PD Dr. Michael Stigler (Lausanne) KIP-Seminar Thun, März 2006 Was hat das Mühlrad wieder zum Drehen gebracht? Viele Fragen und einige Antworten zur Wirkungsweise von KIP PD Dr. Michael Stigler (Lausanne) KIP-Seminar Thun, März 2006

Die Träumerin 47-jährige Psychologin in KIP-Ausbildung Eheprobleme, Arbeitsstörung (nimmt am Abend regelmässig Arbeit nach Hause mit, wird trotzdem nie fertig); fühlt sich ausgetrocknet, ausgelaugt Im Moment eines Problems  Steifheit zuerst der Fingergelenke, die dann zu Ellbogen und Schulter aufsteigt

Phase 1: Mühlrad steht still Motiv: Einstieg ins Körperinnere an der linken Handfläche nach innen und in den Ellbogen « einsamer, angenehmer Ort, feuchtes Gras, der Ort weckt Vertrauen, als ob er nur mir gehören würde. » kann das Gras berühren, es ist saftig, Umgebung feucht « In der Mitte steht eine Wassermühle, aus Holz. Die Schaufeln der Mühle bewegen sich nicht. »

Phase 2 es wird langsam dunkel, aber alles bleibt sichtbar Bad im Bach: das Wasser ist kühl, erfrischend Weg hinaus, Erdbeeren am Wegrand: kostet sie, lässt sie langsam auf der Zunge zergehen Ein Wasserfall ist in der Nähe, die Luft ist noch feuchter hier. Sie legt sich ins Gras, schaut in den Himmel, isst Erdbeeren.

Phase 3: Das Mühlrad dreht sich Therapeut regt Rückweg zur Mühle an. Sie geniesst alles, was sie am Hinweg angetroffen hat. « Jetzt bin ich wieder an meinem Ort. Es ist noch immer dunkel, aber ich sehe gut. » « Das feuchte Gras ist noch da, und im Bach fliesst immer noch das erfrischende Wasser. » Ist die Wassermühle immer noch da? « Ja. Ihre Schaufeln drehen sich! » Nach dem Aufwachen: die Gelenke von Fingern und Ellbogen können locker und frei bewegt werden.

Frage: Was hat das Mühlrad wieder zum Drehen gebracht? = eine Frage an die Prozess-Forschung, die nach den Wirkfaktoren von Psychotherapie sucht

CAVE: nahezu alle Effekte sind ASP-Effekte! Prozessforschung sucht die aktiven Ingredienzien einer Psychotherapie und die Mechanismen von Veränderung zu identifizieren Derzeit angenommene Wirksamkeits-Anteile (Wampold 2001) : Allgemeine Effekte: 70% therapeutische Allianz, Persönlichkeit des Therapeuten, Atmosphäre von Hoffnung und Wohlwollen, therapeutisches Geschick (skill), Katharsis, Ritual… Spezifische Effekte: 8% spezifische technische Ingredienzien (z.B. Interventionen) einer bestimmten Therapie, Kongruenz mit einem Therapiemanual… Patienten-Effekte: 22% Grad der Störung, Offenheit (vs. Abwehrhaltung), Bereitschaft zur Mitarbeit (vs. Widerstand)… CAVE: nahezu alle Effekte sind ASP-Effekte!

Auswahl einzelner Ergebnisse für Psychotherapie (allgemein) emotion arousal Techniken effizienter als stützende low dominance therapists effizienter als dominante negative, kritische, unfreundliche Th. ineffizienter wenn Th. und P. ähnlich funktionieren = effizienter P. weniger gestört: common factors wirksam P. schwerer gestört: spezifische Effekte werden wichtiger je schwerer P. gestört, desto besser wirkt längere Therapie

Wirksequenz der Imagination in KIP 1) Entspannung & spezifische therapeutische Beziehung  “outside off, inside on“  Modus des Primärprozesses 2) Aktivierung eines stark affektbesetzten, konfliktbeladenen Beziehungsschemas als Interaktion im Bild 3) Verschiebung: Substitution des bedrohlichen Realobjekts durch ein weniger bedrohliches imaginäres Objekt, damit Zugang zum konflikthaften Beziehungsmuster ermöglicht 4) Aushalten der somit jetzt weniger negativ betonten Affekte angesichts des imaginären Objekts 5) Erproben eines reiferen Beziehungsmusters mit dem imaginären Objekt 6) Imaginäres Erleben des neuen Musters und der begleitenden (positiveren) Affekte werden neurophysiologisch wie reales Erleben verarbeitet Bahnung neuer neuronaler Muster

KIP: Phasen bzw. Settings im Vergleich Hypothesen Verbalsitzung (klin.) / RAP-Interview (nicht-klin.) mehr Sekundärprozess, mehr negative Interaktionen und Affekte Imagination mehr Primärprozess, positivere Interaktionen und Affekte Nachgespräch (Elaboration) mittlere Stellung Nachttraum-Bericht analog zu Imagination

KIP-Prozessforschung: Studien und Methoden PAN D Patientin 34 J., Panikstörung, 19 Stunden (6 Imag.) (Stigler, Pokorny, 2000, 2001) KAN CH-D 12 Schweizer PsychotherapeutInnen in Ausbildung: 4 f, 8 m (Stigler, Pokorny 1995; Meier, Stigler, Pokorny 2004; Meier 2005) FRA CH-F Patientin 20 J., depr., Ablösungsprobleme, 35 Stunden (6 Imag.) (Stigler, Pokorny, 2003) BRA SK 6 slowakische StudentInnen: 5 f, 1 m (Uhrová, Kovářová, Pokorný, 2004) TUM 29 Tumor-PatientInnen (Frick et al., 2005) PRÜ Studentin, Prüfungsangst (Ihme, Salzer, 2005) RID ADU CCRT CCRT-LU andere PAN D klinisch 1 X KAN CH-D gesunde 12 FRA CH-F BRA SK 6 TUM 29 PRÜ Studentin

Tritt in Imagination mehr Primärprozess (PP) auf ? im Dienste des Selbst (SP: der Realität) hält Identität, Kohärenz und Kontinuität des Selbst aufrecht sorgt für die nachhaltige Verarbeitung und Integration (v. a. emotionalen) Erlebens, u. A. mit Hilfe von Träumen (Verschiebung, Verdichtung), Phantasien, Spiel, künstlerischen Ausdruck  umfassendes Erleben des Ganzen (defokussierte Aufmerksamkeit) hält sich an keine vorgegebene Zeitstruktur entwickelt sich im Laufe des Lebens beständig weiter, funktioniert parallel und komplementär zum SP Zugang zum PP korreliert positiv mit Kreativität (M>F) und Fähigkeit zur Problemlösung Kinderspiel: je mehr PP, desto mehr Affekte und Phantasie

METHODE: RID (Regressive Imagery Dictionary; Martindale) Primär- und Sekundär-Prozess dt.: Delphendahl, 16051 Vollformen Triebe: Oralität, Analität, Sexualität. Empfindung: Empfindung (allg.), Berührung, Geruch, Geschmack, Klang, Bild, kalt, hart, weich. Defens.Symbolisierung: Passivität, Reise, Bewegung, Diffusion, Chaos. Regressive Kognition: unbekannt, zeitlos, bewusstseinsverändert, Selbstversenkung. Ikarische Imagination: Aufstieg, Höhe, Abstieg, Tiefe, Feuer, Wasser. Abstraktes Denken: abstraktes Denken, Ordnung, Zeit. Verhalten: Sozialverhalten, instrumentales Verhalten...

Tritt in Imagination mehr Primärprozess (PP) auf ? Panik-Patientin, D Verbal 2.8% – Imagination 13.4% – Nachgespräch 4.4% 12 KIP-Therapeuten, CH Imagination 13.6 % – Nachgespräch 9.0% 29 Tumor-PatientInnen, D Verbal 7.17% – Imagination 13.23% – Nachgespräch 8.13%

Studie 5 – TumorpatientInnen – PP und SP pre1 ima1 ela1 pre2 ima2 ela2 Wiese Haus

Studie 6 – Prüfungangst: PP und SP (Pat. & Th.)

Verständigen sich Pat. und Ther. auf vergleichbarem PP-Niveau? PANIK-Patientin, D Primärprozess-Index p/(p+s): Therapeut 31.60 Patientin 31.46

Studie 6 – Prüfungangst: PP Pat. vs. Ther.

Kann der Therapeutenstil das Ausmass von PP- und SP- Aktivierung beeinflussen? Prüfungsangst-Studie

Exkurs: wie kommt es zu einer PP-nahen Sprache des Therapeuten? Durch natürliches Aufnehmen und Wiederverwenden der PP-nahen Beschreibungen des Patienten B) Durch Bevorzugen von « basic-level Kategorien » (Rosch): - übergeordnetes level: Möbel, Obst, Fahrzeug - basic level: Stuhl, Apfel, Auto - untergeordnetes level: Lehnstuhl, Winterapfel, Rennauto Basic-level Kategorien… … führen spontan zu einer Bildvorstellung, strukturieren unsere Wahrnehmung der Aussenwelt … werden spontan mit einer motorischen Handlung assoziiert (Stuhl: Bewegung des Hinsetzens) … werden am leichtesten erlernt und erinnert … werden vom Kleinkind zwischen 2-3 Jahren erworben

Kann die Motivwahl das Ausmass von PP- und SP- Aktivierung beeinflussen? Studie 5 (Tumor-Pat.)

Werden in Imagination weniger negative und mehr positive Emotionen aktiviert? Methode: ADU (Affective Dictionary Ulm; Hölzer) pos. it Liebe Überraschung me Zufriedenheit + Erleichterung Freude + Stolz neg. Zorn Furcht Depression + Scham Ängstlichkeit + Schuld Idealtypischer Therapieverlauf: negative me ↝ ↝ ↝ negative it [ ↝ positive it/me ]

 = Verbalsitzung  = Imagination  = Nachgespräch Werden in Imagination weniger negative und mehr positive Emotionen aktiviert? PANIK-Patientin ADU Verbalsitzung Imagination Nachgespräch Positivitätsindex p/(p+n) 28% 70% 34%  = Verbalsitzung  = Imagination  = Nachgespräch

Werden in Imagination weniger negative und mehr positive Emotionen aktiviert? 12 KAN-Therapeuten, CH ADU-Positivitätsindex: Imag. – Nachgespräch = 56% : 37%

Emotional positivity index Werden in Imagination weniger negative und mehr positive Emotionen aktiviert? Tumor-Patienten Emotional positivity index Verbal : Imagination 52% : 72% „klassisches Ergebnis“, jedoch: siehe weiter…

Studie 5 – Tumor-Patienten VERBAL Emotionen positiv und negativ (52%). Korrelation +.52 (p<0.01): Pt mit einem besserem Karnofsky Status gestalten die Verbalteile emotional positiver als Pt mit einem niedrigeren Karnofsky Status IMAGINATION Emotionen vorwiegend positiv (72%). Korrelation +.06 (n.s.): Pt gestalten den Emotionsteil positiv – ungeachtet ihrer Krankheitsbelastung !

Werden in Imagination weniger negative und mehr positive Emotionen aktiviert? Prüfungsangst-Studie.

Werden in Imagination weniger negative und mehr positive Emotionen aktiviert? Prüfungsangst-Studie.

Gehen in Imagination mehr Interaktionen positiv aus als in rein verbalen Phasen? von jeweils 2 unabhängigen Ratern identifiziert: Zentrales Beziehungskonflikt-Thema (CCRT; Luborsky 1998) W- RO - RS Version CCRT-LU (Albani, Pokorny et al., ) WSO, WOS – WOO, WS ROO, ROS – RSO, RSS

CCRT = core conflictual relationship theme L. Luborsky, P. Crits-Christoph (Eds.): Understanding transference W = WÜNSCHE: „Ich will ...“ 1 mich behaupten und unabhängig sein 2 mich anderen widersetzen, andere verletzen/kontrollieren 3 kontrolliert/verletzt werden, keine Verantwortung haben 4 Abstand haben, Auseinandersetzungen vermeiden 5 (anderen) nahe sein, annehmen 6 geliebt und verstanden werden 7 mich gut und wohl fühlen 8 (Erfolg, Leistung) erreichen, anderen helfen RO = REAKTION DER ANDEREN: „Die Anderen (sind) ...“ 1 stark 2 kontrollieren 3 bestürzt, aufgeregt, ärgerlich 4 schlecht 5 weisen zurück, sind gegen mich 6 hilfreich 7 mögen mich 8 verstehen RS = REAKTION VON SELBST: „Ich bin/fühle mich ...“ 1 hilfreich 2 unempänglich und unaufgeschlossen 3 respektiert und akzeptiert 4 widersetze mich und verletze andere 5 Selbstkontrolle und Selbstvertrauen 6 hilflos 7 enttäuscht und deprimiert 8 ängstlich und beschämt

CCRT-LU A sich zuwenden B unterstützen C lieben, sich wohlfühlen A1 explorieren, bewundern A2 akzeptieren, verstehen B unterstützen B1 erklären, bestätigen B2 helfen C lieben, sich wohlfühlen C1 nahe sein C2 lieben C3 zuversichtlich, zufrieden, sinnlich vergnügt C4 sexuell aktiv sein C5 gesund sein D souverän sein D1 stark sein D2 stolz, autonom sein E depressiv sein, resignieren E1 enttäuscht sein E2 resignieren F unzufrieden sein, Angst haben F1 Schuld/Scham empfinden, unzufrieden sein F2 sich fürchten, ängstlich sein G fremdbestimmt sein G1 abhängig sein G2 schwach sein H verärgert, unsympathisch sein H1 Ekel empfinden, verärgert sein H2 unsympathisch sein I unzuverlässig sein I1 vernachlässigen I2 egozentrisch sein J zurückweisen J1 ignorieren, vorwerfen J2 widersetzen, kritisieren K dominieren K1 schlecht sein K2 beherrschen L ärgern, angreifen L1 jemanden ärgern L2 angreifen M sich zurückziehen M1 sich zurückziehen, sich zurückhalten M2 sexuell inaktiv sein M3 krank sein

 = Verbalsitzung  = Imagination  = Nachgespräch Gehen in Imagination mehr Interaktionen positiv aus als im Nachgespräch und in Verbalsitzungen? PANIK-Patientin, D CCRT Verbalsitzung Imagination Nachgespräch RO positivity index p/(p+n) 36% 79% 44% RS positivity index p/(p+n) 43% 78% 43% CCRT: RO – Reaktion der Anderen  = Verbalsitzung  = Imagination  = Nachgespräch

Gehen in Imagination mehr Interaktionen positiv aus als in der Nachbesprechung in der Gruppe? KAN-Therapeuten CH-D CCRT Imagination Diskussion   RO-pos/neg 53 / 47 37 / 63 RS-pos/neg 52 / 48 20 / 80

Mehr positive Interaktionen in Tag- und Nacht-Traum als in verbalen Psychotherapiestunden? FRA-Patientin,CH: Positivität der Interaktionen (CCRT-LU)

Hängt der Ausgang der Interaktionen vom Objekttyp ab (human vs Hängt der Ausgang der Interaktionen vom Objekttyp ab (human vs. non-human)? KAN-Therapeuten, CH CCRT (N=12) Humane Objekte Nicht-humane Objekte Effekt- Stärke Wilcoxon p, 2-seitig RO-Positivität in % 45% 69% +1.36 .031* RS-Positivität 43% 63% +1.49

Hängt der Ausgang der Interaktionen vom Objekttyp ab (human vs Hängt der Ausgang der Interaktionen vom Objekttyp ab (human vs. non-human)? KAN-Therapeuten, CH hum non-hum Wilcoxon % % (zweiseitig) RO kontrollieren 19 5 .078 ~ weisen zurück 27 15 verstehen 9 23 sind hilfreich 15 23 sind stark 12 19 RS widersetze mich 13 2 respektiert und akzeptiert 24 39 .016* Selbstkontrolle und Selbstvertrauen 5 16

Hängt der Ausgang der Interaktionen vom Objekttyp ab (human vs Hängt der Ausgang der Interaktionen vom Objekttyp ab (human vs. non-human)? 8 KAN-Therapeuten, CH (Stigler & Pokorny 1995, SPR Vancouver) RS cluster Beziehungs- Objekt- Ich bin, fühle mich… episoden kategorie 3 respektiert, akzeptiert 99 (25%) Tiere* 6 hilflos 91 (23%) weiblich menschlich* 4 widersetze mich, 16 ( 4%) Fabelwesen (Drachen, ..) 1 hifreich 11 ( 3%) Pflanzen POSITIVITÄT: Pflanzen, Landschaft > Tiere > reale Menschen

Zusammenhänge Verschiebung – Positivität – Veränderung (1) Positivität der Interaktionen in Imagination ist in erster Linie den nicht-humanen Objekten zuzuschreiben (Tiere, Pflanzen, Landschaft); diese werden als verstehend, hilfreich, stark inszeniert; das Subjekt fühlt sich von ihnen respektiert und akzeptiert, fühlt Selbstvertrauen Je stärker verschoben wird – von realen Menschen zu imaginären Tieren und Pflanzen – desto mehr werden negative Objektanteile abgeschwächt, desto mehr kommt eine wohlwollend fördernde Wirkung des Objekts zur Geltung

Zusammenhänge Verschiebung – Positivität – Veränderung (2) Konflikte lassen sich besser in einer wohlwollend – stützenden (« Grosseltern-Haltung ») als in einer kritisch – zurückweisenden (« Eltern-Haltung ») Atmosphäre angehen und lösen Dank der Verschiebung hat also Imagination eine Containing-Funktion: Angst mindern, Konflikt in Schach halten und konstruktive Arbeit daran ermöglichen. Die Balance zwischen « Eltern-Haltung » und « Grosseltern-Haltung » hängt auch von der jeweiligen Phase ab: in « progressiven » Therapiephasen ( mehr Autonomie,…) wird stärkere « Eltern-Haltung » beobachtet.

« Grosseltern-Haltung » Th. lässt die Träumerin erkennen, dass er ihre positive Stimmung wahrnimmt und sie ihr gönnt  Tr. Entscheidet sich aus eigenem Antrieb, den Raum zu verlassen und zu erforschen, wohin der Weg führt Th. fordert Tr. nicht auf, das lahme Mühlrad wieder in gang zu bringen (=Eltern-Haltung), sein gewährendes Wohlwollen ihr gegenüber wird zum Wohlwollen der Tr. sich selbst gegenüber (« ich KANN, aber ich MUSS nicht »). Dadurch fällt es der Tr. auch leichter, den Raum als ihren eigenen zu erleben (und u.a. durch die Dunkelheit zu schützen), ohne jede Einmischung von aussen

Fazit und Ausblick Primärprozess, positive Emotionen und positivere Beziehungsausgänge zusammen mit Entspannung und spezifischer Übertragung (« Grosseltern-Haltung »)  schaffen zunächst den spezifischen Rahmen, das therapeutische « Milieu » auf Ebene der gesamten Imaginationsphase (Makro-Ebene) = ergeben die Bedingungen, unter denen spezifische therapeut. Eingriffe und Haltungen wirksam werden können das therapeutische Mikro-Geschehen von Moment zu Moment ist noch weitgehend unerforscht:  Interventionen  Fokussieren, Durchleben lassen, …  Erfassen der senso-motorischen Mikro-Ebene = Aufgabe zukünftiger Forschung