Klinik, Pathogenese und Therapie der Schuppenpflechte Dr. Birka Brauns.

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1 Klinik, Pathogenese und Therapie der Schuppenpflechte Dr. Birka Brauns

2 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Epidemiologie Prävalenz in Europa ca. 2 % 90 % Psoriasis vulgaris (Plaque-type Psoriasis) 20-30 % mittelschwere bis schwere Psoriasis 30 % zusätzlich PsA Komorbidität: -Metabolisches Syndrom -Kardiovaskuläre Erkrankungen -Nicht-alkoholische Fettleber -Angststörung, Depression -u. a.

3 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Komorbidität Odds ratio (95% CI) Screening-Empfehlung Diabetes mellitus1,76Nüchtern-BZ Art. Hypertonie*1,58RR-Messung 2x Übergewicht*1,66BMI; Bauchumfang Dyslipidämie*1,5Nüchtern-Fettwerte Myokardinfarkt Schlaganfall 1,32 1,26 Screening für * Nicht-alkoholische Fettleber 1,7Transaminasen PsA25-30 % der Psoriasis-Patienten Gezielte Anamnese/ Klinische Untersuchung Schön MP, Boehncke WH. Psoriasis. Lancet, May 2015 (modifiziert)

4 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis vulgaris (Plaque-type Psoriasis)

5 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis vulgaris Prädilektionsstellen:  Streckseiten der Extremitäten  Kopfhaut  Periumbilikal  Sakral Schweregradeinteilung anhand PASI Score (berücksichtigt Ausdehnung, Erythem, Dicke und Schuppung der Plaques)

6 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis vulgaris Typ I  Beginn vor 40. LJ  Häufig familiär  Schwerer Verlauf Typ II  Beginn nach 40. LJ  Seltener familiär  Leichterer Verlauf

7 Universitätsmedizin Rostock Multifaktorielle Pathogenese der Psoriasis Genetische Prädisposition (Polygene Vererbung) Umwelteinflüsse/Triggerfaktoren

8 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Triggerfaktoren/Prädispositionsfaktoren Infekte (z. B. Streptokokken-Pharyngitis) Medikamente (  -Blocker, Lithium, Interferon- , Malaria-Mittel) Rauchen Alkohol Adipositas Hautverletzungen (Mechanische Reizung*) Sonnenbrände (Thermische Reizung) Stress (Psychische Komponente) Hormonumstellungen * „Isomorpher Reizeffekt“, „Koebner-Phänomen“

9 Universitätsmedizin Rostock Pathophysiologie der Psoriasis  Fehlgeleitete Differenzierung von Entzündungszellen  Gestörte Interaktion von gewebsständigen Zellen (Keratinozyten) und Entzündungszellen (T-Zellen, dendritische Zellen …) und Fehldifferenzierung von Keratinozyten

10 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: frühere Sicht Chronische Entzündung vom Th1-Typ T-Helfer (Th) Zellen IL-12 Th1-Zellen (IL-2, IFN- , IL-6, TNF  ) Th2-Zellen (IL-4, IL-5, IL-10, IL13) IL-4 Th2-Dominanz Atopische Dermatitis (akut) Th1-Dominanz Psoriasis Rheumatoide Arthritis Morbus Crohn MS

11 Universitätsmedizin Rostock Neue Erkenntnisse zu chronisch entzündlichen Erkrankungen: Rolle von TH-17 Zellen T-Helfer (Th) Zellen IL-23,IL1  IL-4 IL-12 Th17-Zellen (IL-17,IL26) Th1-Zellen (IL-2, IFN- , IL-6, TNF  ) Th2-Zellen (IL-4, IL-5, IL-10, IL13) Auch Th17-Zellen sind beteiligt an der Pathogenese der Psoriasis

12 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Pathophysiologie

13 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Klinik I

14 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis der Kopfhaut

15 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Klinik I

16 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Klinik II

17 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Sonderformen Psoriasis inversa Psoriatische Erythrodermie Psoriasis pustulosa  Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch)  Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ Barber)  Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) Nagelpsoriasis Psoriasisarthropathie

18 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis inversa Befall der intertiginösen Areale (wie Leiste, Analfalte, submammär) Schuppung oft fehlend, Rhagaden, Mazeration

19 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Erythrodermie

20 Universitätsmedizin Rostock Erythrodermie Generalisierte Rötung der Haut als gemeinsame Endstrecke verschiedener Erkrankungen DD Atopisches Ekzem, Psoriasis, Lymphome, Arzneimittelreaktion, Pityriasis rubra pilaris, Ichthyosis u. a. Oft erhebliche E‘lyt- und Flüssigkeitsverluste  I. d. R. stationäre Aufnahme erforderlich!

21 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis palmoplantaris pustulosa (Typ Barber)

22 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis palmoplantaris pustulosa (Typ Barber) V.a. Frauen (>70%) Ca. 90% Raucher Manifestation häufig um 50. LJ

23 Universitätsmedizin Rostock Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau)

24 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch)

25 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch)

26 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Histologie Akanthose Hyperparakeratose Fehlendes Stratum granulosum Ausziehung der Reteleisten Ausgezogene bindegewebige Papillen In oberer Dermis lymphozytäres Infiltrat

27 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Histologie Munro‘sche Mikroabszesse (subkorneale leukozytäre Mikroabszesse) Ausziehung der Reteleisten Weit gestellte Gefäßen in den bindegewebigen Papillen

28 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Kratzphänomene Kerzentropfphänomen: Strichweise Aufhellung und Aufrauhung nach Bestreichen der Schuppung mit Kürette (ähnlich Kratzen über festes Wachs) Phänomen des letzten Häutchens: Glänzendes oberstes Häutchen nach Entfernung der parakeratotischen Hornschicht Blutstropfenphänomen (Auspitz): Nach Kratzen auf dem letzten Häutchen punktförmige Blutstropfen durch Verdünnung der Epidermis über den dermalen Papillen und Gefäßdilatation

29 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Nagelbefall Befall der Nagelmatrix Onycholyse Tüpfelnägel Befall des Nagelbetts ‚Ölflecken‘ subunguale Hyperkeratose

30 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Nagelbefall Befall der Nagelmatrix ‚Tüpfelnägel‘ Befall des Nagelbetts,Ölflecken‘ Subunguale Hyperkeratose

31 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis-Arthritis

32 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis-Arthritis (1)Peripher mono- or asymmetrische Oligoarthritis (2)Vorwiegend distal interphalangeale Arthritis (3)Vorwiegend symmetrische, RA-artige Polyarthritis (4)Vorwiegend axiale Arthritis (Spondylitis und/oder Sakroiliitis) mit oder ohne periphere Arthropathie (5)Schwer deformierende Arthritis vor allem der Finger und Zehen (Arthritis mutilans)

33 Universitätsmedizin Rostock Klinik der Psoriasis-Arthritis DIP-Arthritis

34 Universitätsmedizin Rostock Radiologische Veränderungen: Mutilierende PsA

35 Universitätsmedizin Rostock Enthesitis Entzündung der Sehnenansätze

36 Universitätsmedizin Rostock Manifestation der Psoriasis-Arthritis Haut vor Arthritis ~ 80% Arthritis vor Haut ~ 10% Gleichzeitig Haut und Gelenke~ 10% Alter bei Beginn der Gelenksymptome ~ 40 J (30 J – 70 J)

37 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Stufentherapie Systemtherapie UV-Therapie Lokaltherapie

38 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Therapie Auszug aus AWMF Leitlinie Psoriasis (2011), modifiziert Apremilast Sekukinumab

39 Universitätsmedizin Rostock Lokaltherapie Salicylsäure Glukokortikoid Dithranol (‚Goldstandard‘) Vitamin D (Analoga) Teerhaltige Shampoos

40 Universitätsmedizin Rostock Lichttherapie UVB - UVB Breitband-Therapie - UVB-311 Therapie PUVA Psoralen + UVA (Bade-PUVA, Creme-PUVA, systemische PUVA)

41 Universitätsmedizin Rostock Systemtherapie der Psoriasis Klassische Systemtherapeutika Biologika Small molecules

42 Universitätsmedizin Rostock Systemtherapie der Psoriasis Klassische Systemtherapeutika  Fumarsäureester  Retinoide (Vitamin-A Analoga)  Methotrexat  Cyclosporin A Biologika  TNF-Antagonisten (Infliximab, Etanercept, Adalimumab)  Anti-IL-12/IL-23 Antikörper (Ustekinumab)  Anti-IL17A Antikörper (Secukinumab) Small molecules  Apremilast

43 Universitätsmedizin Rostock Klassische Systemtherapeutika I Fumarsäureester  Häufige NW: Diarrhoe, Magenschmerzen, Flush, Lymphopenie Vitamin A Derivate (Acitretin)  Häufige NW: Schleimhauttrockenheit (obligat), Haarausfall, Anstieg der Leber- und Blutfettwerte  Teratogenität: Strenge Kontrazeption bei ♀ während und 3 Jahre nach Therapie Methotrexat  Auch First-line Therapie bei PsA  Häufige NW: Leberwertanstieg  Wichtige NW: Schleimhautulzerationen, Leberzirrhose

44 Universitätsmedizin Rostock Klassische Systemtherapeutika II Cyclosporin A  Häufige NW: RR↑, Hypercholesterinämie, Anstieg der Nierenretentionsparameter, Hyperkaliämie, Parästhesien  Seltener: Gingivahyperplasie, Hirsutismus Orale Glukokortikoide  Nur in äußerst seltenen Fällen

45 Universitätsmedizin Rostock NW Cyclosporin A: Hypertrichose

46 Universitätsmedizin Rostock Biologika: Zielgerichtete Therapie TNF-Antagonisten (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) Anti-IL-12/IL-23 Antikörper (Ustekinumab) Anti-IL17A Antikörper (Secukinumab) Bisher (bis Ende 2014) nur als second-line Therapie Seit 2015: Secukinumab (Anti-IL 17) als first-line Therapie

47 Universitätsmedizin Rostock Biologika: Nebenwirkungen Oft sehr gute Verträglichkeit!!! Häufigste UAW:  Infektionen  Opportunistische Infektionen (Aktivierung einer latenten Tbc)  ‚Neue‘ immunologische Nebenwirkungen (z.B. paradoxe Reaktionen)  (Weniger Organtoxisch)

48 Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Small molecules

49 Universitätsmedizin Rostock Small molecules: Apremilast Intrazelluläre Wirkung Inhibition von PDE4 → Akkumulation von cAMP →Pro-inflammatorische Zytokine ↓ →Anti-inflammatorische Zytokine (IL-10) ↑

50 Universitätsmedizin Rostock Vielen Dank!