Ergebnisse einer Citrasate®-Studie mit Reduktion der Heparin-Dosis bei High-Flux-Hämodialyse Peter Ahrenholz; Roland E. Winkler BioArtProducts GmbH; Praxisverbund Dialyse & Apherese, Rostock Praxisverbund Praxisverbund Dialyse und Apherese P.D.A. Praxisverbund Dialyse und Apherese P.D.A. Dialyse und Apherese P.D.A.

Ziele der Studie: Kann durch den Einsatz von Citrasate die Heparindosis bei der chronischen Dialyse Behandlung bei Erhalt der Dialyseeffektivität (Kt/V) gesenkt werden ohne Erhöhung von Clottingereignissen im Dialysator oder extrakorporalen Kreislauf ? Welche Auswirkungen hat der Einsatz von Citrasate auf die Senkung des inflammatorischen und oxidativen Potentials durch Messung des ß2M-Spiegels und der Werte von hsCRP, Albumin und Marker für den oxidativen Stress wie MPO? Welchen Einfluß hat die Verwendung von Citrasate auf den Plasmaspiegel von freiem Calcium und Phosphat ?

Zeitlicher Ablauf der Studie Woche 1 + 2: Erhebung der unten genannten Messparameter mit dem jetzt verwendeten Dialysat und der bislang verwendeten Heparinmenge (Bolus+ kontinuierlich) Woche 3 – 6: Umstellung auf Citrasate unter sonst unveränderten Bedingungen. Woche 7-10: Dialyse mit Citrasate und Reduktion der Heparinmenge im Bolus um 50 % von der urspünglichen Menge Woche 11-14: Dialyse mit Citrasate und Reduktion der Heparinmenge im Bolus um 50% und in der kontinuierlichen Menge um den Betrag 50%, so dass die Gesamt- Heparin-Reduktion 50% beträgt.

Patienten: lfd. Nr. Initialen Ge schl. Alter Beh. Zeit Dialy sator opt. Gew. Diabe tiker Raucher Hep. Bolus Hep./h ges. Bolus theor.* Rate theor.* Hep.ges theo.   Jahre h kg J/N IU 1 DR weibl. 68 4,0 FX60 50,0 N 4000 1000 7500 1340 1750 7465 2 JI 79 FX80 58,0 2000 250 2875 1420 7545 3 SW männ 78 89,0 J 3000 750 5625 1430 7555 4 GC 65 61,5 500 3750 1455 7580 6 PP 4,5 82,0 6000 1660 8660 8 WH 76 5,0 75,0 2500 4750 1290 9165 9 KI 57 68,5 1225 9100 10 KW 87 62,5 625 4688 1465 7590 * Formel von Ouseph/Ward: Heparin-Bolus (IU) = 1600 + 10*(BW - 76) – 300*Fd – 100*Fs Infusions-Rate (IU/h) = 1750 BW: Körpermasse (kg), Fd =1 für Diabetiker, Fd = 0 für Nicht-Diabetiker, Fs = 1 für Raucher, Fs = 0 für Nichtraucher

Meßwert Erfassungzeitraum ionisiertes Calcium Vor und nach jeder Behandlung Gesamt-Calcium Vor und nach einer Behandlung – 1xpro Woche Bicarbonat pH Na+ K+ Hb/HK Vor , nach 15 min und nach einer Behandlung – 1xpro Woche Thrombozytenzahl Leukozytenzahl Phosphat Vor und nach einer Behandlung - 1x pro Woche ACT Vor, nach 15 min und nach einer Behandlung - 1x pro Woche Kt/V Nach Woche 2,6,10,14 ß2-Mikroglobulin prädialytisch nach Woche 2, 6, 10,14 Albumin prädialytisch hsCRP, prädialytisch Wöchentliche Epo-Dosis Jede Woche Wöchentliche Eisen-Dosis MPO 2x während jeder Phase , jeweils vor, nach 15 min und nach einer Behandlung

Aktivierte Clotting-Zeit (ACT) in den einzelnen Studienphasen Zu Studienziel 1 (Einfluss auf Gerinnung und Effektivität): Aktivierte Clotting-Zeit (ACT) in den einzelnen Studienphasen

Dialyse-Effektivität in den einzelnen Studienphasen Zu Studienziel 1: Dialyse-Effektivität in den einzelnen Studienphasen

Prädialytische Plasmakonzentration von Beta-2-Mikroglobulin Zu Studienziel 1: Prädialytische Plasmakonzentration von Beta-2-Mikroglobulin

Leukozyten-Depletion in den einzelnen Studienphasen Zu Studienziel 2 (Einfluss auf das inflammatorische und oxidative Potential): Leukozyten-Depletion in den einzelnen Studienphasen

Prädialytisches Plasma-Albumin in den einzelnen Studienphasen Zu Studienziel 2: Prädialytisches Plasma-Albumin in den einzelnen Studienphasen

C-reaktives Protein (CRP) in den einzelnen Studienphasen Zu Studienziel 2: C-reaktives Protein (CRP) in den einzelnen Studienphasen

Einfluss der Citrasate-Dialyse auf die Myeloperoxidase (MPO) Zu Studienziel 2: Einfluss der Citrasate-Dialyse auf die Myeloperoxidase (MPO) MPO gehört zur Familie Heparin-bindender Proteine und ist Bestandteil von Granulozyten, Monozyten und Makrophagen MPO kann als Marker für die Degranulation von neutrophilen Granulozyten und daher auch als Parameter für die Biokompatibilität der Dialyse und des oxidativen Stress betrachtet werden Während der Hämodialyse steigt MPO um mehr als das Doppelte an Durch regionale Citrat-Antikoagulation kann die MPO-Freisetzung weitgehend verhindert werden, was auf einen starken Einfluss des Heparins auf die Degranulation neutrophiler Granulozyten hindeutet

Myeloperoxidase (MPO) im Dialyseverlauf und in den Zu Studienziel 2: Myeloperoxidase (MPO) im Dialyseverlauf und in den einzelnen Studienphasen

iCa bei Citrasate-Behandlung mit 1,25 mmol/l Dialysat-Ca Zu Studienziel 3 (Einfluss von Citrasate auf Plasma-Calcium und -Phosphat): iCa bei Citrasate-Behandlung mit 1,25 mmol/l Dialysat-Ca

iCa und Gesamt-Ca in den einzelnen Studienphasen Zu Studienziel 3: iCa und Gesamt-Ca in den einzelnen Studienphasen

Differenz zwischen Gesamt-Ca und iCa (Calcium-GAP) Zu Studienziel 3: Differenz zwischen Gesamt-Ca und iCa (Calcium-GAP) Ca-GAP = (gesCa post – gesCa prä) – (iCa post – iCa prä) Bei schneller Citrat-Metabolisierung ist Ca-GAP < 0,2

Verlauf des Plasma-Phosphats in den einzelnen Studienphasen Zu Studienziel 3: Verlauf des Plasma-Phosphats in den einzelnen Studienphasen

Zusammenfassung 1: Die Senkung der Heparin-Dosis sowohl um 50% des Bolus als auch zusätzlich der kontinuierlichen Dosis um 50 % war möglich bei Erhalt der Dialyse-Effektivität (Kt/V) und ohne Erhöhung von Clottingereignissen im extrakorporalen System.

Zusammenfassung 2: Ein Einfluss des Citrasate auf inflammatorisch sensitive Parameter wie Beta-2-Mikroglobulin, hsCRP und Serum-Albumin konnte nicht festgestellt werden. Dagegen reagierte MPO als Marker für Granulozyten-Degranulation und oxidativen Stress empfindlich auf die Reduzierung der Heparin-Dosis.

Zusammenfassung 3: Der Phosphat-Plasmaspiegel wurde durch die Verwendung von Citrasate nicht beeinflusst, es fand aber eine Reduzierung des ionisierten Calciums und des Gesamt-Calciums z. T. unterhalb des Normbereiches statt, so dass eine Erhöhung des Dialysat-Calciums auf 1,5 mmol/l statt der verwendeten 1,25 mmol/l zu empfehlen ist. Die Ca-Lücke blieb hinreichend klein, so dass von einer schnellen Citrat-Metabolisierung ausgegangen werden kann.