Präoperative Evaluierung

Präsentation zum Thema: "Präoperative Evaluierung"—  Präsentation transkript:

1 Präoperative Evaluierung 11.09.2015
Präoperative Evaluierung von geriatrischen PatientInnen Thomas Paul EGGER Präoperative Evaluierung

2 Präoperative Diagnostik, 09 2015
Themen - Leitlinie: Bundesqualitätsleitlinie zur integrierten Versorgung von erwachsenen Patientinnen und Patienten für die präoperative Diagnostik bei elektiven Eingriffen (BQLL PRÄOP) BUMI für Gesundheit 25. Nov im Auftrag der Bundesgesundheitskommission - Geriatrische Patientinnen und Patienten - Praktische Hinweise Präoperative Diagnostik,

3 Präoperative Diagnostik, 09 2015
Bundesqualitätsleitlinie OP-Vorbereitung nach einheitlichem Standard Präoperative Diagnostik,

4 Versorgungsprozess der präoperativen Diagnostik
Präoperative Diagnostik,

5 Präoperative Diagnostik, 09 2015

6 „Freigabe“

7 Präoperative Diagnostik, 09 2015
Wer – soll operiert werden? Was – soll operiert werden? Wann – soll operiert werden? Wo soll operiert werden? Präoperative Diagnostik,

8 Präoperative Diagnostik, 09 2015

9 AnästhesistIn Operateur „frei“ InternistIn PATIENT

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11 Kategorisierung der operativen Eingriffe:
Präoperative Diagnostik,

12 Komplikationen Perioperativ Thrombosen Fehl- Mangelernährung
Kardiale Probleme Infektionen Delir Tod American Collegue of Surgeons 2008

13 Präoperative Diagnostik, 09 2015

14 Präoperative Diagnostik, 09 2015

15 Präoperative Diagnostik, 09 2015

16 Präoperative Diagnostik, 09 2015

17 Anamnestische Belastbarkeit und Scoring
Präoperative Diagnostik,

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19 Präoperative Diagnostik, 09 2015

20 Präoperative Diagnostik, 09 2015

21 Präoperative Diagnostik, 09 2015

22 Präoperative Diagnostik, 09 2015
Weiterführende Diagnostik zur präoperativen Abklärung bei pathologischer kardialer Anamnese: stabiler Brustschmerz, Angina pectoris und hohes operatives Risiko instabile Angina pectoris Atemnot unbekannter Ursache Präoperative Diagnostik,

23 Präoperative Diagnostik, 09 2015

24 Präoperative Diagnostik, 09 2015

25 Algorithmus der präoperativen kardiopulmonalen Risikoevaluierung
Präoperative Diagnostik,

26 Präoperative Diagnostik, 09 2015

27 Zusammenfassung der präoperativ empfohlenen labormedizinischen Tests
Präoperative Diagnostik,

28 Präoperative Diagnostik, 09 2015

29 Komplikationen Hüftgelenksersatz USA 2003:
ca Hüftgelenksersatz Ops ca partielle Hüftgelenksersatz Ops ca Revisionen 60% > 65a, 75% eine oder mehr Begleiterkrankungen In-Hospital Mortalität: 0,33%, 3,04%, 0,84% Peroperative Kompl.: 0,68%, 1,36%, 1,08% TVT, PE, Decubitus, Post-OP-Infektion Risiko: Alter (advanced age), Begleiterkr., ungeplante OP Protektiv: privat Versicherung, geplante Aufnahme; Kein Einfluss: Größe des Spitals, Häufigkeit der Ops Zhan, et al: J Bone Joint Surg Am 2007

30 HÜFTFRAKTUR – OP POSTOPERATIVER MYOCARDINFARKT
Ops 2,2 % postoperativer MCI oder Herzstillstand Unabhängig von OP-Verfahren Risikofaktoren - Präoperativ: Vorbestehende Herzerkrankung COPD Diabetes mellitus Hypertonie Gerinnungsstörung PAVK SATHIYLUMAR v. Risk factors for adverse cardiac events in hip fractur patiens Int. Orthop July Präoperative Diagnostik,

31 Präoperative Diagnostik, 09 2015
Die akutstationäre Aufnahme von PatientInnen mit hüftgelenknahen Frakturen sowie deren operative Versorgung erfolgt zu zwei Drittel der Fälle im Bereitschaftsdienst. Nicht die präoperative Liegezeit, sondern die Schwere der Nebenerkrankungen und das PatientInnenalter zum Zeitpunkt des Unfalls bestimmen die klinische Mortalität. Die operative Versorgung im Spät- und Nachtdienst bedingt eine erhöhte Rate chirurgischer Komplikationen. Alter, präoperative Wartezeit und chirurgische Komplikationen beeinflussen die Aufenthaltsdauer, die bei Verlängerung wiederum mit einer Zunahme von allgemeinen Komplikationen einhergeht. Frühe operative Versorgung und Vermeidung chirurgischer Komplikationen reduzieren relevant die Liegezeit von PatientInnen mit hüftgelenknahmen Frakturen. Muhm et al, Einflussfaktoren auf den stationären Verlauf von PatientInnen mit hüftgelenknahen Femurfrakturen; Z Gerontol Geriat : ; 13. November 2014 Präoperative Diagnostik,

32 Präoperative Diagnostik, 09 2015

33 Präoperative Diagnostik
Catarakt-Operation SCHEIN: NEJM 1/2000 19,557 Operationen 9626 Anamnese,Status 9624 Status, Anamnese EKG, BB, Na, K, Kr, BUN, BZ 1,9% intraoperative Komplikationen 3,1% perioperative Komplikationen 1,9% intraoperative Komplikationen 3,1% perioperative Komplikationen

34 Präoperative Diagnostik, 09 2015
Preoperative Medical Testing in Medicare Patients Undergoing Cataract Surgery Catherine L. Chen, M.D., et.al.: N Engl J Med 2015; 372: April 16, 2015 DOI: /NEJMsa Background Routine preoperative testing is not recommended for patients undergoing cataract surgery, because testing neither decreases adverse events nor improves outcomes. We sought to assess adherence to this guideline, estimate expenditures from potentially unnecessary testing, and identify patient and health care system characteristics associated with potentially unnecessary testing Results Of 440,857 patients, 53% had at least one preoperative test in the month before surgery. Expenditures on testing during that month were $4.8 million higher and expenditures on office visits $12.4 million higher (42% and 78% higher, respectively) than the mean monthly expenditures during the preceding 11 months. Testing varied widely among ophthalmologists; 36% of ophthalmologists ordered preoperative tests for more than 75% of their patients. A patient’s probability of undergoing testing was associated mainly with the ophthalmologist who managed the preoperative evaluation. Conclusions Preoperative testing before cataract surgery occurred frequently and was more strongly associated with provider practice patterns than with patient characteristics. Präoperative Diagnostik,

35 Präoperative Diagnostik, 09 2015
PÄOPERATIVE UNTERSUCHUNGEN von Kataraktoperationen Leserbrief NEJM , Juli 16 „ Ich habe den Artikel von Chen (April 16) mit Interesse gelesen, da ich wiederholten Diskussionen mit den Angehörigen meines Krankenhauses geführt habe, bezüglich nicht notwendiger präoperativer Untersuchungen, wie komplettes Blutbild, komplettes Laborprofil, EKG, vor einer Kataraktoperation. Die Antwort: ja, wir wissen, dass diese Untersuchungen nicht notwendig sind und nicht empfohlen werden, aber das Spital lässt mich ohne diese Befunde nicht operieren, … B.G. Saver: Univ. of Massachusetts Medical School; Präoperative Diagnostik,

36 RISIKO Risiko für operativen Eingriff ist abhängig von:
Art und Größe der Operation Dringlichkeit der Operation Häufigkeit der Operation Alter des/r PatientInnen Körperliche Leistungsfähigkeit Begleit-, und Vorerkrankungen Erfahrung und Können des Operateurs Organisation und Ausstattung der Institution / des Krankenhauses

37 Risiko - Delir Cognitive Impairment Psychopathologische Symptome
Psychopharmaka Zahl der Comorbiditäten BUN BewohnerIn einer Pflegeeinrichtung Funktionelle Einschränkung/Barthel-Index Dasgupa et al J.Am. Ger.Soc. 2006; 54, 1578ff

38 Blutungsrisiko Blutungsanamnese: Blutung bei vorangegangener Operation
Hypermenorrhoe, postpartale Blutung spontane Blutung Blutung nach Bagatelltraumen Familienanamnese Medikamentenanamnese

39 Blutungsrisiko Anamnese – Gerinnungsparameter o Klinisch normal
Test normal Test abnormal Klinisch abnormal Test normal Test abnormal OP verschoben o 1,1 0,3 7,5 Zusätzliche Tests 1 3,5 1,2 6,3 Spezielle Behandlung 0,1 Reoperation wegen Wundblutung 0,4 0,6 Houry, Am j. Surg. 1995; 179, 19

40 PERIOPERATIVES GERINNUNGs MANAGEMENT
Thrombocytenaggregationshemmung OAK – Orale Antikoagulantien NOAKs Heparin PERIOPERATIVES GERINNUNGs MANAGEMENT

41 Präoperative Bridging 1884 Patienten mit Vorhoffflimmern Bridging
NEJM July 21, 2015 Präoperative Diagnostik,

42 KONSILIARUNTERSUCHUNG
Anlass – Fragestellung Befund der/s Konsiliarärztin/arztes - diagnostischer Plan therapeutischer Plan: prä intra postoperativ

43 Präoperative interne Untersuchung
„Freigabe“

44 Präoperative - interne - Begutachtung:
bei jeder Operation: Genaue Information über Art, Ort und geplanten Zeitpunkt der geplanten OP Genaue Anamnese inklusive körperlicher Leistungsfähigkeit Familienanamnese Allergien, Unverträglichkeiten Blutungsanamnese Medikamentenanamnese - Klinische Untersuchung kompletter Status und RR - Zusatzuntersuchungen wie Labor, EKG, bildgebende Verfahren nur nach Indikation mit Fragestellung

45 Präoperative Diagnostik
Spannungsfeld Elektive Operation Reduktion des Risikos Abklärung im Zweifel Notfall-Operation Keine Zeitverzögerung zur Reduktion der Komplikationen

46 Konsultation - Konsilium
Goldman‘s 10 Gebote für eine effektive Konsultation: Ermittle die Fragestellung - (worum geht es ?) Leg die Dringlichkeit fest - (sofort ?…) Sammle Primärdaten - (Schau den Patienten selbst an) Kommuniziere so kurz wie angemessen –(was ist wichtig) Mache spezifische Empfehlungen – (für diesen Patienten) Plane für Eventualitäten – (wenn, dann..) Zeige Rollenverständnis – (wessen Revier ?) fachliche Information – (consult- don‘t insult) Kommuniziere direkt mit dem, der anfragt - (reden) Kümmere Dich um das follow-up (was ist wirklich passiert ?)

47 so viel Individualität
KONKLUSION so wenig Standard, so viel Individualität wie möglich

48 Präoperative Diagnostik, 09 2015
شكرا لك DANKE Präoperative Diagnostik,