GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

Gliederung 1 Finanzierung 1.1 Diagnosis Related Groups Grundlagen des Klassifizierungssystems Betriebswirtschaftliche Herausforderungen 1.2 Entgeltverhandlung 1.3 Sponsoring und Fundraising 1.4 Finanzierungssurrogate 2 Produktionsfaktoren …

1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems Überblick: Medizinische Klassifikationssysteme DRGs: Grundlagen DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems AR-DRGs Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems

Medizinische Klassifikationssysteme Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität Beispiele: – International Classification of Diseases (WHO) ICD-10; ICD-10 SGB V 2037 dreistellige Codes Internationale Vergleichbarkeit Medizinische Ausrichtung

Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): – Minimum Basic Data Set (MBDS) Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten – Barthel-Index Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens – 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit) USA 1965 EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit) Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)

Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): – Resident-Assessment-Instrument (RAI) Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.) – Pflegepersonalregelung (PPR) 1990 BRD Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade) Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs

Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): – Charlson-Komorbiditäts-Index Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert – Elixhauser-Comorbidity-Index Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sind

DRGs: Grundlagen DRG: Diagnosis Related Group Entstehung – Fetter (Yale Universität), – Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens  DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten

Ziele von DRG-Systemen Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)

Grouping Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten  DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten  Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

Mittelwertbildung

DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems HCFA-DRGs – Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA) – Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm

AP-DRGs Ziele : – Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten – Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte – Berücksichtigung von Schweregraden CC= Comorbidity or Complication MCC = Major comorbidity or complication Fallgruppen: 641 Durchführung: – New York + 3M; New York DRGs, 1988 – Weiterentwicklung, 1990

APR-DRGs APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991 Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.

Weiterentwicklungen der DRGs Generationen – – Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt HCFA-DRGs – – Generation II: Alle Fälle; Komplikationen Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (Groupes Homogènes de Malades) – – Generation III: Nebendiagnosen Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs) – – Generation IV: Routineanwendung für Entgelt Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP-DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)

DRG-Systeme Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 NordDRG 1996 GHM 1986 RDRG 1989 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 NY-DRG 1988 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 G-DRG

DRG-Systeme Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 NordDRG 1996 GHM 1986 RDRG 1989 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 NY-DRG 1988 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 G-DRG NordDRG: Nordic Diagnosis Related Groups (gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden)

DRG-Systeme Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 NordDRG 1996 GHM 1986 RDRG 1989 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 NY-DRG 1988 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 G-DRG SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups

DRG-Systeme Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 NordDRG 1996 GHM 1986 RDRG 1989 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 NY-DRG 1988 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 G-DRG New York DRGs

DRG-Systeme Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 NordDRG 1996 GHM 1986 RDRG 1989 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 NY-DRG 1988 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 G-DRG AN-DRG: Australian National Diagnosis Related Groups; heute noch Grundlage in Neuseeland

DRG-Systeme Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 NordDRG 1996 GHM 1986 RDRG 1989 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 NY-DRG 1988 APR-DRG 1991 IAP-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 G-DRG AR-DRGs: Australian Refined DRGs: aktuelles System in Australien

Länder und DRG USA HCFA-, AP-, R-, APR-DRG AustralienAR-DRG Neuseeland, Singapur, MalaysiaAN-DRG FrankreichGHM BelgienAPR-DRG SchweizAP-DRG Italien, Spanien, PortugalHCFA-DRG Schweden, Norwegen, Finnland, Dänemark NordDRG DeutschlandG-DRG

DRG-Entwicklung: Fallgruppenzahl HCFA-DRGs  493 DRGs AP-DRGs  641 DRGs APR-DRGs  1422 Einzel-DRGs NORD-DRGs  495 DRGs GHM  582 DRGs AR-DRGs  409 Basisgruppen G-DRG  824 DRGs (ursprünglich)  DRGs (2015)

AR-DRGs Berücksichtigt: – Hauptdiagnosen gemäß ICD-10 – Nebendiagnosen gemäß ICD-10 – Alter – Geschlecht – Geburts- und Aufnahmegewicht – Verweildauer – Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod)

Datenbedarf

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese FALL MDC: Major Diagnostic Category = Hauptgruppe

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestand FALL Sondertat- bestände Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden. Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind. Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung Alter < 28 Tage Polytrauma HIV-Erkrankung Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantatio- nen, Knochenmark-/ Stammzell- transplantation)

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestand FALL Sondertat- bestände Fehler- gruppen Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht gruppierbar Unzulässige Hauptdiagnose Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestand FALL Sondertat- bestände Fehler- gruppen MDC Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut. Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend.

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestand FALL Sondertat- bestände Fehler- gruppen MDC

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch 23 Haupt- gruppen Partition

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs ADRG : Adjacent DRG = Basis-DRG

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs ND  CCL CCL für jede ND ND: Nebendiagnosen CCL: Complication and Comorbidity Level

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 ND  CCL Medizinischer Schweregrad CCL für jede ND PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schweregrad = Fusion der CCL aller NDs

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 DRGs 1-4 DRGs je Basis-DRG Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 DRGs 1-4 DRGs je Basis-DRG DRG Beschreibung …..…… G08AEingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CC G08BEingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC G09AEingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre G09BEingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und 0 Jahre und < 56 Jahre G10ZEingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr G11AAndere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CC G11BAndere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC …… …..

Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs Stufen: – Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen – Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL). CCL: pro Nebendiagnose PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller PCCLs – Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs – Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose 0 = Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation 1 =leichte Begleiterkrankung 2 =mittlere Begleiterkrankung 3 =schwerwiegende Begleiterkrankung 4 = sehr schwerwiegende Begleiterkrankung („catastrophic") Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte: Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0 Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2 Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.

Stufe 3: Neu-Berechnung des PCCL aus allen CCLs CCL(i)Complication & Comorbidity Level von ND i (Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i<j αParametrische Konstante, bei Systempflege anzupassen, derzeit α=0,4 nZahl der Nebendiagnosen

Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden

Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC HINWEISE : Die Zuordnung von PCCLs zu Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher empirisch erhoben wurde. Diese Einteilung entspricht AR-DRG; Im G- DRG gibt es B69A, B69B, B69C und B69D (Stand 2013)

Beispiel: Alterssplit Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG MDC 8 CHIR I13 PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 Alter >59 <60 I13A I13B I13C PCCL 0 Hauptgruppe PartitionBasis-DRG Abrechenbare DRG

Beispiel: kein Split M62: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane M62Z: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane PCCL = 4 PCCL = 3 PCCL = 2 PCCL = 1 PCCL = 0

Beispiel: kein Split M62: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane M62Z: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane PCCL = 4 PCCL = 3 PCCL = 2 PCCL = 1 PCCL = 0 Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen zu keinen signifikanten Kostenunterschieden

DRG-Nomenklatur Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet 1. Stelle: Buchstabe 9: Fehler-DRG A: Sondertatbestände B: MDC 01 C: MDC 02 … Z: MDC und 3. Stelle: Zweistellige Zahl 01-39: chirurgische Partition 40-59: sonstige Partition 60-99: medizinische Partition 4. Stelle: Buchstabe A = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC … I = niedrigster Schweregrad  seit 2007 Unterteilung bis Schweregrad I Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

DRG-Nomenklatur

Beispiele DRG B71A: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose oder Komplexbehandlung der Hand, mit äußerst schweren CC oder bei Para- / Tetraplegie mit äußerst schweren oder schweren CC B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC DRG T44Z: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei infektiösen und parasitären Krankheiten T: MDC 18A: Infektiöse und parasitäre Krankheiten 05: sonstige Partition: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Z: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben DRG A17A: Nierentransplantation mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder Alter < 16 Jahre oder AB0-inkompatible Transplantation A: Sondertatbestand 17: chirurgische Partition: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder AB0-inkompatible Transplantation

Bedeutung der PCCL 3122, ,36 458, , E64AE64BE64CE64D DRG Entgelt (Euro) Respiratorische Insuffizienz, 1 BelegungstagE64D Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre E64C Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre E64B Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie E64A Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007

Kennzahlen: Relativgewicht Relativgewicht – Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung – Synonym: Kostengewicht cost-weight Bewertungsrelation (heute häufig verwendet) Mögliche Bezugsleistungen – GHM (Frankreich) = Entbindung ohne Komplikationen  Punkte – AP-DRG, AR-DRG, G-DRG = Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle  Relativgewicht 1,0

Beispiele DRG Parti- tion Bezeichnung 6) Bewertungsrelation bei Hauptabteilung 1234 Prä-MDC A01AO Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtransplantation 32,537 A01BO Lebertransplantation ohne kombinierte Dünndarmtransplantation mit Beatmung > 59 und < 180 Stunden oder mit Transplantatabstoßung oder mit kombinierter Nierentransplantation oder Alter < 6 Jahre 16,701 A01CO Lebertransplantation ohne kombinierte Dünndarmtransplantation, ohne Beatmung > 59 Stunden, ohne Transplantatabstoßung, ohne kombinierte Nierentransplantation, Alter > 5 Jahre 11,023 A02ZOTransplantation von Niere und Pankreas11,961 A03AOLungentransplantation mit Beatmung > 179 Stunden34,194 A03BOLungentransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden14,670 A04BO Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom oder mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, mit In-vitro-Aufbereitung oder Alter < 16 Jahre 30,106 A04CO Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, HLA- verschieden oder bei Plasmozytom, mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, ohne In-vitro-Aufbereitung, Alter > 15 Jahre 18,397 A04DO Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, Alter > 15 Jahre, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, HLA-identisch 16,894 A04EO Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, Alter > 15 Jahre 14,697 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015

Beispiele (Forts.) L44ZA Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Harnorgane 2,275 L60AM Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, akutem Nierenversagen und äußerst schweren CC oder mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter < 16 Jahre 3,538 L60BM Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse, mit akutem Nierenversagen oder äußerst schweren CC oder mit Kalziphylaxie, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, Alter > 15 Jahre 2,374 L60CM Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, mit Dialyse oder äußerst schweren CC, ohne Kalziphylaxie 1,669 L60DM Niereninsuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC 0,908 L62AMNeubildungen der Harnorgane mit äußerst schweren CC1,498 L62BM Neubildungen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, Alter < 16 Jahre 0,809 L62CM Neubildungen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre 0,559 L63AM Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, Alter < 6 Jahre 1,552 L63BM Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter > 5 Jahre 1,400 L63CM Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter > 5 Jahre oder ohne äußerst schwere CC, mit Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern 1,072 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015

Beispiele (Forts.) P05BO Neugeborenes, Aufnahmegewicht g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren 6,297 P05CO Neugeborenes, Aufnahmegewicht g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, ohne mehrere schwere Probleme, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren 5,578 P06AO Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 Stunden oder mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren 8,995 P06BO Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 Stunden, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren 6,008 P06CO Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR- Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, ohne mehrere schwere Probleme 3,415 P60AM Neugeborenes, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur 0,678 P60BM Neugeborenes, verlegt 24 Stunden 0,499 P60CM Neugeborenes, verlegt 24 Stunden (Mindestverweildauer 24 Stunden für das Krankenhaus, in dem die Geburt stattfindet) 0,123 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015

Beispiele (Forts.) X01AO Rekonstruktive Operation bei Verletzungen mit komplizierender Konstellation, Eingriff an mehreren Lokalisationen, freier Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder komplizierender Diagnose oder komplexer Prozedur, mit äußerst schweren CC 4,183 X01BO Rekonstruktive Operation bei Verletzungen ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff an mehreren Lokalisationen, ohne freie Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung, mit komplizierender Diagnose, komplexer Prozedur oder äußerst schw. CC 1,870 X01CO Rekonstruktive Operation bei Verletzungen ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff an mehreren Lokalisationen, ohne freie Lappenplastik mit mikrovaskulärer Anastomosierung, ohne kompliz. Diagnose, ohne komplexe Prozedur, ohne äußerst schw. CC 0,913 X04ZOAndere Eingriffe bei Verletzungen der unteren Extremität0,838 X05AOAndere Eingriffe bei Verletzungen der Hand, mit komplexem Eingriff0,846 X05BOAndere Eingriffe bei Verletzungen der Hand, ohne komplexen Eingriff0,663 X06AOAndere Eingriffe bei anderen Verletzungen mit äußerst schweren CC2,886 X06BO Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere CC, Alter > 65 Jahre oder mit schweren CC oder mit komplexem Eingriff 1,048 X06CO Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne komplexen Eingriff 0,739 X07AO Replantation bei traumatischer Amputation, mit Replantation mehr als einer Zehe oder mehr als eines Fingers 6,886 Quelle: InEK Fallpauschalenkatalog 2015

Kennzahlen: Case-Mix =Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG – einer Einheit – in einem bestimmten Zeitraum mit CM Case-Mix nZahl der Fälle in KH in Periode CW(i)Cost Weight von Fall i

Kennzahlen: Case-Mix-Index =Quotient aus Case-Mix und Fallzahl – Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH – CMI: Case-Mix-Index

Inhalt: Entgelt für den Basisfallwert Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall- kosten, „Punktwert“ Ermittlung: – KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH – Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case- Mix Kennzahlen: Basisfallwert

Status Quo: Verhandlung, Fortschreibung   Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im Krankenhaus   Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007) Umsetzung ab 2009: Budget = Case Mix * landesweite Base Rate = Case-Mix-Index * Number of Cases * landesweite Base Rate Krankenhausbudget

Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems Alternative 1: Eigenentwicklung – Varianten: Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern Analytische Ermittlung von „Musterfällen“ – Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems – Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen – Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption – Vorteil: Zeit- und kostensparend

Unterschiedliche Kostenstrukturen Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten  Verzerrung der Kostenrelationen Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden:  Verzerrung der Kostenrelationen Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut  Verzerrung der Kostenrelationen

Adaption des Systems Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung Vergütungsregelungen bei Ausreißern – Arten Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG – Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers? Cost Outliers: derzeit vollständig das KH Day Outliers: Grenzverweildauern Vergütungsregelung für externe Verlegungen Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

Adaption des Systems (Forts.) Strukturausgleich – Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen) – Regionale Lohnunterschiede – Lasten durch Ausbildungsaufgaben Sicherstellung der Kodierqualität – Kodierqualität ist vergütungsrelevant – DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation – PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung – Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung

1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up- Coding (Bestrafung!)

Herausforderungen: Überblick Durchführung der Codierung Anforderungen an das Rechnungswesen Anforderungen an die EDV Reduktion der Verweildauer Prozessdenken: DRG als Fall Kompressionseffekt

Durchführung der Codierung Zentrales oder Dezentrales Codieren – Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte – Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station – Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von Fehlcodierung – Down-Coding: Entgeltverlust – Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert. – Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

Anforderung an das Rechnungswesen Kostenträgerrechnung: – Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten – Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)

Anforderung an die EDV: Grouper Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2013 Name des HerstellersProduktname 3M Medica, Berlin3M KODIP DRG-Scout V7.2 3M Medica, Neuss3M G-DRG Grouper 2013 GEOS mbHGetDRG 2013; groupit 2013 ID BerlinID GROUPER G-DRG 2013 innovas GmbHinnoGrouper 2013 G-DRG Lohmann & Birkner GmbHCheckpoint Grouper 2013 Medical Data Solutions GmbHMEDASO G-DRG Grouper 2013 Meta-it GmbHMetaKIS G-DRG Grouper 2013 SLGW GmbHG-DRG-Grouper 2013 IMC IGES GmbHIMC G-DRG Grouper 2013 Saatmann GmbH & Co. KGGeDoWin G-DRG Grouper 2013 Gesundheitsforen Leipzig GmbHriskKH G-DRG Grouper 2013 Health-Consulting Group GmbHHCG Grouper COBOL 2013 Jüngerkes & Schlüter GmbHG-DRG Grouper 2013

Reduktion der Verweildauer Maßnahmen: – bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern: – zeitnahe Diagnostik, Therapie – Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern: – z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. – standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der Professionalität Qualitätssicherung Pflegestandards Evidence-Based Medicine Disease Management Programme – Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

Reduktion der Verweildauer Konsequenzen – Qualitätsverlust möglich – „Blutige Entlassung“ – Drehtüreffekt – Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt

Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen – schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet – leichte Fälle überproportional gut vergütet

Kompressionseffekt Folgen: – Überweisung schwerer Fälle „nach oben“ – Maximalversorger haben hohe Verluste – Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle – Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

Ursachen des Kompressionseffekts Kodierung und Gruppierung – Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle  falsche Hauptdiagnose  falsche Basis-DRG – Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen  Tendenz fehlender Nebendiagnosen  falsch niedriger Schweregrad – Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5)  Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.) Kalkulationsverfahren – Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. – Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger – Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle  zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle

Messung der Streuung innerhalb einer DRG Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten) Anwendung DRG: – Kosten und / oder Liegezeit – Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt – Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert – Homogenitätskoeffizient (HK):

Homogenitätskoeffizient VariationskoeffizientHomogenitätskoeffizient 0.00 (keine Streuung)100 % % % % % % % % % unendlich0 % Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen

Anteil der DRGs mit einem bestimmten Homogenitätskoeffizient (Kosten) Homogenitäts- koeffizient G-DRG 2004 G-DRG 2005 G-DRG 2006 G-DRG 2007 < 50 %0,40,2 0,60, %1, %8,46, %28,427,814, %33,930,941,841, %18,221,827,126, %9,411,316,316,7

Exkurs: DRGs und Pflege Grundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen Personals Problem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommen Lösung: Pflegeaufwandserfassung

Pflegeaufwandserfassung Pflegepersonalregelung (PPR) – BRD 1990 – Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten in Abhängigkeit von der Fallschwere Leistungserfassung in der Pflege (LEP) – Schweiz 1995 – 128 Pflegevariable – Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation möglich Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10

Pflegeaufwandserfassung International Classification for Nursing Practice (ICNP) – Standardisierung der Pflegebegrifflichkeiten Pflegephänomen Pflegeergebnis Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt) Nursing Minimum Data Set – Belgien 1988 – 23 Pflegevariablen

1.2 Entgeltverhandlungen Überblick: – Verhandlung bis 2003: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) – Verhandlung unter DRGs: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Überblick: – Ziele – Rechtsgrundlage – Teilsysteme – Vorgehen – Erlösabzug und Kostenausgliederung

Ziele der LKA Leistungsgerechte, prospektive Budgetermittlung Prospektive Ermittlung von Basis- und Abteilungspflegesätzen Ermittlung der Plankosten Ausschluss nichtpflegesatzfähiger Kosten

Rechtsgrundlage: Bundespflegesatzverordnung (v. 26. September 1994) Abschnitte: Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften Zweiter Abschnitt: Grundlagen der Entgeltbemessung Dritter Abschnitt: Entgeltarten und Abrechnung Vierter Abschnitt: Pflegesatzverfahren Fünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen Sechster Abschnitt: Sonstige Vorschriften Anlagen Anlage 1: Fallpauschalen-Katalog Anlage 2: Sonderentgelt-Katalog Anlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Anhang 1 zur LKA: Bettenführende Fachabteilungen Anhang 2 zur LKA: Fußnoten Anhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

Teilsysteme V: Vereinbarte Vergütungen L: Leistungsdaten K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen A: Anhänge

LKA V: Vereinbarte Vergütungen – V1: Budget und tagesgleiche Pflegesätze – V2: Sonderentgelte für die Fachabteilungen – V3: Fallpauschalen für die Fachabteilungen – V4: Erlöse L: Leistungsdaten – L1: Belegungsdaten des Krankenhauses – L2: Personal des Krankenhauses – L3: Belegungsdaten der Fachabteilung – L4: Diagnosestatistik – L5: Operationsstatistik

LKA K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen – K1: Vereinbarung für den laufenden Pflegesatzzeitraum – K2: Forderung für den Pflegesatzzeitraum – K3: Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum – K4: Medizinischer Bedarf – K5: Budget für den Pflegesatzzeitraum – K6: Ermittlung des Basispflegesatzes – K7: Ermittlung des Abteilungspflegesatzes – K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und Sonderentgelte A: Anhänge – A1: Bettenführende Fachabteilungen – A2: Fußnoten – A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten nach § 3 Abs. 4

Vorgehen 1.Ermittlung der Leistungszahlen Inhalt: geplante Auslastung des nächsten Jahres; Abklärung mit medizinischem Leiter Kostenrechnungspflicht: ab 100 Betten 2.Kostenermittlung 3.Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Träger Ermittlung der Pflegesätze und des Gesamtbudgets

Erlösabzug und Kostenausgliederung Kostenausgliederung: Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werden – Problem: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu Folge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermitteln – Konsequenz: Fallpauschalen und Sonderentgelte sind kein Preis mehr; kein Anreiz, effizient zu arbeiten

LKA - Beispiel Siehe Datei „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.doc“

Entgeltverhandlung unter DRGs § 11 Abs. 4 KHEntgG Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG Dokumente: – LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) – Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Entscheidend: Case Mix Index Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 erst im April festgelegt! – Max. 2012: Rheinland-Pfalz (3.191,91 Euro ohne Ausgleiche) – Saarland (3.110,99 Euro) – Bremen (3.055,00 Euro) – Bayern (3.051,50 Euro) – … – Min.: Schleswig-Holstein (2.945,74 Euro)

Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach §7 Krankenhausentgeltgesetz 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1), 4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, 5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), 7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4, 8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9) § 9 KHEntG: – Spitzenverbände der Krankenkassen – Verband der privaten Krankenversicherung – Deutschen Krankenhausgesellschaft  Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544 DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. Kodierhandbuch

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544 Relativgewicht, d. h. relative Kosten im Verhältnis zu der Base Rate

2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar Lösung: Zusatzentgelt – Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002 – Schrittweise Erweiterung Z. B. Onkologie (teure Medikamente) Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen enthalten – Z. B.ZE141: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem, …: ,95 € z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens – ZE : krankenhausindividuelle ZE

2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog Entgelte: – Bundeseinheitliche Preise: 2015: 97 ZE – Verhandlung krankenhausindividueller Preise (§ 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5)): 73 ZE Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG- Gedankens

2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog Bewertete Zusatzentge lte Nicht bewertete Zusatzentge lte Gesamt

3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Abschläge Zuschläge Norm- verweildauer Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer

3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Abschläge Zuschläge Norm- verweildauer Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden!

Realität: Stufenfunktion

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544 Average Length of Stay: Durchschnittliche Verweildauer Notwendig z. B. für Überliegerberechnung am Jahresende, für Verlegungen und Wiederaufnahmen

Fallpauschalen-Katalog Erster Tag, an dem ein Abschlag vom Cost Weight hingenommen werden muss. Hier: ist die Aufenthaltsdauer 1,2,3… bis 18 Tage, fällt ein Abschlag an. DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544 Abschlag vom Cost Weight pro Tag bei kurzer Liegezeit. Entlassung am 18 Tag: 32,537 – 1*1,397 Entlassung am 17 Tag: 32,537 – 2*1,397 Entlassung am 16 Tag: 32,537 – 3*1,397

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544 Erster Tag, an dem ein Zuschlag zu dem Cost Weight verrechnet werden kann. Hier: ist die Aufenthaltsdauer 78 Tage, kann ein Zuschlag von 2 Tagen erfolgen.

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544 Zuschlag zu dem Cost Weight pro Tag 76 Tage: 32,537 +1*0, Tage: 32,537 +2*0, Tage: 32,537 +3*0,544 Merke: Upper CW < Lower CW Upper CW ist nicht kostendeckend

Fallpauschalen-Katalog DRG Parti- tion Bezeichnung Bewertungs- relation bei Hauptabteilung Bewertungs- relation bei Haupt- abteilung und Beleg- hebamme Mittlere Verweil- dauer Untere Grenzverweildau er Obere Grenzverweildau er Externe Verlegung Abschlag/T ag (Bewertun gsrelation) Erster Tag mit Ab- schlag Bewer- tungs- relation/ Tag Erster Tag zus. Entgelt 3), 5) Bewert ungs- relation /Tag A01AO Lebertrans- plantation mit Beatmung > 179 Stunden oder kombinierter Dünndarmtrans- plantation 32,537 57,9181,397760,544 Fallpauschalenkatalog triff weitere Regelungen zu Verlegungen und Wiederaufnahmen

Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd:

Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd: Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. erster Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG- Katalog

Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer? „Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung KFPV 2004) Belegungstage = Mitternachsstatus!

Beispiel Aufnahme: 3. März Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 Tage Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen-Katalog: 21 Tage Normverweildauer: 6-20 Tage Entlassung am: – 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage – 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag – 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag – … – 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag – 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage= =1 – 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage= =2 – …

Exkurs: Wie berechnet das InEK die Grenzverweildauer? Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Verweildauer t f(t) 22 22

Spezialfall: Wiederaufnahme

Spezialfall: Verlegung Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“

Spezialfall: Verlegung Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus) Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen

Sonstige Entgelte Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere Einrichtungen Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag) Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken) Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung) – 2005: 0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,26 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ – 2006: 0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,28 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ – 2012: 1,10 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,13 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ – 201: 1,13 Euro pro Fall, davon 0,91 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,22 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Grundlegende Erlösstruktur Vereinbarter Ge- samtbetrag des KH

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Grundlegende Erlösstruktur

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Zusatzentgelte§ 6 I und II KHEntgG Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Grundlegende Erlösstruktur Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) FallpauschalenZusatzentgelte§ 6 I und II KHEntgG Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Grundlegende Erlösstruktur Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) FallpauschalenZusatzentgelte§ 6 I und II KHEntgG Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Zuschläge Grundlegende Erlösstruktur Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) FallpauschalenZusatzentgelte§ 6 I und II KHEntgG Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... Krankenhaus- individueller Basisfallwert + Zuschläge Grundlegende Erlösstruktur Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Nachfolger der LKA (löst ab) Generationen: – E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet – AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard Subsysteme E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus, E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste ZE), E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte, E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte, E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte (krankenhausindividuelle ZE), E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte, B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 und B2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das Kalenderjahr 2005 oder 2006

E1plus Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Verwendung: – Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum Jahr: t-1 – Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum Jahr: t – Forderung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1 – Vereinbarung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1

E1plus DRG (incl. Beleg- Kombi) Bezeichnung Fälle insgesamtdavon Normallieger Fallza hl (Anza hl der DRG)  Bewertu ngs- relatione n ohne Zu- und Abschlä ge  effekiv e- Bewert ungs- relation en Anza hl Fälle Anzahl Tage Normlieg er Katalog Bewert ungs- Relatio n  Bewert ungs- relation Norm (Sp. 5x7) 11a23  5678 SUMME 3022,51520, ,503 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 53,2602,882110,652

E1plus davon Kurzliegerdavon Aufnahme-Verlegungen Anzahl der Kurzlieger- fälle Anzahl der Tage mit uGVD- Abschlag Bewertungs- relation je Tg. bei uGVD- Abschlag  uGVD- Abschläge (Sp.10x11) Anzahl Fälle Verlegung in Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Aufnahme Bewertungs- relation je Tg. bei Verlegung  Abschläge für Verlegungen Aufnahme (Sp.14x15)  , , ,309-0,309110,060-0,060

E1plus davon Entlassungs-Verlegungendavon Langlieger Anzahl Fälle Verlegun g aus Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung Bewertungs- relation je Tg bei Verlegung  Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19) Anzahl der Langlieger -fälle Anzahl Tage mit oGVD- Zuschlag Bewertungs- relation je Tg. bei oGVD- Zuschlag  oGVD- Zuschläge (Sp.22x23)  66 -0, , ,060-0,060110,051

Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate Jahr 2004: – Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2003 – Anpassung des Budget: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. – „Budgetneutral“: Keine Anpassung der krankenhauseigenen Base Rate Base Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget

Neue Konvergenzphase:

Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen

Neue Konvergenzphase: Konvergenzquoten: =100

Neue Konvergenzphase: Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen Landes-Basisfallwert: Tendenziell sinkend

Obergrenzen für Budgetminderungen Universitätsklinika, Maximalversorger, Spezialkliniken Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt: – in 2005 maximaler Budgetrückgang 1% – 2006: 1,5% – 2007: 2,0% – 2008: 2,5% – 2009: 3,0% – 2010: keine Begrenzung mehr Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 2010

Ermittlung der landesweiten Base Rate als Zielwert Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegeben Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Punktlandung Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt

Landesbasisfallwerte (ohne Kappung) Land BW 2855,512850,382845,502853,902918,662977,752985,503050,123114,293190,00- Bayern 2789,752789,382805,192819,142940,852982, ,503100,003188,003257,00 Berlin 3085,812990,002960,002898,002900,002927,502935,002970,073015,003117,363190,81 MV 2636,042650,002680,002733,252795,992855,002880,002957,003019,903117,36- SH 2649,632666,102673,002685,002777,002855,492884,862945,743012,043117,36- TH 2729,602730,002743,002761,002835,142867,402884,002953,873013,753117,363190,81

Kappung: Prinzip

Krankenhaus mit höchstem Wert letztes Krankenhaus, das gerade noch unterm Durchschnitt liegt

Kappung: Prinzip

Gewinn und Verlust

Kappung: Prinzip Annahme: die letzten drei Krankenhäuser müssen nicht so viel abgeben, d.h. die Ausgleichszahlung wird „gekappt“. Folge: Durchschnitt muss sinken, damit Formel noch stimmt!

Einheitlicher Basisfallwert und einheitlicher Basisfallwertkorridor Bislang: unterschiedeliche Basisfallwerte der Bundesländer – Konverenz der Landesbasisfallwerte an die obere bzw. untere Korridorgrenze Einheitlicher Basisfallwert 2015 – 3231,20 Euro Korridor – Obere Korridorgrenze: +2,5% = 3311,98 Euro – Untere Korridorgrenze: -1,25% = 3190,81 Euro

Landesbasisfallwert pro Jahr (mit Ausgleichen) [Euro] ner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/budgetverhandlung/landesbasisfall“/“wert/lbfw_2013_uebersicht.pdf Bundesland Baden-Württemberg2.962, , , ,04 Bayern2.982, , , ,003188,00 Berlin2.927, , , ,503117,36 Brandenburg2.893, , , ,003117,36 Bremen2.991, , , ,00 Hamburg2.975, , , ,00 Hessen2.952, , , ,41 Mecklenburg-Vorpommern2.855, , , ,903117,36 Niedersachsen2.909, , , ,003117,36 Nordrhein-Westfalen2.895, , , ,503117,36 Rheinland-Pfalz3.120, , , ,703325,00 Saarland3.068, , , ,42 Sachsen2.864, , , ,623117,36 Sachsen-Anhalt2.884, , , ,003117,36 Schleswig-Holstein2.855, , , ,043117,36 Thüringen2.834, , , ,85 Bundesbasisfallwert2.935,78 €2.963, , ,373156,82 Obere Korridorgrenze 3235,74 Untere Korridorgrenze 3117,36

Ausgleichsregelungen (§ 4 Abs. 3 KHEntgG) Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werden Probleme: – Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen; D.h. Krankenhaus kann 20% der DRG-Erlöse einfordern Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. – Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert ausgeglichen D.h. Krankenhaus muss 25 % zurückzahlen – Sonstige Mehrerlöse werden zu 65 vom Hundert ausgeglichen. D.h. Krankenhaus muss 65% zurückzahlen – Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren.

Mehr- und Minderleistungen

Sonderbestimmungen „Besondere Einrichtungen“ Grundlagen: – „Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE 2005) – „Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006“ (VBE 2006) Folge: – Abrechnung nach Pflegesätzen Ausgenommen werden – ganze Krankenhäuser – Abteilungen Kriterien: – Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. überwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVD – Bespiele Palliativstation Behandlung von Tropenerkrankungen Kinder- und Jugendrheumatologie

Komplizierende Prozedur Hochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, Reanimationsmaßnahmen Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CC

Entwicklung der DRGs DRGs insgesamt DRGs bewertet DRGs unbewertet DRGs für teilstationär e Versorgung Basis-DRGs

Teilstationäre DRGs L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse … A90B: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung

Entwicklung der Schweregrade G-DRG 2004 G-DRG 2005 G-DRG 2006 G-DRG 2007 G-DRG 2008 G-DRG 2009 G-DRG 2010 G-DRG 2011 G-DRG 2012 G-DRG 2013 G-DRG 2014 Z A,B A,B,C A,B,C,D A,B,C,D,E A,B,C,D,E,F A,B,C,D,E,F,G A,B,C,D,E,F,G,H A,B,C,D,E,F,G,H,I Anzahl Basis- DRGs

Pauschalierendes Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP) Bisher: tagesgleiche Pflegesätze, individuell ausgehandelt PEPP: Pauschliert – Nicht individuell ausgehandelt – Entgelt abhängig von Pflegetage Begründung: besondere Situation der Psychiatrie/Psychosomatik

PEPP-Entgeltkatalog

Grouping: Arbeitsaufgabe Laden Sie einen Grouper (z. B. muenster.de/de/webgroup/m.webgroup.php ) muenster.de/de/webgroup/m.webgroup.php Wählen Sie eine Diagnose aus. Experimentieren Sie mit den entsprechenden Nebenerkrankungen und Komplikationen