Umgang mit schwierigen Patienten Vorlesung Zahnmedizin 2011 Umgang mit schwierigen Patienten Prof. Dr. med. Peter Keel Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Bethesda-Spital Basel

Erfahrungsgemäss können schwierig sein Persönlichkeitsstörungen Somatoforme Störungen, Fibromyalgie („ohne Befund“) Depressive Patienten (Hilflosigkeit) Suchtpatienten (echte, verdächtigte) Kommunikationsstörungen (widersprüchliche oder mangelhafte resp. verheimlichte Informationen) Infauste Prognose (unheilbare, terminale Leiden)

Interaktionspersönlichkeit Jeder Interaktionspartner aktiviert (durch Übertragungsphänomene) bei einem Menschen unterschiedliche Persönlichkeitsanteile. Führt zu wechselndem Verhalten je nach Situation und Bezugsperson. Bsp.: Im Kreis seiner Cliquenkollegen ein arrogantes Grossmaul, vor seiner Chefin, die ihn an seine strenge Mutter erinnert, ganz unterwürfig und kleinlaut.

Persönlichkeitsstörungen: Allgemeine Merkmale übernehmen keine Verantwortung für Fehler: immer die anderen sind schuld überempfindlich, reagieren auf Kritik schnell beleidigt, nehmen alles persönlich. reagieren aggressiv, wenn andere sich nicht wunschgemäss verhalten können sich nicht in andere einfühlen, die eigenen Bedürfnisse sind immer zuvorderst nützen andere Menschen aus und manipulieren sie zum eigenen Vorteil

Persönlichkeitsstörungen: Typen zwanghaft (anankastisch) histrionisch (hysterisch, infantil, unreif) schizoid (distanziert, kühl, isoliert, einsam) paranoid (misstrauisch, rechthaberisch, kränkbar) passiv-aggressiv / ängstlich-vermeidend abhängig (anklammernd, unselbständig, schwach) dissozial (soziopathisch, delinquent, rücksichtslos) emotional instabil, Borderlinetypus narzisstisch (exzentrisch) depressiv (zyklothym, thymopathisch)  Depression

Emotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Merkmale impulsives Verhalten, starke Emotionen können Erfahrungen nicht sachlich einordnen ertragen keine Kritik, verletzlich, stur Wahrnehmung anderer Menschen schwankt unberechenbar zwischen Idealisierung und totaler Entwertung (Beziehungsstörungen) leiden unter Gefühlen von Leere und Langeweile haben massive Angst, verlassen zu werden (Anklammern oder Isolation), Misstrauen

Emotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Verhalten breite Streuung von sozial integriert (anscheinend normal mit abgespalteten pathologischen Anteilen) bis mehrheitlich schwer gestört, isoliert, misstrauisch bis paranoid Impulsdurchbrüche: fremdaggressiv oder selbstschädigend (Schneiden, Brennen), Substanzmissbrauch, Selbstgefährdung polyneurotisches Bild: Phobien, Zwänge, dissoziative Störungen, depressive Symptome kurzdauernde psychotische Episoden (meist paranoid; „Grenze zu Schizophrenie“) teilweise sehr bedürftig, appellativ mit häufigen suizidalen Krisen, Selbstbeschädigung oder Intoxikationen

Kommunikationsstörung?

Es gehören immer mindestens zwei dazu In der Begegnung mit dem Helfer reagiert der Patient natürlich nicht nur auf seine wahrnehmbaren Äusserungen und Verhaltensweisen, sondern ebenfalls auf die ihm unterstellten Motive, d.h. Patienten reagieren auch auf die unbewussten Motive der Helfer. Interaktion zwischen Patient und Helfer 

Übertragung/Gegenübertragung Unbewusster Vorgang, bei dem Gefühle, Einstellungen und Erwartungen, die der Patient seinen früheren Bezugspersonen, vor allem den Eltern, entgegengebracht hatte, auf den Helfer übertragen werden. Die Gegenübertragung beschreibt die Gefühlsreaktionen, die im Helfer durch das (dieses) Verhalten des Pat. ausgelöst werden.

Rolle der Übertragung

Kommunikationstechniken „Man kann nicht nicht kommunizieren!“ 4 Ebenen der Kommunikation WWSZ-Regeln Umgang mit Emotionen Verbale und Nonverbale Kommunikation

4 Kommunikationsebnen Selbstaussage Sachaussage Appell Was ich Dir über mich damit mitteilen will Sachaussage Was ich Dir damit über die Sache sagen will Appell Was ich damit von Dir erwarte Beziehungsaussage Was ich Dir damit über unsere Beziehung sagen will Ich organisiere hier den Arbeitsablauf Es dauert noch eine Weile bis sie dran sind Setzen sie sich hin, gedulden Sie sich, warten sie Ich bin im Moment der einzige Helfer. Sie sind aber nicht der einzige Pat. (einer von vielen)

WWSZ (Aktives Zuhören) Warten, (aktives) Zuhören, Zeit lasssen kein vorschnelles Reagieren (Antworten), offene Fragen Wiederholen, bestätigen gleichen Wortlaut wiederholen, „mhm“, „vestehe“, nicken Spiegeln Spiegeln von Inhalten oder Emotionen Zusammenfassen Pat. hört was man verstanden hat.

Gesprächsführung: Gezielte Fragen (offen/geschlossen) Fragetyp Beispiel Offen Wie war es? Was geschah? Direkt Wann hat es angefangen? Katalogfrage/ Alternativfrage (geschlossen) Sind die Schmerzen eher im Kreuz, (im Gesäss) oder in den Beinen? Suggestivfrage (do.) Mit ihrer Arbeitssituation sind sie doch zufrieden, oder?

Gesprächsführung: Offen oder geschlossen? so offen wie möglich so geschlossen (direktiv) wie nötig unterstützend („Auswahlfragen“) aber nicht suggestiv reden lassen, aber echt bleiben

Gesprächsführung: Antworten, Reaktionen keine Urteile, Wertungen, Vertröstungen und vorschnelle Ratschläge ermuntern, selbständig Lösungsmöglichkeiten zu erwägen Möglichkeiten neutral aufzeigen, Entscheidung Klient überlassen ev. Problem bis später offen lassen

Umgang mit Emotionen Naming Emotionen benennen Understanding Verständnis zeigen Respecting Respekt äussern Supporting Unterstützung anbieten

Grundlagen hilfreicher Begegnungen mit Patienten Empathie: kein Mitleid(en), sondern Mitfühlen, einfühlend nicht wertend Akzeptanz: Wertschätzung, Achtung (bedingungslos) Echtheit: Sei Dich selbst. Nicht hinter einer Fassade verstecken. Unzuläng-lichkeiten zeigen, damit der Pat. spüren kann, dass er es mit dieser Person zu tun hat.

Therapeutische Grundhaltung (PERLS) Partnerschaft Empathie Respekt Legitimation Support Förderung von Autonomie und Selbsteffizienz

Partnerschaft bedeutet, dass der Berater ... die Massnahmen zur Lösung der Probleme des Klienten gemeinsam mit diesem planen, entscheiden und umsetzen will. sich mehr wie ein helfender Berater verhält, statt als "potenter Macher". dem Klienten dabei eine aktive Rolle überträgt und erwartet, dass dieser selbst seinen Teil zur Lösung der Probleme beitragen muss.

Empathie (Einfühlung) zeigt ein Berater ... der in der Lage ist sich in die Situation des Klienten zu versetzen und nachzuempfinden, wie dieser sich fühlt. der die offen gezeigten und die verdeckten, nonverbal ausgedrückten Gefühle des Klienten beachtet. der diese Gefühle so spiegeln kann, dass der Klient sich verstanden fühlt. der durch das Ansprechen seiner Gefühle dem Klienten hilft, sich dieser besser bewusst zu werden.

Respekt zeigt ein Berater, der ... sich vom Informationsstand des Klienten ein Bild macht. dessen Selbstverantwortung und Mitbestimmung bei der Lösung der Probleme respektiert und dies durch angemessene Information fördert. die Bedürfnisse, Erwartungen, Ideen und Erfahrungen des Klienten klärt, respektiert und ihn diese nutzbar machen lässt. ihn als eigene Persönlichkeit, statt als Fall wahrnimmt ( Einfühlung).

Legitimation drückt aus ... wer das Verhalten und die Gefühle des Klienten primär als einfühlbar und verständlich annimmt ohne Vorbehalte oder Vorurteile (der Klient handelt aus "guten Gründen" so). wer grundsätzlich guten Willen und Aufrichtigkeit bei jedem Klienten annimmt, so lange sich dies nicht klar als unberechtigt erwiesen hat.

Support (Unterstützung) anbieten heisst, Klienten... mit dem zur Verfügung stehenden Fachwissen zu beraten. die möglichen Hilfen anbieten oder vermitteln. Informationen zeitgerecht, in einer verständlichen Sprache und allenfalls wiederholt zu vermitteln. helfen, Schwierigkeiten und Hindernisse im Umgang mit dem Leiden zu überwinden.

Kommunikationsstörungen Widersprüche zwischen Inhalts- und Beziehungsaspekt (mit saurer Miene): Ich habe ja nichts dagegen, dass Du heute Abend Deine alten Kollegen treffen willst! Paradoxe Aufforderungen (unmögliche Aufträge): Sei nicht so folgsam!

Kommunikationstraining: Problemlösen Problem sachlich (Ich-Form) darstellen: Ich stelle fest, dass ... Dabei stört mich, dass Du ... Keine (globalen) Vorwürfe (Angriffe): Du lässt immer Deine ... Klare (realisierbare) Forderungen stellen: Ich erwarte, dass Du ... Allenfalls Sanktionen ankündigen: Falls Du nichts änderst, werde ich ...

Ich-Botschaften: Transaktionsanalyse EL ER K EL ER K Eltern-Ich Erwachsenen-Ich Kind-Ich symmetrisch/komplementär

Rollenspiele Jemand spielt „seinen schwierigen Patienten“. Sie haben die Aufgabe ihm eine unangenehme Botschaft zu überbringen. Spielen Sie dies zu dritt oder viert (je eine Beobachterin für Patient und Zahnarzt). Besprechen Sie, wie es Ihnen in den verschiedenen Rollen ging. Versuchen Sie es erneut.

Für hartnäckige Fälle? Klassische Verhaltenstherapie: Zuckerbrot und Peitsche – Belohnung / Bestrafung – Lob und Tadel Wirkt in der Erziehung von Kindern und Erwachsenen, Menschen und Tieren

Pawlow‘sches Experiment Licht Konditionierung des Speichelflusses durch Koppelung von Licht und Futtergabe: Fliesst auch ohne Futter nur bei Licht!

Für schwierige Situationen oder ganz einfach: Zuckerbrot und Peitsche Für schwierige Situationen oder ganz einfach: Zuckerbrot und Peitsche! Klassische Verhaltenstherapie (Dressur, Erziehung) Bedingter Reflex Extinktion Operante Konditio-nierung Stimulus erlernter Reiz (erwartetes Signal) fehlender Reiz (fehlendes Signal) positiver Verstärker (Belohnung) aversiver Reiz (Strafe) Response gewünschte Reaktion keine Reaktion vermehrte Reaktion Abge-schwächte Reaktion

Belohnung/Bestrafung wirkt erstaunlich ... dank Sackgebühren

The End