Persönlichkeitsstörung - Problembereiche - 1. Emotionale Ebene 2. Ebene der Identität 3. Zwischenmenschliche Ebene Neurobiologie Kognition Verhalten H

35 Borderline Persönlichkeitsstörung Emotionale Ebene Die meisten dysfunktionalen Verhaltensmuster können entweder als Bewältigungsstrategien oder als Folgen von Störungen der Emotionsregulation interpretiert werden! H

36 Intensität von aversiver Anspannung unter Alltagsbedingungen Stiglmayr et al. J Psychiatr Res. 2001;35:111. Controls 75 Borderline 72 n= Level of tension

37 HLM: dependend variable = dissociative experience -group: BPD vs. CC vs. HC: F=26.18; df=2,138; p<.0001; -stress: F=264.64; df=1,3455; p<.0001; -stress×group: F=35.78; df=2,3455; p< Aversive Anspannung und Dissoziation unter Alltagsbedingungen Ebner-Priemer, Bohus et al. J Psychiatr Res, in press H

38 Dissoziation - Definition - Störung der normalen Integration von Bewußtsein, Gedächtnis und Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt (DSM IV) H

39 Depersonalisation Derealisation somatoforme Dissoziation –Optik –Akustik –Olfaktorisches System –Kinästhesie Dissoziation - Symptomatik - H

40 MERKE! 1.Dissoziation ist stress-abhängig 2.Dissoziation kann konditioniert werden 3.Dissoziation blockiert Lernvorgänge 4.Dissoziation kann durch starke sensorische Signale aufgelöst werden H

41 Intensität von kategorialen Emotionen unter Alltagsbedingungen Ebner et al.,2004 H

42 Vier Problemzonen der Emotionsregulation Emotion ist inadäquat Emotion ist adäquat aber zu stark Emotion dauert zu lange Emotion ist adäquat aber führt zu keiner adäquaten Handlung H

43 Der Emotionale Apparat Emotions-Generierung Emotions-Prozessierung H

44 Komponentenanalyse des Emotionalen Schlüsselproblems Vulnerabilitätsvariablen Situation Bewertung und Interpretation Neurobiologische Autoregulation Handlungskompetenz Handlungen Kontingenzen H

45 Vulnerabilitätsfaktoren Viele Borderline-Patientinnen leben in schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder –auslösen –verstärken H

46 Schwierige Soziale Bedingungen Unberechenbare Familienverhältnisse Kontakte mit ehemaligen Tätern Kontakte mit delinquenten Cliquen Fatale Partnerschaften Unpassende sozialpsychiatrische Versorgung Traurige Therapeuten H

47 Vulnerabilitätsfaktoren Viele Borderline-Patientinnen leben in schwierigen sozialen Verhältnissen, die ihr dysfunktionales Erleben und Verhalten entweder –auslösen –Verstärken Deshalb müssen Sie ihre Kompetenz im Problemlösen erheblich verbessern H

48 Vulnerabilitätsfaktoren Selbstbild Viele Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen: –Ich bin anders als alle anderen –Ich bin schlechter als alle anderen –Ich habe es nicht verdient, im Leben Erfolg zu haben –Ich bin bedroht von ständiger Ausgrenzung und Abwertung –Mein Körper ist hässlich und verachtenswert H

49 Vulnerabilitätsfaktoren Viele Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen dysfunktionalen Grundannahmen: Deshalb müssen Sie lernen, ihren Selbstwert erheblich zu verbessern H

50 Bewertung und Interpretation Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen Störungen bei der Interpretation von sozialen Stimuli –Schwierigkeiten, die Absichten des Gegenübers abzuschätzen –Schwierigkeiten, die Reaktionen des Gegenübers vorherzusehen –Schwierigkeiten, beim Gegenüber Loyalität zu sichern H

51 Bewertung und Interpretation Die meisten Borderline-Patientinnen leiden unter erheblichen Störungen bei der Interpretation von sozialen Stimuli Deshalb müssen sie ihre Soziale Kompetenz erheblich verbessern H

52 Neurobiologische Autoregulation Es gibt gute empirische Hinweise, dass die meisten Borderline-Patienten Störungen der neuronalen Autoregulation aufweisen H

53 Amygdalae Präfrontaler Cortex Hippocampus Gestörter fronto-limbischer Regelkreis bei der BPS H

54 Neurobiologische Autoregulation Es gibt gute empirische Hinweise, dass die meisten Borderline-Patienten Störungen der neuronalen Autoregulation aufweisen Deshalb müssen sie lernen, ihre Stresstoleranz und Emotionsregulation zu verbessern H

55 Psychopathologie der Borderline-Störung Störung der Affektregulation Störung der Identität Störung der Interaktion H

56 Skills-Training Mindfulness Stresstoleranz Emotionsregulation Zwischenmenschliche Fertigkeiten Selbstwert H

57 H

58 Ab 2009 im Handel H

59 Und die Aufgabe des Einzeltherapeuten? Motivation sichern Tragfähige Beziehung aufbauen Analyse der dysfunktionalen Verhaltensmuster Umsetzung der Skills in den Alltag Entwicklung und Umsetzung von individuellen Zielen H

60 DAS PROBLEM CUES EMOTIONALEDYSREGULATIONEMOTIONALEDYSREGULATION PROBLEM - VERHALTEN VERHALTEN KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNG MEIDUNG H

61 CUES EMOTIONALEDYSREGULATIONEMOTIONALEDYSREGULATION PROBLEM - VERHALTEN VERHALTEN KURZFRISTIGE ERLEICHTERUNG MEIDUNG oder FLUCHT DBT INTERVENTIONEN Emotions- modulation Problemlösen / Stimulus- kontrolle Cue exposure Stress-ToleranzMindfulness Pharmako- therapie Stress-ToleranzMindfulness Impulskontrolle Kontingenzmanagement H

62 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Allgemeine Grundlagen der DBT H

63 DBT – Stage I ZIEL: Kontrolle über schwere Störungen des Verhaltens (problemorientiert): –Lebensbedrohliches Verhalten –Therapie zerst ö rendes Verhalten –Krisen generierendes Verhalten –Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert (stark beeintr ä chtigte Lernkapazit ä t) H

64 Stage I: Lebensbedrohliches Verhalten 1. Suizidversuche 2. Homicide 3. Potentiell lebensbedrohliche medizinische Zust ä nde – nicht behandelt 4. Hochrisikoverhalten 5. Lebensbedrohliches non suizidales selbstverletzendes Verhalten NSSI >= 4 (SBD) H

65 Stage I: Therapie zerst ö rendes Verhalten Drohende Behandlungsabbrüche –Burn out des Therapeuten –Schwere Probleme im th. Setting –Finanzierungsprobleme H

66 Stage I: Krisen generierendes Verhalten Schwerwiegende familiäre Probleme (z.B. Jugendamt) Fatale Partnerschaften Anhaltende Bedrohung von, oder sexuelle Kontakte mit Tätern Ungeplante psych. Notaufnahmen Rezidivierende schwerwiegende Selbstverletzungen oder Intoxikationen H

67 Wie erfasse ich die schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle? Checkliste zu schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle (Severe Behaviour Dyscontrol Checklist (SBD-Checklist) H

68 Stage I: Verhalten, das den Therapiefortschritt behindert Stark beeintr ä chtigte Lernkapazit ä t durch: –Intoxikation –Dissoziation –Chronische anhaltende Psychose –Major Depression –Schwere ADHD –Non-compliance –Schwere Schlafst ö rung –Schwere Ess- / Trinkst ö rung H

69 DBT – Stage II ZIEL: Verbesserung des adaequaten emotionalen Erlebens (ressourcenorientiert) –Achse I – Störungen –Persönlichkeitszüge und Verhalten, das den Patienten daran hindert, gemäß seinen Werten zu leben H

70 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Grundannahmen der DBT H

71 Das hilfreichste was eine TherapeutIn tun kann ist, ihren PatientInnen dabei zu helfen, sich so zu verändern, daß sie ihren eigenen Zielen näher kommen. Klarheit, Genauigkeit und Mitgefühl sind das Wichtigste bei der Durchführung von DBT. Die therapeutische Beziehung ist eine Expertenbeziehung. Die Gesetzmäßigkeiten des Verhaltens sind allgemein gültig und betreffen somit Therapeuten und Patienten gleichermaßen. Auch DBT Therapeuten können erfolglos sein. Die DBT kann erfolglos sein, auch ohne daß der Therapeut versagt haben muß. Dialektisch Behaviorale Therapie - Annahmen über Therapie - H

72 1.PatientInnen versuchen, das Beste aus ihrer verheerenden Situation zu machen. 2. PatientInnen wollen sich verändern. 3.PatientInnen müssen sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu verändern als wir. 4.PatientInnen haben ihre Schwierigkeiten nicht alle selbst verursacht, aber müssen sie selber lösen. Dialektisch Behaviorale Therapie - Grundannahmen (1) - H

73 5. Das Leben suizidaler Borderline-PatientInnen ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, nicht auszuhalten. 6. PatientInnen müssen neues Verhalten in vielen relevanten Dimensionen und Lebensbereichen erlernen. 7. PatientInnen können in DBT nicht versagen. 8. TherapeutInnen, die Borderline-PatientInnen behandeln, brauchen Unterstützung. Dialektisch Behaviorale Therapie - Grundannahmen (2) - H

74 Ambulante Einzel-Psychotherapie Telefonkontakte Ambulantes Skills-Training TherapeutInnen-Supervisionsgruppe Ergänzende Behandlungen ( z.B. Pharmakotherapie) Dialektisch Behaviorale Therapie - Standardbausteine - H

75 Dialektisch Behaviorale Therapie - ambulantes Netzwerk - EinzeltherapeutIn PharmakotherapeutIn Stationäres Backup SozialarbeiterIn Supervision/Intervision Skillsgruppe KörpertherapeutIn H

76 ErhöhenVerringern Emotionale Modulation Selbst-Invalidierung Dialektisch Behaviorale Therapie - sekundäre Ziele - Emotionales Erleben Realistische Bewertung Adäquater Ausdruck Aktive Problembewältigung Selbst-Validierung Emotionale Reaktivität Krisen generierendes Verhalten Abhängigkeit von Stimmungen Blockierung von Trauer Aktive Passivität H

77 Dialektisch Behaviorale Therapie - Therapievertrag (1) - DBT verlangt klare Absprachen zwischen Therapeut und Patientin, bevor mit der Therapie begonnen wird. H

78 Therapievertrag (Patientin) 1.Keine Suizidversuche im Laufe der Therapie 2.Keine unabgesprochenen Notaufnahmen in psychiatrische Kliniken 3.Orientierung an den Zielen der DBT 4.Teilnahme an Skills-Gruppen 5.Einhalten des Notfall-Planes H

79 Therapievertrag (Therapeut) Telefon-Coaching in Krisen Supervision Einhaltung der ethischen Richtlinien Regelmäßige Fort – und Weiterbildung H

80 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Therapeutisches Handeln in der DBT H

81 Dialektisch Behaviorale Therapie - therapeutische Konzeptualisierung - Wahl des Behandlungsfokus Analyse der Problemebene Wahl der Behandlungsmethodik Erfolgskontrolle H

82 Akute Suizidalität ? Erfolgskontrolle Probleme in der Lebensbewältigung Therapiegefährdung ? JaNein Schwere Störung des emotionalen Erlebens? JaNein Dialektisch Behaviorale Therapie - Wahl des Behandlungsfokus - Wahl der therapeu- tischen Methodik Analyse der Problemebene JaNein Schwere Störungen der Verhaltenskontrolle ? JaNein H

83 Design der Therapiestunde Begrüßung, Orientierung Wind down: Achtsamkeit Zusammenfassung; Hausaufgaben Tagebuchkarte, Festlegung des Fokus Bearbeitung des Fokus Achte auf Verhaltensexperimente! Bearbeitung des Fokus Achte auf Verhaltensexperimente! Max. 10 min! H

84 H

85 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Strategien der DBT - Verhaltensanalyse - H

86 Verhaltensanalyse: Ausgangsfrage Warum macht/zeigt die Patientin... Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - Ausgangsfrage - einen Suizidversuch eine Selbstverletzung eine Therapiestörung (kein) Problemverhalten (etc.)... gerade jetzt unter diesen Umständen? H

87 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - multifaktorielle Bedingtheit - SCHNEIDE DICH ! SCHNEIDE DICH ! Reduziere Schuldgefühl Reduziere Anspannung Sichere Nähe Verlängere den stationären Aufenthalt Verschlechtere die Symptomatik Vermeide Scham Vermeide Soziale Herausforderung Gehe nicht in das Praktikum H

88 physiologische Wahrnehmungen Kognitionen Emotionen Handlungen Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - 4 Ebenen des Verhaltens - H

89 2. Verhalten wird durch eine erwartete Konsequenz hervorgerufen oder auf- rechterhalten 1. Verhalten wird durch einen konkreten Auslöser hervorgerufen oder aufrecht-erhalten zwei Steuerungsprozesse: Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - allgemeine Grundlagen - H

90 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - -Fortführung Operant konditioniertes Verhalten (1): -Verstärker Konsequenz, die eine zukünftige Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens erhöht. -Positive Verstärkung C+ Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch Darbietung einer positiven Konsequenz. -Negative Verstärkung C- Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch Entfernung einer negativen Konsequenz. AWP-Berlin H

91 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - -Fortführung Operant konditioniertes Verhalten (2): -Bestrafung C- Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch Darbietung einer negativen Konsequenz. -Löschung (Extinction) C+ Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch Entfernung einer positiven Konsequenz. -Extinction burst Vorübergehende Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens nach Entfernung einer positiven Konsequenz. AWP-Berlin H

92 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - allgemeine Schritte - Aufstellen von Hypothesen Durchführen einer Kettenanalyse Definition des Problemverhaltens H

93 "point of no return" dysfunktionale Kettenglieder (Gedanken,Verhalten) funktionale Kettenglieder (Gedanken,Verhalten) Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - Durchführung der Kettenanalyse - H

94 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - inhaltliche Bestandteile - 7. Wiedergutmachung 6. Präventionsstrategien 5. Lösungsanalyse 4. Konsequenzen 3. Anfälligkeitsfaktoren 2. Vorausgehende Bedingungen 1. Problemverhalten H

95 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) 1.Problemverhalten Beschreiben Sie bitte Ihr Problemverhalten im Detail. Was genau taten Sie? Wo? Wer außer Ihnen war involviert? Was geschah mit Gegenständen, die Sie zur Tat verwendeten? Beschreiben Sie Ihr Problemverhalten so genau, dass eine Schauspielerin in einem Theaterstück oder Film es nachspielen könnte. AWP-Berlin H

96 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) 2.Vorausgehende Bedingungen Welches Ereignis ging dem Beginn des Problemverhaltens voraus? Was taten, dachten, fühlten oder stellten Sie sich vor, bevor das Problemverhalten begann? Welche Körperempfindungen nahmen Sie wahr? Wann begann das Problemverhalten? Was von dem Vorhergegangenen war Ihrer Meinung das Wichtigste? AWP-Berlin H

97 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) 3.Anfälligkeitsfaktoren Welche Faktoren machten Sie anfällig für das Problemverhalten? Berücksichtigen Sie folgende Aspekte: –Gestörtes Essen / Schlafen, Verletzungen, körperliche Erkrankung, –Gebrauch von Alkohol / Drogen, Missbrauch von Medik., –stressreiche Ereignisse in Ihrer Umgebung, –intensive Gefühle, –eigenes, vorausgehendes Verhalten, das Sie belastend fanden. AWP-Berlin H

98 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) 4.Konsequenzen Identifizieren Sie alles, was als Konsequenz aus Ihrem Problemverhalten folgte. Dies beinhaltet Ihre eigenen Gefühle, Gedanken, Körpersymptome und Ihr Verhalten. Wie war dies direkt nach dem Problemverhalten und wie später? Wie haben andere Personen unmittelbar und mit Verzögerung reagiert? Welche Wirkung hatte Ihr Verhalten auf Ihre Umgebung? Welche Folgen hatte Ihr Verhalten für Sie selbst und für andere Personen? AWP-Berlin H

99 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) 5.Lösungsanalyse Gehen Sie noch einmal Ihre Verhaltensanalyse durch. Identifizieren Sie Punkte, wo Sie, falls Sie anders gehandelt hätten, das Problemverhalten hätten umgehen können. Welche Fertigkeiten oder welches Bewältigungsverhalten hätten Sie anwenden können oder könnten Sie nächstes Mal brauchen? Was hat dieses Mal den Gebrauch der Fertigkeiten verhindert? Welche Art von Konsequenzen auf das Problemverhalten würde Ihnen helfen, das Verhalten zukünftig unter Kontrolle zu bringen? AWP-Berlin H

100 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) 6.Präventionsstrategien Wie hätten Sie Ihre Anfälligkeit für das Problemverhalten verringern können? Was könnten Sie in Zukunft berücksichtigen, um Ihre Anfälligkeit zu verringern? AWP-Berlin H

101 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse - Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse (Fortsetzung) 7.Wiedergutmachung Welche Möglichkeiten der Wiedergutmachung haben Sie? AWP-Berlin H

102 labilisierende Bedingungen Auslöser Selbst- regulation Verhalten Konsequenzen kurzfristig langfristig situativ kognitiv emotional physio- logisch Verhaltens- muster kognitive / emotionale Schemata biophysio- logische Reaktions- muster Handlung Kognitionen / Emotionen situativ kognitiv emotional physio- logisch Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - schematische Kurzform - situativ kognitiv emotional physio- logisch H

103 sie wird immer "hypothetisch" bleiben sie ist selbst ein Teil der Therapie sie orientiert sich stets am individuellen Fall sie hat stets nur einen vorläufigen Charakter die VA wird zunächst gemeinsam durchgeführt, später auch von der Patientin alleine sie muß ausreichend detailliert sein Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - spezielle Merkmale - H

104 Strategien der DBT: Verhaltensanalyse - hilfreiche Fragen zur Orientierung - zu den Konsequenzen: Wie ging es ihnen unmittelbar danach? Wie hat sich ihre Spannung verändert? Wie geht es ihnen jetzt damit ? zu den vorausgehende Bedingungen: Was war unmittelbar davor ? Wann ging es ihnen zuletzt gut ? Wann haben sie das erste Mal daran gedacht ? Wann haben sie sich entschieden ? zum Problemverhalten: Wann haben sie was wo wie genau gemacht ? H

105 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Strategien der DBT - Commitment - H

106 Wofür ? Non-Suizid-Abkommen Teilnahme an der Skillsgruppe Thema der Therapiestunde Therapieziele/Therapiebausteine Therapievertrag andere Vereinbarungen/Ziele Strategien der DBT - Commitment - H

107 Strategien der DBT: Commitment - allgemeine Aspekte - kann als eigenständiges Verhalten betrachtet werden ist ein Ziel der Therapie ist eine notwendige Vorbedingung für die Therapie H

108 DBT Behandlungsstrategien - Commitment - Pro und Contra Advocatus Diaboli Fuß-in-der-Tür / Tür-im-Gesicht Erinnern an frühere Zustimmungen Betonen der freien Wahlmöglichkeit Cheerleading AWP-Berlin H

109 Ausgangsidee: 1. Vorteile einer geprüften und getroffenen Entscheidung wiederholen Ziele: Menschen halten sich eher an Vereinbarungen, an die sie glauben, als an solche, an die sie nicht glauben. 2. frühzeitige Argumente gegen Zweifel entwickeln, die ziemlich sicher später auftauchen werden. Strategien der DBT: Commitment - Pro und Contra - H

110 Fuß in der Tür: zunächst mehr verlangen, als der Patient erwartet, um dann etwas leichteres zu vereinbaren. Tür im Gesicht: eine einfachere Anforderung wird von einer schwierigeren gefolgt. Häufig ist eine Kombination beider Techniken sinnvoll: Zunächst etwas sehr Schwieriges verlangen, dann zu etwas Einfa- chem zurückgehen um letztlich zu etwas Schwierigem zu gelangen. Strategien der DBT: Commitment - Fuß in der Tür / Tür ins Gesicht - H

111 Die Argumente müssen etwas schwächer als die Argumente des Patienten für eine Zustimmung. Wenn eine schwache Zustimmung seitens des Patienten vorhanden ist, Argumente entwickeln, die gegen eine Zustimmung sprechen. Diese Technik verstärkt das Gefühl des Patienten, Wahl- möglichkeiten, und daraus folgernd, Kontrolle zu haben. Strategien der DBT: Commitment - Advocatus Diaboli - H

112 in Krisensituationen sehr sinnvoll, weil das Entwickeln neuer Zustimmungen gerade dann extrem schwierig sein kann. wenn die Stärke einer früheren Zustimmung abzunehmen scheint Achtung: Es kann dabei zur Diskussion von bereits getroffenen Vereinbarungen kommen. Strategien der DBT: Commitment - Erinnern an frühere Zustimmung - wenn das Verhalten der Patientin nicht (mehr) mit bereits getroffenen Vereinbarungen kongruent ist. H

113 Es sollten neben Entscheidungsfreiheit des Patienten gleichzeitig klar realistische Konsequenzen seiner jeweiligen Entscheidung aufgezeigt werden. Zustimmung und Zusammenarbeit werden verstärkt, wenn Menschen glauben, eine Entscheidung aus freien Stücken getroffen zu haben. Strategien der DBT: Commitment - Betonung der freien Wahl - Aber: H

114 Diese Strategie ist nur dann sinnvoll, wenn bereits erste (Fort)Schritte passiert sind! Die Patientin ermutigen, um kleinste Fortschritte zu verstärken und zu betonen, daß Sie alles in sich trägt, um letztendliche Schwierigkeiten bewältigen zu können. Strategien der DBT: Commitment - Cheerleading - Achtung: H

115 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Strategien der DBT - Validierung - H

116 Validierung Definition Dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn stimmig und daher nachvollziehbar ist H

117 Strategien zur Validierung von Emotionen Strategien zur Validierung von Verhalten Strategien zur Validierung von Kognitionen Cheerleading Zen: Annehmen der Realität und Achtsamkeit Strategien der DBT - Validierung - H

118 Strategien der DBT: Validierung - Validierungsfallen - Analysieren/Interpretieren/Deuten Präzisieren/Korrigieren/Verbessern Trösten/Beschwichtigen Bagatellisieren Dramatisieren neugieriges Nachfragen Lösungsvorschläge machen Rationalisieren/Kritisieren Loben H

119 Strategien der DBT: Validierung - V1: Aufmerksamkeit - Interessiert und ungeteilt aufmerksam sein Erinnern von früher Gesagtem Nachfragen (um zu verstehen) Nicht werten Zuhören und beobachten Therapeutische Haltung: T ist Teilnehmender Beobachter P ist die Anstrengung wert, sie zu verstehen H

120 Strategien der DBT: Validierung - V2: Genaue Reflexion - Vermitteln, daß das Gesagte gehört und verstanden wurde (Ich habe dies und das verstanden, stimmt das?) nicht-beurteilende Reflexion Therapeutische Haltung: Die Perspektive der Patientin ist nicht die einzig mögliche, aber der Ist-Stand H

121 Strategien der DBT: Validierung - V3: Verbalisieren - Ÿ Aussprechen von Emotionen, Gedanken oder Verhaltensmustern, die die Patientin erlebt, aber nicht ausspricht Ÿ Deutlich machen, daß die Reaktionen der Patientin objektiv nachvollziehbar sind Ÿ Vorhersagen, welche Konsequenzen eine therapeutische Intervention haben wird (z.B.: Sie werden beim Schreiben der VA möglicherweise erleben, dass...) H

122 Strategien der DBT: Validierung V4: Validierung in Termini von vergangener Lernerfahrung oder biologischer Dysfunktion Ÿjedes Verhalten hat seine Ursache und ist insofern nachvollziehbar Ÿ Betonung, dass es sich angesichts der biologischen Dysfunktion um eine normale Reaktion handelt Ÿ dem ich sollte, ich müßte entgegenwirken ŸUnterscheidung zwischen dem Verstehen, wie und warum eine Reaktion zustande kommt und dem Gutheißen der Reaktion Annahme: H

123 ŸTherapeutIn sucht den gegenwärtigen Stimulus für das Verhalten des Patienten und zeigt, daß das Verhalten aufgrund dieses Stimulus nachvollziehbar ist. Ÿ Respektieren unterschiedlicher Wertmaßstäbe Ÿ Fokus liegt auf der subjektiven Sicht der Patientin Strategien der DBT: Validierung - V5: Validierung in Termini von gegenwärtigen Umständen - Therapeutische Haltung: (Bsp.: Solange Sie davon ausgehen, dass... ist es nachvollziehbar, dass Sie sich so fühlen bzw. so handeln Die V5 öffnet die Tür zur Veränderung ! oder: Solange die Umstände so oder so sind... ist es nachvollziehbar...) H

124 Strategien der DBT: Validierung - V6: radikale Echtheit zeigen - ŸValidierung in Termini von zukünftigen Umständen Ÿ TherapeutIn glaubt an P und ihre Fähigkeiten zur Veränderung in Richtung ihrer Lebensziele Ÿ Patientin wird respektvoll als Person mit gleichem Status behandelt Therapeutin zeigt, dass die Interpretation und das Verhalten normal ist. Bsp.: Solange Sie sich weiter so verhalten... Therapeutische Haltung: H

125 DBT Behandlungsstrategien - Validierung - V6 – P als valide behandeln - Radikale Echtheit: -Das Verhalten wird an der gesellschaftlichen Norm gemessen. In der Situation hätte jeder so reagiert. Das Verhalten entspricht nicht der Norm. -Therapeutische Haltung: P wird respektvoll als Person mit gleichem Status behandelt (P nicht in Watte packen!!). T glaubt an P und ihre/seine Fähigkeiten zur Ver- änderung in Richtung ihrer/seiner Lebensziele. AWP-Berlin H

126 V1 = Aufmerksamkeit (teilnehmnder Beobachter) V2 = genaue Reflexion V3 = verbalisieren V4 = aufgrund subjektiver Erfahrung oder Störung verstehbar V5 = aufgrund eines gegenwärtigen Stimulus (vor allem Grundannahme) nachvollziehbar V6 = radikale Echtheit Strategien der DBT: Validierung - Überblick - H

127 V4 Ich mache dir den Zusammenhang Deines Verhaltens zu Deiner Erfahrung/Störung verständlich V2 Ich spiegle Dir, was bei mir von Deinem Verhalten angekommen ist V1 Ich lasse Dich spüren, dass mich Dein Verhalten interessiert V3 Ich lasse Dich spüren, dass Dein Verhalten objektiv nachvollziehbar ist V6 Ich vermittle Dir, dass Dein Verhalten normal ist und/oder dass ich Dich als gleichwertigen Partner betrachte V5 Ich mache Dir die Deinem Verhal- ten zugrundeliegende (problematische) aktuelle Grundannahme oder den nachvollziehbaren situativen Stimulus deutlich Verhalten/Äusserung der Patientin H

128 Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung nach Marsha M. Linehan Dialektische Strategien H

129 emotionale Vulnerabilität Selbst-Invalidierung unterdrückte Krisen aktive Passivität biologisch scheinbare Kompetenzen Blockierung von Trauer sozial Dialektisch Behaviorale Therapie - Dialektische Dilemmata - H

130 Siehst Du: es geht. Jetzt mach` Dich leicht! Ja! Jetzt mach` Dich schwer! Vielleicht kannst Du auch mal was machen?! Strategien der DBT: Dialektik - die therapeutische Wippe - H

131 im Moment sein der Zielhierarchie folgen wohlwollendes Sor- gen für die Klientin Fordern provokative, freche Kommunikation warme, zugewand- te Kommunikation miteinander eigene Grenzen beachten VeränderungAkzeptanz Validierung Veränderungs strategien Dialektisch Behaviorale Therapie - dialektische Behandlungsstrategien - H

132 Spezifische dialektische Strategien: Dialektisch Behaviorale Therapie - Dialektische Strategien - 1. Paradoxons bilden 2. Metaphern anbieten 3. Advocatus diaboli 4. Übertreiben 5. wise mind 6. lemonade out of lemons 7. Natürliche Veränderungen zulassen

133 DBT Behandlungsstrategien - Dialektische Strategien - Balance der Behandlungsstrategien – Dialektik in der therapeutischen Beziehung Vermittlung dialektischer Verhaltensmuster Spezifische dialektische Strategien –Paradox –Metapher –Advocatus diaboli –Übertreiben –wise mind –lemonade out of lemons –Natürliche Veränderungen zulassen AWP-Berlin H


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