Krankenhaus Düren Dr. Sebastian Drube

Präsentation zum Thema: "Krankenhaus Düren Dr. Sebastian Drube"—  Präsentation transkript:

1 Krankenhaus Düren Dr. Sebastian Drube
Dialysepflichtige Patienten – was ist rund um die Operation zu beachten? Krankenhaus Düren Dr. Sebastian Drube

2 Operationsrisiko Diagnosen Renale Grundkrankheit,
Niereninsuffizienz Stadium CKD5D Renale Anämie, sekundärer Hyperparathyroidismus Essentielle / renale arterielle Hypertonie Vaskuläre Krankheiten: koronare, periphere Gefäße, Karotiden

3 Operationsrisiko Herzrhythmusstörungen (VHF)
Stoffwechselstörungen: DM, FSS, Adipositas Aetas (Altersgipfel 70 – 80 Jahre) Blutungsneigung, Volumen- und Elektrolytstörungen Verzögerte Pharmakaelimination

4 Operationsrisiko Dialysepatienten - Hochrisikokollektiv
Bei PCI / ACB-Operation Mortalität bzw. kardiales Ereignis bereits bei CKD3 3 – 5 fach erhöht Risikoabschätzung mit allen konventionellen Methoden (Ergometrie, Szintigraphie etc.) nur unzureichend möglich

5 Aufgaben der Nieren Ausscheidung Wasser
Aufrechterhaltung Osmolalität Ausscheidung harnpflichtige Substanzen: Organische Säuren Elektrolyte (Na, K, Ca, iP) Urämietoxine Pharmaka, alle wasserlöslichen Substanzen MG < Konzentration Primärharn

6 Aufgaben der Nieren Steuerung Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel
Beteiligte Organe: Darm, Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Knochen, Leber, Haut, Nieren Produktion Vitamin D3, Ausscheidung Ca, iP Hormone iPTH, FSF-23, Klotho Störungen bei GFR < ml/min

7 Aufgaben der Nieren Blutbildung Hormonelle Sekretion Erythropoetin
Ausscheidung Hepcidin Störungen ab GFR < 30 ml/min

8 Messung Nierenfunktion
Exkretorische Nierenfunktion Glomeruläre Filtrationsrate Norm > 90 ml/min Reduktion ab 50. LJ um 0,7 ml/min/a Goldstandard: PAH-Inulin-Clearance Abschätzungen eGFR MDRD, CKD-EPI Cystatin C Kreatinin Clearance

9 Messung Nierenfunktion
Cystatin C (CysC) Körpereigenes Protein, Mitglied der Cystatin Familie der Cysteinproteasen Inhibitoren Bildung von meisten kernhaltigen Zellen in konstanter Rate (house-keeping-gene) keine Beeinflussung durch Muskelmasse, Ernährung, entzündliche Prozesse / akute Phase (Autoimmunerkrankungen?) oder konsumierende Erkrankungen Serumkonzentration hängt ausschließlich von glomerulärer Filtrationsleistung ab Klinische Bedeutung zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate Serum Normalwerte 0,53 und 0,95 mg/l.

10 Messung Nierenfunktion

11 Messung Nierenfunktion

12 Was messen wir??

13 JASN Jul 1, :

14 Messung Nierenfunktion
Was bedeutet eGFR? Beste Nierenfunktion zu einem definierten Zeitpunkt mit aktueller Kreatinin-konzentration bei definierter Person (Geschlecht, Alter, Rasse) abhängig von Diurese Keine Diurese => keine GFR !

15 Verlauf Kreatininkonzentration Hämodialyse

16 Rhythmik Dialyse Ähnliche Verläufe für weitere Urämietoxine
Volumen, Wasserhaushalt Elektrolyte, insbesondere Kalium Säure-Basen-Haushalt Exposition oder Elimination Pharmaka, z.B. Heparin, Antibiotika Dialyserhythmus Mo-Mi-Fr, Di-Do-Sa Peritonealdialyse tgl. 4 Wechsel bzw. Cycler

17 Operationsplanung Hämodialyse: am besten nach Dialyse, ungünstig nach langem Intervall Volumenbelastung, Blutdruck Elektrolyte, insbesondere Kalium Abstand zur Heparingabe beachten bzw. Reexposition Peritonealdialyse: Zeitpunkt frei wählbar Bauch leeren (abhängig vom Eingriff) Organisatorisch – Fortführung Dialyse

18 Postoperative Dialyseplanung
Dialysetermine detailliert absprechen Dialysedauer Berücksichtigung Volumenbedarf, Elektrolytsubstitution, -Konzentration, pH Optimierte Zufuhr Volumen, Elektrolyte Antikoagulation Kreatinin, Harnstoff für Indikation Dialyse nachgeordnet

19 Nierenersatztherapie
Dialysetherapie, für Elimination harnpflichtige Substanzen Flüssigkeitsbilanz Konservative Therapie für renale Anämie, renale Osteopathie, sekundärer Hyperparathyreoidismus

20 Funktionsweise Dialyse

21 Permanente Gefäßzugänge

22 Gefäßzugänge Generell: Schonung peripherer Venen
Shaldon Katheter bevorzugt an V. jugularis, femoralis, subclavia Gefäßzugang: „Nabelschnur für Dialysepatienten“ Keine Infusionen, insbesondere, hochkonzentrierte Lösungen Keine Punktionen Keine Blutdruckmessungen Tägliche Inspektion, Untersuchung

23 Gefäßzugänge Katheter enthalten zwischen 2 Behandlungen Blockadelösung (z.B. Na-Citrat, Heparin, Antibiotikum) AV-Fisteln: hoher Druck, Kompression nach Entfernung Kanülen In Intensivmedizin gerätebedingt arterieller + venöser Zugang erforderlich, evtl. zusätzlicher (Shaldon) Katheter

24 Gefäßzugänge Komplikationen
Blutungen: Kompression, leichter Kompressionsverband, evtl. Operation Infektionen: Antibiose, evtl. Operation Thromben, Verschluss: Lyse, evtl. Operation Rezirkulation, zu geringer Fluss, Dislokation Katheter: Änderung Punktionstechnik, Operation Verlust Katheterverschluss: Desinfektion, Erneuerung K-Blockade, Antibiose, cave: Luftembolie

25 Funktionsweise Dialyse

26 Dialysezugang PD-Katheter Direkter Zugang Peritonealhöhle
Infektionen (Exit site, Peritonitis) Dislokation Verfahren nicht genau steuerbar

27 Dialysezugang Korrekturmaßnahmen: Antibiose (Antibiogramm)
lokale Maßnahmen Entfernung Katheter, Methodenwechsel Mechanische Manipulationen, Anspülen

28 Konservative Therapie CKD5D
Ernährung Kalium, Natrium, Phosphat arm Eiweißreich: 1,2 g / kg KG (LBW) Kalorienreich 30 – 35 kCal / kg KG Flüssigkeit: Diurese ml pro Tag Anurie: 500 ml/d

29 Konservative Therapie CKD5D
Sekundärer Hyperparathyroidismus Diät Orale Phosphatbinder (Ca-Azetat,Ca-Zitrat, Ca-Carbonat, Lanthan-Carbonat, Sevelamer) Vitamin D3 Cinnacalcet, Paricalcitol Mittel- bis langfristige Komplikationen, perioperativ evtl. verzichtbar, insbesondere bei nüchternen Patienten

30 Konservative Therapie CKD5D
Renale Anämie Substitution Eisen, ESA Transfusion Erythrozytenkonzentrate Postoperativ Überlagerung mit entzündlichen Komponenten, Blutung Eisen, ESA verlieren an Wirkung, verzögerte Wirkungseintritt (ca. 2 Wochen)

31 Konservative Therapie CKD5D
Therapie von Anämie, sek. HPT ist nicht Bestandteil der Dialysebehandlung Beschaffung über KH-Apotheke ESA, Eisen, Paricalcitol werden häufig während oder nach Dialyse appliziert, Grund: Vereinbarung, organisatorisch Optional (ambulant) – intradialytische parenterale Ernährung

32 Antikoagulation An der Dialyse
Üblicherweise Heparin (Spülung Schlauchsystem, initial Bolus, kontinuierliche Infusion) NM-Heparin (z.B. Dalteparin, Tinzaparin) HIT2-Syndrom: Danaparoid, Argatroban Ca-freie Zitrat Dialyse Hohe Blutflüsse senken den Bedarf

33 Antikoagulation Thromboseprophylaxe: UF-Heparin, NMH, cave: Enoxaparin kumuliert! Moderne orale Antikoagulantien nicht für GFR < 15 ml/min zugelassen Vitamin K Antagonisten möglich, Indikation streng prüfen (VHF?)

34 sonstiges Stuhlgang (euhydrierter Patient) häufig Obstipation
Stuhlgang kann hart und trocken sein Medikation Auswahl, Dosis, -Intervalle mit Nephrologen absprechen Blutdruck wirksame Pharmaka evtl. nach Dialyse verabreichen

35 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!