AOK-Regionaldirektor G-DRGs – aus Sicht der Krankenkassen D ie gerechte Verteilung der R essourcen im deutschen G esundheitsmarkt ebs Gesundheitsakadamie GmbH Brush-up 2001 am 8. September 2001 in Oestrich-Winkel AOK-Regionaldirektor Ulrich Neumann Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft der Sozialleistungsträger im Ruhrbezirk

Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

Gesetzesauftrag für die Einführung eines pauschalie- renden Entgeltsystems (§ 17 b KHG) Durchgängiges, leistungsorientiertes, pauschalierendes Vergütungssystem – Ausnahme: psychiatrische Leistungen International eingesetztes Vergütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRG‘s) Komplexitäten und Komorbiditäten (KK oder CC) sind abzubilden Praktikabler Differenzierungsgrad – nicht Tausende von FP Für voll- und teilstationäre Leistungen Fallgruppen und Bewertungsrelationen bundeseinheitlich Bundeseinheitliche Regeln für Zu- und Abschläge Basisfallwerte/Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden

Ziele des Gesetzgebers mit der Einführung von DRG‘s Einführung einer leistungsorientierten Vergütung der Krankenhäuser Mehr Transparenz über die Leistungs- und Kosten- strukturen Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven Verkürzung der im internationalen Vergleich zu langen Ver- weildauern der Patienten im Krankenhaus Mehr Wettbewerb um eine qualitativ gute Versorgung Umsetzung des Prinzips „das Geld folgt der Leistung“ Optimierung der Versorgungsstrukturen Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Kranken- versicherung (???)

neu: optional, ab 1.1.2004 verbindlich Enger Zeitplan zur Einführung der G-DRG 2000 2001 2002 2003 1.1 30.6. 31.12. 1.1 DRG‘s budgetneutral Übermittlung der Leistungsdaten für RG Vereinbarung der Relativgewichte Beginn der DRG-fähigen Leistungserfassung Ersatzvornahme durch BMG bei Nichteinigung; entfällt, da Vereinbarung Einigung über Grundstrukturen des Vergütungssystems und über Verfahren zur Ermittlung der Bewertungsrelationen (DKG, SpiK) Inkrafttreten KHG zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems

Umstellung auf DRG‘s, die größte Herausforderung für die Krankenhäuser

Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

DRG‘s bilden ein Fallgruppensystem das alle stationären Krankenhausfälle in medizinisch sinnvolle und nach ökonomischem Aufwand vergleich- bare DRG-Gruppen einteilt das die Bewertung der erbrachten Krankenhausleistungen in Verbindung bringt mit der Art der Behandlung das komplexen Fällen mit höherem Aufwand ein höheres Entgelt zuordnet das die Behandlung des Patienten im Krankenhaus ins- gesamt betrachtet und jeweils einer DRG eindeutig zu- ordnet

analog Punktzahl analog Punktwert DRGs: Grundprinzip der Bewertung (am Beispiel AUS-RG) rein arithmetisch! DRG F 42 B Kreislaufstörungen ohne akuten Myokardinfarkt mit invasiven Unter- suchungsverfahren ohne CC= 0,75 DRG R 60 A Akute Leukämie mit katastrophalen CC = 7,51 Mittleres Gewicht = 1 multipliziert mit Basis-Fallwert = tatsächlicher Erlös analog Punktzahl analog Punktwert 0,75 x hyp. 3.500,- DM = 2.625,- DM = 1.342,14 € 7,51 x hyp. 3.500,- DM = 26.285,- DM = 13.439,31 €

Patientenklassifikation Basis: Australien Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) mit 661 Fallgruppen (Version 4.1) und 23 Haupt- Fallgruppen Für Abrechnung maximal drei Schweregrade Maximal 800 Fallgruppen (voll- und teilstationär) Änderungen dieser Obergrenzen bis 31.12.2005 nur einvernehmlich Jährliche Anpassung der Patientenklassifikation auf der Basis empirischer Daten. Die Vertragspartner vereinbaren hierzu ein streng regelgebundenes Vorgehen (z.B. Ein- richtung neuer Fallgruppen in Abhängigkeit einer Mindest- fallzahl, beispielsweise 1.500 Fälle)

Patientenklassifikation 2/2 Für die sogenannten Frühumsteiger gilt für das Jahr 2003 der australische DRG-Fallpauschalenkatalog, aber keine Übernahme der Bewertungsrelationen

AR-DRG-Schweregradgruppierung 1 213 Z 213 ohne weitere Differenzierung A 146 B 146 mit 2 Schweregradstufen 2 292 A 44 B 44 C 44 3 132 m. 3 Schweregr. A 6 B 6 C 6 D 6 4 24 mit 4 Schweregradstufen C 50 D 6  661 AZ 409 B 196 Basis-DRG‘s Fallgruppen insgesamt

Fallschweremessung der AR-DRG Es muss eine Hauptdiagnose benannt werden Alle weiteren Diagnosen sind Nebendiagnosen Jeder Nebendiagnose wird über Tabellen eine Fall- schwere zugeordnet Je nach Hauptdiagnose kann die gleiche Nebendiag- nose unterschiedliche Fallschweren erzielen Alle Fallschweren der Nebendiagnosen werden zu einem Gesamtwert zusammengefasst In Kombination mit dem Alter, Geburtsgewicht etc. wird die endgültige Fallschwere ermittelt, wie sie sich in der DRG-Bezeichnung widerspiegelt

Neue Definition der Hauptdiagnose analog Australien Die Hauptdiagnose wird definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die haupt- sächlich für die Veranlassung des stationären Kranken- hausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Quelle: DKR 0001, Version 1.0 Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose entsprechen. Die Umstände der Aufnahme eines stationären Patienten bestimmen die Auswahl der Hauptdiagnose. Bisher in Deutschland entscheidend: Ressourcenverbrauch Im AR-DRG-System gibt es Fehler-DRGs, falls die wesent- liche Leistung ohne Bezug zur Hauptdiagnose (über- durchschnittliches Relativgewicht) erbracht wird

AR-DRG‘s – Fehler-DRG‘s = unter 1 % der Kranken- hausfälle 901 Z - Ausgedehnte Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 902 Z - Nicht ausgedehnte Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 903 Z - Prostata Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 960 Z - Nicht gruppierbar 961 Z - Nicht akzeptable Hauptdiagnose 962 Z - Nicht akzeptable geburtshilfliche Diagnose- kombination 963 Z - Neonatale Diagnose mit nicht konsistenter Altersangabe

Ermittlung der AR-DRG durch den Grouper Der AR-DRG Grouper bestimmt aus einer definierten Menge an Parametern genau eine DRG Hauptdiagnose Nebendiagnosen Grouper Prozeduren DRG Entlassungsart Alter, ggf. Geburtsgew. ggf. VWD (1-Tages-Fall) Beatmungszeit (OPS)

DRG / ICD / ICPM professional ist z.B. eine Kodiersoftware, die die Schlüsselnummern komfortabel an den DRG-Manager (= Grouper) übergibt

Aufbau der AR-DRG‘s-Bezeichnungen (Fallgruppen- Nummern) Beispiel: B 70 C = Schlaganfall ohne andere Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen 1. Stelle: Bezeichnung der Hauptdiagnosegruppe, n = 23, Kode A – Z A = Pre-MDC (z.B. Transplantation) B = Nervensystem ... 9 = Error-DRG (Fehlerhafte Kodierung) 2.+3. Stelle: Teilgebiet innerhalb der Basisfallgruppen 01 – 39 Operativ: Chirurgisches Teilgebiet 40 – 59 Sonstige: Anderes Teilgebiet 60 – 99 Medizinisch: Konservatives Teilgebiet 4. Stelle: Schweregrad nach Ressourcenverbrauch A = höchster Ressourcenverbrauch B = zweithöchster Ressorcenverbrauch C = dritthöchster Ressourcenverbrauch D = vierthöchster Ressourcenverbrauch Z = kein Indikator

Auszug aus den AR-DRG‘s (Version 4.1) mit Kosten- gewichten

G-Relativgewichte = Kostengewichte 1/2 Ermittlung der Kostengewichte Auf der Basis deutscher Daten – keine Übernahme aus dem Ausland Mittelfristig Beteiligung aller Krankenhäuser Zunächst Stichprobe von 50 bis 100 Krankenhäusern (nur für die Gewichtung, nicht für die Ermittlung des Landes-Basisfallwertes) Kalkulationsleitfaden, Version 1.0, von der KPMG erstellt, liegt seit dem 2.4.2001 vor Retrospektiv auf Jahresbasis (Sonderfall 2001, Beginn der Leistungserfassung für die Kalkulation: 1.7.2001)

G-Relativgewichte = Kostengewichte 2/2 Jährliche Anpassung Krankenhäuser ermitteln nur Rohfallkosten. Für die Aggregation zu Relativgewichten wird ein weiteres Gut- achten vergeben Finanzierung der Kalkulation über DRG-Systemzuschlag

Methoden-Pretest-Vereinbarung vom 15.3.2001 Methodentest mit (26 – 7 =) 19 Krankenhäusern mit folgende Zielen: Überprüfung und ggf. Anpassung der Kalkulations- methodik Klärung von Fragen zur Datenvalidierung und Identifizierung von Schnittstellenproblemen Nutzung als ersten Anhaltspunkt für spätere Kal- kulationen der Relativgewichte Datengrundlage: 2. Quartal 2001 Datenlieferung bis 31.8.2001 an Datenannahmestelle Auswertungen durch eine DRG-Projektstelle (Interims- büro, da noch kein funktionsfähiges DRG-Institut) Auswertung mit Abschlussbericht bis November 2001

prognosti- zierter Casemix krankenhausindividueller Basisfallwert 2003 Ermittlung des krankenhausindividuellen Basisfallwertes in 2003 und 2004 ggf. ohne Abbildung von „Wirtschaftlichkeit“ Budget 2002 ./. Zusatzentgelte ./. Zuschläge/Abschläge ./. Erlöse der Psychiatrie ./. Entgelte bei VD-Überschreitung + allgemeine Preisentwicklung 2003 DRG- Budget 2003 ÷ Casemix 2001 =DRG-Mengen*) prognosti- zierter Casemix 2003 = DRG-Mengen*) = krankenhausindividueller Basisfallwert 2003 *) = Summe der Relativgewichte

Die 3 bzw. 4 Faktoren für die Kalkulation der Kranken- hausbudgets (AUS-Relativgewichte) 1,674 1,497 20.000 X 1.800,- € X 1,156 = 41,62 Mio. € 1,156 Basisfallwert = 1.800,- € 0,651 Fallzahl X Ø Basis-Fallwert X Case-Mix-Index (CMI) +/- Zu- und Abschläge = Krankenhausbudget 0,802 (Haupt-)Fall- Gruppe 1 2 3 4 Quelle: in Anlehnung an Prof. Neubauer, KGNW-Forum 2000 am 19.6.2000

Große Budgetumschichtungen zu erwarten (Kodierqualität 1999) Fazit: Der budgetneutralen Einführung muss anschließend eine ....Konvergenzphase folgen Bandbreite des Deckungsgrades 1999 AR 81,04 % - 136,33 % AP 81,88 % - 135,47 % AR 1,616 - 0,911 Ø 1,156 AP 1,722 - 0,879 Ø 1,231 CMI 1999

Wirkung der – nach Staaten – divergierenden Relativ- gewichte

Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999) MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- Anteil Anteil Erlöse fallwert in % in % pro Fall*) DM DM 0: Sonderfälle/Pre MDC 0,1 0,3 11,4 2,3932 9.721 1: Nervensystem 7,8 9,2 10,6 1,4282 5.801 2. Auge 2,2 1,4 4,6 0,7947 3.228 3. HNO 5,4 3,3 5,5 0,7440 3.022 4. Atmungsorgane 5,7 6,5 11,4 1,3906 5.649 5. Kreislaufsystem 14,4 17,5 10,3 1,4862 6.037 6. Verdauungsorgane 11,8 11,1 8,3 1,1491 4.668 7: Leber, Galle und Pankreas 3,1 3,6 11,2 1,4131 5.740 8: Muskel, Sklelett u. Bindegewebe 13,3 17,6 11,8 1,6102 6.541 Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999) MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- anteil Anteil Erlöse fallwert in % in % pro Fall*) DM DM 9: Haut, Subcut. Ge- webe und Mamma 5,0 3,5 8,2 0,8512 3.458 10: Hormonelle u. Stoff- wechselkrankh. 2,8 2,8 9,7 1,2073 4.904 11: Niere u. Harnwege 3,9 3,6 8,3 1,1242 4.567 12: Männl. Geschl.Org. 1,7 1,6 8,1 1,1516 4.678 13: Weibl. Geschl.Org. 4,5 3,3 7,1 0,9142 3.713 14: Schwangerschaft u. Geburt 6,8 4,4 5,5 0,7971 3.238 15: Neugeborene 4,7 3,8 6,2 0,9963 4.047 16: Blut u. blutbild. Organe 0,7 0,4 9,1 0,6893 2.800 Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999) MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- anteil Anteil Erlöse fallwert in % in % pro Fall*) DM DM 17: Neubildungen (hämatol. u. solide) 1,5 1,6 8,1 1,3169 5.349 18: Infektionen und parasitäre Erkrank. 0,6 0,8 11,2 1,5056 6.116 19: Psychiatr. Erkrank. 1,0 1,2 12,3 1,5377 6.246 20: Alkohol- u. Drogen- mißbrauch 0,9 0,6 7,0 0,8201 3.331 21: Verletzungen u. Vergiftungen 1,6 1,5 7,3 1,1255 4.572 Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

Kennzahlen der AR-Hauptdiagnosegruppen (Kodierqualität 1999) MDC Fall- CM- VD CMI DRG- Basis- anteil Anteil Erlöse fallwert in % in % pro Fall*) DM DM 22: Verbrennungen 0,1 0,2 12,2 1,8852 7.658 23: Sonst. Erkrankungen 0,3 0,2 6,6 0,9056 3.679 Insgesamt 100,0 100,0 9,0 1,2209 4.959 4.062 Prognose: Kodierqualität 2007 1,5261 4.959 3.249 Quelle: DKTIG-DRG-Projekt, Endergebnisse 1999 (671 Krankenhäuser), IMC *) = CMI x Projekt-Basisfallwert von 4.062,- DM (ABL: 4.108,- DM, NRW: 3.893,- DM)

Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

Gesetzesverfahren 2001/02 = kleine Lösung Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fall- pauschalensystems für Krankenhäuser (FPG), bestehend aus Änderung des SGB V und des KHG Reduzierung der BPflV auf psychiatrische Leistungen Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG Kabinettsentwürfe des Fallpauschalengesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes liegen seit dem 20.8.2001 vor, Zustimmung des Kabinetts am 29.8.2001 kleine Lösung, Rechtslage ab 1.1.2007 wird vor oder nach der übernächsten Bundestagswahl geregelt (keine Planungssicherheit für Krankenhäuser)

Die großen ordnungspolitischen Fragen Sicherstellung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität Basisfallwertanpassung (Neutralisierung von Rightcoding- und Upcoding-Effekten, Fallzahlexpansion usw.) (Fest-) Einheits- oder Höchstpreise landesweiter Gesamtbetrag (Landesbudgets) oder offenere Lösung mit flankierenden Maßnahmen (siehe KHEntgG-E) Mengenausgleiche (Mehr- oder Mindererlösausgleiche)

Beitragssatzstabilität: Krankenkassen versus BMG Höchstpreise Mengenbegrenzung Ableitung des Landes-Basis- fallwertes aus der Höhe der GKV-/PKV-Ausgaben und/oder den bisher vereinbarten kran- kenhausindividuellen Basis- fallwerten individuelle Mengenvereinba- rung ohne Mengenbegrenzung Kostenträger favori- sieren Landesbudget mit Basisfallwert- degression bei Mengenentwicklung ja jein Beitragssatzstabilität

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 1/13 Zeitplan 01.01.2003 optionale DRG-Einführung mit zweijähriger bugetneutraler Phase (2003 und 2004) 01.01.2004 verpflichtende DRG-Einführung mit einjähriger budgetneutraler Phase (2004) 2005 bis Ende 2006 Konvergenzphase 2007 DRG-Preissystem, Sach- und Rechtslage offen

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 2/13 Budgetneutrale Phase (2003/04) Budgetvereinbarungen nach altem Recht (§ 6 BPflV) und damit Steuerung der Ausgabenentwicklung über die Zuwachsbegrenzung durch die Grundlohnrate nach § 71 SGB V und das Erfordernis der Zustimmung der Krankenkassen bei Veränderungen der Leistungsstruk- turen und der Fallzahlen (§ 3 KHEntgG-E) derzeitiger Krankenhausvergleich entfällt ab 2003; zur Berücksichtigung von Leistungsveränderungen können DRG-Betriebsvergleiche herangezogen werden Krankenhausindividuelle Basisfallwerte; keine bundes- oder landesweiten Basisfallwerte Krankenhausindividuelle DRG-Preise 2003/04 gelten nur für die Abrechnung

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 3/13 Zusatzentgelte z.B. für Bluterpräparate, interkurrente Dialysen Vereinbarung von krankenhausindividuellen Entgelten für Nicht-DRG-Leistungen (z.B. Leistungen mit geringen Fallzahlen, in speziellen medizinischen Bereichen) Voraussetzung: Bundesebene stellt Kataloglücke gemein- sam fest (vgl. § 6 Abs. 1 KHEntgG-E) Ausgliederung der Ausbildungsstätten und der Mehr- kosten für Ausbildungsvergütungen (Anrechnungs- schlüssel 7 : 1) sowie Finanzierung über einen pauschalen Ausbildungszuschlag zu den Fallpauschalen aus einem Ausbildungsfonds bei der Landeskrankenhausgesellschaft (Fondslösung, § 17 a KHG-E)

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 4/13 Zuschläge a) für selten genutzte Versorgungsangebote (z.B. Betten für Schwerbrandverletzte, Tropenbetten) und b) zur Sicherung bedarfsgerechter wohnortnaher Ver- sorgungsstrukturen (= Vorhaltung bei geringer Fall- zahl), zur Subsidiarität siehe § 5 Abs. 2 KHEntgG-E c) zur Finanzierung der Qualitätssicherung Mehrerlösausgleich 2003: 75 % (es verbleiben beim Krankenhaus 25 %) 2004: 65 % (es verbleiben beim Krankenhaus 35 %) Mindererlösausgleich 2003: 60 %, für „Frühumsteiger“ 95 % (bevorzugte Einführungsbedingung) 2004: 40 %

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 5/13 Stärkung des Beteiligungsrechts der Vertreter von Bundesärztekammer und Krankenpflegeberufen bei der Weiterentwicklung des DRG-Fallpauschalenkataloges sowie Einbeziehung von Vertretern der betroffenen medizinischen Fachgesellschaften der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte (§ 17 b KHG-E) Die Ergebnisse der Kostenerhebungen und der DRG- Kalkulationen sollen in geeigneter Weise veröffentlicht werden (transparentes Verfahren)

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 6/13 weitere Vorgaben zur Qualitätssicherung, die über die mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 geschaffe- nen Vorgaben hinausgehen (§ 137 SGB V). Die Vertrags- parteien auf Bundesebene sollen Vereinbarungen treffen über Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnis- qualität, bei geeigneten Leistungen Mindestmengen Inhalt und Umfang eines von den Krankenhäusern regelmäßig zu veröffentlichenden Qualitätsberichts

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 7/13 Konvergenzphase (2005/06) Vereinbarung eines landesweiten geltenden Basisfall- wertes, der das Preisniveau der Fallpauschalen und Zusatzentgelte festlegt, unter strenger Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität Möglichkeit für die Selbstverwaltung, bei Fallpauschalen mit auffälliger Mengenentwicklung Absenkung in den Bewertungsrelationen vorzunehmen (Kann-Vorschrift)

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 8/13 Zu erwartende Kodiereffekte (Right- und Up-Coding) werden zu 100 % bei der jährlichen Anpassung des Basisfallwertes sowie über die vorgesehene MDK-Prüfung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren aufgefan- gen (§ 17 c KHG-E) Weiterhin Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Erlösbudgets für die Erlöse aus Fallpauschalen und Zusatzentgelten; das bedeutet bei einem Einheitspreis- system die Vereinbarung des Leistungsvolumens (Art und Menge der DRG-Leistungen). Zusätzlich prospektiv vereinbarte Leistungen werden nicht mit ihrem Fallwert, sondern nur in Höhe der zusätzlich entstehenden, vari- ablen Fallkosten (anteilige Personal- und Sachkosten) zusätzlich finanziert. Erlöse nicht vereinbarter Mehr- leistungen sind zurückzuzahlen.

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 9/13 Stufenweise Angleichung der Krankenhausbudgets an den Zielwert (krankenhausindividuelle Mengen x Landes- preis)

Stufenweise Angleichung der heutigen Krankenhaus- budgets an den Zielwert (Menge x DRG-Landespreis) 1/3 1/3 1/3 101 Mio. € 99 Mio. € 100 Mio. € 96,7 Mio. € 93,3 Mio. € 90 Mio. € 120 Mio. € 113,3 Mio. € 106,7 Mio. € 98 Mio. € 99 Mio. € 100 Mio. € 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 11/13 Anpassungsproblem in der Konvergenzphase 2005/2006 in Hochpreisregionen (z.B. Berlin, Hamburg ...) Krankenhausindividueller Basis- fallwert 2004/2005 = 3.002,- DM / 1.535,- E Landes-Basisfallwert 2005 = 4.588,- DM / 2.346,- E Bundes-Basisfallwert 2005 = 3.286,- DM / 1.680,- E Forderung der SpiK: Anhebung auf Landes-Basisfallwert ausschließen, soweit dieser über dem Bundesdurchschnitt liegt

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 12/13 Zeitlich begrenzte Vereinbarung gesonderter fallbezogener Entgelte „vor Ort“ für neue Untersuchungs- und Behand- lungsmethoden (innovative Leistungen), die mit den Fall- pauschalen und Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können (§ 6 Abs. 2 KHEntgG-E) Finanzielle Sanktionen bei fehlerhafter Abrechnung von Fallpauschalen (zweifacher Rechnungsdifferenzbetrag)

Regierungsentwurf eines Krankenhausentgelt- gesetzes (Stand 29.8.2001) 13/13 Ordnungsrahmen ab 2007 noch offen Die Absicht, mittelfristig (nach 2007) bundesweite Basis- fallwerte einzuführen, wird in der amtlichen Begründung des Fallpauschalengesetzes angekündigt

2. Konvergenzphase ab 2008?

Zu- und Abschlagswirrwarr Bauweise Langlieger Dialyse Notfall Ausbildung 3-Bett-Zimmer Verlegung Wiederaufnahme Belegarzt Vorstationär Sicherstellung KH ohne Förderung

X X Drei Zu- und Abschlagskategorien Fallbezug KH-bezogen Langlieger Ergänzende Rechnungslegung KH-bezogen Langlieger Dialyse Notfall Verlegung Vorstationär Ausbildung Wiederaufnahme Belegarzt Sicherstellung * X X Bauweise KH ohne Förderung *) Sicherstellungszuschlag für räumlich isolierte Krankenhäuser

Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge 1/2 Konsens im Grundsatz: Notfallversorgung per Abschlag, Höhe bis 30.6.2002 Selten genutzte Spezialeinrichtungen und Sicherstellungs- Zuschlags-Kriterien bis 30.6.2001, Höhe bis 30.6.2002 Keine Investitionskosten für nicht geförderte Kranken- häuser, im Gegensatz dazu § 3 Abs. 5 und § 4 Abs. 8 KHEntgG-E: Förderung neuer Investitionen, soweit der krankenhausindividuelle Basisfallwert den landesdurch- schnittlichen Basisfallwert nicht überschreitet Begleitpersonen Zuschlagsregelung mit Tagesbezug bis 30.6.2002

Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge 2/2 Innovationen werden bei der Pflege der Relativgewichte berücksichtigt Einzelheiten bis 31.12.2002 festlegen Bislang nur wenige Abrechnungsgrundsätze und keine Abgrenzung zu komplementären Vergütungsbereichen DKG versus SpiK – kein Konsens Strukturkomponente = „Unwirtschaftlichkeitszuschlag (auch Türschildfinanzierung genannt)“ für Unikliniken und Maximalversorger / Alternative: Innovations-Zusatz- entgelte für die Interimszeit Weiterbildung Ungünstige Baustruktur

Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 1/3 Langlieger  Grenzverweildauerfestlegung via Perzentil, ergänzendes Entgelt (§ 8 Abs. 2 KHEntgG-E) Kurzlieger  DRG-Abschlag oder TPS (For- derung der SpiK) Mindestverweildauer  DRG-Abschlag (Forderung der SpiK) Verbringung  Krankenhaus, das den Patien- ten stationär aufgenommen hat, berechnet die Fallpau- schale (§ 8 Abs. 6 KHEntgG-E)

Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 2/3 Verlegung  a) Krankenhaus, das die Haupt- leistung erbringt, rechnet DRG ab b) Krankenhaus vorher rechnet tagesbezogen ab (Aufwärts- verlegung c) Krankenhaus, das nachbe- handelt, klärt Vergütung im Innenverhältnis mit Haupt- leister (Abwärtsverlegung = Aufteilung der DRG), alter- nativ: Mindest-Verweildauer Wiederaufnahme  in GVD nicht abrechenbar

Entgelte aus Abrechnungsbestimmungen teilweise noch offen 3/3 Vorstationär  nur falls ohne KH-Fall Nachstationär  wie bisher bei FP, d.h. bis Grenzverweildauer mit DRG abgegolten (§ 8 Abs. 2 KHEntgG-E)

Bund Land KH Verhandlungsebenen Pflege medizinische Klassifikation Ermittlung Relativgewichte Komplementäre Vergütungssysteme Rahmenvorgaben Qualitätssicherung Land Aushandeln Landesbudget (?) Anpassung Landesfallwert Durchführung Qualitätssicherung KH Fallpauschalmengen Ausgleichsberechnung Abgrenzung sonstiger Entgelte

Thesenpapier der HELIOS Kliniken GmbH zur DRG-Einführung These 1: Das DRG-System verbessert die Versorgungs- qualität These 2: Das DRG-System ist dem jetzigen Entgeltsystem eindeutig überlegen These 3: Das DRG-System und der vorliegende Gesetz- entwurf fördern medizinische Innovationen These 4: Die rasche Einführung des DRG-Systems ist möglich und sinnvoll These 5: Die zur Einführung des Systems erforderlichen Schritte müssen schnell und entschieden umgesetzt werden

Thesenpapier der HELIOS Kliniken GmbH zur DRG-Einführung These 6: Das DRG-System deckt praktisch alle Kranken- hausleistungen ab These 7: Das DRG-System intensiviert den Qualitäts- wettbewerb und stärkt so die Medizin Quelle: www.helios-kliniken.de

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auf das einzelne Krankenhaus Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems 1/3 auf das Krankenhaus-System Spezialisierung des Leistungsspektrums der Krankenhäuser Verdrängung kostenungünstiger Krankenhäuser auf das einzelne Krankenhaus Reduzierung der Verweildauer Steigerung der Fallzahlen (deutsche Mentalität) Kodierungsoptimierung (Upcoding in Abgrenzung zum „Rightcoding“ in der Einführungsphase)

Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems 2/3 Einführung der patienten-/fallgruppenbezogenen Kostenträgerrechnung Abkehr von der funktionellen und Hinwendung zur objekt-, d.h. patienten- und prozessorientierten Betrachhtungsweise der Leistungsprozesse. Im Klartext: Wegfall von klassischen Abteilungs- strukturen

Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems 3/3 auf die Kostenträger leistungsgerechtere Verteilung der Finanzierung auf die einzelnen Kostenträger Kontrollaufwand (z.B. Kodierung, BV, MDK/LKG) Kosten der Pflege und Fortschreibung der Patientenklassifikation und der Relativgewichte durch das DRG-Institut (vgl. DRG-Systemzuschlags- Gesetz) zukünftig Einführung einer fallbezogenen Krankenhaus- rahmenplanung (Daten nach § 301 SGB V) Einführung krankenkassenspezifischer Ver- handlungen

Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

Dokumentation und Kodierqualität ab 1. 1 Dokumentation und Kodierqualität ab 1.1.2001 sind Basis der Krankenhausvergütung ab 1.1.2003 ...dargestellt am Beispiel der 7 kinderchirurgischen Fachbteilungen in WL Merke: Unter-/ und Über-Kodierung werden „bestraft“ *) 0,58 x hypoth. 4.000,- DM = 2.320,- DM bzw. 1,01 x hypoth. 4.000,- DM = 4.040,- DM

Der klinische Datensatz bildet die Grundlage jeder DRG-Zuordnung Dokumentation Diagnosen (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen) Prozeduren ICD-10-SGB V OPS-301 Fallgruppe G-DRG

Neue Kodiersoftware ab 1.1.2001 1/2 ICD-10 - SGB V, Version 2.0, Stand 15.11.2000 neu 12.421 mögliche Schlüssel bisher 8.082 mögliche Schlüssel WHO 12.420 Schlüssel OPS-301, Version 2.0, Stand 15.11.2000 neu 25.686 mögliche Schlüssel bisher 7.749 mögliche Schlüssel USA 3.545 mögliche Schlüssel Beide sind seit dem 1.1.2001 einzusetzen

Neue Kodiersoftware ab 1.1.2001 2/2 OPS-Erweiterung nach vier Kriterien: 17 % DRG-relevant 18 % möglicherweise künftig DRG-relevant 63 % von Fachgesellschaften oder MDK gefordert 2 % Fehlerbereinigung

Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht der Kostenträger 1/2 (weitere) Preisanpassungen in 2002 (quasi Fürsorge- pflicht der Kostenträger) (weitere) Kostenoptimierung, z.B. durch Prozess- optimierung Im Rahmen des Qualitätsmanagements Aufbau bzw. Ausbau der Infrastruktur für optimale, d.h. vollständige und korrekte Dokumentation und Kodierqualität, z.B. EDV, Etablierung eines Medizinischen Controllings (neben dem Kosten- und Erlös-Controlling), Neuaus- richtung der elektronischen Informationstechnologie Information und Motivation aller Mitarbeiter über den DRG-Einsatz

Konsequenzen für die Krankenhäuser aus Sicht der Kostenträger 2/2 Schulung und Motivation der DRG-tangierten Mitarbeiter u.a. in den Bereichen Medizin / Pflege / Controlling / Patientenverwaltung, EDV im IV. Quartal 2000 zur Vorbereitung auf das Referenzjahr 2001 für die Relativgewichte 2003 Fortsetzung der Schulung nach Vorlage der „speziellen“ Kodierrichtlinien im Herbst 2001

Überblick Gesetzlicher Auftrag: DRG-basierte Fallpauschalen Funktionsweise des neuen Vergütungssystems Ordnungspolitische Rahmenbedingungen: Kranken- hausentgeltgesetz im Fallpauschalengesetz Potentielle Wirkungen der Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Konsequenzen für die Krankenhäuser Zusammenfassung

Zusammenfassung Mit den G-DRG‘s kommt die leistungsorientierte Vergütung Für die Krankenkassen ist der Grundsatz der Beitrags- satzstabilität auch für das neue Vergütungssystem ab 1.1.2003 unabdingbare Geschäftsgrundlage Die DRG-Abrechnung beginnt 2003/04 budgetneutral Einheits- oder Höchstpreise bestimmen die Diskussion in den nächsten 4 Monaten Für die geplante Konvergenzphase (2005 bis 2006) wird eine Rechtsgrundlage (KHG, KHEntG) geschaffen

Zusammenfassung Kein Strukturzuschlag für Universitätskliniken und Kran- kenhäuser der Maximalversorgung Vollständige Dokumentation und korrekte Kodierung sichern die Arbeitsplätze im Krankenhaus „Wenn sich Chefärzte früher auf Kongressen begegnet sind, hat man mit den Betten und ihrer Auslastung geprahlt - jetzt geht es um die be- handelten Fälle, den Fallpreis und den Case-Mix-Index.“ Dr. Manfred Ramme, Klinikum Nord-Heidberg

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Verweildauer ohne Stundenfälle 5,1 5,5 11,3 Wichtige Kennzahlen der Krankenhausnutzung in Australien, Deutschland und USA USA Australien Deutschland Fälle je 1.000 Einwohner 114,9 152,1 188,3 Verweildauer ohne Stundenfälle 5,1 5,5 11,3 Tage je 1.000 Einwohner 585,3 839,8 2.109,1 Tage je 1.000 Einwohner in Prozent des deutschen Wertes 27,8 % 39,8 % 100 % Quelle: OECD-Gesundheitsdaten 1997, PD Dr. Thomas Mansky, Fulda