Präoperative Anämietherapie- ökonomische Benefits für die Klinik Fortbildung Damp, 24 August 2011

Agenda Anämiefolgen Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Fallbeispiel Stufenschema Benefits für die Klinik

WHO Definition der Anämie Hb Distribution in the General Population Anemia in Men: Hb <13 g/dL Hb distribution in women: 13.3  0.9 g/dL 3000 Hb distribution in men: 15.2  0.9 g/dL 2500 Anemia in Women: Hb <12 g/dL 2000 N=40,000 (NHANES III, 1988-1994) Frequency 1500 1000 500 Superimposing the World Health Organization (WHO) anemia definition over graphs of the distribution of Hb levels by gender is revealing: anemia under this definition comprises Hb levels that are significantly lower than mean Hb levels in the population. Although there is no definitive agreement on the definition of anemia, one of the most commonly used definitions is the one used by the WHO. The WHO defines anemia as Hb <13 g/dL in men and <12 g/dL in premenopausal, nonpregnant women. 10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 17 17.5 18 Hb Level (g/dL) World Health Organization. Geneva, Switzerland; 2001. Dallman PR, et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Co; 1996:65-74. 2

Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished Präoperative Anämie : Ursache & Prävalenz Ursache der Anämie Referenz n Kollektiv Alter Def. Prä valenz Fe-Mangel ACD andere [Hb in g/dl] (EPO-M.) Guralnik et al.[1] 2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34% Ezekowitz et al.[2] 12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 23%1 64%2 13% Bisbe et al.[4] 715 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26% Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 4% Basora et al.[6] 218 71 39% 30% k.A.7 Theusinger et al.[7] 93 21%8 Goodnough et al.[8] 290 60 57 21%9 33%10 70%11

Prävalenz von Anämie bei Intensivpatienten Hb <10 g/dL Vincent et al, 2002 (N=3534) Hb <12 g/dL Vincent et al, 2002 Hb 11 g/dL von Ahsen et al, 1999 (N=96) 20 40 60 80 100 29% 63% 77% These data, which are from intensive care units in Europe, show the prevalence of anemia in the critical care population. Approximately 30% of patients have a hemoglobin level <10 g/dL. When the hemoglobin level used is ≤11 g/dL, the prevalence reaches 77%. Therefore, the prevalence of anemia varies widely, partly because of the issue of definition, and partly because studies vary in regard to which hemoglobin levels are used—initial, nadir, or discharge values. Percentage of Critically Ill Patients With Anemia Vincent JL, et al. JAMA. 2002;288:1499-1507. von Ahsen N, et al. Crit Care Med. 1999;27:2630-2639. 4

Prävalenz der Anämie bei Aufnahme Patient type Prevalence (%) Reference Rheumatoid arthritis 33-60 Wilson, 20041 Surgery 5-75.8 Shander, 20042 Cancer 30-90 Knight, 20043 HIV 1.3-95 Belperio, 20044 Again, the data show tremendous variability for the prevalence of anemia among various patient groups. Wilson A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):50S-57S. Shander A, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):58S-69S. Knight K, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):11S-26S. Belperio PS, et al. Am J Med. 2004;116(suppl 7A):27S-43S. 5

Anemia Outcome: A Potent Multiplier of Mortality No HF, No CKD, No Anemia 1 Anemia Only 1.9 CKD Only 2.05 HF Only 2.86 CKD, Anemia 3.37 HF, Anemia 3.78 HF, CKD 4.86 HF, CKD, Anemia 6.07 The top bar depicts patients without heart failure, chronic kidney disease, or anemia; they have a relative risk of 2-year mortality of 1. However, when you start adding each one of the diseases independently, the risk of mortality increases to 2 to 3 times that of normal. And when you add anemia to any one of the other 2 diseases, the risk of mortality increases even higher. When all 3 are present—heart failure, chronic kidney disease and anemia—the risk of mortality increases to 6 times the normal level. Therefore, it appears that anemia is a potential multiplier of mortality. However, it is still not clear whether anemia is in itself a potent additive to mortality or whether anemia is merely a signal of the 2 other diseases being more severe. 1 2 3 4 5 6 7 Relative Risk of 2-Year Mortality N = 1.1 million (5% Medicare sample, 1996-1997) Herzog CA, et al. Presented at: 6th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; September 22-25, 2002; Boca Raton, Florida. Abstract 226. 6

Effects of Anemia Treatment Partial correction of anemia to Hb 11-12 g/dL in patients with CKD may: Reduce morbidity, hospitalization, and mortality1-3 Improve QOL,6,7 exercise capacity,8 cognitive function,2 and sexual function3 Improve LV structure and function4,5 1. Xia H, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:1309-1316. 2. Bedani PL, et al. Nephron. 2001;89:350-353. 3. Wu SC, et al. Scand J Urol Nephrol. 2001;35:136-140. 4. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256. 5. Portoles J, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:541-548. 6. Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis. 1995;25:548-554. 7. Furuland H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:353-361. 8. Clyne N, et al. Nephron. 1992;60:390-396. The evidence suggests that the partial correction of anemia (Hb 11-12 g/dL) can reduce morbidity, hospitalization, and mortality in patients with chronic renal disease. Data also suggest that LV structure and function is improved, and that quality of life and exercise capacity is also improved. The data, however, are less robust for improved cognitive and sexual function. 7

Effects of Perioperative Anemia Treatment Correction of preoperative anemia may reduce pulmonary complications1 hospital stay9 treatment costs3 transfusion requirements orthopedic hip 2,3,4 & spine surgery 5 and colorectal cancer surgery6,7 surgery site infections8 ICU stay Canet J. Anesthesiology 2010;113; 1338-50. 2. Rashiq S et al. Can J Anesth 2010; 57:343-349. 3. Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48. 4. Santoro JE, et al. Am J Orthop 2007; 36:600-4. 5. Colomnia MJ, et al. Eur Spine J 2004; 13 (Suppl 1)S40-9. 6. Hayashi T, et al. Am J Kidney DIs. 2000;35:250-256. 7. Qvist N et al. Worl J Surg 1999; 23:30-5. 8. Weber WP et al. TRansfusion 2009; 49:1964-70. 9. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:699-701 The evidence suggests that the partial correction of anemia (Hb 11-12 g/dL) can reduce morbidity, hospitalization, and mortality in patients with chronic renal disease. Data also suggest that LV structure and function is improved, and that quality of life and exercise capacity is also improved. The data, however, are less robust for improved cognitive and sexual function. 8

Folgekosten der Anämie Folge verbundene Kosten Referenz 3 x Mortalität (keine Kosten) Beattie, 2009 1 3 x anämiebezogene Komplikationen Infektionen (10 000€) Melis, 2009 2 6 x Transfusionsbedarf Akquisition- und Administration Monk, 2004 3 6 x transfusionsassoziierte Komplikationen ? Sonnenberg, 19994 Again, the data show tremendous variability for the prevalence of anemia among various patient groups. Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81. Melis M et al, J Surg Res 2009; 153, 114-20. Monk TG. Crit Care 2004;8(suppl 2):S45-S48. Sonnenberg A, et al. Anesthesiology 1999;39:808-813 . 9

Agenda Anämiefolgen Fallbeispiele Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Stufenschema Benefits für die Klinik

Fallbeispiel 1: Erlös: 4260.- Euro (DRG, 2007) Patientin 74 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 9,8 g%) Diagnose: Colon-Karzinom Komorbidität: Hypertonus, COPD, Tinnitus OP : 2 EK transfundiert (Hb post-tx: 11,8 g%) (Blutverlust: 100ml) 150 € Intensivstation: 14 Blutentnahmen in 36 Stunden (Blutgase, Labor) 28 € Vor Reha-Massnahme: 2 EK (Hb 9,8 → 11,2 g%) nach 22 Tagen KOSTEN der Anämietherapie: 328 €

präoperativer Hb-Wert 10-12 g/dl Ziel 15g/dl Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) präoperativer Hb-Wert 10-12 g/dl Ziel 15g/dl OP -4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = 40 000 I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K EPO s.c. EPO s.c. EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v. präoperativer Hb-Wert 12-13 g/dl Ziel 15g/dl -4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP EPO s.c. EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v. FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II-Substitution pro Tag präoperativer Hb-Wert 13 g/dl Ziel 15g/dl -4 Monate -3 Monate -2 Monate -1 Monat OP EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v.

Fallbeispiel 2: Erlös: 3640.- Euro (DRG 2007) Patient 68 Jahre, eingeliefert mit Anämie (Hb 8,8 g%) Diagnose: Kolon-Ascendens-Carcinom Komorbidität: Arthrose, Prostataca., Glaukom Vor weiterer Therapie: 2 x Eisen i.v, 2 x 30.000 E Epo (2 Wochen) 1160 € Intensivstation: 2 Blutentnahmen in 24 Stunden (Blutgase, Labor) 4 € Vor Reha: 20.000 E. EPO (Hb 10,8 g% → 12,2 g%) nach 15 Tagen 220 € Kosten der Anämietherapie: 1380 €

Agenda Anämiefolgen Fallbeispiele Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Stufenschema Benefits für die Klinik

Kosteneffekte KH-Perspektive Vorstationäre EPO-Kosten (Präparat und Verabreichung) Präparatekosten Epo und Eisen Perioperative Kosten Blut- management MAT: Material und Personal letzte 1-2 EPO-u. Fe-Injektionen Transfusionen: Präparate Transfusionen: Vorbereitung, Verabreichung, Logistik (in KH) Effekte Infektionen und Revisionen Höhere Fallkosten bei gleicher DRG durch Antibiose (ca. 5-10 000€ bei 3-6%) Ungeplante Revision Effekte Verweildauer  erhöhte Pflegekosten 15

Einkaufspreise der Blutprodukte Produkt (1 TE-Transfusionseinheit) Aquisition / EB Produktion EK 128 - 175 € FFP 51 - 125 € TK 308 - 565 € Vollblut, leukozytendepletiert 79 - 241 € Vollblut, nativ **) 44 - 130 € Doppelspende (Apheresis) 150- 342 € MAT (320 ml) 274 - 340 € **) Leukocyte depletion does not improve outcome: Frietsch T, Karger R, Schöler M, Huber D, Bruckner T, Kretschmer V, Schmidt S, Leidinger W, Weiler-Lorentz A: Leukodepletion of autologous whole blood has no impact on perioperative infection rate and length of hospital stay. Transfusion 2008 Oct;48(10):2133-42 16

Korrekte Berechnung- Kosten der Fremdbluttransfusion Kosten autologer Techniken hängen in erster Linie von Infektionsrisiko ab Mittleres Infektionsrisiko von 3,7% Mittlere Kosten einer Infektion 13 000 US$ RR > 2.4autolog dominant ( RR 3.7, 2 470 $/QUALY) 2,4 > RR > 1.1  autolog noch dom < 50 000 $/QALY 1,1 > RR > 0 cost effectiveness up to 3,400,000 $/QALY

Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmt Mehrkosten Linzer Transfusionsgespräche 2010 Workshop STrategie/Ökonomie

Cost of blood transfusion Fix and variable cost Basha et al. Transfusions And Their Costs: Managing Patients Needs And Hospitals Economics. Int J Emer Int Care Med 2009 HAI Berlin 17.-19.09.09

Agenda Anämiefolgen Fallbeispiele Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Stufenschema Benefits für die Klinik

The Toolbox: „Patient Blood Management“ Implement a transfusion protocol- PATIENT BLOOD MANAGEMENT SOP Involve surgeons, hemastesiologist, transfusion medicine Determination of the exposure risk to allogeneic transfusion Low preoperative red cell mass High blood loss (Procedure/Surgeon specific) Identify and correct coagulation disorder Increase low red cell mass Iron and EPO PAD ANH Decrease perioperative blood loss Blood sparing surgical techniques Low/restrictive transfusion triggers POCT-based algorithm Avoid hypothermia CS Antifibrinolytics, Fibrinogen and F XIII Renew your circuit techniques (i.e. match oxygenator size, vacuum assisted venous return, reduce prime volume, full biocompatibility....) Controlled hypotension Incorporate blood unit quality analysis (age and cross match) HAI Berlin 17.-19.09.09

NATA Leitlinie Hb-Bestimmung 28 Tage vor elektivem Eingriff Grad 1C Präop. Ziel Hb- Niveau oberhalb WHO-Grenzen- Grad 2C Labordiagnose der Anämie Grad 1A Behandlung von nutritiven Ursachen Grad 1C Epo-Therapie, wenn nicht nutritiv oder korrigiert Grad 2A Grad 1- empfohlen Grad 2- vorgeschlagen A-B-C Evidenzlevel von hoch bis niedrig

NATA Algorithmus

Modifikation 15 ♀ „Hüft Tep Wechsel“ präop. Ziel HB 15 Kollektiv: OP Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) präop. Hb-Wert 10-12 g/dl Ziel 15g/dl OP -4 Monate -3 Monate -1 Monat ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = 40 000 I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K -2 Monate Modifikation 15 ♀ „Hüft Tep Wechsel“ Blutverlust > 1500 ml auch Spondylodesen > 3 Ebenen Knie/Hüft-TEP mit Blutungsneigung . präop. Ziel HB 15 Kollektiv: weiblich normal bis untergewichtig EPO s.c. EPO s.c. EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v. präop. Hb-Wert 12-13 g/dl Ziel 15g/dl -4 Monate -3 Monate -1 Monat OP -2 Monate EPO s.c. EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v. FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II-Substitution pro Tag präop. Hb-Wert 13 g/dl Ziel 15g/dl -4 Monate -3 Monate -1 Monat OP -2 Monate EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v.

Modifikation 14 ♂ „Hüft Tep-Wechsel“ ♀„Hüft Tep“ präop. Ziel HB 14 OP Stratifiziert nach Hb-Wert und dosisadaptiert (Ferritin > 100 μg/l und/oder TSAT > 20%) präop. Hb-Wert 10-12 g/dl Ziel 14g/dl OP -4 Monate -3 Monate -1 Monat ERYPO Nach Fach- Information 600 I.E./kg KG zum Bsp.: 68kg KG = 40 000 I.E. (40K) 85kg KG= 40K + 10K 102kg KG= 40K + 20K 119kg KG= 40K + 30K 136kg KG= 40K + 40K -2 Monate Modifikation 14 ♀„Hüft Tep“ Blutverlust > 1000 ml auch Knie-TEP Wechsel ♂ „Hüft Tep-Wechsel“ Blutverlust > 1500 ml präop. Ziel HB 14 EPO s.c. EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v. präop. Hb-Wert 12-13 g/dl Ziel 14g/dl -4 Monate -3 Monate -1 Monat OP -2 Monate EPO s.c. EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v. FERRITIN i.v. entsprechend Eisenmangel p.o. 200 mg Fe-II-Substitution pro Tag präop. Hb-Wert 13 g/dl Ziel 14g/dl -4 Monate -3 Monate -1 Monat OP -2 Monate EPO s.c. Eisen per os +Fe p.o./i.v.

Agenda Anämiefolgen Fallbeispiele Therapiekosten vs. Kosten der Nicht-Therapie Stufenschema Benefits für die Klinik

Ostseeklinik Damp – Benefits durch präoperative Anämietherapie Effekte zwar gesteigerte Behandlungskosten aber- Behandlungsqualität gesteigert Identifikation von Risikopatienten und Vermeidung von prä-OP Verzögerungen durch Absetzung Erhöhte Patientenzufriedenheit Optimierung OP-Auslastung und OP-Planung Frühe Mobilisierung zur Verweildauerreduktion durch Vermeidung Komplikationen Patienten- sicherheit und –komfort Einführung Risikoscreening Diagnostik- & Therapieangebot an Zuweiser Erhöhung Zuweisungen Quelle: Ostseeklinik Damp 27