Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation Nierenersatztherapie im Kindesalter Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies Siegfried Rödl GE: Pädiatrische Intensivstation

Verteilung der Ursachen für ANV Neugeborene und Säuglinge Angeborene Fehlbildungen Stoffwechselstörungen Akute Erkrankungen Jugendliche , Erwachsene Folgen von chronischen Erkrankungen Selten angeborene Fehlbildungen

Mögliche Diagnosen für ANV bei Sgl. autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD), obstruktive Uropathie mit Nierendysplasie, Posteriore Urethralklappe kongenitales nephrotisches Syndrom Kortikale Nekrose

DOI: 10.1542/peds.2006-1754 Pediatrics 2007;119;e468-e473; originally published online Jan 15, 2007;Mathias William A. Carey, Lynya I. Talley, Sally A. Sehring, Janet M. Jaskula and Robert S. Collaborative Studies Special Analysis End-Stage Renal Disease: A North American Pediatric Renal Trials and Outcomes of Dialysis Initiated During the Neonatal Period for Treatment of

Prognose bei Nierenversagen bei Kindern Akut, Niere allein: gute Prognose Chronisch Niere allein: Zeitvergleich des Überlebens:

Nierenersatztherapie Begriffe CRRT=Kontinuierliche Nierenersatztherapie AV=arterio-venös VV=veno-venös HF=Hämofiltration HD=Hämodialyse HDF=Hämodiafiltration C=Kontinuierlich I=Intermittierend

Nierenersatztherapie- Indikationen Akutes Nierenversagen Diuretika resistente Hypervolämie Low Cardiac Output Multiorganversagen Metabolische Störungen Elektrolyte, Säurebasenhaushalt Stoffwechselstörungen (Aminosäuren)

Nierenersatztherapie - Behandlungsziele Metabolischer Ausgleich Säurebasenhaushalt Elektrolyte Harnstoff, Kreatinin Flüssigkeitsbilanz Temperatur Ausreichende Ernährung Keine Einschränkung der medikamentösen Therapie

Arten der Nierenersatztherapie Hämodialyse Peritonealdialyse intermittierend kontinuierlich

Frage ? oder

Peritonealdialyse oder Hämodialyse? Beide Methoden haben Vor und Nachteile CAPD: kont. Therapie, kein Blutverlust, wenig Diät und Volumenseinschränkung Dichtes Peritoneum, Infektionsgefahr HDF: bei chron. Behandlung iRRT, Blutverlust, AS Verlust, Einschränkung von Einfuhr, K Blutungsgefahr, Bilanzierung bei Volumsschwankungen

Peritonealdialyse oder Hämodialyse? Beide Methoden sind notwendig: wenn möglich, ist die CAPD bei Säuglingen besser, aber bei Komplikationen der CAPD ist ein Ersatz in Form der HD für das Überleben essentiell.

Verlauf unserer 4 Säuglinge mit NV Monate

Antwort Beide Methoden sind als Alternativen bei Versagen der einen notwendig

Geschichte HDF 1977 Dr Kramer führte die erste arterio-venöse Hämofiltration ein 1984 Erster pädiatrischer CAVH Patient: Dr. Ronco, Vicenza, Italy 1986 Dr. Ronco: erste Serie 4 Neugeborene mit CAVH, in Kidney International 1980 -90 Umstieg von AV auf VV Therapien 1994 Gambro und Hospal führten das erste voll integrierte CRRT System (PRISMA) ein. 2000 Dr. T. Bunchman organisierte die erste internationale Konferenz für Pädiatrische CRRT in Orlando, Florida 2009 Gambro führte die PRISMAFLEX mit PRISMAFLEX HF20 Set ein

1985: CRRT – Hemofiltration Arterial cath. Heparin line Filtrate Total extracorporeal blood volume 7 ml Venous cath.

1995: CRRT – Frühgeborenes

1995: CRRT - System für Säuglinge + FG EXTRACORPOREAL BLOOD VOLUME HEMOFILTER 3.7 ml Arterial line 7.0 ml Venous line 17 ml Total extracorporeal blood volume 28 ml

PRISMA M10 Pre Set PRISMA M60 Pre Set Oberfläche 0.042 m² Volum Filter 3.5 ml Volum Set 45 ml Oberfläche 0.60 m² Volum Filter 48 ml Volum Set 90 ml 19

2009: RRT - Kinder EXTRAKORPORALES BLUT VOLUMEN 55 ml

Patient Dezember 2009

Patienten April 2010

Kompliationen der PD Abd. Leckagen Hernien Infektionen, lokal: Tenkhoff Kath. systemisch: über das Abdomen; Komplikation der Beatmung Filtrationsstörung des Peritoneums Eiweißverlust durch Ascites

MR: Leck durch retroperitoneale Hernie Kompliationen der PD MR: Leck durch retroperitoneale Hernie

Ileus bei PD

Peritonitis scale Cross inflow: clear outflow: milky

Absolute Kontraindikationen der PD: Peritonealfibrose und Adhäsionen nach abdominellen Operationen Entzündliche Darmerkrankungen

Relative Kontraindikationen der PD pleuro-peritoneal Lecks Hernien Starke abdominelle Schmerzen große polyzystische Nieren Divertikulosis Colostomie Übergewicht Stark reduzierte Lungenfunktion

Geräte: BM 25 Multifiltrate Prismaflex Equasmart Prisma Aquarius Diapact

ANTIKOAGULATION UF-Heparin: BOLUS: 50-100 IU/kg INFUSION 5-20 IU/kg/h Ziel der Antikoagulation: ACT 180-220 sec PTT, TT 1.5x normal ATIII >80% 30

ANTIKOAGULATION Hirudin: 10 µg/kg/min Prostacyclin: 5-20ng/kg/min Wenn HIT: Hirudin: 10 µg/kg/min Blutungskomplikation durch Akkumulation von Hirudin Prostacyclin: 5-20ng/kg/min Hirudin versus heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapy Vargas Hein, et al. ICM 2001 31

Zitratantikoagulation Regionale Antikoagulation 32

Zitrat-Mechanismus 33

Zitrat-Antikoagulation 34

Zitrat-Antikoagulation Dialysate: Prism0cal Na: 140 mmol/L K: 0 mmol/L Ca: 0 mmol/L Mg: 0.5 mmol/L Cl: 106 mmol/L HCO3: 22 mmol/L Lactat: 3 mmol/L Citrat: Prismocitrate10/2 Citrat 10 mml/L Citricacid: 2 mmol/L Na: 136 mmol/L Cl: 106 mmol/L 35

Zitrat-Antikoagulation Dosis: Citratkonzentration im Blut 4.0 mmol/L 36

Zitrat-Antikoagulation: Ziele 37

Zitrat-Antikoagulation Probleme: Metabolische Alkalose: Dialysat als 50% Prism0cal und 50% 0.9% NaCl-Lösung (140 mval/L !!) Zitratblock: gesamt-Ca++ hoch, iCa ++ : niedrig Zitratakkumulation durch reduzierten Leberstoffwechsel Stop Zitrat for 3-4 h Fortsetzen mit 70% der Initialdosis Toxizität für neonatales Myokard, keine Antikoagulation in den Kathetern Hypernaträmie bei Konzentrierter Na-Zitratlösung Reduktion der Na+ Zufuhr durch Verdünnen der Lösungen mit Aqua bid. (10% bzw isoton auf die berechnete Na+ Einfuhr 38

Erfahrung mit Prismaflex HF20 Kontinuierliche Therapie Intermittierende Therapie

Prismaflex HF20: kont. Therapie 2 Patienten, 6 kg / 10 kg Indikation zur CRRT Hypervolämie bei Anurie

Prismaflex HF 20 Set: CRRT Operational Data: range (mean ± SD) Mean Hct: 32.7-35.1 (33.2±0.9) % Mean thrombocytes 77-259 (146±75) *103/mm3 Blood flow rate: 30 ml/min Dialysate flow rate: 100-200 (153±42) ml/h Replacement flow rate 0-40 (24±33) ml/h Patient fluid removal: 15-40 (27±7) ml/h Heparin: 10-17 IU/kg/h Venous Access: 8 Fr 12cm DL Cath. (Medcomp), Right internal jugular vein

Prismaflex HF 20 Set: CRRT Volumsreduktion ( ) in 63 h

Prismaflex HF 20 Set: CRRT Flussraten während der Behandlung

Prismaflex HF20 Set - iRRT Patienten: 3 Sgl + 1 KK mit ESRD Alter 13, 10, 5, 25 Monate Körpergewicht 9.5, 8.5, 6.5, 9.5 kg Gefäßzugänge: Rechte V. int. jug., Rechte und Linke V. subclavia, Katheter: 8Fr 12 cm, 8 Fr 18 cm Hemocath, 6.5 Fr SL Tesio 15 cm, (Medcomp), Anz. d. Kath /Pat. 1 Pat 3 Cath, 3 Pat 1 Cath

Prismaflex HF20 Set - iRRT Behandlungsüberwachung: Gewichtsänderung, Flüssigkeitsbilanz, Erfolg und Effizienz der Behandlung (Labor), Anzahl der Interventionen und Alarme. Patientenmonitoring EKG, RR, Pulsoxy, Einfuhr

Prismaflex HF20 Set - iRRT Patienten Behandlungsart: HDF, pre+post Dilution Flüsse: Blut 5 ml/min/kg KG, D: 100 ml/h/kg KG Pre: 30 ml/h/kg KG Post: 50 ml/kg KG Antikoagulation: 50 -75 IU/kg Heparinbolus, 10-35 IU/kg/h Ziel: ACT 180-220 sec

Korrelation der Flüssigkeitsbilanz und der Gewichtsänderung bei der HDF p<0.0001, y=1.06x + 19, R²=0.86

Kreatinin und Harnstoff Clearances HF20 Set: 200 Behandlungen

Ziel der Nierenersatztherapie: Einfacher und ruhiger Ablauf Zufriedene Patienten Danke