Die ethische Dimension ärztlichen Handelns Pf. i.R. Rolf-Michael Turek, Leipzig.

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1 Die ethische Dimension ärztlichen Handelns Pf. i.R. Rolf-Michael Turek, Leipzig

2 Jetzt auch das noch! 1.Medizinisches Grundwissen 2.Medizinisches Fachwissen 3.Verwaltungskunde 4.Computertechnik 5.Gruppendynamik 6.Spiritual-Care 7.Angewandte Philosophie (Medizin-Ethik)

3 Auf Betreiben der medizinischen Fakultäten (allen voran der Berliner) wurde 1861 in Preußen die philosophische Vorprüfung für die angehenden Ärzte abgeschafft und stattdessen das Physikum eingeführt. Für Rudolf Virchow kennzeichnet diese Entscheidung den Übergang der Universität vom philosophischen zum naturwissenschaftlichen Zeitalter. Angewandte Philosophie (Medizin-Ethik) Welche „guten“ Gründe sprechen dafür medizin-ethische Aspekte in ärztliche Überlegungen einzubeziehen?

4 Vorüberlegungen 1.Phänomene/Situationen/Gegenstände/Handlungen lassen sich aus verschiedenen Perspektiven betrachten (Mehrdimensionalität) Das trifft auch auf ärztliches und pflegerisches handeln zu. 2.Es ist schwierig, andere als die eigene fachspezifische Dimension in den Blick zu nehmen.

5 Heilungsprozess Chirurgie Anästhesie Pflege Ökonomie Psychologie Ethik

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7 Als qualitätskorrigiertes Lebensjahr (quality adjusted life year ) ist es eine Kennzahl für die Bewertung eines Lebensjahres in Relation zur Gesundheit. Ein QALY von 1 bedeutet ein Jahr in voller Gesundheit, während ein QALY von 0 einem Versterben entspricht. QALY ist damit ein Nutzwert für ein Leben(-sjahr). QALY Ist die meistgenutzte Kennzahl in der gesundheitsökonomischen Evaluation. T steht für die Anzahl an gewonnen Jahren und Q für die gesundheitsbezogene Lebensqualität (zunächst normiert von 0 bis 1). Man nehme an, dass eine Chemotherapie das Leben eines Patienten im Durchschnitt um zwei Monate (ungefähr 0,17 Lebensjahre) verlängern kann. Die Infusionen sind aber mit Nebenwirkungen verbunden und belasten den Patienten stark. Daher bewertet der Patient seine gesundheitsbezogene Lebensqualität während der Therapie mit 0,8. Dann entspricht dies einem QALY-Wert von Q = 0,17 x 0,8 = 0,136.... Q = T x Q

8 Pflegende Ärzte und Ärztinnen Seelsorger und Seelsorgerinnen Ergotherapeuten Physiotherapeuten Psychotherapeuten Idealvorstellung klinischer Zusammenarbeit

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10 Unter welchen Umständen ist der Verzicht bzw. Abbruch einer Therapie ethisch gerechtfertigter als deren Einleitung bzw. Fortsetzung? Es geht nicht um das medizinisch-technisch Machbare, sondern um das medizinisch-ethisch Vertretbare. Jede Entscheidung, die einen anderen Menschen betrifft ist eine moralische.

11 Die Medizin hat im Laufe der Zeit eine fast unüberschaubare Menge von Möglichkeiten geschaffen, Menschen am Leben zu erhalten, die ohne sie nicht möglich wären. Allerdings: In der Steigerung dessen, was möglich ist, steigen auch die Belastungen derer, die eine Entscheidung herbeiführen, umsetzen oder auch dessen Folgen tragen (müssen). Nicht alles das, was medizinisch möglich ist, ist zugleich auch gut! Ethische Konfliktsituationen

12 Nicht alles das, was medizinisch möglich ist, ist zugleich auch gut! Nur: Was ist gut? Gut für mich? Gut für die Klinik? Gut für den Patienten? Gut für die Angehörigen? Gut für den Arzt? Gut für die folgenden Generationen? Gut für … Die Ethik als Teilgebiet der Philosophie versucht (u.a.) eine Antwort zu finden auf die Frage nach dem „Guten“.

13 Ethik fragt: Was ist das „Gute“/ das „Übel“? Entscheidungen nicht zwischen „richtig“ und „falsch“ nicht zwischen „möglich“ und „unmöglich“ sondern zwischen „gut“ und „weniger gut“ bzw. zwischen „übel“ und „weniger übel“ Das Übliche (Stammesmoral) Freie Entscheidung (Ethik) Das Angeordnete (Herschermoral)

14 Steigerung der technischen Möglichkeiten in das menschliche Leben einzugreifen 1. Pluralismus der Lebens- und Wertvorstellungen in unserer Gesellschaft 2. Veränderung des Selbstverständnisses der verschiedenen Berufsgruppen 3. „Aufgeklärte“ (und mündige) Patienten und Angehörige4.

15 In Medizin und Pflege gelten die „Prinzipien mittlerer Reichweite“ Respekt vor der Autonomie des Patienten Fürsorgepflicht des Arztes (“salus aegroti suprema lex“) Nichtschadensgebot („primum nil nocere“) Gerechtigkeit Wahrhaftigkeit Zuverlässigkeit

16 Leben erhalten Leiden lindern Zwischen diesen verschieden Prinzipien kann es zu Spannungen kommen. Abwägungs-Prozess

17 Leben erhalten Krankheiten heilen ( oder vermeiden) Leiden lindern 2. Zwischen den verschieden Prinzipien kann es zu Spannungen kommen. Instrument

18 Leben erhaltenGerechtigkeit Auch zwischen diesen Prinzipien kann es zu Spannungen kommen: Dem Patienten soll nichts vorenthalten werden, was anderen Patienten in vergleichbaren Situationen zugestanden wird. Dem Patienten soll aber auch nicht etwas gewährt werden, was keinen Erfolg verspricht und was Ressourcen vergeudet, die anderen Patienten fehlen könnten. Die Intensivmedizin verbraucht derzeit 13% aller Aufwendungen für die Gesundheitsvorsorge in Deutschland. Dabei verursacht ein relativ kleiner Anteil von schwerkranken Intensivpatienten (8%) einen überproportionalen hohen Anteil der entstehenden Kosten (fast 50%).

19 19 In der Medizin gelten vier „Prinzipien mittlerer Reichweite“ Die Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten:  Leben zu erhalten,  Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie  Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tode beizustehen. (§1, Abs. 2 der Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte)

20 Unter welchen Umständen ist der Verzicht bzw. Abbruch einer Therapie ethisch gerechtfertigter als deren Einleitung bzw. Fortsetzung? Die von der Entscheidung Betroffenen finden auf diese Frage nicht selten sehr unterschiedliche Antworten. Patient MedizinAngehörigePflegeKostenträger Klassischer Heilungsauftrag Nichtschaden („primum nil nocere“) Forschungsauftrag Gerechte Verteilung knapper Güter „Care“ (Fürsorge)Linderung von Leiden Lebensverlängerung

21 Unter welchen Umständen ist der Verzicht bzw. Abbruch einer Therapie ethisch gerechtfertigter als deren Einleitung bzw. Fortsetzung? MedizinAngehörigePflegeKostenträger Klassischer Heilungsauftrag Vermeidung bzw. Linderung von Leiden Forschungsauftrag Gerechte Verteilung knapper Güter „Care“ (Fürsorge)Linderung von Leiden Die von der Entscheidung Betroffenen finden auf diese Frage nicht selten sehr unterschiedliche Antworten.

22 Unter welchen Umständen ist der Verzicht bzw. Abbruch einer Therapie ethisch gerechtfertigter als deren Einleitung bzw. Fortsetzung? Patient ?

23 Was wünschen sich Patienten? 1.Wie sieht die Entscheidungspraxis aus? 2.Ethische Entscheidungskriterien bei Konflikten um die Frage der Therapiebegrenzung oder Fortsetzung der Therapie

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31 Aktuell erklärter Wille des aufgeklärten und einwilligungsfähigen Patienten Daraus leitet sich die Pflicht ab, den Patienten angemessen aufzuklären. Therapeutische Aufklärung (Sicherheitsaufklärung) Selbstbestimmungsaufklärung Diagnoseaufklärung Verlaufsaufklärung Risikoaufklärung Aufgabe: Eine für Patienten und Angehörige verständliche Sprache finden und sprechen! Das erfordert hohe kommunikative Bereitschaft und Kompetenz!

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35 Fazit: Das, was als (heute) als medizinisch-ethisch vertretbar angesehen werden kann, lässt sich nicht eindeutig beantworten. Das Treffen von Entscheidungen wird herausgefordert durch: Steigerung der technischen Möglichkeiten in das menschliche Leben einzugreifen (erhöht die Handlungsalternativen) 1. Veränderung des Selbstverständnisses der verschiedenen Berufsgruppen 3. 4. Pluralismus der Lebens- und Wertvorstellungen in unserer Gesellschaft 2. „Aufgeklärte“ (und mündige) Patienten und Angehörige Statt Einzelentscheidungen bedarf es hohe kommunikative Kompetenz und einen („gewaltfreien“) ethischen Diskurs zwischen den Betroffenen.

36 36 Würde (dignitas) Wert (utilis) - Objektformel - "Die Menschenwürde ist getroffen, wenn der konkrete Mensch zum Objekt, zu einem bloßen Mittel, zur vertretbaren Größe herabgewürdigt wird.“ Günter Dürig Ablehnung quantifizierender Betrachtungsweise Es ist unzulässig, menschliches Leben zum Schutz anderer Leben zu opfern. (z.B. Luftsicherheitsgesetz vom 15. Februar 2006) quantifizierende Betrachtungsweise Es ist zulässig, menschliches Leben zum Schutz anderer Leben zu opfern. (z.B. Luftsicherheitsgesetze in: USA, Kanada, Frankreich, Niederlande, Polen, Slowakei, Russland, …) - Werte(Güter)abwägung - „the greatest good for the greatest number“ (Adam Smith) Was einen Wert hat, ist miteinander vergleichbar. Kontinentale TraditionAngelsächsische Tradition

37 37 Wem gehört der menschliche Körper? Deontologisches Prinzip der Menschenwürde Dritte Formulierung des kantschen Kategorischen Imperativs (Selbstzweckformel) „Handle so, dass du die Menschheit sowohl in deiner Person, als in der Person eines jeden anderen jederzeit zugleich als Zweck, niemals bloß als Mittel brauchst.“ – AA IV, 429 Prinzip der Unverfügbarkeit über die menschliche Person - Absolutes Tötungsverbot - Menschliche Handlungen sind moralisch geboten, wenn sie Leidzustände mindern bzw. Glückszustände mehren. Es ist Ausdruck der Achtung einer Person, dem Einzelnen weitgehend unbeschränkte Verfügungsgewalt über seinen Körper einzuräumen. Utilitaristisches Prinzip der Selbstverfügung Prinzip der Freiheit schließt die Verfügbarkeit über die eigene Person ein - „justified killing“ -

38 Beratungsstrategien Etablierung von Ethikberatung Individuelle Fallberatung Fallbezogene Stationsrunden Allgemeine Stationsberatung Entwicklung von Ethik-Leitlinien

39 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

40 40 Aber nun lasst uns darüber reden!