Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie

Präsentation zum Thema: "Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie"—  Präsentation transkript:

1 Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie
Eine Einführung Dr. med. Karin Rau Klinik Sonnenhalde, Riehen

2 Übersicht Einleitung Grundlagen des traumatischen Stresses
Grundlagen der imaginativen Arbeit Drei- Phasen- Modell der Traumatherapie 1. Stabilisierungsphase 2. Traumakonfrontationsphase 3. Integrationsphase Psychohygiene

3 Einleitung: Allgemeine Überlegungen
PITT wurde von Dr. Luise Reddemann zur Behandlung komplex traumatisierter Patientinnen mit komplexen Traumafolgen entwickelt (wichtigste Indikation) Grundlage: Psychoanalytische Konzepte, Prinzipien der psychodynamischen Psychotherapie Beeinflusst von anderen Verfahren, deshalb auch integrativ Frau Dr. Reddemann war bis vor Kurzem als Chefärztin in der Klinik für psychotherapeutische und psychosomatische Medizin des Ev. Johannes- Krankenhauses Bielefeld tätig. In der Schweiz finden schon längere Zeit Ausbildungskurse statt. Im vergangenen Jahr hat Frau Reddemann ein PITT- Institut in Zürich gegründet und bietet dort Kurse an. Elemente können auch bei der Behandlung von nicht komplexen Traumafolgestörungen verwendet werden. Stabilisierende Teile können darüber hinaus auch für die Psychohygiene der TherapeutInnen eingesetzt werden. PITT gründet auf den Prinzipien der psychodynamischen Psychotherapie, ist aber von einer Reihe anderen Verfahren beeinflusst. PITT nutzt also zum Verständnis und als Grundlage psychoanalytische Konzepte. Sie verwendet von anderen Verfahren, was hilfreich ist und integriert dies in die Behandlung. Zusammenfassend könnte man auch sagen: Es geht darum, mit einem psychodynamischen Verständnis und mittels imaginativer Verfahren Traumafolgestörungen zu behandeln.

4 Einleitung: Allgemeine Überlegungen
Heilung heisst in der Traumatherapie nicht „restitutio ad integrum“, jedoch Heilung mit Narben, die nicht mehr schmerzen Die Bearbeitung traumatischer Erfahrungen ist kein Therapieziel! Das Formulieren von konkreten und handlungsbezogenen Zielen bzw. Teilzielen kann hilfreich sein Traumatherapie heisst nicht völlige Wiederherstellung, jedoch Heilung mit Narben, die nicht mehr schmerzen. Wir können in der Behandlung anstreben, dass traumatische Erinnerungen nicht mehr quälen und mit Emotionen erinnert werden können ohne sich davon überwältigt zu fühlen. Der traumatische Stress soll sich unter der Behandlung zurückbilden. Die Bearbeitung traumatischer Erfahrungen dient bestimmten Therapiezielen, ist jedoch nicht das Therapieziel selbst.

5 Grundlagen des traumatischen Stresses
Zeichen von traumatischem Stress: (Beobachtung mit unseren 5 Sinnen) Vegetative Übererregbarkeit Kontrollbedürfnis Vorsicht in der Kontaktaufnahme Übervorsicht bei Therapeut/Therapeutin Vermeidungssymptome Beispiele vegetativer Übererregbarkeit: starke Gerüche wie Angstschweiss, feuchte Hände, angstgeweitete Augen. Kontrollbedürfnis: in der Nähe der Türe sitzen, Tür sehen können, Körperhaltung, Verhalten im Gespräch, alles genau wissen wollen. Vorsicht beim Therapeuten: Angst und Angstvermeidung werden in der Gegenübertragung spürbar. Innerer Impuls: „Sei behutsam“ Vermeidungssymptome: Jemand zieht sich übermässig zurück

6 Grundlagen des traumatischen Stresses
Symptome der „Disorder of Extreme Stress, Not Otherwise Specified“ (APA 1996): Gestörte Affektregulierung Selbstdestruktives und suizidales Verhalten Schwierigkeiten im Bereich der Hingabe -fähigkeit Gestörte Affektregulierung: Eines der häufigsten Probleme ist es für Patienten, die Opfer traumatischer Erfahrungen wurden, Ärger zu modulieren (Ärger als Abwehr von Ohnmachtsgefühlen). Häufig erleben Pat. Angst vor Gefühlen überhaupt. Dies und die mangelnde Fähigkeit, Gefühle zu regulieren führt sehr häufig zu dissoziativem Verhalten. Selbstdestruktives und suizidales Verhalten: wird in der Regel nicht spontan berichtet, muss exploriert werden. Schwierigkeiten im Bereich der Hingabefähigkeit: es handelt sich um ein starkes Bedürfnis, Kontrolle in der Situation auszuüben. Dadurch, könnte man sagen, wird die Hingabe verhindert. Kann erfragt und z.T auch beobachtet werden.

7 Grundlagen des traumatischen Stresses
4. Störungen der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins, insbesondere dissoziatives Verhalten 5. Persönlichkeitsveränderungen 6. Veränderungen der Bedeutungssysteme 4. Störungen der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins: Dissoziatives Verhalten kann sehr gut beobachtet werden, wenn man es kennt. Die Person scheint im Kontakt wie abwesend, nicht erreichbar, ihr Blick scheint ins Leere zu gehen, sich zu verlieren. In der Beziehung ist Dissoziation ein Abbruch des Kontaktes. Dabei müssen wir daran denken, dass für einen traumatisierten Menschen jede Kontaktaufnahme zu einem anderen Menschen auch eine Bedrohung darstellt. Dissoziation ist ein Schutzmechanismus, der auftreten kann, sobald im Gespräch irgendetwas abläuft, was als stressig empfunden wird. Deshalb sollten wir Dinge, die als Stress erlebt werden, unterlassen, z. B. längere Schweigepausen. Es ist wichtig, so zu kommunizieren, dass wir den Gesprächsfaden aktiv aufrecht erhalten (z.B. durch Fragen zur Alltagsbewältigung und –problemen). Amnesien (Gedächtnislücken) direkt erfragen, wenn sie im Gespräch auffallen, zurückfragen, was das Letzte ist, an das sich der Pat. im Gespräch noch erinnert. Genauere Abklärung des dissoziativen Verhalten mittels Fragebogen. Der Verdacht auf eine dissoziative Störung oder auf dissoziatives Verhalten ist ziemlich sicherer Hinweis auf Vorliegen einer Traumafolgestörung. 5. Persönlichkeitsveränderungen: im Kontakt direkt zu beobachten oder die berichtet werden: Selbstvorwürfe, Gefühle nichts bewirken zu können, chronische Schuldgefühle. In der Regel ist dies als Depression imponierende Verhalten zu beobachten. Kann sich im Erstgespräch als Gegenübertragungsphänomen bei der Therapeutin im Gefühl zeigen, selbst nichts bewirken zu können. Tendenz bekannt, dass sich Pat. immer neu zum Opfer machen und Opfer- Täter- Konstellation schon im Erstgespräch reinszenieren (Th. fühlt sich schlecht, hat Schuldgefühle, Gefühl, etwas falsch zu machen) Tendenz, andere zu Opfern zu machen. (Th. fühlt sich entwertet, fertig gemacht). 6. Veränderungen der Bedeutungssysteme: Verlust der bisherigen Lebensüberzeugungen, Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit – kann bei Menschen, die als Erwachsene traumatisiert wurden, erfragt werden. Sicht des Selbst und der Welt hat sich verändert.

8 Grundlagen des traumatischen Stresses
Anatomische und physiologische Auswirkungen: Verkleinerung des Hippocampus Veränderungen der Neurotransmitter Veränderungen auf der Hypophysen- Nebennieren- Achse Hippocampus: hat eine wichtige Funktion beim Aufbau eines deklarativen, später explizierbaren Gedächtnisses. Emotionale Erlebnisse werden kognitiv bewertet und eingeordnet. Ein gutes Zusammenspiel mit dem praefrontalen Kortex (Arbeitsgedächtnis) dient dem Aufbau und der Nutzung autobiographischer Erinnerungen. Es bestehen hemmende Einflüsse auf den Hypothalamus. Extremstress kann zu einem Zusammenbruch dieser Funktionen führen, d.h. der Hippocampus kann die Cortisolausschüttung nicht mehr richtig steuern. Ein stressbedingt abnorm erhöhter Kortisolspiegel führt nicht nur zu erheblichen Gedächtnisstörungen, sondern auch zu Schädigungen am Hippocampus. Neurotransmitter: Hypophysen- NN- Achse: Unter Stress und Belastung schüttet die NNR das Hormon Cortisol aus. Bei Gefahr spielen die Amygdala eine wichtige Rolle, indem sie den Hypothalamus aktivieren, der CRP ausschüttet, die Hypophyse aktiviert und diese wiederum ACTH ausschüttet, was zur Erhöhung des Cortisolspiegels durch Aktivierung der NNR führt. Cortisol bindet dann an die Glucocorticoidrezeptoren im Hippocampus, in der Amygdala und im präfrontalen Kortex. Offenbar ist der Hippocampus die Hirnregion, die durch den erhöhten Cortisolspiegel am ehesten geschädigt wird.

9 Grundlagen der imaginativen Arbeit
Alltagserfahrung: wir sind in der Lage, uns Dinge vorzustellen Hirnforschung: Vorstellungen beeinflussen unser Gehirn fast genauso wie echte Erfahrungen Jeder Mensch verfügt über Vorstellungskraft Bildhaftes Denken ist sicherer als Imaginieren im traditionellen Sinn Wir sind alleine aufgrund unseres Vorstellungsvermögens in der Lage, uns Dinge vorzustellen, sie uns „auszumalen“ und Entscheidungen zu treffen bzw. angenehme oder unangenehme Gefühle zu erzeugen. In Untersuchungen wurde festgestellt (Achterberg 1985), dass Vorstellungsbilder im Körper zu nachweisbaren Veränderungen führen. Man fand heraus, dass lebhafte Visualisierung dieselben Gehirnzellen aktiviert wie die vorgestellte Handlung selbst (Kreimann et al. 2000). Ausnahme: Erkrankungen des Gehirns. Unterschiede in der Vorstellungskraft. Manche können sich Dinge in lebhaften Bildern vorstellen, andere sind visuell weniger begabt, haben keine lebhaften inneren Bilder, können sich aber trotzdem vorstellen, wie z. B. bei ihnen zu Hause aussieht. Das ist für die therapeutische Arbeit ausreichend. Man könnte es auch mit dem Wort „ausdenken“ beschreiben. Auch wenn die Qualität der Vorstellungsbilder nicht gleich ist wie die eher gedachten Vorstellungen, ist dies für die Arbeit mit Imagination ausreichend. Beim Imaginieren im traditionellen Sinn kann eine zu tiefe Entspannung entstehen, die Angst auslöst. Deshalb ist bildhaftes Denken sicherer als Imaginieren im traditionellen Sinn. Es geht vor allem darum, die Ressourcen zu mobilisieren und zu stärken, tröstende und hilfreiche innere Bilder zu fördern. Welche Form der Imagination gewählt wird, dürfen die Pat. entscheiden, es ist wichtig, die individuellen Muster zu berücksichtigen. Oft kann man auch anhand von Metaphern und Bildern, die die Pat. im Gespräch verwenden, in die imaginative Arbeit einsteigen. Selbsterfahrung: Inneres Pendeln Denken Sie an etwas Unangenehmes, Belastendes… Suchen Sie sich nun ein beruhigendes Gegenbild oder einen Gegengedanken – pendeln Sie zwischen beiden hin und her – beobachten Sie, wie es sich auf Sie auswirkt. Austausch über die Erfahrung zu zweit.

10 Drei- Phasen- Modell der Traumatherapie
Stabilisierungsphase Traumakonfrontationsphase Integrationsphase Was im Folgenden über die einzelnen Phasen nacheinander beschrieben wird, stellt sich im therapeutischen Prozess häufig als etwas gleichzeitig Existentes dar. Die therapeutische Kunst besteht darin, das zu einem Zeitpunkt Passendste auszuwählen.

11 Stabilisierungsphase
Grundsatz in der Behandlung: Die Teile der Behandlung, die sich auf Stabilisierung und Restabilisierung beziehen, nehmen in der Behandlung viel mehr Raum ein als diejenigen, bei denen es um Konfrontation geht. Stabilisierung sollte deshalb als Prinzip immer präsent sein.

12 Stabilisierungsphase Gestaltung der therapeutischen Beziehung
Bedeutung der ersten Kontaktaufnahme Bereits von Anfang an ressourcenorientiert arbeiten Kompetenter Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung Die erste oder ersten Sitzungen erweisen sich häufig als wesentlich für die weitere Weichenstellung in Beziehung und Zusammenarbeit. Schon am Anfang der Zusammenarbeit wird auf die Ressourcen der Pat. Wert gelegt und ihnen deutlich gemacht, dass wir nicht nur an ihren Problemen, sondern auch an ihren Ressourcen orientiert sind. Denn um komplexe Traumatisierungen zu überleben braucht es Ressourcen. Da diesem therapeutischen Zugang ein psychodynamisches Verständnis zugrunde liegt, wird dem kompetenten Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung eine wichtige Bedeutung beigemessen. Er dient nicht zuletzt als wichtiger Schutz gegen professionelles Burnout. Vieles spricht dafür, dass die Gegenübertragung der Übertragung vorausgeht und ein wesentlicher Beitrag zur Beziehung ist. D.h. die Art, wie ich dem Pat. begegne, was ich von ihm halte, welche Vorstellungen ich von ihm habe, ist für die Beziehung sehr entscheidend. Nach Überlegungen von Zurek und Fischer (2003) zur Arbeit mit Übertragung und Gegenübertragung in der Traumatherapie muss von einem interaktiven Verständnis der therapeutischen Beziehung ausgegangen werden. Patienten übertragen z.B. auf die Therapeuten Misstrauen, weil sie aufgrund ihrer traumatischen Vorerfahrungen nicht sicher sind, ob ihr Vertrauen nicht wieder verraten wird. Ein anderes Beispiel: Patienten kommen mit einem Bedürfnis nach Sicherheit in die Therapie und lösen damit beim Therapeuten das Bedürfnis aus, ein guter Behandler im Gegensatz zum bösen Täter zu sein. Wenn wir dann allzu hilfreich sind, unterstützen wir bei unseren Pat., eine Haltung der Hilflosigkeit. Es geht nicht darum, Pat. in eine immer grössere Abhängigkeit zu bringen durch Interventionen, die das Ich schwächen könnten. Weil die PITT ist lösungsorientiert arbeitet, werden Übertragungsphänomene daraufhin untersucht, ob sie der Lösungsfindung dienen oder diese behindern. Die therapeutische Beziehung ist auch an der Aufrechterhaltung des Arbeitsbündnisses orientiert. „Widerstände“ werden deshalb als eine Botschaft betrachtet, die darauf hinweist, dass die Therapeutin die Patientin noch nicht ausreichend verstanden hat und es ihr deshalb nicht gelungen ist, sie an diesem Punkt zu einer Zusammenarbeit zu gewinnen. Bei Widerständen klärt die Therapeutin deshalb, ob sie genügend erklärt hat und klar verständlich ist, welche Teile der Patientin noch Angst haben und wie sie diese erreichen kann. Schliesslich klärt sie, wie sie das erwachsene Ich mehr stärken kann und ob sie alle Ressourcen der Patientin angesprochen hat. Im Mittelpunkt der traumatherapeutischen Beziehungsarbeit steht ein flexibles Pendeln zwischen Identifikation und Distanzierung. Als Therapeuten müssen wir uns über mögliche Gegenübertragungsreaktionen bewusst werden wie z.B. sich überwältigt fühlen, fasziniert sein, Identifikation im Sinne einer Mitbetroffenheit, aktive Solidarisierung mit dem Betroffenen, Vermeidungsverhalten, Schuldgefühle, Wutgefühle, Angst… (nach Zurek und Fischer 2000). Es gilt, diese in regelmässiger Supervision zu reflektieren.

13 Stabilisierungsphase Gestaltung der therapeutischen Beziehung
Die Arbeitsbeziehung bereits zu Beginn betonen Das Kontrollbedürfnis traumatisierter Patientinnen berücksichtigen Interventionen einsetzen, die traumatischen Stress reduzieren Ziel in der PITT ist es, die Patientin nach und nach dazu zu gewinnen, als kompetente Erwachsene mit uns zusammenzuarbeiten und sie nicht in eine Situation extremer Regression zu bringen. Die Übernahme der Realitätskontrolle sollte, wenn möglich, von der Patientin selbst ausgeübt werden. Die Arbeit geschieht nach dem Motto: „ Zwei Erwachsene kümmern sich gemeinsam um die Probleme, die im Zusammenhang mit früheren Erfahrungen stehen“. Bildlich gesprochen heisst das, um die Erfahrungen von „jüngeren Ichs“ der Patientin. Der Pat. verdeutlichen, dass es sich bei dieser Arbeitsweise um ein Konzept handelt. Voraussetzungen seitens der Pat.: 1. möchte etwas in ihrem Leben verändern und ist bereit, dabei mitzuwirken 2. ist bereit, über die Frage der Unterbrechung des Täterkontaktes nachzudenken und diesen später auch tatsächlich zu beenden 3. Es sollte möglich sein, mit einem erwachsenen Teil, der Interesse an einem erwachsenen Leben hat, in Kontakt zu kommen. 4. Alle Teile, auch die ablehnenden, sollten bereit sein, diejenigen, die mit der Therapeutin zusammenarbeiten wollen, dies tun zu lassen. Ein gutes Arbeitsbündnis ist entscheidend durch die Haltung der Therapeutin geprägt: parteiliche Abstinenz (Fischer und Riedesser 1998) – Abstinenz von der Befriedigung eigener Wünsche und Bedürfnisse, eine von Fürsorglichkeit und Wohlwollen geprägte Haltung. Parteilich bzgl. Einer klaren Stellungnahme und solidarischer Haltung. Menschen mit einer Traumafolgeerkrankung benötigen viel mehr Kontrolle in der Therapie als nichttraumatisierte Menschen, da sie Erfahrungen extremer Ohnmacht und Hilflosigkeit gemacht haben. Hilflosigkeit und Ohnmacht sind Trigger, die dazu führen, dass sich die betroffene Person wieder so fühlt, als geschehe das Trauma jetzt. Deshalb ist es wichtig, die Beziehungserfahrung der Patientin auf der Basis von Selbstbestimmung und Selbstkontrolle zu gestalten. Interventionen, die traumatischen Stress reduzieren: Pat. sollen erfahren, dass sie die Kontrolle behalten, was durch Psychoedukation, d.h. Information und Aufklärung geschieht. Information wirkt angstlindernd. In der Therapie nichts ohne das Einverständnis der Pat. machen. Mangelnde Kontrolle führt zu Hilflosigkeit und Ohnmacht. Hilfen zum Selbstmanagement geben, da das Gefühl, nicht mit sich selbst fertig zu werden zum Dauerstress führt

14 Stabilisierungsphase Ego- State- Therapie
Basiert auf Konzepten von Paul Federn (1952) und wurde von seinem Schüler Watkins weiterentwickelt Ausgangspunkt: Das Ich besteht aus verschiedenen Ich- Zuständen, die oft wenig miteinander zu tun haben PITT setzt Ego- State- Elemente insbesondere in der Arbeit mit dem inneren Kind und im Umgang mit malignen Introjekten und bösartigen inneren Objekten ein Ego- State –Therapie ist eines der Konzepte, das in der Stabilisierungsphase zur Anwendung kommt. Es geht auf Paul Federn zurück. Er meinte damit, dass das Selbsterleben stark variieren kann, je nachdem welcher Ich- Zustand zu einer gegebenen Zeit aktiv ist. Wichtig ist zu betonen, dass es sich hier um ein Konzept handelt, das versucht, komplexe Phänomene zu beschreiben. Auch wenn man sich verschiedene Anteile vorstellt und die Seiten einer Person als verschiedene Ich‘s bezeichnet, leben in der Patientin nicht verschiedene Menschen. Die Bedeutung des Konzeptes liegt in seiner klinischen Stimmigkeit, Einfachheit und Handhabbarkeit. Jeder state hat jedoch eine adaptive Funktion. Das ist eine notwendige Grundlage der Ego- state- Therapie. Das gilt sogar, wenn das manifeste Verhalten eines States destruktiv oder dysfunktional erscheint. Die states sind in unterschiedlicher Weise voneinander getrennt, die Dissoziation kann stärker oder schwächer sein. Probleme können dadurch entstehen, dass verschiedene States verschiedene Interessen, Bedürfnisse und Entwicklungs- stadien aufweisen, die miteinander im Konflikt sind. Ziel ist deshalb, dass die verschiedenen Teile lernen sich zu respektieren, miteinander zu kommunizieren und als Team zusammenzuarbeiten. Eine gute Übung, um sich mit den verschiedenen States vertraut zu machen, ist das „Innere Team“. Ego-state Therapie ist beziehungsorientierte Arbeit, daher sollte die Therapeutin verschiedene Aspekte der Beziehung berücksichtigen: Zusammenarbeit zw. der Therapeutin und der Erwachsenen an 1.Stelle Zusammenarbeit zwischen Therapeutin und den States Zusammenarbeit der Patientin mit ihren States Zusammenarbeit aller States

15 Stabilisierungsphase
Äussere Sicherheit Psychoedukation über Trauma, Traumacoping und Traumafolgen Kreativer Einsatz von Imaginationsübungen Arbeit mit dem „inneren Kind“ Arbeit mit Täterintrojekten Äussere Sicherheit ist ein wichtiges Ziel und auch eine wesentliche Voraussetzung in der Traumatherapie, da anhaltender Täterkontakt nutzbringende Therapie zunichte macht . In der Traumakonfrontationsphase ist er auf alle Fälle kontraindiziert. Es braucht oft Stabilisierungsarbeit, bis der Schritt zur Distanzierung von schädigenden Menschen gelingt. Beispiel Patienteninformation PITT Manual s.99. Information fördert das Verständnis für eigene, oft selbst als bizarr erlebte Verhaltensweisen und damit die Selbstakzeptanz. Imaginationsübungen können als Ausgangsmaterial eingesetzt werden, als Ideengeber, die je nach therapeutischer Situation kreativ eingesetzt werden. Übung z. B. ins Gespräch einfliessen lassen. Die Übungen herausfiltern, die vorstellbar sind und etwas Erleichterung bringen und nicht auf einer bestimmten Übung bestehen. Pat. anregen, Übungen zu lesen und dann selbst auszuwählen. Es werden Achtsamkeits- und Körperwahrnehmungsübungen eingesetzt, aber auch Übungen, die mit hilfreichen Bildern und Vorstellungen arbeiten. Aus Zeitgründen kann ich hier nicht auf die verschiedenen Übungen im Detail eingehen und möchte als Beispiel die Übung vom „Inneren sicheren Ort“ aufgreifen. Alternative Formulierung für Menschen, für die der Begriff „Sicherer Ort“ als Trigger wirkt: Ort zum Wohlfühlen. Selbsterfahrung: Übung „Innerer sicherer Ort“ Bevor wir nun mit der Übung beginnen, werde ich noch einige Vorbemerkungen zum Anleiten von Imaginationen machen (siehe Blatt „Anleitung von Imaginationen“): Signale vereinbaren, um Tempo zu steuern, Stop- Signal vereinbaren, darauf hinweisen, dass Übung mit offenen oder geschlossenen Augen gemacht werden kann. Austausch mit Nachbarn über Erfahrung mit der Übung

16 Traumakonfrontationsphase
Voraussetzungen: Äussere Sicherheit Beziehungssicherheit Innere Stabilität und daraus resultierende Sicherheit Arbeitsbündnis klären – informed consent Traumabearbeitung so schonend wie möglich Integrative Therapie von Traumafolgestörungen Äussere Sicherheit: kein Täterkontakt, keine Übergriffe mehr, auch kein passiver Täterkontakt (enger Kontakt ohne Übergriffe) Beziehungssicherheit: - gutes, von Vertrauen geprägtes Arbeitsbündnis - kompetente und in den angewandten Verfahren erfahrene Therapeutin oder gut supervidiert - Therapeutin muss stark genug sein, die Schreckensgeschichten zu ertragen Innere Stabilität und Sicherheit: - Fähigkeit zur Selbstberuhigung - Fähigkeit, belastende Gefühle auszuhalten, ohne zu dissoziieren - ausführliche Information über die verschiedenen Möglichkeiten der Traumakonfrontation, mit Technik mit positiver oder neutraler Erfahrung vertraut machen - genügend Zeit für Traumakonfrontation einplanen (2h), 1/3 der Zeit für Reorientierung und Trost einplanen (- mit evtl. auftauchenden Täterintrojekten verhandeln und sie zum Stillhalten bewegen. Nach der Traumakonfrontation dann weitere Arbeit mit Introjekten nötig) - Ereignis, das bearbeitet werden soll, so genau wie möglich eingrenzen (es gibt einen Anfang und ein Ende!!) - mit Pat. besprechen, dass sie jederzeit unterbrechen kann, Geste für Stoppwunsch vereinbaren. Bei der Traumatherapie handelt es sich um eine integrative Therapie, die auch soziale Unterstützung, evtl. Einbeziehen der Angehörigen, berufliche Reintegration und Pharmakotherapie beinhaltet. Traumakonfrontation sollte deshalb immer in einen Gesamtbehandlungsplan eingebettet sein.

17 Traumakonfrontationsphase
Kontraindikationen: Täterkontakt Psychose Suizidalität Schwere körperliche Erkrankungen Instabile psychosoziale Situation Mangelnde psychische Stabilität Belastende Ereignisse: z.B. Trennungssituationen, Pat. braucht Kraft für die Bewältigung des äusseren Ereignisses, destabilisierte Menschen können traumatischen Stress nicht mehr regulieren. Mangelnde psychische Stabilität: zeigt sich z. B. in anhaltender schwerer Dissoziationsneigung, unkontrolliertem autoaggressiven Verhalten und mangelnder Distanzierungsfähigkeit zum traumatischen Ereignis

18 Traumakonfrontationsphase
Das BASK- Modell: Das Verhalten B (ehavior) Die Gefühle A (ffect) Das Körpererleben S (ensation) Die Gedanken K (ognition) Das BASK- Modell dient als hilfreiche und einfache Orientierung für die Traumakonfrontation. Es geht von den Erkenntnissen aus, die bei der Erforschung von dissoziativen Vorgängen gemacht wurden. Es berücksichtigt deshalb die Bereiche, die oft abgespalten werden, versucht sie zu integrieren und damit die Dissoziation aufzuheben. Jeder Aspekt des Modells für sich ist bedeutsam, aber nur voll wirksam, wenn man alle Teile des „Bask“ zusammen bringt. Wenn es gelingt, diese Bereiche zu integrieren und die Dissoziation aufzuheben, ergeben sich daraus Erleichterung und das Gefühl, dass das Trauma vorbei ist (vorausgesetzt, es erfolgt auch noch eine Phase des inneren Trostes).

19 Traumakonfrontationsphase Beobachtertechnik
Vorbereitende Schritte: Für Begleitung und Entlastung nach der Traumakonfrontation sorgen Die beobachtende Fähigkeit ist vorhanden Der sichere Ort ist verfügbar, hilfreiche Wesen sind dort vorhanden Belastendes Material muss in den Tresor gepackt werden können Beobachtende Fähigkeit sollte vorher mit der Beobachterübung eingeübt werden. Ziel ist ausreichende Distanzierung zu schaffen.

20 Traumakonfrontationsphase Beobachtertechnik
Vorgehen: Die traumatische Situation benennen, Anfang und Ende erarbeiten Belastungsgrad der traumatischen Situation einschätzen Negative Kognition das Trauma betreffend nennen Positive Kognition erarbeiten Womit beginnt die traumatische Situation? Wann ist sie zu Ende? SUD (subjective units of distress): Skala von 1 – 10 Negative Kognition: Wenn Sie an das Ereignis denken und einen Satz formulieren, der mit „Ich bin …“ anfängt, was fällt Ihnen dazu ein? Z. B.: „Ich bin total hilflos, ausgeliefert“ Positive Kognition: Wie würden Sie gerne über sich denken? Z.B. „Ich kann weglaufen, ich kann mich wehren“. Wie stimmig ist dieser Gedanke jetzt für Sie? VoC (Validity of Cognition) einschätzen lassen auf einer Skala von 1-7: 1- überhaupt nicht stimmig, 7- vollständig zutreffend.

21 Traumakonfrontationsphase Beobachtertechnik
Klären, ob andere jüngere oder ältere Ichs von der Szene betroffen sein könnten „Body- check“: wo im Körper ist die Belastung zu spüren? Alle erlebenden Teile, auch das erlebende Ich von heute, werden an den sicheren Ort gebracht Der beobachtende Teil arbeitet mit dem relativ neutralen Ich von heute zusammen und berichtet ihm, was er beobachtet Man kann das gut mit dem Bild eines Lebenspanoramas tun, das man mit Hilfe des beobachtendes Teils rasch durchsucht. Die meisten Pat. Können recht gut angeben, in welchem Verbindungen bestehen können. Alle diese Ichs sollen in der Vorstellung an den sicheren Ort gebracht werden. Wichtig ist, sich nochmals zu vergewissern, dass alle Ichs, die irgendwie von der Traumaarbeit belastet sein könnten, in Sicherheit sind. Der beobachtende Teil berichtet dem neutralen Ich von heute über die Erfahrungen des Körpers, die Gedanken, die Bilder und Gefühle während dem traumatischen Ereignis. Die Therapeutin achtet dabei darauf, dass alle Bereiche seelischen Erlebens vom erwachsenen Ich von heute mit Hilfe des beobachtenden Teils wahrgenommen werden und verwendet dabei das BASK- Modell: - Wie verhält sich das traumatisierte Ich? - Was denkt das traumatisierte Ich? - Was fühlt es dabei? - Was erlebt das traumatisierte Ich im Körper?

22 Traumakonfrontationsphase Beobachtertechnik
Die TherapeutIn achtet darauf, dass alle erlebenden Teile in Sicherheit bleiben Klären, ob das traumatische Ereignis aus Sicht der Patientin zu Ende gebracht ist Klären, was das traumatisierte Ich damals gebraucht hätte, was es bis heute immer noch braucht Aktuellen Belastungsgrad einschätzen Pat. dabei helfen, dialogisch mit seinem jüngeren Ich umzugehen und es zu fragen, was es braucht. Therapeut dabei Anwalt des jüngeren Ichs und Berater des Erwachsenen. Ausreichend Zeit lassen für Trost und Selbstberuhigung, evtl. auch noch einmal Reorientierung im Hier und Jetzt.

23 Traumakonfrontationsphase Beobachtertechnik
Auf Möglichkeit weiterer Verarbeitung in den nächsten Tagen hinweisen Den Wahrheitsgehalt der positiven Kognition einschätzen Erneuter Body- check Zur Fürsorge für das erwachsene Ich von heute auffordern Möglichkeit zum telefonischen Kontakt anbieten Eine sorgsam durchgeführte Traumakonfrontation stärkt das erwachsene Ich.

24 Traumakonfrontationsphase Bildschirmtechnik
Vorbereitung wie bei der Beobachtertechnik Vorstellung eines imaginären Bildschirmes und einer Fernbedienung Imaginäre Handhabung der Fernbedienung einüben Die Geschichte wird wie ein Film angesehen und in der Gegenwart erzählt

25 Traumakonfrontationsphase Bildschirmtechnik
Die Patientin berichtet darüber, als sähe sie die Geschichte einer anderen Person Auch hier Anwendung des BASK- Modells Zum Schluss im direkten Kontakt (nicht mehr auf dem Bildschirm) inneren Trost anregen Besprechen, wie der Tag weitergeht unter Berücksichtigung der Schutzbedürftigkeit des jüngeren Ichs

26 Traumakonfrontationsphase Bildschirmtechnik
Einschränkungen in der Anwendung: Kein weitgehend zugänglicher innerer Film vorhanden Es sind nur Körpererinnerungen vorhanden Es sind überwältigende Gefühle vorhanden Andere Anwendungsmöglichkeiten: Selbstberuhigung bei Flash-backs Erhebung der Lebensgeschichte

27 Traumakonfrontationsphase
Häufigkeit der Traumakonfrontation: Bei Traumata, die sich gleichen, Bearbeitung des ersten, des schlimmsten und des letzten Trauma Bei Traumatisierungen verschiedener Art kann mehr konfrontierende Arbeit notwendig sein Nach jeder Sitzung ausreichend Zeit zur Restabilisierung lassen Die Pat. muss sich im Hier und Jetzt sicher fühlen und ihre Alltagsaufgaben bewältigen können. Führt man zu viele traumakonfrontative Sitzungen durch, ohne ausreichend zu restabilisieren, verlieren die Pat. immer mehr den Kontakt zur Gegenwart und halten sich in der Vergangenheit auf. Die neu erworbenen Fähigkeiten sollten zuerst im Alltag erprobt und ausgebaut werden., z. B. pos. Kognition im Alltag verfügbarer machen. Pat. brauchen auch Zeit nach der Traumakonfrontation, diese Erfahrung ein wenig zu integrieren, d. h. akzeptieren, dass ihnen Schreckliches widerfahren ist. Ein Teil der Integration geschieht also bereits nach einer traumakonfrontativen Arbeit und nicht erst in der dritten Phase.

28 Integrationsphase Ein Stück Trauern und Integration kann von Beginn der Behandlung stattfinden Eine lange Phase des Trauerns, der Integration und des Neubeginns kommt in der Regel erst nach dem Durcharbeiten traumatischer Erfahrungen Wichtige Themen sind Konfliktbewältigung, Trauerarbeit, Selbstwert und Selbstakzeptanz Traumatisierte Menschen bringen häufig wenig Erfahrung im Umgang mit Konflikten mit, sie müssen deshalb Konfliktbewältigungsstrategien erarbeiten. Das, was uns Schmerz bereitet hat, müssen wir betrauern, um es akzeptieren zu können. Trauerarbeit heisst: Akzeptieren, was war, z.B. dass Eltern einen gehasst, abgelehnt, vernachlässigt oder auf andere Weise traumatisiert haben. Trauerarbeit kann auch mit imaginativen Techniken geschehen, indem der Trauer eine Gestalt oder ein Raum gegeben wird. Es ist auch möglich Briefe zu schreiben an diejenigen, von denen man sich innerlich noch nicht angemessen verabschiedet oder losgelöst hat und darin alles zum Ausdruck zu bringen, was man noch sagen möchte. Dies Briefe sollten jedoch nicht abgeschickt werden. Für mache ist die Vorstellung hilfreich, dem weisen alten Menschen zu begegnen, der man einmal sein wird und der dem Ich von heute diese Weisheit zur Verfügung stellt. Auch Rituale können den Trauerprozess unterstützen. Selbstwert- und Selbstakzeptanzthemen haben in der Integrationsphase einen besonders hohen Stellenwert.

29 Integrationsphase Patientin einladen, Visionen zu entwickeln
Klären, was sie daran hindert, diese Vision zu leben Die Patientin an ihre „Schätze“ erinnern und sie ermutigen, diese zur Alltagsbewältigung einzusetzen Der Patientin helfen, Wut, Zorn und andere so genannte negative Gefühle konstruktiv zu nutzen Die Patientin einladen, ihren Körper und seine Bedürfnisse immer genauer wahrzunehmen Wie können in der Integrationsphase vorgehen? Vision: Wer will ich sein? Wie will ich leben? Was will ich beruflich tun? Was ist meine höchste Vision von mir selbst? Die Pat. dazu einladen, sich vorzustellen wie sie ihr Leben unter Zuhilfenahme der Schätze gestalten würde.

30 Integrationsphase Konkrete Situationen und Verhaltens- möglichkeiten besprechen Das Wahrnehmen von Freude unterstützen Darauf achten, ob die Klärung von Sinnfragen und spirituelle Begleitung wichtig sind Psychotherapie sollte zur Versöhnung mit sich selbst beitragen, jedoch niemanden zwingen, sich mit anderen zu versöhnen

31 Psychohygiene Visionen für das eigene persönliche und berufliche Leben erlauben Das Konzept des inneren Beobachters verwenden und sich daran erinnern, dass Mitgefühl etwas anderes ist als Mitleid Wenn wir uns ängstlich, unsicher oder verstimmt fühlen, überprüfen, ob dies mit unserem inneren Kind zusammenhängt und damit arbeiten Wenn wir uns abschliessend noch einige Gedanken über unsere Psychohygiene als Therapeutinnen und Therapeuten machen, geht es auch darum, wie wir Elemente der PITT für uns selbst verwenden können. Einige Vorschläge werden Ihnen fremd sein, andere wiederum werden Sie sicher schon selbst als hilfreich erfahren haben.

32 Psychohygiene Achtsamkeit üben
An eigenen Konflikten mit Hilfe des Ego- State- Konzeptes und der Imagination des inneren Teams arbeiten Ein Freudetagebuch führen Zum eigenen Körper freundlich sein Für ausreichend Bewegung sorgen Viel in die Natur gehen

33 Psychohygiene Sich mit schönen Dingen umgeben Viel Musik hören
Dinge akzeptieren, die wir nicht ändern können, Dinge verändern, die wir verändern wollen und können Mit Menschen zusammen sein, die uns inspirieren Belastungen, die sich durch Beschäftigung mit Informationsmedien ergeben, begrenzen

34 The End