Rehabilitation und Reha-Management med - value Rehabilitation und Reha-Management Leistungs- und Fallkostenmanagement in der kardiologischen Rehabilitation 12. Januar 2012 Wien Dr. Eric Liebich Klinik Königsfeld der DRV Westfalen Ennepetal

Klinik Königsfeld, Ennepetal Zentrum für medizinische Rehabilitation Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Witten / Herdecke

Wer kennt nicht folgende Vorgehensweise? Jede Abteilung muss 10% einsparen ! Die nächsten freien Stellen werden nicht besetzt!

Aktuelle Situation tagesgleiche Pflegesätze für alle Patienten einer Rehabilitationseinrichtung, nur teilweise existieren Fallpauschalen, Pflegesätze werden mit den Kostenträgern ausgehandelt, die Leistungen sind nicht explizit aufgeführt, strukturelle Merkmale werden stärker berücksichtigt als die tatsächlich erbrachten Leistungen, Anbieter trägt das Risiko der Fallschwere, kaum Anreiz zur patientenbezogenen Differenzierung der Rehabilitationsleistungen.

Häufige Probleme in der Praxis die genauen Aufwendungen sind nicht bekannt; es besteht keine Fallkostenermittlung, sondern höchstens ein Durchschnittswert pro Fall; Pflegesätze können oft nicht differenziert werden nach Indikationen, Verfahren, Kostenträger, Diagnosegruppen etc.; es fehlt an Sachargumenten bei Verhandlungen mit Kostenträgern und bei Managementfragestellungen; der Zusammenhang zwischen Leistungen und Aufwendungen wird intern wie extern nicht transparent; ein abteilungsorientierter Vergleich der Leistungsentwicklung erfolgt oft nicht bei Personalentscheidungen

Problem 1: Unkenntnis der Fallkosten... Quelle: Die Welt, 12.10.2009

Problem 2: Unkenntnis der Instrumente

Fallgruppenkonzepte für die medizinische Rehabilitation   Rehabilitationsbehand-lungsgruppen (RBG) Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) Function Related Groups (FIM-FRGs)/ Case Mix Groups (CMG) Klassifikations-kriterium variable Behandlungs-kosten Leistungsbedarf Kosten (Verweildauer) Klassifikations- merkmale 1. Indikation 2. AHB vs. HV 3. Hauptdiagnose 4. Schweregrad z.B. Alter, FIM etc. 1. Diagnosen 2. Sozialmedizinische und weitere rehaspezifische Patientenmerkmale (Dokumentation und Fragebögen) 1. Hauptgruppe (MDC) 2. FIM-Indizes kognitiv 3. FIM-Indizes motorisch 4. Alter Anwendungsziel Vergütung in Form von Fallpauschalen Qualitätssicherung und evtl. Vergütung (Fallpauschalen) FIM = Functional Independence Measure MDC = Major Diagnostic Category AHB = Anschlussheilbehandlung HV = Heilverfahren

Teil 1 Die Studie Alle dargestellten Aufwendungen dieses Vortrages entsprechen nicht den Zahlen der Klinik Königsfeld. Diese wurden mit einem bestimmten Faktor multipliziert.

Patientenklassifikation in der kardiologischen Rehabilitation 1. Ökonomische Funktion adäquate Finanzierung des Ressourcenverbrauchs bei den Leistungserbringern, risikogerechte Verteilung der Behandlungskosten 2. Medizinische Funktion Transparenz der Leistungen, die in den Fallgruppen ver- ordnet werden, effiziente Steuerung der knappen medizinischen Ressourcen, Überprüfung der Einhaltung von Qualitätsstandards und Leitlinien.

Zentrale Fragestellung Inwieweit sind tagesgleiche Pflegesätze bei stationären kardiologischen Patienten gerechtfertigt?

Gliederung der Studie 1.Ermittlung individueller Behandlungskosten stationärer kardiologischer Patienten 2.Bildung von Patientengruppen mit einer wissenschaftlich fundierten Methode 3.Nutzung der Ergebnisse in der Praxis für ein Leistungs- /Fallkostenmanagement

Berechnung der Behandlungskosten hier: Abteilung Psychologie

Preisliste –Auszug- Ärztliche Leistungen Basis Preis Krankengymnastik   Krankengymnastik Bereitschaftsdienst Pflegetag 1,48 € KG Innere (einzel) Therapieeinheit 24,11 € Rufbereitschaftsdienst 0,58 € KG im Bewegungsbad (einzel) Visite Einzelleistung 13,01 € KG Orthopäde (einzel) E-Briefdiktat + Korrektur 24,75 € Med. Trainingstherapie Aufnahmeuntersuchung 33,00 € Elektrotherapie Entlassungsgespräch 8,25 € Frühmobilisation (einzel) Sonstiges, nicht zuordenbar 1,46 € Terraintraining Kleinst (Gruppe) 3,77 € Terraintraining Innere (Gruppe) 8,61 € Pflegerische Leistungen Terraintraining Frühmob (Gruppe) 4,39 € ambulante Pflegebetreuung 13,89 € Frühmobgruppe 7,53 € stationäre periphere Pflege 22,61 € Wassergymnastik Orthopädie (Gruppe) 1,90 € stationäre intensivere Pflege 43,32 € Atemgymnastik (Gruppe) 1,79 € TT Hocker (Gruppe) 1,85 € Sporttherapie intensivierte Nachsorge INA KG 12,05 € Übungsgruppe 2,30 € Übungsgruppe OP 3,06 € Ergotherapie Trainingsgruppe 2,87 € Knie- Hüft- TEP (Gruppe) 6,59 € Ergometertraining 2,66 € Ergotherapie (einzel) 18,12 € Gehstrecke 21,88 € Schwimmtraining 3,52 € Bäderabteilung Wassergymnastik OP 3,23 € Massagen 21,74 € Wassergymnastik 2,12 € Unterwassermassage 65,20 €

Rekrutierung der Stichprobe 2.508 kardiologische stationäre Patienten Zufallsstichprobe von 550 Pat. 498 Pat. erfüllten die Kriterien: • Rehadauer > 14 Tage; ≤ 35 Tage • kardiologische Diagnose

Beschreibung der Stichprobe Mittelwert Alter (Jahre) 57,22 ± 11,69 Rehadauer (Tage) 24,11 ± 3,59 Geschlecht männlich 368 73,9 % weiblich 130 26,1 % HADS unauffällig 247 49,6 % auffällig 116 23,3 % fehlend 135 27,1 %

Morbidität Diagnose Heilbehandlung Diagnosen in 1 ICD-Bereich 26 5,2 % Diagnosen in 2 ICD-Bereichen 261 52,4 % Diagnosen in 3 ICD-Bereichen 175 35,1 % Diagnosen in 4 ICD-Bereichen 36 7,2 % Diagnose AHB-KHK; konservativ 71 14,3 % AHB-KHK + PTCA 139 27,9 % AHB-Herz-OP 141 28,3 % HV 147 29,5 % Heilbehandlung AHB 351 70,5 % KHK = Koronare Herzkrankheit PTCA = Perkutane Transluminale Coronare Angioplastie ICD = International Classification of Diseases

Fallkosten AHB vs. HV

Fallkosten Anzahl der ICD-Bereiche

Bildung von Patientengruppen mit Regressions-Tree-Verfahren CHAID = Chi-squared automatic interaction detector AU = Arbeitsunfähigkeit BEKG = Belastungs-Elektrokardiogramm ICD = International Classification of Diseases

Klassifizierungsbaum Auswertungsalgorithmus CHAID Fallkosten Klassifizierungsbaum Auswertungsalgorithmus CHAID Knoten 0 Mittelwert 2.325,53 Std. Abw. 387,87 N 498 % 100,0 Rehaverfahren AHB HV Knoten 1 Mittelwert 2.277,82 Std. Abw. 373,36 n 351 % 70,5 Knoten 2 PG1 Mittelwert 2.439,46 Std. Abw. 399,26 n 147 % 29,5 ≤ 65 Jahre > 65 ≤ 75 Jahre > 75 Jahre Knoten 3 Mittelwert 2.289,58 Std. Abw. 355,63 n 244 % 49,0 Knoten 4 PG2 Mittelwert 2.155,73 Std. Abw. 349,97 n 61 % 12,2 Knoten 5 PG3 Mittelwert 2.377,33 Std. Abw. 454,90 n 46 % 9,2 erwerbstätig nicht erwerbstätig Knoten 6 PG4 Mittelwert 2.321,86 Std. Abw. 355,96 n 202 % 40,6 Knoten 7 PG5 Mittelwert 2.134,36 Std. Abw. 313,95 n 42 % 8,4

Patientengruppen und Gesamtbehandlungskosten

Behandlungskosten Therapien

Umsetzung der Erkenntnisse im Teil 2 Umsetzung der Erkenntnisse im Klinikalltag

Übersicht Fallkosten Patienten Therapie- Therapie variable einmalige   minuten Anzahl preis Kosten Fallkosten Patient 1 21.08.2008-11.09.2008 070 3450 124 510,80 € 77,77 21 1.633,17 113,67 2.257,64 € Patient 2 07.05.2008-28.05.2008 010 3225 113 701,84 € 2.448,68 € Patient 3 10.09.2008-01.10.2008 4730 166 973,85 € 2.720,69 € Patient 4 03.09.2008-24.09.2008 020 3175 120 357,28 € 102,99 2.162,79 2.633,74 € Patient 5 25.06.2008-23.07.2008 060 5180 168 639,69 € 28 2.177,56 2.930,92 €

Auswertung Fallkosten Patient Station:6, Verweildauer: 28 Tage Code Termin Nachname, Vorname 08.01.2008-05.02.2008 TS in Min. Anzahl Preis Preis ges.   Abschlussgespräch YAA 15 1 13,01 € AG Wunschgewicht E13 300 5 12,51 € 62,55 € Anmeldung Seminar Ernährungsberatung E60 10 10,94 € Aufnahmegespräch YA1 2,23 € Belastungs-EKG D40 20 22,48 € Cholesterinvortrag E41 60 3,06 € Einführung Medistream B50 4,76 € Einführung Sandliege B54 3,93 € Entspannungstraining P12 5,62 € 28,10 € Ergometer Woche S06 510 17 3,11 € 52,87 € Ergometer Samstag S60 2 6,22 € Freies Muskelaufbautraining S12 400 8 1,48 € 11,84 € Freies Schwimmen Woche S23 120 9,18 € 18,36 € Freies Schwimmen Sonntag S24 4 1,67 € 6,68 € Freies Schwimmen Samstag S26 1,60 € 6,40 € Gewichtseintrag E17 3 2,26 € 6,78 € Hockergruppe S01 2,92 € 5,84 € Inhalation B40 70 7 4,83 € 33,81 € Kostvortrag E42 45 3,16 €

Langzeit-Blutdruck D21 15 1 22,96 € Langzeit-EKG D20 20 2 17,65 € 35,30 € Lehrküche E50 150 50,52 € Muskelaufbautraining S11 550 11 5,08 € 55,88 € Muskeltraining-Einführung S10 30 56,31 € Patientenbegrüßung Z10 90 12,75 € Patientenforum V30 45 2,85 € Sandliege B55 140 7 4,76 € 33,32 € Sonographie Schilddrüse D03 5 43,24 € Terraintraining Übungsgrp. Woche S42 270 6 4,01 € 24,06 € Terraintraining Übungsgrp. Samstag S63 Trainingsgruppe S05 555 12 4,88 € 58,56 € Ultraschall B20 49,23 € Visite V01 3 13,01 € 39,03 € Vortrag Mittwoch Ernährungsberatung V11 0,55 € Vortrag Mittwoch Arzt V12 0,80 € Vortrag Mittwoch Psychologie V13 0,69 € Vortrag Mittwoch Sport V14 0,54 € Vortrag Sport V35 Vortrag Alkohol V70 Walken S40 300 6,10 € 30,50 € Wassergymnastik S20 330 3,70 € 40,70 € Zusatzvisite YAB 10 8,63 € 17,26 €

Ergebnis Fallkosten Patient Kosten verordneter Leistungen / Therapien TS   883,31 + Basiskosten pro Pflegetag 77,77 € 28,00 2.177,56 + Basiskosten pro Fall 113,67 € 1,00 113,67 = Gesamtfallkosten 3.174,54 €

Prozentuale Gruppenauslastung Jahr XXXX   Therapie Angebot Belegung Auslastung % max. Termine Ist Trainingsgruppe 4.863 3.272 67,28% Jan 448 303 67,63% Feb 464 304 65,52% Mr 216 71,05% Apr 368 219 59,51% Mai 288 117 40,63% Jun 330 247 74,85% Jul 370 243 65,68% Aug 474 371 78,27% Sep 523 346 66,16% Okt 534 390 73,03% Nov 424 292 68,87% Dez 336 224 66,67%

Fallkosten nach Verfahren / Kostenträger Jahr XXXX Indikation Gesamtkosten Therapie Ø Fallkosten Therapie gesamt Therapie / Tag Kardiologie stationär 726.727,93 609,58 23,22 Orthopädie stationär 385.750,05 923,89 37,04 Kardiologie ambulant 54.966,66 441,87 20,68 Orthopädie ambulant 199.623,95 829,42 33,21 Gesamt 1.367.068,59 692,36 27,14 Jahr XXXX Kostenträger Ø Fallkosten Therapie gesamt Therapie / Tag Verweil- dauer Kostenträger 1 505,82 22,99 21,00 Kostenträger 2 577,17 19,90 28,00 Kostenträger 3 515,93 21,32 23,20 Kostenträger 4 708,64 28,67 23,78 Kostenträger 5 820,39 32,50 24,31 Kostenträger 6 695,56 31,62 Kostenträger 7 617,94 26,48 22,51 Kostenträger 8 799,81 32,87 23,33

Kosteneffekt Ergometertraining 1.645 KHK-Patienten / Jahr Ergometertraining Ø 15,4x / Patient / Aufenthalt (15,4 x 30 min)*1.645 = 759.900 Minuten / Jahr Leitlinie (Mindestanforderung): (6 x 30 min)*1.645 = 296.100 Minuten / Jahr Reduzierung auf 6 Einheiten (2x/Woche) hat folgenden Effekt: 296.100 - 759.900 min = -463.800 min / Jahr -463.800 min / 30 min = -15.460 Therapien / Jahr -15.460 / Ø 11 Gruppenteilnehmer = -1.405,50 Termine Einsparung: -1.405,50 x 30 min = -702,75 h / Jahr Entspricht ungefähr -0,40 VK = -EUR 18.000 / Jahr

Qualität: Therapeutenkonstanz KG 2008 TB Mitarbeiter Konstanz Prozent KG Therapeutenanzahl   1 2 3 4 5 Summe Patient 9451 09.07.2008-06.08.2008 90,91% 9,09% 100,00% Patient 10668 05.11.2008-03.12.2008 Patient 8003 19.02.2008-17.03.2008 66,67% 33,33% Patient 8112 27.02.2008-26.03.2008 58,33% 41,67% Patient 8038 31.03.2008-28.04.2008 61,54% 30,77% 7,69% Patient 9686 14.08.2008-10.09.2008 44,44% 11,11% Patient 7659 14.01.2008-09.02.2008 50,00% 30,00% 10,00% 5,00% Patient 9294 24.06.2008-15.07.2008 Patient 7625 09.01.2008-06.02.2008 Patient 9519 16.07.2008-13.08.2008 63,64% 36,36% Patient 9740 06.08.2008-27.08.2008 Gesamtergebnis über alle Patienten 2008 KG 87,42% 11,26% 1,14% 0,15% 0,03%

Zusammenfassung / Ausblick Patientengruppen können ökonomisch und therapeutisch gesteuert werden; Verbesserung der Therapiesteuerung durch Transparenz der verordneten Leistungen; die Kalkulation / Überprüfung medizinischer Therapieleitlinien sowie neuer Behandlungsprojekte ist möglich; Fallgruppen können für eine aufwandsbezogene Differenzierung der Vergütung von Rehaleistungen verwendet werden (Rehamodule); Überprüfung der gewünschten Behandlungsqualität durch Orientierung am Rehabilitationsbedarf; höhere interne Akzeptanz ökonomischer und medizinischer Fragestellungen durch sachliche Diskussion der erbrachten Leistungen.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dipl. -Volkswirt Dr. rer. medic Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dipl.-Volkswirt Dr. rer. medic. Eric Liebich eric.liebich@uni-wh.de