Helicobacter pylori- Therapie Fortbildung Ärzte 13.Januar 2010 Verena Greifenberg Helicobacter pylori- Therapie

Auszüge aus: S3- Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung, Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“

Einführung zum Erreger Helicobacter Pylori - Entdeckung 1983 von Robin Warren & Barry Marshall (Nobelpreis 2005) - gram-negatives, spiralig gewundenes, begeißeltes, mikroaerophiles Stäbchen (unter ungünstigen Wachstumsbedingungen auch kokkoide Form mögl.) - Differenzierungsmerkmale: Oxidase-positiv; Katalase-positiv; Urease-positiv Anzucht:  auf „Wilkins-Chalgren dent“- und Kochblutplatte  strenge mikroaerophile Bebrütung bei 36+/- 1 °C  erstes Ablesen nach 48h; dann 48-stündig bis zu 10d  Morphologie: winzige, glasige, farblose Kolonien  Differenzierung: Maldi; Resistenztestung: E-Test

Einführung zum Erreger Helicobacter Pylori - Vorkommen im Magen des Menschen in/unter Schleimhautbarriere :  spezifische Adhäsion am Magenepithel Urease: Spaltung von Harnstoff in CO2 und NH3 - pH  („Ammoniakmantel“) - Auslösung einer ausgeprägten inflamm./ immunol. Reaktion - Bedeutende Immunevasionsmechanismen:  biologisch inaktives LPS  ausgeprägte Antigenvariabilität  Mimikry bzgl. menschlicher Blutgruppen-Antigene  relative Phagozytoseresistenz - ohne Eradikation persistiert das Bakterium lebenslang - zunehmende Resistenzentwicklung; v.a. gegen Metronidazol und Clarithromycin

Infektion mit Helicobacter Pylori - Prävalenz:  stark abhängig vom Lebensstandard (v.a. in der Kindheit) Entwicklungsländer deutlich stärker betroffen als Industrienationen  Deutschland: Kinder 5-7%; Erwachsene ca. 24%  Entwicklungsländer: 4-95% der Bevölkerung infiziert  altersabhängige Zunahme (ca. 1%/Lebensjahr in Industrienationen) Übertragung von Mensch zu Mensch oral-oral bzw. fäkal-oral - H.pylori-assoziierte Erkrankungen: chronisch aktive Gastritis (Typ B) ca. 1% der Inf.: ca. 20% der Inf.: distales Magen-CA - primäres, gastrales B-Zell-Lymphom gastroduodenale Ulcuskrankheit

Diagnostik Invasive Methoden (Biopsien im Rahmen einer ÖGD) Nicht-invasive Methoden - Kultur - Harnstoff- Atemtest - Histologie - Stuhl-Antigen-Test - Urease-Schnelltest („HUT-Test“) - serologischer AK-Nachweis - PCR

Besonderheiten bei der Materialgewinnung - Gewinnung mehrerer Biopsien an definierten Stellen („Sydney-Empfehlung“) :  mit höherer Keimdichte: Antrum und große Kurvatur  mit erhöhter Prävalenz prämaligner Läsionen: Corpus und kl. Kurvatur - Proben für mikrobiologische Diagnostik:  Kultur vor allem zur Resistenztestung angezeigt  idealerweise vor den anderen Proben gewinnen  Transport in speziellem Transportmedium - zuverlässige Diagnostik nur  mind. 2 Wochen nach Ende einer PPI-Therapie  mind. 4 Wochen nach Ende einer Antibiotikatherapie  wenn mind. 2 pos. Testergebnisse vorliegen (z.B. HUT-Test und Histologie)

Therapie der H.pylori- Infektion Voraussetzung: Nachweis einer H.pylori-Infektion obligate Therapieindikation fakultative Therapieindikation - peptisches Ulcus ventriculi/duodeni Immer unter Risiko/Nutzen-Abwägung!  akut; abgeheilt; anamnestisch - funktionelle Dyspepsie - MALT-Lymphom  Stadium I: Eradikation=kurativ - asymptomatische chron. H.p.-Gastritis - bei prä-/parakanzerösen Veränderungen - ITP; M.Ménétrier; Eisenmangelanämie  Prophylaxe der Entstehung eines distalen Magen-Karzinoms - cave: Bei Kindern/Jugendlichen zusätzliche Indikationen für Eradikation

+ + Empirische Therapie der H.pylori- Infektion bei nicht-vorbehandelten Patienten Prinzip: effiziente Säurehemmung (cave: Rauchen,CYP-Polymorphismen; Nieren-/Leberfkt.) + antibiotische Therapie Erstlinientherapie: Triple-Therapie für mindestens 7 Tage (ggf. als Quadrupeltherapie) Basis: PPI + Clarithromycin (250-500mg) + + „Italienisch“ : Metronidazol (400-500mg) „Französisch“: Amoxicillin (1000mg) - besser verträglich - schlechter verträglich - Problem: Metronidazol- resistente Erreger bzw. Induktion einer Resistenz unter Therapie prätherapeutische Resistenz gegen Amoxicillin sehr selten - Wirksamkeit abh. vom Ausmaß der Säurehemmung - weniger säuresensitiv

Alternative Erstlinientherapien der H.pylori- Infektion Sequentielle Therapie (insg. 10 Tage):  bei Patientengut aus Regionen mit erhöhter Clarithromycin-Resistenz erprobt - Tag 1-5: PPI + Amoxicillin (1000mg) - Tag 6-10: PPI + Clarithromycin (500mg) + Metronidazol (500mg) Quadrupel-Therapie mit Wismut (7 Tage) :  nur bei fehlenden Therapiealternativen !!! - PPI - Wismutsalz - Metronidazol (400mg) - Tetrazyklin

Erfolgskontrolle der Therapie Wann? - mind. 4 Wochen nach Ende der AB-Therapie - mind. 2 Wochen nach Ende der PPI-Behandlung Bei wem? - obligat: Ulcera/MALT-Lymphom - empfohlen: bei allen Therapieindikationen Wie? - Ulcus ventriculi; kompl. Ulcus duodeni; MALT-Lymphom  ÖGD: Histologie und Urease-Schnelltest - in allen anderen Fällen ausreichend:  nicht-invasiv: 13C-Harnstoff-Atemtest oder monokl. Stuhl-Ag-Test

Resistenztestung Indikationen: -erst- bzw. mehrmaliges Therapieversagen Procedere: Anzucht des Erregers aus Biopsie und Antibiogramm Methode: E-Test zusätzl. Reserve-AB: - Levofloxacin/Moxifloxacin - Rifabutin Standard: - Metronidazol - Clarithromycin - Tetracyclin - Amoxicillin Ziel: Minimierung der Resistenzentwicklung bei Reserve-AB durch gezielte Auswahl der Zweitlinientherapie basierend auf Antibiogramm und indiv. Intoleranzen

Empirische Zweitlinientherapie der H.pylori- Infektion Berücksichtigt werden müssen hierbei: Schema der Erstlinientherapie - Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung bei den entspr. AB:  Amoxicillin: seltenst; meist wieder gut einsetzbar  Clarithromycin: in 50% der Fälle  Metronidazol: in bis zu 80% der Fälle (cave: in vitro-Daten wegen niedr.pH im Magen nicht ohne Weiteres auf in-vivo Situation übertragbar) - individuelle Unverträglichkeiten des Patienten Dauer der Zweitlinientherapie: 10-14 Tage Prinzip: PPI + Amoxicillin + + + Rifabutin Levofloxacin Metronidazol (nur bei Z.n. franz.Th.)

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