J. Rieke© Epileptologie heute J. Rieke© Leitlinien in der Epileptologie Diagnose und Therapie der Epilepsien SIEGEN Dr. med. Jürgen Rieke, Gießen.

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1 J. Rieke© Epileptologie heute J. Rieke© Leitlinien in der Epileptologie Diagnose und Therapie der Epilepsien SIEGEN 10.11.2004 Dr. med. Jürgen Rieke, Gießen Neurologe, Psychiater und Epileptologe Epileptologie heute

2 J. Rieke© Epileptologie heute aus: Gliederung Einleitung Klassifikation Klinik und Differentialdiagnose Therapie Topiramat – eine persönliche Stellungnahme und eigene Erfahrungen Zusammenfassung der Leitlinien

3 J. Rieke© Epileptologie heute aus: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Thieme 2003 Was ist eine Epilepsie? Epilepsien sind heterogene Erkrankungen des Gehirns, die maßgeblich durch spontan rezidivierend auftretende epileptische Anfälle gekennzeichnet sind. Was ist ein epileptischer Anfall? Epileptische Anfälle sind plötzlich auftretende Verhaltens- und/oder Befindensstörungen mit dem elektrophysiologischen Korrelat paroxysmaler rhythmischer* Entladungen ausreichend großer Neuronengruppen. * Hypersynchronie/Abnahme der Komplexität hirnelektrischer Aktivität

4 J. Rieke© Epileptologie heute Klassifikation der Anfallsformen AbsenceMyoklonien klonisch tonischtonisch-klonischatonisch generalisiert epileptische Anfällenicht klassifizierbarStatus epilepticus fokal einfachkomplexsekundär generalisiert tonisch-klonisch motorische Symptome sensorische oder sensible Symptome autonome Symptome psychische Symptome einfach fokaler Beginn, dann Be- wusstseins- störung Bewusst- seins- störung zu Beginn einfach fokal in tonisch- klonisch- über- gehend komplex Fokal in tonisch- klonisch- über- gehend

5 J. Rieke© Epileptologie heute Klassifikation der Epilepsien aus: I Fokale (partielle) Anfälle (lokal beginnende Anfälle) A. A.Einfache fokale Anfälle (Synonym: einfach fokale Anfälle; Bewusstsein nicht gestört) 1. mit motorischen Symptomen (inkl. Jackson-Anfälle) 2. mit somatosensorischen oder spezifisch sensorischen Symptomen (einfache Halluzinationen, wie Kribbeln, Lichtblitze, Klingeln) 3. mit autonomen Symptomen (wie Erbrechen, Inkontinenz, Blässe, Schwitzen, Erröten) 4. mit psychischen Symptomen (mit dysphasischen, dysmnestischen, kognitiven und affektiven Symptomen, aber ohne Bewusstseinsstörung; sehr selten)

6 J. Rieke© Epileptologie heute Klassifikation der Epilepsien aus: I Fokale (partielle) Anfälle (lokal beginnende Anfälle) B.Komplex fokale Anfälle (Synonym: komplexe fokale Anfälle; psychomotorische Anfälle, Dämmerattacken: mit Störung des Bewusstseins, manchmal Beginn als einfacher fokaler Anfall) 1. einfacher fokaler Anfall, gefolgt von einer Störung des Bewusstseins 2.mit einer Bewusstseinsstörung zu Beginn C.Fokale Anfälle, die sich zu generalisierten Anfällen, z. B. tonisch-klonischen Anfällen (Grand mal) entwickeln

7 J. Rieke© Epileptologie heute Klassifikation der Epilepsien aus: II Generalisierte Anfälle A. A.Absencen Atypische Absencen B. B.Myoklonische Anfälle (inkl. Impulsiv-Petit-mal) C. C.Klonische Anfälle D. D.Tonische Anfälle E. E.Tonisch-klonische Anfälle (Grand mal) F. F.Atonische Anfälle (inkl. Kombination von B und F als myoklonisch-astatische Anfälle) IIIUnklassifizierbare epileptische Anfälle (wegen unvollständiger Daten)

8 J. Rieke© Epileptologie heute Leitlinien in der Epileptologie aus: Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie, H. C.Ddiener, W. Hacke, Hrsg., Thieme, 2002 IErstmaliger epileptischer Anfall Klinische Diagnosekriterien 1.Direkte Anfallsschilderung (typische Zeichen inkl. Aura, Lateralisationszeichen?) 2. Zur Frage der Hinweise aus der Vorgeschichte (Epilepsie vs. 1. epileptischer Anfall) Diagnostik:neurologischer Befund psychiatrischer Befund EEGs Bildgebung (CCT/MRT) LP (symptomatische Genese) Serologie stationäre Aufnahme (Persistenz epileptischer Phänomene, Umdämmerung) Differentialdiagnose:Synkopen jedweder Genese Vaskuläre Ereignisse, Migräne Respiratorische Affektkrämpfe Narkolepsie, etc. TherapieBeratung, Indikationsstellung zur antiepileptischen Therapie Wahl des AE (AE der 1. Wahl, bei primär generalisierten Epilepsien: VPA, LTG, TPR)

9 J. Rieke© Epileptologie heute Leitlinien in der Epileptologie aus: Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie, H. C. Diener, W. Hacke, Hrsg., Thieme, 2002 IIStatus epilepticus Definition:Länger als 5 min. bei generalisiert tonisch-klonischen Anfällen Länger als 20 bis 30 min. bei fokalem Anfall Sequenz von Anfällen in kurzen Abständen 1)Status generalisiert, tonisch-klonisch, - bis zu 20 % Mortalität - Fälle organischer Folgeschäden (hypoxisch, Rhabdomyolyse, Nierenversagen, etc.) 2)Status bei einfach- oder komplex-fokalen Anfällen 3)Absence-Status (non-konvulsiv, generalisierte Epilepsie) 4)Subtle status epilepticus (subtiler s. e.) (erschöpfte Konvulsionen, fortbestehend ETP im EEG, persistierende Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma, prognostisch sehr ungünstig)

10 J. Rieke© Epileptologie heute Diagnostik und Therapie des Status aus: Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie, H. C. Diener, W. Hacke, Hrsg., Thieme, 2002 1.Status epilepticus, tonisch-klonisch, generalisiert (SGTKA) Diagnostik:Blutentnahme (großes Labor) z.Z. gültige Leitlinien Bildgebung (CCT, MRT) EEG, LP Therapie:Lagerung Zugang (venös) Medikation:Lorazepam 0,1 mg/kg i. v., maximal 10 mg, ggf. Wdh. oder Diazepam 0,25 mg/kg i. v., maximal 30 mg oder Clonazepam 1 – 2 mg i. v., ggf. Wdh., max. 6 mg danach oder parallel Phenytoin 15 – 20 mg/kg i. v. über 30 min., max. 30 mg/kg RR-EKG-Monitoring danachPhenobarbital 20 mg/kg bis max. 100 mg/min. Intensivmonitoring danachThiopental 4 – 7 mg/kg als Bolus dann 5 mg/h, EEG-gesteuert (burst-suppression-Muster für 24 Std.) oder Valproat 10 – 20 mg/kg als Bolus bis max. 1.200 mg in der ersten Stunde dann 6 mg/kg/h

11 J. Rieke© Epileptologie heute Diagnostik und Therapie des Status aus: Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie, H. C. Diener, W. Hacke, Hrsg., Thieme, 2002 2. Konvulsiver und non-konvulsiver Status einfacher oder komplex-fokaler Anfälle Diagnostik:Verhaltensbeobachtung EEG Therapie:Lorazepam 2 mg i. v. oder 2,5 mg oral oder Diazepam 10 – 20 mg i. v. oder rectal oder Clonazepam 1 – 2 mg i. v. oder rectal oder Clobazam 10 mg oral Bei Versagen:Phenytoin i. v. oder Valproat i. v.

12 J. Rieke© Epileptologie heute Diagnostik und Therapie des Status aus: Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie, H. C. Diener, W. Hacke, Hrsg., Thieme, 2002 3. Absence-Status Diagnostik:Verhaltensbeobachtung EEG Therapie:Lorazepam 2,5 mg i. v. oder 2,5 mg rectal oder Diazepam 10 mg i. v. oder rectal oder Clonazepam 1 – 2 mg i. v. oder oral oder Clobazam 10 mg oral 4. Subtle Status epilepticus Diagnostik:im Rahmen des schweren Krankheitsbildes (Intensivstation) EEG Therapie:Intensiv-Therapie unter stationären Bedingungen, sonst wie bei SGTKA

13 J. Rieke© Epileptologie heute Epilepsie im Erwachsenenalter aus: Leitlinien für die Diagnostik und Therapie in der Neurologie, H. C. Diener, W. Hacke, Hrsg., Thieme, 2002 Definition:Heterogene Erkrankung des Gehirns, die mit epileptischen Anfällen einher gehen Klassifikation:Fokal versus generalisiert Diagnostik:EEG in allen Versionen Serologie Bildgebung LP und andere Zusatzuntersuchungen Differentialdiagnose:Dissoziierte Anfälle Synkopen Psychiatrische Erkrankungen Verhaltensstörungen im Schlaf Vaskuläre Erkrankungen Metabolische Syndrome Extrapyramidale Erkrankungen Therapie:Lebensführung Medikamentöse Therapie (Monotherapie, Komb.-Therapie) Vagusnerv-Stimulation

14 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Diagnostische Kriterien von Fieberkrämpfen KriterienEinfacher FieberkrampfKomplizierter Fieberkrampf Anfallstyp Generalisiert tonisch-klonisch, selten nur tonisch, klonisch oder atonisch. Keine fokalen iktalen oder postiktalen Zeichen Fokaler oder lateralisierter Anfall. Postiktal transiente oder persistierende neurologische Auffälligkeiten Anfallsdauer< 15 Minuten> 15 Min., Rezidiv innerhalb von 24 Std. Alter> 6. Lebensmonat, < 3. Lebensjahr 3. Lebensjahr AnfallsanamneseKeine afebrilen AnfälleAfebrile Anfälle nicht selten Neurologische oder psychomotorische Auffälligkeiten vor dem 1. Fieberkrampf NeinJa Anamnestischer Hinweis auf durchgemachte Gehirnerkrankung NeinJa FamilienanamneseMit FieberkrämpfenMit afebrilen Anfällen Pathologisches EEGMaximal bis 72 Std. postiktalAuch nach 72 Std. postiktal Nach Karbowski und Nelson. Ellenberg)

15 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Differentialdiagnose einfacher fokaler Anfälle Klassische Migräne Transiente ischämische Attacken Psychogene Anfälle Paroxysmale Funktionsstörungen bei Multipler Sklerose Fokaler Myoklonus Hyperventilation Unilateraler Tic Spasmus hemifacialis Kataplexie Dislozierte Schrittmacherelektrode Paroxysmale Choreoathetose

16 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Einfacher fokaler Anfall MigräneTransitorische ischämische Attacke ManifestationsalterJedes AlterJünger als 40 Jahre (in 95%) Älter als 40 Jahre (in 95%) Somatosensorische Symptome Vorwiegend Parästhesien Vorwiegend Hypästhesien AusbreitungArm-Gesicht-BeinHand-Arm-GesichtHand-Arm-Gesicht-Bein Dauer der Ausbreitung0,5 – 2 min.10 – 20 min.Wenige Sekunden Dauer der sensiblen Symptome Meist 0,5-5 min.10 min-3 hMeinst 2-15 min. Häufig assoziierte Symptome Ipsilaterale klonische oder tonische Störungen, postiktale Parese, Sprachstörung, Übergang zu tonisch- klonischem Anfall Kopfschmerzen (mit 90%), meist kontra- lateral, Übelkeit, Er- brechen, Lichtscheu, Skotome, gelegentlich andere fokale neurol. Störungen Ipsilaterale Parese, Dysphasie, Skotome Interiktale neurol. Störungen HäufigSeltenMöglich EEGFokale Spikes oder andere Auffälligkeiten, oft normal Fokale oder diffuse einseitige Verlang- samung (vorübergehend) normal

17 J. Rieke© Epileptologie heute Symptome autonomer Anfälle Speichelfluss Spucken Kauen Schmerzen Wassertrinken Borborygmen* Erbrechen Defäkation Thoraxschmerz Herzrasen, langsamer Herzschlag, Palpitationen Erotische und sexuelle Sensationen inkl. Orgasmus Hyperventilation *Darmgeräusche Apnoe Miktion Schwitzen Blässe Flush, Erröten Piloarrektion Anisokorie, Pupillenstörungen Epigastrische und viszerale Beschwerden aus: Chavany, J. A.: Epilepsie, Masson, Paris 1958)

18 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Komplex-partielle Anfälle - Kardinalsymptome - 1.Bewusstseinsstörung initial: später: Bewusstseinsseinengung und veränderte Wahrnehmung Areaktivität 2 Amnesie:Meist vollständig, selten partiell 3. Automatismen:Oro-alimentär, psychomotorisch, Extremitäten, komplexe Handlungen 4. Motorische Phänomene:Augen-, Kopf-, Rumpfdrehung, tonische Haltungsschablonen 5. Vegetative Phänomene:z. B. Hypersalivation, Tachykardie 6. Sprachstörungen:Vokalisation, Arrest, Dysphasie

19 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Differentialdiagnose komplex-partieller Anfälle - Anfallscharakteristika - temporalfrontal Aura80%, charakterist.30%, diffus BeginnAllmählichMeist abrupt DauerEher > 1 MinuteMeist abrupt PostiktalHäufig umdämmertHäufig bewusstseinsklar AmnesieMeist vollständigMeist unvollständig Frequenz10 – 15/Monat1 – 15/Tag ClusterKein Unterschied

20 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Differentialdiagnose komplex fokaler Anfälle Psychogene Anfälle Narkolepsie Schlafwandeln Paroxysmale internistische Beschwerden Migräne

21 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Differentialdiagnose von Absencen Narkolepsie Tagträumen Fokale Kataplexie Psychogene Anfälle Tics

22 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Häufigkeit von Anfallssymptomen bei Absencen Veränderte Augenstellung78 % Veränderte Kopfhaltung69 % Bewegungen der Lider29 % Bewegungen der Arme oder Hände31 % Veränderte Rumpfhaltung16 % Mundbewegungen10 % Einnässen12 % Bläue, Röte10 % Vertikale Blickbewegungen65 % Blick starr geradeaus57 % Blick seitwärts11 % Kopfbewegungen nach oben36 % Kopf unbewegt39 % Sagittales Wippen19 % Nicken nach vorne14 % Zur Seite rücken14 % aus: Janz, D.: Die Epilepsien. Thieme, Stuttgart 1969

23 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Differentialdiagnose tonisch-klonischer Anfälle Synkope (insbesondere konvulsive Synkope) Psychogene Anfälle Tetanie Generalisierter Myoklonus Kataplexie Streckkrämpfe

24 J. Rieke© Epileptologie heute Klinik und Differentialdiagnose Differentialdiagnose generalisierter tonisch-klonischer Anfälle und Synkopen SymptomGrand malSynkope AuslöserSeltenHäufig (Arztbesuch/Blutentnahme etc.) AuraHäufiger: veränderte Wahrnehmung, Dreamy state, epigastrische Aura Häufig, Leere im Kopf, Übelkeit, Angst, Schwitzen, Schwinden der Sinne, Schwäche SturzWie ein BaumSchlaff oder steif MotorikWie generalisierte tonische Versteifung, gefolgt von kraftvollen Zuckungen Meist kurze generalisierte tonische Streckung, asynchrone Zuckungen, Haltungsmuster Dauer1 – 2 min.1 – 2 s GesichtsfarbeRot bis blauMeist blass InkontinenzNicht seltenGelegentlich ZungenbissNicht selten (30 %)Ausnahmsweise ReorientierungMeist langsam, postiktale Verwirrtheit Meist rasch Andere SymptomePostiktaler Kopfschmerz, Nachschlaf Augen meist offen, Vokalisationen, visuelle und akustische Halluz. nach: Schmidt u. Lempert

25 J. Rieke© Epileptologie heute Therapie Modifiziert mit Erlaubnis nach Mattson Monotherapie Gute Kontrolle 65 % Unzureichende Kontrolle 35 % Gute Kontrolle 10 % Unzureichende Kontrolle 25 % Unzureichende Kontrolle, Pharmakoresistenz 20 % Gute Kontrolle 5 % Zweier-Kombinationstherapie Mehrfach-Kombinationstherapie Experimentelle Pharmakotherapie (Wenige kontrolliert) Kandidaten für Epilepsiechirurgie 15 % Erwartetes Ergebnis der AD- Therapie bei Erwachsenen mit neudiagnostizierter lokalisationsbezogener Epilepsie

26 J. Rieke© Epileptologie heute Therapie Zusammenfassung erwünschter Eigenschaften eines Antiepiletikum (1) AuswahlkriteriumErwünschte Eigenschaften WirksamkeitSelektiv für Anfallstypen Additiv oder synergistisch mit anderen Antiepileptika Anhaltend Neuartiger Wirkungsmechanismus (am Beispiel Topiramat: nicht selektiv !!!) NebenwirkungenGrößerer therapeutischer Bereich Keine schwerwiegenden oder chronischen Nebenwirkungen Akute Nebenwirkungen, wenn vorhanden, sind mild und vorübergehend Kein teratogenes Potential

27 J. Rieke© Epileptologie heute Therapie Zusammenfassung erwünschter Eigenschaften eines Antiepiletikum (2) AuswahlkriteriumErwünschte Eigenschaften PharmazeutikMehrere Dosisformulierungen Anwendbar über mehrere Wege (wasserlöslich) PharmakokinetikEinfaches Profil Keine Proteinbindung Keine Metabolisierung Keine Induktion von hepatischen Enzymen Keine Hemmung des Metabolismus anderer Medikamente Keine Interaktionen mit anderen Antiepileptika oder anderen Medikamenten

28 J. Rieke© Epileptologie heute Therapie Therapieprinzipien Rezidivrisiko 33 % nach dem 1. Anfall, mehr als 50 % nach dem 2. Anfall Therapieindikation: 2 epileptische Anfälle mit Bewusstseinsstörung in 3 – 6 Monaten Therapiebeginn: Monotherapie mit einem Antikonvulsivum der ersten Wahl

29 J. Rieke© Epileptologie heute Therapie Therapieprinzipien Diagnose Behandlung unterlagernder Erkrankungen Provokationsfaktoren / Lebensführung Monotherapie 1. Wahl Therapieresistenz: 2. Monotherapie / Kombinationstherapie Therapieresistenz: Diagnose überprüfen! Operation? Behandlungsende Behandlung fortführen

30 J. Rieke© Epileptologie heute Leitlinien in der Epileptologie Therapie 1. Schritt Monotherapie Fokale EpilepsienGeneralisierte Epilepsien Carbamazepin Valproinsäure Topiramat Lamotrigin Oxcarbazepin Gabapentin Valproinsäure Topiramat Lamotrigin

31 J. Rieke© Epileptologie heute Leitlinien in der Epileptologie Therapie 2. Schritt Kombinationstherapie Carbamazepin Valproinsäure Lamotrigin Topiramat Phenytoin Lamotrigin Topiramat Levetiracetam Gabapentin Tiagabin Vorteil:Kombination ergänzender Wirkmechanismen Nachteil:Verträglichkeit, Interaktionen, Compliance

32 J. Rieke© Epileptologie heute Therapie Hauptwirkmechanismen GABA- Erhöhung Na + -KanalGlutamat- inhibition T-Ca 2+ -Kanal Benzodiazepine FelbamatEthosuximid GabapentinCarbamazepinTopiramat PhenobarbitalLamotrigin TiagabinOxcarbazepin TopiramatPhenobarbital ValproinsäurePhenytoin VigabatrinTopiramat Valproinsäure

33 J. Rieke© Epileptologie heute Leitlinien in der Epileptologie Typische Fehler vermeiden falsche Diagnose symptomatische Ursache nur unzureichend behandelt ungeeignete antikonvulsive Medikation ausgewählt mangelnde Patientencompliance Dosis nicht ausreichend hoch zu rasche Aufdosierung (Nebenwirkungen) zu viele Einzeldosen (Compliance) mangelnde ärztliche Dokumentation unzureichende Patientenführung (empowerment)

34 J. Rieke© Epileptologie heute Leitlinien in der Epileptologie Therapieverlauf Therapie-Monitoring initial alle 4 Wochen dann je nach Anfallsfrequenz und Beratungsbedarf alle 2 – 6 Monate Anfallskalender! Weiterführende Informationen: http://www.dgn.org http://www.epilepsie-netz.de

35 J. Rieke© Epileptologie heute Leitlinien in der Epileptologie Ich danke Ihnen für Ihr Interesse und Aufmerksamkeit