Walter Kämpfer Sophienweg Meschede

Präsentation zum Thema: "Walter Kämpfer Sophienweg Meschede"—  Präsentation transkript:

1 Walter Kämpfer Sophienweg 4 59872 Meschede
Vorsitzender „Prostatakrebs Selbsthilfe Hochsauerland e.V.“ Stellv. Vorsitzender „Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.“ Tel. 0291/8383 Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

2 „Vom Umgang mit den gesetzlichen Krankenkassen“
Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

3 Über was sprechen wir? Allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot
Gemeinsamer Bundesausschuss Leistungskatalog Antragsstellung Zuständige Krankenkasse Ablehnung der Leistung Widerspruch Klage beim Sozialgericht Berufung beim Landessozialgericht Revision beim Bundessozialgericht Kosten der Sozialgerichtsbarkeit Krankenkasse zögert Eilbedürftigkeit Fristen Behandlungsfehler Einsicht in Patientenunterlagen Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

4 Wirtschaftlichkeitsgebot
Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung § 12 Abs. 1 „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

5 Was ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)?
Das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Die Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen, sie gelten für die gesetzlichen Krankenkassen, deren Versicherte und die behandelnden Ärzte sowie andere Leistungserbringer und sind verbindlich. Auch Patienten- und Verbrauchervertreter sind mit einbezogen und nehmen beratend an den Sitzungen teil. Auch Vertreter des BPS sind in Ausschüssen vertreten Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

6 Die Bestimmung des PSA, wenn es keine Hinweise auf Prostatakrebs gibt!
Ein Beispiel: Was nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog gehört: Die Bestimmung des PSA, wenn es keine Hinweise auf Prostatakrebs gibt! Die Leistung ist – gemäß GbA-Richtlinien- nicht zwingend medizinisch notwendig. Daher müssen Versicherte dieses selbst bezahlen. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Der Untersuchung fehlt bislang der wissenschaftliche Nachweis, dass sie tatsächlich nützlich ist.

7 Neue Behandlungsmethoden! Ergänzt und erklärt durch BSG vom 7.11.2006
Ausnahmen vom Leistungskatalog Neue Behandlungsmethoden! Krankenkassen müssen auch nicht zugelassene Behandlungsmethoden zahlen. In Ausnahmesituationen haben schwerkranke Patienten einen Anspruch darauf, zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse mit nicht allgemein anerkannten Methoden ärztlich behandelt zu werden. (Beschluss das Bundesverfassungsgericht (Az: l BvR 347/98). Ergänzt und erklärt durch BSG vom AZ.: B 1 KR 24/06 R ( LSG München). Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

8 Ausnahmen bzw. Ergänzungen vom SGB „fixierten“ Leistungskatalog
Ergänzt und erklärt durch BSG vom Az.: B 1 KR 24/06 R ( LSG München) Das BSG zeigt 3 Kriterien auf, die erfüllt sein müssen ( zu beurteilen durch die / den Behandler): 1. das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Krankheit 2. das Fehlen einer anwendbaren Standardtherapie 3. das Vorliegen von mehr als ganz entfernt liegenden Aussichten auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die streitige Therapie * Der Nachweis hinreichender Erfolgsaussichten der streitigen Therapie ist regelmäßig nicht mehr möglich, wenn der GbA zu dem Ergebnis gelangt ist, dass nach dem maßgeblichen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse medizinische Notwendigkeit, diagnostischer oder therapeutischer Nutzen sowie Wirtschaftlichkeit nicht hinreichend gesichert sind und er eine negative Bewertung abgegeben hat. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

9 Was ist bei der Beantragung einer Leistung wichtig?
Leistungen der Krankenversicherung werden grundsätzlich auf Antrag gewährt. Der Antrag auf die Leistung muss vor Beginn der Behandlung bei der Krankenkasse gestellt werden. Diese hat nach der Rechtslage aufgrund medizinischer oder humanitärer Gesichtspunkte zu klären, ob eine Bewilligung ausgesprochen werden kann. Anträge sollten aus Gründen der Rechtssicherheit stets schriftlich gestellt werden. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

10 Der Antrag auf Leistungen sollte folgende Kriterien enthalten:
1. Genaue Beschreibung der begehrten Leistung 2. Medizinisch begründete Notwendigkeit durch ärztliches Attest 3. Evtl. Kostenvoranschlag oder frühere Atteste 4. Evtl. Eilantrag durch den Arzt Die Entscheidung trifft die Krankenkasse, möglicherweise unter Beteiligung des kassenartenübergreifenden MDK. Allerdings haben die einzelnen Krankenkassen einen Entscheidungsspielraum. Es gilt der Untersuchungsgrundsatz, d. h. die Krankenkasse hat von Amts wegen alle für die Entscheidung wesentlichen Fakten zu ermitteln und insbesondere auch die für den Versicherten günstigen Umstände zu berücksichtigen. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

11 Zuständige Krankenkasse:
Zuständig für die Bearbeitung ist immer die örtlich zuständige Geschäftsstelle der Krankenkasse. Kommt es zu zeitlichen Verzögerungen bei der Bearbeitung, ist die Geschäftsstelle zur zeitgerechten Entscheidung aufzufordern oder mit deren Abstimmung der Kontakt zu der für die Bearbeitung zuständigen Stelle aufzunehmen. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

12 Ablehnungen sollten immer schriftlich vorgenommen werden.
Wie sollte die Ablehnung einer Leistung durch die Krankenkasse aussehen? Ablehnungen sollten immer schriftlich vorgenommen werden. Bei mündlicher Mitteilung, die Ablehnung schriftlich fordern. Aus dem schriftlichen Bescheid müssen die wesentlichen Entscheidungsgründe erkennbar, verständlich und nachvollziehbar sein. Bei Ermessensentscheidungen muss die Begründung die Ermessenserwägungen erkennen lassen. Wird die beantragte Leistung nur zum Teil abgelehnt, ist dies wie vorstehend zu begründen. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

13 Sie sind mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden?
Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

14 Sie erheben Widerspruch!
Die Krankenkasse überprüft nochmals ihre Entscheidung und kann die Ablehnung zurücknehmen. Wenn nicht, teilt sie die Gründe mit. Hinweis auf den Widerspruchsausschuss. (Rechtsbehelfsbelehrung) Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

15 Der Widerspruchsausschuss
Ausschuss nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB). Widersprüche der Versicherten werden beraten und die Entscheidungen der Kasse noch einmal überprüft. Zusammensetzung in der Satzung geregelt. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

16 Form des Widerspruchs Es genügt, den Widerspruch (zunächst) ohne Begründung einzulegen. Der Widerspruch kann formlos schriftlich erhoben werden. Es besteht auch die Möglichkeit, den Widerspruch mündlich zur Niederschrift bei der Krankenkasse zu erklären. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

17 Klage erheben Wird der Widerspruch ganz oder teilweise zurückgewiesen, besteht die Möglichkeit der Klage vor dem Sozialgericht. Im Bescheid ist auf diese Möglichkeit in der Rechtsbehelfsbelehrung ausdrücklich hinzuweisen und auch das Gericht genau zu bezeichnen. Klage ist innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids zu erheben. Es besteht keine Anwaltspflicht. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

18 Was ist Inhalt des Gerichtsverfahrens?
Prüfung ob Entscheidung der Krankenkasse rechtswidrig ist. Das Gericht hat selbst zur Sachverhalts- aufklärung beizutragen und ggf. zur Entscheidungsfindung Zeugen und Sachverständige hinzuziehen oder ärztliche Gutachten erstellen zu lassen. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

19 Berufung beim Landessozialgericht
Berufung kann gegen ein Sozialgerichtsurteil eingelegt werden. Das Landessozialgericht prüft und ermittelt eigenständig den Sacherhalt. Es wird eine neue Tatsacheninstanz eröffnet, welche das erstinstanzliche Urteil in rechtlicher als auch tatsächlicher Hinsicht neu bewertet.  Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

20 Revision beim Bundessozialgericht
Das Revisionsverfahren vor dem Bundessozialgericht ist nur möglich, wenn es das Landessozialgericht zugelassen hat. Es handelt sich um eine reine Rechtsinstanz, also nicht um eine Tatsacheninstanz.   Es besteht Anwaltszwang! Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

21 Kosten der Sozialgerichtsbarkeit
Das Widerspruchs- und Sozialgerichtsverfahren ist für den Versicherten kostenfrei! Außer: Anwaltskosten bei Niederlage. Bundessozialgericht: Vertretungspflicht durch Anwalt. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

22 Zusammenfassen Krankenkasse trifft Entscheidung
Versicherter ist unzufrieden Versicherter legt Widerspruch ein, Recht auf Akteneinsicht!! Krankenkasse lehnt Widerspruch ab = Widerspruchsbescheid Versicherter klagt beim Sozialgericht Berufung vor dem Landessozialgericht neue Verhandlung eventuell mit neuen Beweisen Revision vor dem Bundessozialgericht keine neue Verhandlung Prüfung, ob Verfahrensfehler gemacht wurden Prüfung, ob Gesetze richtig ausgelegt und angewandt wurden nur Berufsrichter Urteil ist rechtskräftig Urteil wird vollstreckt Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

23 Sie möchten sich beschweren
Die Zeit bis zur Genehmigung der Leistung ist zu lange. Sprechen Sie bei Ihrer Krankenkasse vor und geben Sie Ihrem Antrag Nachdruck. Dienstaufsichtsbeschwerde. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

24 Es geht Ihnen nicht schnell genug
Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 26. Februar 2013 Die KK müssen innerhalb einer bestimmten Frist über Leistungsanträge entscheiden – spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen ab Antragseingang – wenn der MDK eingeschaltet wird, innerhalb von 5 Wochen der MDK muss innerhalb von 3 Wochen entscheiden Kann die KK nicht fristgerecht entscheiden oder holt sie Gutachten ein, muss sie schriftlich darüber unter Angabe der Gründe den Versicherten unterrichten. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

25 Gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 26. Februar 2013 Erfolgt von der KK keine Information zu einem hinreichenden Grund für die Verzögerung: Gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Die Kosten einer selbst nach Ablauf der Frist beschaffte Leistungen sind von der KK zu erstatten. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Wichtig, das Bewusstsein zu den eigenen Rechten soll gestärkt Werden!

26 Selber handeln bei Eilbedürftigkeit
Die Entscheidung der Krankenkasse sollte grds. abgewartet werden, weil sonst die Unaufschiebbarkeit der Leistung nachgewiesen werden muss. Das ist schwierig. Wann dürfen Sie handeln? Sie dürfen handeln, wenn die Leistung so dringlich erforderlich ist, dass eine Verzögerung aus medizinischer Sicht nicht vertretbar ist. Und / oder: die KK kann die unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen. Sie dürfen allerdings handeln, wenn eine ablehnende Entscheidung ergangen ist. Sie haben dann die Wahl, Ihren Anspruch entweder als „Sachleistung“ zu erstreiten oder aber auf „Kostenerstattung“ auszuweichen. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

27 Wichtige Fristen Widerspruch gegen Entscheidung der Krankenkasse:
Frist im Normalfall: 1 Monat Frist bei fehlender oder unrichtiger Rechtsmittelbelehrung: 1 Jahr Klage gegen Entscheidung des Widerspruchsausschusses: Berufung gegen die Entscheidung des Sozialgerichtes: Revision gegen die Entscheidung vor dem Bundessozialgericht: Hinweis: Bei Fristversäumnis tritt formelle Rechtskraft ein! Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

28 Behandlungsfehler: Der Arzt, oder auch andere Behandler begehen einen Behandlungsfehler, wenn er die nach den Erkenntnissen und anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaft sowie die nach den Umständen des Einzelfalls objektiv erforderliche Sorgfalt nicht wahren. Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten hat insbesondere in der Beweislast eines Behandlungsfehlers und der Dokumentationspflichten der Behandlungen neue Regelungen eingeführt. Der Versicherte hat hier eine besondere Stärkung seiner Position erlangt, in dem Behandler das Nichtvorliegen eines Fehlers beweisen muss. Es besteht die Pflicht der KK und Pflegekassen die Versicherten bei Behandlungsfehlern zu unterstützen Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

29 Eilrechtsschutz über eine einstweilige Anordnung oder einstweilige Verfügung
Mit einstweiligem Rechtsschutz (= Eilrechtsschutz) bezeichnet man eine Möglichkeit mit der ein Kläger unter bestimmten Voraussetzungen vor der Entscheidung des Gerichts in der Hauptsache, schnell eine vorläufige Regelung herbeiführen kann. Instrumente des einstweiligen Rechtsschutzes sind die: einstweilige Anordnung einstweilige Verfügung Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Vorläufiger Rechtsschutz in der Sozialgerichtsbarkeit ist ähnlich ausgestaltet wie im verwaltungsgerichtlichen Verfahren (§§ 86a und 86b Sozialgerichtsgesetz, SGG).

30 Das Recht auf Einsicht in die Patientenunterlagen
Es besteht kein Recht auf unbegrenzten Einblick in die Unterlagen. Bei berechtigten Interessen der Beteiligten oder anderer Personen zur Geheimhaltung bestimmter Inhalte der Akten muss keine Akteneinsicht gewährt werden. Weiter kann die Einsicht in solche Unterlagen verwehrt werden, die Inhalte über die gesundheitlichen Verhältnisse haben. Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Rechtsgrundlage ist § 25 SGB X. Beteiligter ist in jedem Fall der Antragsteller. Als Besonderheit gilt § 25 Abs. 2 SGB X, wonach medizinische Diagnosen durch einen Arzt oder Fachkundigen vermittelt werden sollen. Hier geht es aber nur um das Wie, der Umfang wird nicht eingeschränkt. (Abs. 1 Satz 3).

31 Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

32 Es ist immer gut einen starken Partner an der Seite zu haben:
Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V.

33 Haben Sie Mut, Ihre Rechte zu nutzen.
Ihrer Gesundheit und Gesundung zuliebe! Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Noch Fragen offen? Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit! Walter Kämpfer