Philosophische Strömungen in der medizinischen Ethik Ethik Workshop (im Rahmen des Arbeitskreises für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin) Barbara.

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1 Philosophische Strömungen in der medizinischen Ethik Ethik Workshop (im Rahmen des Arbeitskreises für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin) Barbara Maier

2 1. Allgemeines: Bioethik - Zentren Hastings Center (New York City) Kennedy Institute of Ethics (Georgetown University, Washington) Ethik in den Wissenschaften (Tübingen) Senatsinstitut für Recht und Ethik in der Medizin der Universität Wien

3 Bioethik Änderungen in der Medizin Veränderungen der Medizin Bioethik als Ideologie? Feigenblatt, Akzeptanzbeschaffung... Bioethik als kritische Analyse von Voraus- Setzungen, Konsequenzen,...von Moral und der Anwendung gängiger moralischer Wertvorstellungen...

4 2. Ethik: Richtungen Deontologisch (Pflicht-Ethik) : Kant : „Lügen an sich ist in jeder Situation verwerflich“... Teleologisch/konsequentialistisch: Was richtig/falsch ist, hängt von den Folgen ab... (für wen? Betroffenheitskompetenz in Entscheidungsfragen...bes. Situation für NG, subsidiäre Wahrnehmung) Mischformen

5 A) Utilitarismus (P Singer, Praktische Ethik) Klassisch: am „Nutzen aller“ orientiert zu sein. Sind Nachteile einiger zu akzeptieren? Kritik der „Sanctity of Life Doktrin“ Doktrin der Schmerzvermeidung (menschliches Leben sei nur dann moralisch zu berücksichtigen, wenn Schmerzempfinden möglich ist...)

6 Utilitarismus (P Singer,Rethinking Life and Death, 1994) „Wäre jeder Vorschlag zur Umgestaltung der Ethik, der von den anerkannten moralischen Auffassungen abwich, allein aus diesem Grund abgelehnt worden, dann würden wir heute noch Ketzer foltern, Angehörige besiegter Völker versklaven und Frauen als Eigentum ihrer Männer betrachten. Die Auffassungen, die ich vorstelle, sollten nicht danach beurteilt werden, wie weit sie anerkannten moralischen Auffassungen widersprechen, sondern auf der Basis der Argumente, mit denen ich sie verteidige.“

7 Utilitarismus (P.Singer, Praktische Ethik) Prinzip der gleichen Interessenabwägung: Präferenzutilitarismus: Alle Präferenzen zählen, alle Präferenzen zählen gleich. Begriff Person: charakterisiert durch Rationalität und Selbstbewußtsein...Tötungsverbot im strikten Sinn gilt nur für Personen. Schmerzvermeidung für alle Wesen, die in der Lage sind, Interessen zu entwickeln.

8 Utilitarismus (P.Singer, Praktische Ethik) Prinzip der gleichen Interessenabwägung: der moralische Standpunkt ist der Standpunkt der unparteilichen Interessenabwägung Gleichheitsprinzip scheint im Moralprinzip enthalten zu sein. Problem: die „Interessen des Neugeborenen“

9 „Zumutbarkeit“ Für das Neugeborene selbst (induktiv) Für seine Eltern, Familie Für die „Gesellschaft“ Solidarität contra Ressourcenproblematik?

10 B) Die Theorie von H Tristram Engelhardt jr Vielzahl von moral communities : moral friends und moral strangers. Unmöglichkeit der Begründung mit nur einem Ausweg: the minimal notion of morality: Zustimmung der von dem Handeln betroffenen Personen...moralische Autorität.

11 Die Theorie von H Tristram Engelhardt jr Personen: handlungs- und moralfähig. Handlungs- und Moralfähigkeit: ist an kognitive Kompetenzen wie Rationalität, (Selbst)Bewußtsein gebunden. „Soziale Personen“. Erlaubnisprinzip/Wohltätigkeitsprinzip: „Do others THEIR good“.

12 C) Bioethik (Deduktivismus) bei B Gert, Ch M Culver, K Danner Clouser Im Rahmen des moralischen Common Sense, dessen rationaler Kern ein universalistisches Moralsystem von Regeln, Idealen, Verfahren der Urteilbildung ist. Entscheidende Frage: Warum soll man überhaupt rational und (in der Folge) moralisch handeln?

13 Bioethik bei B Gert, Ch M Culver, K Danner Clouser: Adäquate Gründe: der Sinn von Gründen liegt darin, Handlungsweisen rational zu machen, die andernfalls irrational wären. In unseren Gründen verkörpern sich auf intersubjektive Weise unsere Erfahrungen, Wertüberzeugungen und Urteile. Grundübel und Grundgüter in einer rationalen Axiologie Die rationale Rekonstruktion des moralischen Common Sense: fallbezogene moralische Urteilsbildung auf der Grundlage des allgemein geteilten Moralsystems

14 Bioethik bei B Gert, Ch M Culver, K Danner Clouser: Warum soll man überhaupt rational und (in der Folge) moralisch handeln? Was ist Moral? Im Begründungskontext: rational erforderliche Überzeugungen Universalistische Transparenzbedingung. Die Moral enthält die Unparteilichkeitsbedingung (in Hinsicht auf die Befolgung der moralischen Regeln) Moralische Ideale : mehr als Begründungszusammenhänge Analogisches Denken im Vergleich alter und neuer moralisch zu beurteilender Fälle

15 Eine realistische Definition der allgemein gängigen Moral (Gert 1998) als ein informelles öffentliches System, in das alle vernünftigen Personen einbezogen sind. Sie normiert Verhalten, das andere betrifft, und sie enthält, was als moralische Regeln, Ideale und Tugenden allgemein bekannt ist; der Zweck aller Moral ist der Schutz von Personen vor Schädigungen und überhaupt die Verringerung von all dem, was vernünftige Personen grundsätzlich als Übel betrachten müssen.

16 D) Health Care Ethics (N Daniels) Gesundheitsversorgung: Erfordernis der Gerechtigkeit Gerechtigkeit : Fairness, Rawl`sche Vertragssituation: natürliche Güter, soziale Grundgüter Grundsätze: Recht auf größtmögliche Grundfreiheiten, Vermeidung von Ungleichheiten: Sparen nicht bei den Benachteiligten, faire Chancen bei Positionen

17 Health Care Ethics (N Daniels) Vorrangregel: Vorrang der Freiheit, Vorrang der Gerechtigkeit vor Leistungsfähigkeit und Lebensstandard. Distributive Gerechtigkeit bei Gesundheitsgütern : abhängig von den medizinischen Möglichkeiten Gesundheitsstatus ist mit sozialem wie Bildungsstatus verknüpft. Alle sollen nicht einen gleichen, sondern einen fairen Anteil an der normalen Bandbreite an Lebenschancen erhalten.

18 E) A Gewirth: Begründung, Inhalt und Anwendung des Moralprinzips Handlungsbegriff: Freiheit und Intentionalität. In ihm ist bereits ein Moralprinzip als analytisch wahres Urteil enthalten. Begründungsvorgang: Eine Sequenz von Urteilen ist von außen als analytische Implikationen des Handlungsbegriffs aufzuweisen und zgl. aus der Binnenperspektive des Handelnden in ihrer Normativität nicht sinnvoll in Abrede zu stellen.

19 A Gewirth: Begründung, Inhalt und Anwendung des Moralprinzips Vorgang: dialektisch (=Doppelperspektive) notwendige (=Ausgangspunkt unhintergehbar) Methode. Alles Handeln: evaluative Struktur, mit der ein deontologisches Urteil verbunden ist. 3. Schritt: logische Universalisierung. Evaluative Struktur: Das Handlungsziel muß vom Handelnden als positiv bewertet werden, die Mittel als etwas Gutes und die Voraussetzungen ebenfalls als etwas Positives, die in Freiheit und Intentionalität bestehen können.

20 A Gewirth: Begründung, Inhalt und Anwendung des Moralprinzips Güter, die angestrebt werden: basic, nonsubstractive und additive goods...well being. Deontisches Urteil: Selbstzuschreibung von Rechten und Anerkennung dieser Rechte für andere>>> Logisches Universalismusprinzip: alle handlungsfähigen Personen haben ein Recht auf Freiheit und Wohlergehen. Principle of Generic Consistency (PGC): Konsistenz = Nichtwidersprüchlichkeit, generic= Freiheit und Wohlergehen

21 A Gewirth: Begründung, Inhalt und Anwendung des Moralprinzips Anwendungsfragen: negative und positive Pflichten. Direkte Pflichten beziehen sich auf intersubjektive Handlungen von Einzelpersonen, indirekte Pflichten auf den Aufbau und die Erhaltung von Institutionen, deren Ziel: die produktive Handlungsfähigkeit jeden einzelnen Mitglieds zu sichern und zu fördern. Direkt negative Pflichten: keine Beeinträchtigung der Freiheit und des Wohlergehens der von meiner Handlung Betroffenen. Proportionalitätsprinzip: der Grad der Annäherung an die Handlungsfähigkeit bestimmt darüber, in welchem Maße Rechte Nichthandlungsfähigen zuerkannt werden müssen.

22 A Gewirth: Begründung, Inhalt und Anwendung des Moralprinzips Direkt positive Pflichten: Unterstützung eines anderen Handlungsfähigen Indirekt negative Pflichten: soziale Vorkehrungen zur Sicherung der grundlegenden Rechte von allen Handlungsfähigen zu etablieren. Indirekt positive Pflichten: Verantwortung einer Gesellschaft für die gerechte Förderung der produktiven Handlungsfähigkeit aller ihrer Mitglieder.

23 A Gewirth: Begründung, Inhalt und Anwendung des Moralprinzips Gewirth`s Prinzip: „Handle in Übereinstimmung mit den konstitutiven Rechten der von deinen Handlungen Betroffenen wie auch deiner selbst!“ Was aus diesem Prinzip für das Handeln folgt, kann nicht einfach von oben herab deduziert werden, sondern nur im Blick auf konkrete Situationen bestimmt werden. Vgl. Kant`s Kategorischer Imperativ: „Handle nur nach derjenigen Maxime, durch die du zgl wollen kannst, daß sie ein allgemeines Gesetz werde!“ Maxime: Absicht eines Handelnden

24 F) Welche Prinzipien braucht die Medizinethik? Beauchamp und Childress Autonomie: normative Relevanz der überlegten Selbstgesetzgebung (Entschlüsse) Nicht-Schadens-Prinzip Wohltuns-Prinzip Gerechtigkeit: Fairness wie Anspruch. Man kann sie nicht einfach in einer Situation „anwenden“, sie müssen sich erst bewähren,...nicht absolut. Ihre Angemessenheit erfaßt der Handelnde in einer Situation intuitiv und nicht diskursiv. Aufhebung der Dichotomie zwischen evaluativen und deskriptiven Eigenschaften.

25 Welche Prinzipien braucht die Medizinethik? Beauchamp und Childress Beschreibung von Problemfällen: Darstellung praktischer Urteile, nicht als Ergebnisse einer reflexiven Tätigkeit (abstrakt), sondern als widersprüchliche handlungsmotivierende Evidenzen (konkret). Man geht von Situationen aus, in denen die praktische Erfahrung der beteiligten Personen aufgrund der spezifischen Merkmale der Situation irritiert ist: Dilemma. In praktischen Urteilen werden generelle Leitlinien auf konkrete Fälle angewendet. Sie hängen von Vorstellungen über die Welt ab.

26 Welche Prinzipien braucht die Medizinethik? Beauchamp und Childress „Considered judgements“: Wahrnehmungsurteile, kognitive Intuitionen...konkret. Partikularität...aber dennoch: Neigungen, Intuitionen und Wahrnehmungen haben eine interne Kohärenz: sie sind Basis eines Wahrnehmungsgleichgewichtes mit Stabilität. Eine erfahrene Person ist in Relation zur moralischen Qualität ihrer Erfahrenheit an Situationen beteiligt, in sie involviert. Empfänglichkeit von Personen: „common morality“

27 Kritik des Prinziplismus durch deduktivistische Theorien (B Gert, Ch M Culver, K Danner Klauser) Kein universal gültiges System. Nur eine Art Checkliste. Verleite zur Selbsttäuschung seiner Anwender. Ethisch richtiges Handeln liege nur dann vor, wenn die Motivation zu einer bestimmten Handlung aus dem Bewußtsein der Übereinstimmung der Handlung mit dem System der Moral erfolgt. Dieses System gilt für alle vernünftigen Wesen.

28 Kritik des Prinziplismus durch kasuistische Theorien Kasuistische Ethiken: die Wahrnehmung erfahrener Personen ist die einzige Ressource für Begründungen. Wahrnehmungsurteil. Spezifikationsbegriff von H R Richardson: hinreichend erfahrene Personen sind in der Lage, ein Wahrnehmungsgleichgewicht herzustellen. Man erfaßt in der Spezifikation generelle wie auch spezifische Gehalte und deren Zusammenhang.

29 G) Kasuistische Ansätze in der Bioethik (Jonsen, Toulmin) Ziel: IN der Lösung von Fällen, durch Vergleich mit ähnlich gelagerten Fällen (Modellfällen): (Single Paradigm Comparison, Multiple Paradigm Comparison: C Strong) Morphologie: Erfassung der Grundstruktur und - probleme eines Falles in seiner praktischen und moralischen Eigenart: Umstände, Bereich, Topoi. Taxonomie: Einordnung in eine Gruppe verwandter Fälle. Kinetik: Bewertung im Vergleich mit anderen Fällen, Differenzen.

30 Kasuistische Ansätze in der Bioethik (Jonsen, Siegler, Winslade) Grundfragen für den medizinischen Bereich: medizinische Indikationen, Präferenzen des Patienten,Lebensqualität, Berücksichtigung des Kontexts. Maximen>>>Grundproblematik des Falles. In das Urteil gehen auch grundlegende „theoriegeladene“ Annahmen ein, gedacht wird aber grundsätzlich vom konkreten Fall her.

31 Kasuistische Ansätze in der Bioethik Beurteilung konkurrierender Gesichtspunkte, B Brody 5 moralisch bedeutsame Gesichtspunkte (moral appeals): Folgen einer Handlung, Rechte der Betroffenen (substantiell, prozedural), Respekt vor der Person, Tugenden, Kosteneffektivität und Gerechtigkeit.. Intuitionistischer Ansatz: Vergleich von Fällen untereinander: Erfassen relevanter Gemeinsamkeiten und Unterschiede.

32 Kasuistische Ansätze in der Bioethik: Kritische Anfragen: K Wildes: Bedeutung der Hintergrundsannahmen Soziale und normative Konstituierung des Hintergrunds Begründungsdefizite „Ethische Analyse?“

33 H) Feministische Bioethik Gleichheit von Frauen (Rechte) und Differenz ( biologisches, soziales Geschlecht,...) Gängige Denkformen: Kritik an der hierarchisierenden binären Struktur (auch geschlechtsspezifisch überschrieben) Gerechtigkeit: Wahrung der Differenz und Kontextsensitivität. Besondere Betonung: Phänomenologie der Leiblichkeit und der Lebendigkeit

34 Feministische Bioethik Relationale Autonomie: durch Beziehungsorientiertheit auf Fürsorge bezogen. Sorge: Care Ethik: relational, kontextuell, empathisch Gehalt der Fürsorge: Ricoeur: Verantwortungsübernahme als Streben nach dem Guten für den anderen. Die Verlagerung des Interesses von meiner eigenen Realität auf die des anderen.

35 I) Narrative Ansätze der Bioethik W Schapp: „Wir sind immer schon in Geschichten verstrickt...“ Unsere Lebenserfahrung ist Teil eines Gewebes von Geschichten, deren zumindest partielle Kenntnis zum Verständnis unserer jeweiligen Situation und unserer Entscheidungskriterien unerläßlich ist. Spannung zwischen universeller Gültigkeit und Einzelfall. Narrativ Aufschluß über die Identität des kranken Menschen, seine Erfahrungen von Schmerz, Verletzlichkeit, Sehnsüchte,...vornormativer Bereich, der aber für die Urteilsfindung von besonderer Bedeutung ist.

36 Narrative Ansätze der Bioethik A MacIntyre, After Virtue Narrative Einheit des Lebens mit übergeordneter Sinnperspektive im Gegensatz zur Sektion von Handlungssequenzen. Angemessener Blick auf den moralischen Gehalt ergibt sich nur aus der Perspektive des Erzählers: Konzept der narrativen Identität (keine stabile Größe, sondern dynamisches Geschehen). Nussbaum: Umgang mit der Literatur: Verfeinerung unserer Wahrnehmungsfähigkeit, Schule der Empathie. Mieth: „Modellethik“: Literaturinterpretation kreativer Sinnentwürfe...offene Modelle

37 Narrative Ansätze der Bioethik: Medical Humanities Klinische Ethik: Krankengeschichten Besseres Verständnis von Werturteilen von Kranken, Angehörigen und Personal. Im therapeutischen Prozeß selbst. Effekt: Pluralisierung der Standpunkte, Abschied vom Paternalismus, Eröffnung eines freien Raumes für kontroverse Praxisreflexionen. Krankheiten werden als Anlässe zur gesteigerten Wahrnehmung der Körperlichkeit, der Interaktion von Körper und Geist, der Verschränkung von individuellen Biographien und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen gesehen.

38 J) Tugendethische Ansätze der Bioethik (Pellegrino, Thomasma) Im Mittelpunkt: die handelnde Person, deren emotionale und kognitive Fähigkeiten, das „Gute“ zu verwirklichen und ihre Intuitionen, Haltungen, Dispositionen oder Charaktereigenschaften. Die Tugend besteht in einer durch Übung erworbenen Lebenshaltung, die im Bereich der ärztlichen und pflegerischen Tätigkeit dazu verhelfen soll, im Berufsalltag moralisch richtige Entscheidungen zu treffen, kurz: eine gute Pflegerin, ein guter Arzt zu sein. Tugend: Disposition, gewohnheitsmäßig das Gute (Wohl des Patienten) zu tun.

39 Tugendethische Ansätze der Bioethik (Pellegrino, Thomasma) Bestimmung des Patientenwohls: aus der Sicht des Arztes, aus der Sicht des Patienten, das Wohl des Patienten als Person, das Gute schlechthin. Zurückgebunden an eine bestimmte Konzeption von Medizin, an eine bestimmte Konzeption von Natur/Wesen des Menschen. Grundsätzliche Bereitschaft, die eigenen Interessen zugunsten derer des Patienten zurückzustellen.

40 Tugendethische Ansätze der Bioethik (Pellegrino, Thomasma): grundlegende Tugenden: Klugheit oder Urteilskraft Mitleid: Augenmerk auf den anderen gerichtet (Levinas: prinzipielle Unerreichbarkeit des anderen) Vertrauenswürdigkeit oder Wahrhaftigkeit: Begleitung der Entscheidungsfindung anderer Menschen: „shared decision making“. Cave: eine Handlung kann durchaus falsch sein, obgleich sie von einer integeren Person gesetzt wurde...

41 Ehrfurcht vor dem Leben (A Schweitzer) im biotechnischen Zeitalter Grundannahme: Ich bin Leben inmitten von Leben, das leben will...Ehrfurcht vor dem Leben = Grundprinzip der Ethik Gut: Leben erhalten, entfalten,...es kommt aber notwendigerweise zu Konflikten zwischen Ethischem und Notwendigem... Diese Konflikte müssen empfunden und dürfen nicht verdrängt werden...