Epidemiologie der HIV Infektion: Patienten mit Wohnort Tirol

UNAIDS Report 2000: Estimated number of adults living with HIV/AIDS at the end of 1999 Adults Adult rate (15-49) (%) Ukraine 230 000 0.96 Portugal 36 000 0.74 Spain 120 000 0.58 Switzerland 17 000 0.46 France 130 000 0.44 Italy 85 000 0.35 Belarus 14 000 0.28 Austria 9 000 0.23 Netherlands 15 000 0.19 Denmark 4 300 0.17 Greece 8 000 0.16 Belgium 7 400 0.15 United Kingdom 30 000 0.11 Germany 37 000 0.10 Sweden 3 000 0.08 Hungary 2 500 0.05 16

Wieviele HIV-positive Personen leben in Tirol? Schätzung: 400-600 Positive HIV-Tests bis 1. Juli 2000: 436 Personen, davon -159 Verstorbene 277 aktuelle Zahl -24 ohne Kontakt zur HIV Ambulanz und -24 seit >12 Monaten ohne Kontakt 229 aktuell in Betreuung der HIV Ambulanz

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Epidemiologie der HIV-Infektion: Alle Patienten der HIV-Ambulanz

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Aktuell betreute Patienten der HIV Ambulanzen

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Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS: Wohnort Tirol

Analyse der Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS Mortalität nach der Diagnose AIDS: Vergleich: 1986-1990 1991-1994 1995-1998 Analyse der Mortalität nach Einführung der antiviralen Kombinationstherapien Juli 96 - Dezember 1998 Standardisierte Todesraten Todesfälle pro 100 Personen-Jahre

Datenquellen Institut für Hygiene und Mikrobiologie HIV Test von Personen mit Wohnsitz Tirol (Referenzlabor für Western Blot) HIV-Ambulanz Krankheitsbezogene Daten (Kontakt mit >90% aller Individuen mit HIV Test) Nachsorgeregister Tirol Sterbedaten für das Bundesland Tirol (Daten des statistischen Zentralamtes)

Erhobene Daten Übertragungsweg, Geschlecht, Alter Datum von erstem positiven HIV-Test AIDS-Diagnose Erstkontakt/ Letztkontakt erstem/ letztem Progressionsmarker-Befund Tod CD4-Lymphozyten, Neopterin, HIV-RNA ab 96 Koinfektionen (CMV, HBV, HCV, Tbc, Lues, Toxoplasmose) AIDS-definierende Erkrankungen nicht AIDS-definierende klinische Ereignisse HIV Therapie

Methoden Datenverwaltung: HIV-Epidemiologieprogramm Dipl.-Ing. Heinz Appoyer Datenauswertung: Dr. Waltraud Bitterlich SPSS ( Version 8.0.1) Statistik: Chi-Quadrat Test Mann-Whitney-Test Kaplan-Meier-Analyse Regressionsmodelle nach Cox logistische Regression

Todesfälle von Personen mit AIDS

Überleben nach Diagnose AIDS

Überleben nach der Diagnose AIDS (bis 31.12.1999 Jahre nach AIDS-Diagnose 12 10 8 6 4 2 Kumulatives Überleben 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 1995-1999 censored 1991-1994 1985-1990

Überleben nach Diagnose AIDS Jahr der Diagnose 1-Jahres 3-Jahres nach Perioden Überleben Überleben 1986-1990 60% 15% 1991-1994 75% 35% 1995-1998 83% 75%

Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert n = 270 (%) n = 21 (%) Übertragungsweg homo/bisexuell 50 (18,5) 5 (23,8) 0,564 i.v. Drogen 114 (42,2) 11 (52,4) 0,653 Blutprodukte 9 (3,3) 1 (4,8) 0,533 heterosexuell 69 (25,6) 4 (19,0) 0,610 unbekannt 28 (10,4) 0 0,240 Geschlecht männlich 169 (62,6) 20 (95,2) 0,002 weiblich 101 (37,4) 1 (4,8)

Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert Median Median Alter bei Tod 37,6 40,5 0,064 oder Letztkontakt CD4-Zellzahl 322 99 0,000 bei Letztkontakt HIV-RNA (log) 3,26 4,92 0,011 Neopterin bei 273 554 0,001 Letztkontakt

Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert Zytomegalie keine Infektion 43 (19,1) 3 (15,8) 1,000 Infektion 182 (80,9) 16 (84,2) Hepatitis B keine Infektion 87 (38,5) 6 (31,6) 0,629 Infektion 139 (61,5) 13 (68,4) Hepatitis C keine Infektion 106 (49,1) 8 (44,4) 0,808 Infektion 110 (50,9) 10 (55,6) Lues keine Infektion 214 (94,3) 18 (94,7) 1,000 Infektion 13 (5,7) 1 (5,3) Toxoplasmose keine Infektion 129 (57,8) 9 (47,4) 0,470 Infektion 94 (42,2) 10 (52,6) Tuberkulose keine Infektion 125 (67,2) 12 (75,0) 0,591 Infektion 61 (32,8) 4 (25,0)

Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert n = 270 (%) n = 21 (%) AIDS ja (n = 79) 66 (24,4) 13 (61,9) 0,001 nein (n = 212) 204 (75,6) 8 (38,1) AIDS ohne AIDS-definierende Tumore ja (n = 72) 63 (23,3) 9 (42,9) 0,063 nein (n = 219) 207 (76,7) 12 (57,1) AIDS ohne maligne Tumore ja (n = 68) 62 (23,0) 6 (28,6) 0,594 nein (n = 223) 208 (77,0) 15 (71,4)

Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert n = 270 (%) n = 21 (%) maligne Tumore ohne Tumor 266 (98,5) 14 (66,7) 0,000 mit Tumor 4 (1,5) 7 (33,3) HIV Therapie keine Therapie 109 (40,4) 10 (47,6) 0,646 Therapie 161 (59,6) 11 (52,4)

Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert n = 270(%) n = 21(%) nicht AIDS-definierende klinische Ereignisse maligner Tumor 1 (0,4) 3 (14,3) 0,001 schwerwiegende Infektion 10 (3,7) 5 (23,8) 0,002 Suizid/ Suizidversuch 4 (1,5) 1 (4,8) 0,314 Tod durch Überdosis - 2 (9,5) 0,005 Leberinsuffizienz 9 (3,3) 3 (14,3) 0,047 kardiale Erkrankung 4 (1,5) 2 (9,5) 0,062

Risikofaktoren der Mortalität 07/96 - 12/98 Odds Ratio P-Wert männliches Geschlecht 9,3 0,068 maligner Tumor 122,0 0,000 Leberinsuffizienz 14,1 0,020 kardiale Erkrankung 41,3 0,027 ohne HIV Therapie 23,7 0,003 CD4-Wert<180/µl 23,5 0,002 multivariate Analyse

Seit Einführung der Kombinationstherapien: Rückgang der Todesfälle von Patienten mit AIDS Eindrucksvolle Verbesserung des 3-Jahres Überlebens, weniger Besserung des 1-Jahres Überlebens Kein Rückgang der Prä-AIDS Mortalität Wandel des natürlichen Verlaufs der HIV-Infektion Neoplasien, Leber- und Herzerkrankungen gewinnen an Bedeutung Wichtig: Diagnose der HIV Infektion in frühen Stadien rechtzeitiger Zugang zu medizinischer Betreuung und HIV-Therapie rechtzeitige Diagnose und Therapie von nicht- AIDS-definierenden klinischen Ereignissen 17

Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS: Gesamte Kohorte (Alle Patienten)

Datenqualität im Bereich HIV/AIDS in Österreich Keine Erfaßung der HIV-Infektion, Meldepflichtig ist AIDS und Todesfälle bei Patienten mit AIDS. Todesfälle von Patienten mit AIDS werden unzureichend erfaßt: 1. Kaplan-Meier Analyse Pulmologisches Zentrum Wien: Überleben 1991-1994 schlechter als 1986-1990! 2. AIDS Statistik des BM zeigt ein durchschnittlich besseres Überleben nach der Diagnose AIDS im österreichischen Durchschnitt als in den Bundesländern mit spezialisierten HIV-Zentren. 15

Österreichische AIDS-Statistik zum 31.5.2000* Bis 31.5.2000 verstorben, von denen, die an AIDS erkrankt sind im Jahr: Wohnsitz 1993 1994 1995 1996 Wien 72% 66% 45% 27% OÖ 72% 50% 29% 35% Stmk 75% 62% 55% 33% Tirol 73% 40% 25% 21% Österreich 72% 61% 41% 25% *BM für soziale Sicherheit und Generationen Abteilung VIII/D/2

Organisation des HIV Bereichs der Unikliniken/LKH Innsbruck

Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS Universitätskliniken/LKH Innsbruck HIV Station (7 Betten) HIV Ambulanz mit „tagesklinischem Bereich“ (2 Betten) Institutionalisiertes „Netz“ der Mitversorgung: KMT Einheit (A.Univ. Prof. Dr. David Nachbauer) Hämatologie OA Dienst Med. Psychologie (Mag. Birgit Mumelter) Augenklinik (OA Dr. Edurd Schmid) Gyn- und Geburtshilfeklinik (OA Dr. Stefan Kropshofer) Psychiatrie VI 17

Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS durch das „HIV/AIDS Netz Innsbruck“ Organisationen, die das Netz tragen: HIV Ambulanz: Krankenpflege Sozialarbeiterin Klinische Psychologin Arzt/Ärztin Extramurale Krankenpflege: Johanniter Städt. Hauskrankenpflege Mobiler Hilfsdienst AIDS Hilfe „Significant others“ (Angehörige, Freunde u.a.) 17

Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS durch das „HIV/AIDS Netz Innsbruck“ Organisationen, die das Netz tragen: HIV Ambulanz Extramurale Krankenpflege Mobiler Hilfsdienst AIDS Hilfe „Significant others“ (Angehörige, Freunde) Kommunikation der Organisationen Besprechung jeden Dienstag 15.30-16.30 Uhr in der HIV Ambulanz Gemeinsame Dokumentation zentraler Punkte 17

Beispiele für medikamentöse Folgekosten Beispiele für medikamentöse Folgekosten* im HIV Bereich: „Triple-Therapie“ seit Mai/96 95 96 97 98 99 Diflucan 518 166 274 797 124 695 229 792 249 168 CMV 1 186 604 1 348 998 1 035 539 1 020 032 830 846 Therapie Neupogen 464 937 561 503 289 260 299 404 246 198 Gesamt 2 169 707 2 185 298 1 449 494 1 549 228 1 326 211 davon: Station 1 780 882 1 305 253 576 711 666 503 597 148 Ambulanz 388 825 880 045 872 783 882 725 729 063 *Folgekosten für die Therapie opportunistischer Infektionen (OI) 17

Medikamentenkosten im HIV Bereich (Klinik) Medikamentenkosten im HIV Bereich (Klinik)*: Einführung „Triple Therapie Mai/96 95 96 97 98 99 OI Station 1 780 882 1 305 253 576 711 666 503 597 148 Ambulanz 388 825 880 045 872 783 882 725 729 063 total 2 169 707 2 185 298 1 449 494 1 549 228 1 326 211 Gesamt Station 4 494 280 3 401 084 2 861 038 3 598 641 3 893 626 Ambulanz 976 460 1 546 635 1 709 862 2 210 066 2395 292 total 5 470 740 4 947 719 4 570 900 5 808 708 6 288 918 *Die extramuralen Medikamentenkosten durch HIV sind ein Vielfaches höher 17

Antiretrovirale Therapie: Tageskosten in ATS Klinik GKK Privat Combivir 2x1 Viracept 2x5 351 428 592 Norvir 2x1 Crixivan 2x2 301 366 507 Fortovase 2x5 323 389 538 17

Antiretrovirale Therapie: Kosten in ATS (1.7.00) Klinikapotheke GKK Privat (z.B. KUF) Beispiel: Combivir Viracept 351 428 592 Beispiel: Landeslehrer/Städtischer Beamter pro Monat 592 x 30 = 17 760 vs. 351 x 30 = 10 530 - 2 664 (15% Rabatt) 15 096 - 1 501 (Selbstbehalt) 13 595 (Endbetrag für Kasse) ,, 17

Average worked hours* Health state (CD4) ART No ART Monthly productivity estimates in patients with antiretroviral therapy (ART) and no antiretroviral therapy (No ART) Average worked hours* Health state (CD4) ART No ART No AIDS (0-199) 95 80 No AIDS (200-499) 113 94 No AIDS (500) 127 110 AIDS (0-199) 63 50 AIDS (200-499) 95 59 AIDS (500) 110 102 *Sendi P et al (SWISS Cohort Study). AIDS 1999, 13:1115-22.

Health care costs in 1997 (CHF) (range)* Monthly health care costs estimates in patients with antiretroviral therapy (ART) and no antiretroviral therapy (No ART) Health care costs in 1997 (CHF) (range)* Health state (CD4) ART No ART No AIDS (0-199) 1206 (996-1408) 318 (169-470) No AIDS (200-499) 1176 (972-1372) 288 (145-434) No AIDS (500) 1176 (972-1372) 288 (145-434) AIDS (0-199) 2991 (1500-6960) 6213 (870-33930) AIDS (200-499) 1819 (1620-1980) 3779 (529-20640) AIDS (500) 1176 (972-1372) 288 (145-434) *Sendi P et al (SWISS Cohort Study). AIDS 1999, 13:1115-22.

Monitoring der HIV-Infektion Spezifische Laborbefunde Alle 3 Monate: HIV-1 RNA quantitativ (PCR oder bDNA) CD4+ T Lymphozyten unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für die Prognose (und Therapie) wichtig: Neopterin (spätes Stadium - Tod) sTNFR II (frühes Stadium - AIDS) CD38 auf CD8 (bester Marker!)

Monitoring der antiretroviralen Therapie Prüfung der Wirksamkeit (alle 3 Monate): HIV-1 RNA („Virusmenge“) CD4+ T Lymphozyten Neopterin im Harn Prüfung auf Nebewirkungen und präexistente Pathologien (routinemäßig alle 3 Monate bzw. nach Indikation): Allgemeinbefunde: Blutbild, Leberenzyme u. -funktion, Nierenfunktion, Laktat, Lipidstatus, Glukose, CK, HbA1c. Sonstige: HCV RNA, HBV DNA

Chronische HIV Infektion: Spezifische Laborbefunde Alle 3 Monate: HIV-1 RNA quantitativ (PCR oder bDNA) CD4+ T Lymphozyten unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für die Prognose (und Therpie) wichtig: Neopterin (spätes Stadium - Tod) sTNFR II (frühes Stadium - AIDS) CD38 auf CD8 (bester Marker!)

Monitoring der antiretroviralen Therapie bei Therapieversagen (nachweisbare HIV RNA) Messung der HIV-1 RNA („Virusmenge“) alle (4) - 8 Wochen, vor allem bei Medikamenten mit einer niederen genetischen Barriere (eine Mutation führt zu Wirkungsverlust) Sequenzierung des Genoms der Reversen Transkriptase und der Protease („genotypische Resistenzbestimmung“) und direkte Testung auf Empfindlichkeit der Medikamente (phänotypische Resistenzbestimmung“) Messung von Medikamentenspiegeln (Blut und Zellen

Kosten des Monitorings der antiretroviralen Therapie in ATS Progressionsparameter: HIV RNA („Virusmenge“) 1500 CD4 T-Lymphozyten 1500 Neopterin im Harn 150 Genotypische Resistenz Reverse Transkriptase 2500 Protease 2500 Phänotypische Resistenz 5000 Medikamentenspiegel ?

Überlegungen zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS

Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS Unzureichende Datenerfaßung (Todesfälle, HIV Infektion) und wenig Interesse vorhandene Daten zu analysieren. Hinweise für suboptimale Versorgung: Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern: Verbesserung des Überlebens mit PcP 1987 vs. 1986 Verbesserung des Überlebens mit AIDS 1988 vs. 1987 Rückgang des Anteils von Patientren mit PcP verspätet Höhere Frequenz an Todesfällen innerhalb von 3 Monaten nach der Diagnose AIDS Disproportionale Repräsentanz Österreichs auf klinisch-wissenschaftlichen Tagungen Analyse der Mortaltät bei HIV Infizierten aus Tirol Schlechter Zugang zu und mangelnde Standardisierung von Methoden des Monitoring von Patienten mit HIV. 17

Wieso ist die Versorgung von Patienten mit HIV dereguliert? HIV Infektion zu komplex und Wissen zu kurzlebig für Regulierung? Mängel in der Gesundheitspolitik ("Fehlen einer interventionellen Epidemiologie")? Zu viele Fachdisziplinen in die primäre Versorgung von HIV Patienten involviert? Nicht die optimalen Fachdisziplinen in die primäre Versorgung von HIV Patienten involviert? Zu wenige HIV-Spezialisten? Selektionsmechanismen für HIV Spezialisten nicht adäquat? 17

Notwendigkeit der Versorgung von Patienten mit HIV durch Spezialisten HIV & Dermatologie Die Zahl der zu versorgenden Patienten mit HIV Infektion steigt Sehr wenige DermatologInnen direkt in die antiretrovirale Therapie involviert "HIV Spezialisten" innerhalb der Dermatologie Notwendigkeit der Versorgung von Patienten mit HIV durch Spezialisten steht außer Frage 17

Qualifikationen für eine adäquate HIV Behandlung ("HIV-Spezialist") HIV Expertise Qualifikationen in "Primary Care" Zugang zu Versorgung Kontinuität der Versorgung Koordination der Versorgung Umfassende ("comprehensive") Versorgung 17

Kann es ein Spezialfach, welches für HIV prädestiniert wäre, überhaupt geben? Infektiologie Hämatologie/Onkologie Gastroenterologie Dermatologie Pulmologie Neurologie Psychiatrie Ophtalmologie 17

HIV & Fachdisziplin Wo werden Patienten mit HIV Infektion behandelt? In den 5 HIV Zentren wird die überwiegende Mehrheit der Patienten mit HIV Infektion behandelt: Pulmologisches Zentrum der Stadt Wien Univ. Klinik für Dermatologie, AKH Wien Abteilung für Dermatologie, AKH Linz Univ. Klinik für Dermatologie, Innsbruck Infektionsabteilung (Medizin IV), LKH Graz 17

Über welche HIV-spezifischen Fähigkeiten müssen Nicht-Spezialisten verfügen? Kompetenz in der Erhebung von Risiko für den Erwerb von HIV und Beratung über die Reduktion dieses Risikos. Durchführung des HIV Tests. Vertrautheit mit wichtigen Zeichen und Symptomen, die auf die HIV Infektion oderen Folgekrankheiten hinweisen. Basiswissen über antiretrovirale Therapie und prophylaxen von opportunistischen Infektionen. 17

HIV/AIDS: Gesundheitspolitische Maßnahmen Verbesserung der epidemiologischen Überwachung Meldung der HIV Infektion, AIDS und jeden Todesfall. Derzeit: AIDS und Todesfälle von Patienten mit AIDS. Unterstützung für eine österreichweite Kohortenstudie Zugang und Effizienz von Therapien, Übertragung von resistenten Viren, Monitoring von STDs. Aufnahme des HIV-Tests in den Mutter-Kind Paß Reduktion der vertikalen Übertragung von 20% auf 2%, derzeit bleibt der HIV-Test dem Gutdünken überlassen (Vergleich TPHA). Adäquate Ausbildung von HIV-BehandlerInnen HIV/AIDS ist vielgestaltig und komplex, in keiner Fachausbildung vorgesehen (Additivfach/Äquivalent). 17