Ernährung des Frühgeborenen – was ist für den Gynäkologen relevant Doz.Dr. Nadja Haiden

Nekrotisierende Enterokolitis

Nekrotisierende Enterkolitis akute hämorrhagische, nekrotisierende Entzündung Pneumatosis intestinalis Blutige Stühle Häufig terminalen Ileum und proximalen Colon in ausgeprägten Fällen Befall vom Magen bis zum Rectum Mehrere Schweregrade- bis hin zur Perforation Inzidenz: 4-9% Mortalität unter 1500g : 10-50% Mortalität unter 1000g: 40-100%

Nekrotisierende Enterokolitis

NEC- Ursachen/Risikofaktoren Unreife des Darms Motilität und Verdauung Circulation Barrierefunktion Lokale Immunabwehr Abnorme bakterielle Kolonialisierung NEC Ernährung mit industriell gefertigter Nahrung Hypoxie

Muttermilch – ein Medikament Einzige wissenschaftlich nachgewiesene NEC- Prävention Mulitcenterstudie an 926 Frühgeborenen 6-fach (bis 10fach) niedrigeres Risiko bei MM Fütterung 2-fach niedrigeres Risiko bei teilweiser MM Fütterung MM gefütterte Kinder weniger Infektion (Kangarooing) Lucas A; Lancet 1990; 336(8730): p. 1519-23

Muttermilch- ein Medikament Muttermilch (n=123) Formula (n=89) p- Wert Infektionen gesamt 36 (29.3%) 42 (47.2%) 0.01 Sepsis und /oder Meningitis 24 (19.5%) 29 (32.6%) 0.04 Hylander MA; Pediatrics1998;102(3):E38 Weniger Septitiden, Menigitiden, Harnwegsinfekts Höheren IQ Bessere visuelle Entwicklung und verminderte ROP-Inzidenz Weniger oxidativen Stress CPQCC Toolkit Rev. 2008

Vorteile Muttermilch- Geschwindigkeit enteraler Nahrungsaufbau Anzahl der Tage bis rein oral ernährt Muttermilch 20 Anfangsnahrung 45 Frühgeborenennahrung 48 Lucas A; Lancet 1990 336(8730): p. 1519-23 Raschere Magenentleerung Protein besser verdaulich Wachstumsfaktoren (EGF…) Rascherer Nahrungsaufbau Kürzere Verweildauer von i.v. Zugängen

Inhaltsstoffe Proteine: Immunologische Faktoren: IgA, IgG,IgM,Lactoferin, Lysozym,Nucleotide, Cytokine, Makrophagen,T-Lymphozyten, Neutrophile Hormone und Wachstumsfaktoren Hypophysenhormone, Leptin, EGF, IGF 1+2, TGF, NGF, Steroide, Schilddrüsenhormon Lipide: LCPUFA, Cholesterin, AA,DHA Kohlenhydrate: Oligosacharide, Lactose, Mucine Bifidusbakterien

Probleme - Muttermilch Muttermilch ist für reif geborene Säuglinge konzipiert Muttermilchsupplemente bieten zusätzliche Nährstoffe an Anlegen/stillen versus anreichern? AAP Bedarf enteral Wachstum/kg 140ml/kg Muttermilch 140ml/kg Muttermilch+ FM 85/5% 140ml/kg Muttermilch+ FMS/4.2% Energie Kcal 110-130 91- 95.2 119 116.2 Protein in g 3.2-4 1.96-2.1 3.5 3.22

Muttermilchsupplement aus Frauenmilch Sullivan-s; J Pediatr Dec 2009

CMV und Muttermilch CMV Herpesvirus- kann reaktiviert werden Relevant für Frühgeburten unter der 32.SSW Spenderstatus: Mutter IgG/IgM pos? Mutter CMV positiv/Spenderstatus unklar - Muttermilch /Kolostrum für 12-24h bei - 20°C eingefroren und danach verfüttert (Viruslast-95-99%) bis 32+0 Gestationswoche - oder pasteurisieren Mutter CMV negativ Muttermilch/Kolostrum frisch verfüttern Österreichische Ernährungskommission- Monatsschrift Kinderheilkunde 2009; 157:795-797

Einfluss von Tieffrieren und Pasteurisieren auf Muttermilch Frieren-20 Grad 62.5 Grad für 30 Minuten IGA Kein Einfluss - 49% Lactoferrin - 78% Lysozym C3 Komplement Bifidus -100% CMV - 90-99% Wight N. Human milk in the NICU;2008

Vergleich eigene Muttermilch- gepoolte Spendermilch Gepoolte FM p-Wert Tage bis Geburtsgewicht wieder erreicht wird 11.5 17.2 <0.0001 Tage von Geburtsgewicht bis 1800g 32 44 Wachstum (g/d) 16 12 Wachstum KU (cm/Woche) 0.77 0.74 0.8 Längenzunahme (cm/Woche) 0.76 0.5 Wight N. Human milk in the NICU;2008

Probleme Spendermilch Geringere Gewichtszunahme Stärker durch Zugabe von Supplement verändert geringere antiinfektive Effekte durch pasteurisieren Sicherheit (Infektionen, Kontamination..) Weniger positive Kurzzeiteffekte bezüglich NEC, ROP, Aufenthaltsdauer SchanlerRJ;Pediatrics2005;116(2) 400-6

Häufige Argumente- Muttermilch generell „ Das Kind ist so klein und unreif- wird ja sowieso nicht überleben- warum die Mutter mit abpumpen belasten? Wenn das Kind dann stirbt hat sie auch noch Milch…..

Perinatale Mortalität 24.-26. SSW Kein Unterschied in der Verteilung der Schwangerschaftswochen Signifikant geringere Mortalität für 25,26,27 2004 2005 2006 2007 2008 2009 17

Mutterrolle und „Mutterschaftskonstellation“ Charakteristische Fragen/Aufgaben: Überleben und Wachstum des Kindes gewährleisten Primäre Bezogenheit- Aufbau einer guten Beziehung zum Kind Aufbau eines Unterstützungssystems um ersten beiden zu gewährleisten Stern, 1998

Mutterrolle und „Mutterschaftskonstellation“ Kann keine Mutterrolle aufgebaut werden, kann man das Kind im Falle eines Todes auch nicht loslassen

Häufige Argumente- Abpumpen Die paar Tropferl die die Mutter zusammenbringt- was soll den das schon bringen????

Vergleich MM Kolostrum/Frühgeboren/Reifgeboren Muttermilch von Müttern Frühgeborener ist noch reicher an Inhaltsstoffen Kolostrum ist besonders wichtig Muttermilch in den ersten 3 LW. nach der Reihe verfüttern Component (unit/L) Preterm Transitorial -10 days Preterm Mature 22-30 days Term Mature ≥30 days Total protein 19 ± 0.5 15 ± 1 12 ± 1.5 IgA (mg/g protein) 92 ± 63 64 ± 70 83 ± 25 Fat (g) 34 ± 6 36 ± 7 34 ± 4 Carbohydrate (g) 63 ± 5 67 ± 4 67 ± 5 Energy (kcal) 660 ± 60 690 ± 50 640 ± 80 Ca (mmol) 8.0 ± 1.8 7.2 ± 1.3 6.5 ± 1-5

Häufige Argumente- Abpumpen Die Mutter ist nach Sectio- muss sich ausrasten- kann unmöglich schon jetzt zu pumpen anfangen ….. Die Mutter ist so belastet und muss in der Nacht schlafen – sie bekommt jetzt mal ein Schlafmittel….

Etablierung einer Laktation Prolaktinrezeptoren müssen in den ersten 12- 24h nach Geburt besetzt werden Pumpbeginn daher so früh wie möglich aber unbedingt in den ersten 12 Stunden Frequenz bis etablierte Lakatation : Alle 3 Stunden – Nachtpause von max. 6 Stunden Gesamt 8-12x/Tag www.bfmed.org   http://www.who.int/reproductive-health/publications/mnp/mnp.pdf

Zusammenfassung Muttermilch ist für Frühgeborene ein lebenswichtiges Medikament (speziell Kolostrum) Inzidenz von NEC und Infektionen ist unter Muttermilchfütterung deutlich geringer CMV Status erheben Unterstützung der Mutter bei der Etablierung der Laktation Frühes Pumpen Häufiges Pumpen Kein „prophylaktisches Abstillen“ um Mutter vor psychischem Trauma zu bewahren

Danke für Ihre Aufmerksamkeit