GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Lst. Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Geb. 1966 Verh., 2 Kinder Diplom, Promotion, Habilitation Uni Erlangen-Nürnberg Dozent für Krankenhausmanage-ment am Masoka Management Training Institut, Tansania Professor für Pflegemanagement, Evang. FH Nürnberg Professor für Internationale Gesundheitsökonomik, Universitätsklinikum Heidelberg Lst Prof. Dr. rer. pol. Steffen Fleßa Seit Dezember 2004 Lehrstuhlinhaber in Greifswald Forschungsschwerpunkte: Quantitative Methoden im Gesundheitswesen, BWL der Nonprofit-Organisationen, Internationales Gesundheitsmanagement

GM I: Gliederung Theoretischer Rahmen Struktur des Gesundheitswesens Wissenschaftstheoretische Einbindung Allgemeine Systemtheorie Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre Struktur des Gesundheitswesens Epidemiologische Grundlagen und Versorgungsstrukturen Struktur des deutschen Krankenhauswesens Grundlagen der Finanzierung Typologie Finanzierungsoptionen Geschichte der Krankenhausfinanzierung

Gliederung GM I-1 Theoretischer Rahmen Wissenschaftstheoretische Einbindung Allgemeine Systemtheorie Statische offene Systeme Dynamische offene Systeme Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre Gesundheitsbetriebslehre Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes Definition Typologie Raumplanung Landeskrankenhausplanung Veränderung von Einzugsgebieten Standortplanung

1. Theoretischer Rahmen 1.1 Wissenschaftstheoretische Einbindung Wissenschaft: Systematische und zielgerichtete Schaffung und Bewahrung von Wissen Forschung Systematische Suche nach neuen Erkenntnissen Veröffentlichung des erworbenen Wissens Lehre Grundproblem: unterschiedliche Wissenschaften erfordern unterschiedliche Herangehensweisen Empirie Erhebung von Informationen Systematische Labor- oder Felduntersuchung Generelle Abhängigkeit allen Wissens von der Erfahrung: „Wahr ist nur, was sich empirisch nachweisen lässt“ Rationalismus: Logische Schlussfolgerung, Erkenntnisgewinn im Diskurs „Wahr ist, was sich logisch ableiten lässt“

Wirtschaftswissenschaft GM als Wissenschaft Wissenschaften Metaphysische Wissenschaften Nicht-metaphysische Wissenschaften Realwissenschaften Naturwissenschaften Medizin … Kulturwissenschaften Wirtschaftswissenschaft Formalwissenschaften Mathematik

Interdisziplinarität Medizin, Public Health, Epidemiologie Betriebswirtschaftslehre, Volkswirtschaftslehre Demographie Soziologie, Psychologie Mathematik, Informatik, OR Philosophie (Ethik), Theologie Geographie, Raumplanung Anlagentechnik, Architektur …

Ebenen der Realwissenschaften: Alltagsebene Angewandt-praktische Ebene Angewandt-wissenschaftliche Ebene Allgemeine Ebene der Wissenschaft Theoretische Ebene, Metaebene

Ebenen der Realwissenschaften: Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Betriebstyp Theoretische Ebene, Metaebene: Systemtheorie

Ebenen der Realwissenschaften: Selten Selten Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Briebstyp Theoretische Ebene, Metaebene: Wissenschaftstheorie, Systemtheorie Diplomarbeiten Vorlesung (teilweise), Vertiefungsfächer In Einführung

Theoriebildung Deskriptiv: Beschreibung der Realität Positiv: Erklärung der Realität Normativ: Entwicklung einer Zielsetzung für die Realität Präskriptiv: Entwicklung einer Strategie für die Erreichung der Zielsetzung

1.2 Allgemeine Systemtheorie 1.2.1 Statische Systeme Definition (zur Wiederholung): Ein System ist eine geordnete Gesamtheit, bestehend aus einer Menge von Elementen und einer Menge von Relationen zwischen den Elementen der betrachteten Gesamtheit. Ober- und Untersysteme Zweckmäßigkeit der Definition

Systembeschreibung Element Teil einer betrachteten Gesamtheit, die aufgrund von Zweckmäßigkeitsgründen nicht weiter unterteilt werden soll Struktur Menge und Art der Elemente sowie aller zwischen den Elementen herstellbaren Relationen Funktion Transformation von Input in Output Prozesse Raumzeitliche Realisierung einer Aufgabe eines Systems

Umsystem Menge aller Sachverhalte, die nicht zum System gehören, aber für das betrachtete System von Bedeutung sind

Systemlenkung Das Regelkreismodell STÖR STELL REGEL STRECKE REGLER FÜHRUNGS - GRÖSSE STÖR STELL REGEL STRECKE REGLER

1.2.2 Dynamische offene Systeme Definition „Dissipative Systeme“: Systeme, die ihre Funktion auch bei stark veränderten Rahmenbedingungen aufrechterhalten können, da sie ihre Struktur verändern können.

Übergang von Systemregimen Energie- niveau Zeit altes Gleich- gewicht Bifurkation neues Gleich- gewicht diachronisches System altes synchrones System Perturbation neues synchrones System

Hysterese-Effekt Falls die Weiterentwicklung eines System durch eine Barriere blockiert wird, entwickelt sich das System zurück zu einem früheren Systemregime. Der Weg des Rückschreitens ist selten identisch mit dem Weg der Progression. Dieser Unterschied wird als Hysterese bezeichnet. Bifurkation Alternativer Pfad Blockade Weg zurück Hysterese

Beispiele Ausbreitung der Innovation Schule im Raum Rückbau: folgt nicht „rückwärts“ dem Muster des Aufbaus, sondern nach anderen Kriterien Ausbreitung der ambulanten Pflegedienste in Deutschland nach 1995 Rückbau: manche, die vor 1995 da waren, werden den Rückbau nicht überleben; Struktur: ehrenamtliche Struktur ist zerstört, nicht leicht wiederzubeleben Ausbreitung des westlichen Gesundheitswesens in Entwicklungsländern Rückbau: Oftmals entscheidet Zufall („Managementkapazität des derzeitigen Führungsstabes“) über Rückbau Merke: Raumstruktur ist das Ergebnis von Innovations- und Rückbauprozessen

Innovationsphasen Zahl der Adoptoren Initialphase Diffusions- phase Saturations- phase Verdrängungs- phase Zeit Invention

Innovation mit Widerstand

Umgang mit Krisen … Perzeption der Krise Lösungssuche Die Kapazität des Systems ist den gestiegenen Anforderungen nicht mehr gewachsen. Engpässe werden insbesondere in der Mikrostruktur wahrgenommen. Lösungssuche Neuartige Lösungen werden gesucht, getestet und stehen als Innovationskeimlinge für die breite Anwendung bereit. …

Umgang mit Krisen 2. … 3. Meta-stabile Phase 4. Evolutorischer Sprung 2. … 3. Meta-stabile Phase Die potentiellen Adoptoren beseitigen Engpässe durch geringfügige Veränderungen der alten Systemstruktur. Fluktuationen und Innovationen werden unterdrückt. Meta-Stabilität: künstliche Stabilität durch Subvention des alten Systemregimes 4. Evolutorischer Sprung Der Druck des Umsystems auf das alte Systemregime wird so groß, dass das bestehende System nicht mehr stabilisiert werden kann. Es entwickelt sich ein neues Systemregime. Die Innovationskeimlinge bestimmen die Richtung, in die sich das System am Bifurkationspunkt entwickelt: „Metamorphose“ eines Systems

Adoptionsmodell

Beispiel: IM

1.3 Gesundheitsbetriebe Gliederung: 1.3 Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre 1.3.1 Gesundheitsbetriebslehre 1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes 1.3.3 Krankenhäuser als Prototyp eines Gesundheitsbetriebes

1.3.1 Gesundheitsbetriebslehre Konzepte der Betriebswirtschaftslehre Deskriptiv (z. B. Ältere Handelslehre, Kameralistik) Idealistisch-Normativ: Welche Ziele sollte ein Unternehmen verfolgen? Präskriptiv (praktisch-normativ): Wie erreiche ich die gegebenen Betriebsziele optimal? Annahme: Ziele gegeben

Idealistisch-Normativ: Rangordnung der Ziele von NPOs als Beispiel 3 3,5 4 4,5 5 Kostendeckung Nutzerzufriedenheit Hochwertige Betreuung Erhaltung qualifizierten Personals Überlebensfähigkeit Kapazitätsauslastung Gesundes Liquiditätspolster Gute Qualität der Abläufe Image in der Öffentlichkeit Zufriedenheit der Angestellten Soziale Verantwortung Sicherung der Arbeitsplätze Wettbewerbsfähigkeit Zufriedenheit sonstiger Kunden Finanzielle Unabhängigkeit Infrastrukturerhaltung Unternehmerische Unabhängigkeit Ansehen bei den Finanzierungsträgern Gute Kooperationsbeziehungen Nutzerbindung Hoher Innovationsgrad Kostenminimale Abläufe Zufriedenheit der Ehrenamtlichen Zeitliche Ablaufoptimierung Finanzieller Überschuss Umweltschutz Umsatzsteigerung Hoher Marktanteil Wachstum Vermittlung weltansch.o. religiöser Überzeugungen

Denkschulen der BWL Faktortheoretischer Ansatz (Erich Gutenberg, 1897-1984) Sachgüterproduktion im Vordergrund Mensch als Produktionsfaktor Hauptlinie der deutschsprachigen BWL Klare Ausrichtung auf Kunden, auf Produktionsengpässe und auf Wertschöpfung Annahmen: 80 % Materialkosten Lagerbares Gut Transportables Gut …

Denkschulen der BWL … Entscheidungstheoretischer Ansatz (Edmund Heinen, 1919-1996) Betriebliche Entscheidungsprozesse im Mittelpunkt Zielorientierung: Kombination von Nicklisch und Gutenberg Mathematische Schule Systemtheoretischer Ansatz (Hans Ulrich, 1919-1997) Orientierung am System und an der Systemsteuerung Weite Verbreitung im sozialen Bereich Problem: Oftmals Überbetonung der Personalführung, Vernachlässigung der Produktion bzw. der Problemlösung für das Umfeld Weiter Ansätze: Arbeitsorientierter Ansatz Verhaltensorientierter Ansatz

Betrieb: Alternative Definitionen Betrieb als technische Einheit Betrieb als kommerzielle Einheit: Gewinnerzielungsabsicht Betrieb als Produktiveinheit: Deckung von Fremdbedarfen Betrieb als wirtschaftlich handelnde Organisation Haushalte: Konsumptivbetriebe Unternehmen: Produktivbetriebe

Betrieb als Erfahrungsobjekt Zusammenschluss von Individuen zum arbeits-teiligen Vollzug von Problemlösungsaufgaben: Analyse von problemlösenden Organisationen aus Sicht der Wirtschaftlichkeit / Effizienz Betriebswirtschaftslehre Die Wissenschaft vom wirtschaftlichen Handeln im Betrieb Funktion des Betriebes: Transformation von Input in Output Anspruch einer präskriptiven BWL: Funktion wird effizient erfüllt

Effizienzbegriffe Produktivität (= Ergiebigkeit) des Produktionsfaktors yi bzgl. des Outputs xj Effizienz des Produktionsprozesses xj Quantität Output j yi Quantität Input i wj Gewicht von Output j vi Gewicht von Input i

Effizienzbegriffe Wirtschaftlichkeit des Produktionsprozesses xj Quantität Produkt j yi Quantität Produktionsfaktor i pj Verkaufspreis von Produkt j ci Faktorpreis von Input i Das Gesundheitsmanagement betrachtet die Aktivitäten in einem Gesundheitsbetrieb stets aus dem Blickwinkel der Erhöhung der Effizienz. Der verkürzte Wirtschaftlichkeitsansatz ist ungenügend.

Betriebstypen

Güter Informationen Güter Ubiquitäten Wirtschaftsgüter Realgüter Sachgüter immaterielle Güter Dienstleistungen Wartung Beratung kundenpräsenzbed. Dienstleistung ..... Rechte Informationen Nominalgüter

Dienstleistung: Definition Enumerative Definition: Handel, Banken, Pflege, etc. Negativdefinition: Gegenteil von Sachgütern Konstitutivdefinition: aufgrund von Merkmalen

Konstitutive Merkmale der Dienstleistung Immateriell Nicht lagerbar Nicht transportierbar Oftmals: nicht übertragbar (bei kundenpräsenzbedingenden Dienstleistungen)

Dienstleistungen und Informationen auf Medium unbegrenzt lagerbar auf Medium unbegrenzt transportierbar vollständig und billig kopierbar

Elemente der Dienstleistung Potential: Bereitstellung einer Leistungsfähigkeit Prozess: Erstellung eines immateriellen Gutes Uno-actu-Prinzip: Simultaneität von Produktion und Absatz Ergebnis: Veränderung an Personen oder Objekten

Dienstleistungen: Bedeutung Entwicklungsprozeß nach Fourastié (Anteile der Sektoren am BSP)

Vertrauensgüter Inspektionsgüter: Leistungsdaten sind vor Kaufentscheidung messbar Erfahrungsgüter: Leistungsdaten sind erst nach dem Kauf (nach Erfahrung) messbar Vertrauensgüter: Leistungsdaten sind auch nach dem Kauf nicht vollständig erfassbar Gesundheitsdienstleistungen sind oftmals Vertrauensgüter Seltene Entscheidung Geringe Fachkenntnisse des Patienten Irreversible Entscheidungen (z. B. Sterbebegleitung)

Meritorische Güter Definition: Güter, die auch von der Privatwirtschaft angeboten werden können, jedoch auf Grund von externen Effekten nicht in ausreichender Menge Gesundheitsdienstleistungen Kuration: umstritten Prävention: eindeutig meritorische Güter auf Grund von starken externen Effekten

1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes Produktionsfaktoren: primär personalorientiert (60-80 % Personalkosten) Bedeutung des Personals in der Dienstleistungsproduktion bei Kundenpräsenz während der Produktion Produkte: Dienstleistungen Vertrauensgüter Teilweise meritorische Güter Teilweise existentielle Dimension Kunden: Kaufhandlung einmalige oder seltene Wiederholung Komplette Population Präventionsmöglichkeit (bedingt) …

Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes … Direkte und indirekte Kunden Direkte Kunden: Patienten Vorsicht: Altenpflege: Bewohner; Gäste Indirekte Kunden: Ärzte, Krankenkassen, Sozialhilfe, Ministerium Produktion Mehrproduktunternehmen Mehrstufiger Produktionsprozess Einzelfertigung Werkstatt- oder Baustellenfertigung Distribution Standortgebunden (Einheit von Ort, Zeit und Handlung) Hohe Distanzreibung Regionale Monopole

Primär- und Sekundärprozesse Primärprozesse Sekundärprozesse Diagnostik, Therapie, Pflege Bereitstellung v. Infrastruktur und Leistungen zur Unterstützung der Hauptaktivität

1Fläche und Infrastruktur 2Mensch & Organisation Sekundärbereich 9. Hygieneberatung2 20. Sicherheitsdienste2 10. IH Gebäude1 21. Speisenversorgung2 11. IH Medizintechnik1 22. Sterilgutversorgung1 1. Abfallentsorgung1 12. IH Technische Anlagen1 23. Stromversorgung1 2. Außenanlagen1 13. Kälteversorgung1 24. Telefondienste2 3. Betreiben1 14. Kaltmiete1 25. Transportdienste (Patienten) 2 4. Bettenversorgung2 15. Kopier- und Druckereidienste2 26. Umzugsdienste1 5. Büromaterial2 16. Post- und Logistikdienste2 27. Wärmeversorgung1 6. DV-Dienste2 17. Reinigung1 28. Wäscheversorgung2 7. Fuhrpark2 18. Rundfunk und Fernsehen2 29. Wasser / Abwasser1 8. Hausmeisterdienste/ Technische Servicel.1 19. Schädlingsbekämpfung1 30. Verwalt./Contr./Sonst. 2 1Fläche und Infrastruktur 2Mensch & Organisation Quelle: Lennerts

Durchschnittskrankenhaus 240 Betten 30.000 m² NGF 510 Angestellte 35,5 Mio. Euro Umsatz/Kosten Kosten für Sekundär- Prozesse: 10,6 Mio. € Personalkosten 21,3 Mio. € Kosten für Primärprozesse: 24,9 Mio. € 40% ~70% ~30% 60% Sachkosten 14,2 Mio. €

Kostenanteile 80 % 20 %

Kostenanteile

1.3.3. Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes 1.3.3.1 Definition 1.3.3.2 Typologie 1.3.3.3 Raumplanung 1.3.3.3.1 Landeskrankenhausplanung 1.3.3.3.2 Veränderung von Einzugsgebieten 1.3.3.3.3 Standortplanung

1.3.3.1 Definitionen Übersicht: Wortbedeutung Legaldefinition Sozialgesetzbuch (SGB) V Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Betriebswirtschaftliche Definition

Wortbedeutung Hospitium: Ort in der römischen Villa, wo Gäste begrüßt wurden Mittelalter: Hospiz als Gasthaus, Ort der Ruhe für den Pilger und Ort der Erholung von Krankheiten Spital: Siechenhaus für Armutsgruppen Merke: Bis Ende des 19. Jahrhunderts erbrachten Krankenhäuser keine medizinische Leistung. Reiche wurden vom Hausarzt zuhause versorgt.

Definition nach § 2 KHG Krankenhäuser sind „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“

Definition nach § 2 KHG Subsumierte Subsysteme: Folge: Ausbildungsstätten, die mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbunden sind Folge: Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zählen zu den Krankenhäusern

Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuch Erstes Buch -  Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch -  Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch -  Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch -  Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -  Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -  Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch -  Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch -  Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch -  Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -  Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch -  Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -  Sozialhilfe

Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuch Erstes Buch -  Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch -  Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch -  Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch -  Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -  Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -  Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch -  Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch -  Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch -  Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -  Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch -  Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -  Sozialhilfe Fünf Säulen der Sozialversicherung Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Krankenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung

Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuch Erstes Buch -  Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch -  Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch -  Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch -  Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -  Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -  Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch -  Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch -  Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch -  Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -  Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch -  Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -  Sozialhilfe Die Soziale Pflegeversicherung wurde ab 01.01.1995 mit Einführung des SGB XI als "fünfte Säule" der Sozialversicherung in Deutschland eingeführt. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, deren Aufgaben von den Krankenkassen wahrgenommen werden. Seit 1. April 1995 werden Leistungen für die häusliche Pflege übernommen, seit 1. Juli 1996 auch für die stationäre Pflege.

Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuch Erstes Buch -  Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch -  Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch -  Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch -  Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -  Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -  Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch -  Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch -  Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch -  Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -  Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch -  Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -  Sozialhilfe Das Bundessozialhilfegesetz (BSHG) regelte von 1962 bis 2004 Art und Umfang der Sozialhilfe für bedürftige Einwohner der Bundesrepublik Deutschland. Die bisherigen Bestimmungen des BSHG sind ab 1. Januar 2005 von den Bestimmungen im Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XII) abgelöst worden.

Exkurs: SGB V ERSTES KAPITEL: Allgemeine Vorschriften ZWEITES KAPITEL: Versicherter Personenkreis DRITTES KAPITEL: Leistungen der Krankenversicherung VIERTES KAPITEL: Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern FÜNFTES KAPITEL: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen SECHSTES KAPITEL: Organisation der Krankenkassen ACHTES KAPITEL: Finanzierung NEUNTES KAPITEL: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung ZEHNTES KAPITEL: Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz ELFTES KAPITEL: Straf- und Bußgeldvorschriften ZWÖLFTES KAPITEL: Übergangsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands

SGB V § 11-68: Leistungen der Krankenversicherung Leistungen zur Verhütung von Krankheiten Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten Leistungen bei Krankheit Krankenbehandlung Krankengeld Zahnersatz Fahrkosten

SGB V § 69-149: Beziehungen zu den Leistungserbringern Beziehungen zu Ärzten und Zahnärzten Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen Zahntechnische Leistungen Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen: § 107-113 Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern Eigeneinrichtungen der Krankenkassen Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung

Definition nach § 107 SGB V Abs. 1: Krankenhäuser sind „Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, mit Hilfe von jederzeit verfügbarem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“

Definition nach § 107 SGB V Folge: Vorsorge- und Rehabilitations-einrichtungen sind keine Krankenhäuser im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V Vorsorge- und Rehaeinrichtungen werden explizit in § 107 Abs. 2 SGB V definiert

§ 107 Abs. 2 SGB V: Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind „Einrichtungen, die der stationären Behandlung der Patienten dienen, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu vermindern (Rehabilitation), fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen.“

Betriebswirtschaftliche Definition Krankenhäuser sind Dienstleistungsbetriebe, die in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Gesundheitsdienstleistungen für persönlich anwesende Patienten erzeugen, die mindestens eine Nacht dort verbringen.

1.3.3.2 Typologie Ärztlich-pflegerische Zielssetzung Ärztliche Besetzung Verweildauer Größe Versorgungsstufen Trägerschaft Behandlungs- und Pflegeintensität

Ärztlich-pflegerische Zielssetzung Allgemeine Krankenhäuser Einrichtungen, die die Voraussetzungen von § 2 Nr. 1 KHG und § 107 Abs. 1 SGB V erfüllen (Krankenhäuser), ohne dass eine bestimmte Fachrichtung im Vordergrund steht. Fachkrankenhäuser Nach Art der Erkrankung abgegrenzte Einrichtungen, in denen überwiegend in einer Fachdisziplin durch Gebietsärzte bestimmte Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden oder in denen Geburtshilfe geleistet wird. Spezialisierung nach Krankheiten (z. B. orthopädische Kliniken) Spezialisierung nach Behandlungsart (z. B. Homöopathische Krankenhäuser)

Ärztliche Besetzung Anstaltskrankenhäuser Belegkrankenhäuser Inhalt: Behandelnder Arzt als selbständiger Freiberufler nicht Mitarbeiter des Krankenhauses Entwicklung: neue Formen eines „Pseudo-Belegkrankenhauses“ Ambulantes Operieren Tageskliniken

Exkurs: Perioden der Krankenhausentwicklung „Trusteeship Period“ Dominanz des Eigentümers z. B. Rotes Kreuz, Kirchen, Staat, ... „Physician Period“ Dominanz der Chefärzte „Administration Period“ Professionelles Management leitet Krankenhäuser unabhängig von Eigentümern und Ärzten oftmals Dominanz des Ökonomen in USA: Krankenhaus primär Beleghospitäler „Team Period“: Zukünftige Entwicklung???

Verweildauer Berechnung Durchschnittliche Verweildauer = Betttage/Patientenzahl Berechnung heute: Mitternachtszählung Berechnung früher: n+1 Krankenhäuser der allgemeinen Krankenversorgung Krankenhäuser mit überwiegend kurzer Verweildauer Sonderkrankenhäuser Krankenhäuser mit überwiegend langer Verweildauer

Klassifizierung von Krankenhäusern nach der Größe Kleinstkrankenhäuser: ≤50 Betten Kleinkrankenhäuser: 51-200 Betten Mittlere Krankenhäuser: 201-400 Betten Größere Krankenhäuser: 401-650 Betten Großkrankenhäuser: > 650 Betten 109 Kleinstkrankenhäuser und 710 Kleinkrankenhäuser = 44 % aller Krankenhäuser

Beispiel: Krankenhäuser in Bayern Quelle: Landeskrankenhausplan von Bayern 2001

Beispiel: Krankenhäuser im Landkreis „Nürnberger Land“ Regierungsbezirk Mittelfranken

Landeskrankenhausplanung MV

MV: > 250 Betten

Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung

Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Einfache Versorgung in Chirurgie und innerer Medizin Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel unter 200 Betten. Die Bettenzahl ist lediglich eine Konsequenz, jedoch nicht das Einstufungskriterium. Theoretisch wäre in einem städtischen Bereich auch ein Krankenhaus mittlerer Größe auf der Stufe der Ergänzung möglich.

Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in den Grunddisziplinen Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe; evtl. belegärztliche Erweiterung in HNO, Augenheilkunde, Intensivmedizin Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel zwischen 200 und 350 Betten

Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in allen Disziplinen Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel mindestens 350 Betten

Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in allen Disziplinen Spezialversorgung in einigen Disziplinen Mindestens 750 Betten

Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Mindestens 1000 Betten Spezialversorgung mit hoher Integration der Spezialgebiete

Andere Definitionen Orts- und Stadtkrankenhäuser Kreiskrankenhäuser Bezirkskrankenhäuser Fachkrankenhäuser Problematik: uneinheitliche Verwendung von Bundesland zu Bundesland

Beispiel: Versorgungsstufen in Bayern Krankenhäuser der ersten Versorgungsstufe leisten einen Beitrag zur Grundversorgung der Bevölkerung, vor allem in den Fachrichtungen Chirurgie und/oder Innere Medizin Krankenhäuser der zweiten Versorgungsstufe stellen die Grundversorgung sicher, d.h. sie müssen die Fachrichtungen Chirurgie und Innere Medizin umfassen, evtl. Gynäkologie und Geburtshilfe, HNO, Augenheilkunde, evtl. Urologie und Orthopädie, keine Subspezialisierung …

Beispiel: Versorgungsstufen in Bayern … Krankenhäuser der dritten Versorgungsstufe überörtliche Schwerpunktaufgaben, d.h. sie umfassen alle Fachrichtungen der Krankenhäuser der zweiten Stufe, evtl. auch Pädiatrie, Neurologie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Psychiatrie Krankenhäuser der vierten Versorgungsstufe hochspezialisierte Krankenhäuser mit vollem Leistungsumfang Hochschulkliniken nehmen Aufgaben der vierten Versorgungsstufe wahr, sind jedoch nicht nach dem KHG zu finanzieren

Exkurs: Universitätskliniken Quelle: „Landkarte Hochschulmedizin“

Fallzahlen der Universitätskliniken Quelle: „Landkarte Hochschulmedizin“

Durchschnittliche Fallschwere (CMI) Quelle: „Landkarte Hochschulmedizin“

Fallschwere und Bettengröße Quelle: Deutsches Krankenhausinstitut

Trägerschaft Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften wie Arbeitsgemeinschaften oder Zweckverbänden oder von Sozialversicherungsträgern wie Landesversicherungsanstalten und Berufsgenossenschaften betrieben oder unterhalten werden. Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft Einrichtungen, die von Trägern der freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden. Private Krankenhäuser Einrichtungen, die als gewerbliches Unternehmen einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung bedürfen. Dominanz: Bei Einrichtungen mit unterschiedlichen Trägern wird der Träger angegeben, der überwiegend beteiligt ist oder überwiegend die Geldlasten trägt.

Behandlungs- und Pflegeintensität Akutkrankenhäuser Langzeitkrankenhäuser Intensive, langfristige ärztliche Behandlung Krankenhäuser für Chronisch-Kranke Intensive, langfristige Pflege. Geringe ärztliche Behandlungsnotwendigkeit Gleitender Übergang zum Intensivpflegeheim

1.3.3.3 Raumplanung 1.3.3.3.1 Landeskrankenhausplanung 1.3.3.3.2 Veränderung von Einzugsgebieten 1.3.3.3.3 Standortplanung

Zugänglichkeit Deutschland Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/2011

1.3.3.3.1 Landeskrankenhausplanung Ausgangslage: Ein Land mit homogener Fläche (= gleichmäßige Besiedlung)

Grundversorgung: 16 Krankenhäuser können die Grundversorgung sicherstellen. Standort?

Einzugsbereiche: Distanzminimierung

Endergebnis

Beispiel MV

Krankheiten mit geringer Prävalenz Ausgangslage: Gleichgroße Krankenhäuser der Regelversorgung in den Zentren der Polygone. Problem: Krankheiten, die eine Spezialabteilung benötigen, werden nicht behandelt. Eine Spezialisierung in jedem Krankenhaus rentiert sich bei der geringen Prävalenz bzw. Inzidenz nicht. Alternative: Jedes Krankenhaus spezialisiert sich auf eine „seltene“ Krankheit. Problem: Integration von Abteilungen und Spezialisierungen, z. B. Herzoperation benötigt auch spezialisiertes Labor, Intensivstation etc. Folge: Spezialisierung an einem Ort.

Alternative: Aufbau eines eigenen Zentrums Alternative: Aufbau eines eigenen Zentrums. Meistens aber: Spezialisierung an einem Krankenhaus, das gleichzeitig die Grundversorgung mit abdeckt

Christaller-Wabe: zwei Ebenen

Krankenhausplanung und Raumplanung Zentrenbildung in Deutschland Steuerungszentralen Berlin, Hamburg, Düsseldorf, München, Frankfurt Oberzentren z.B. Schwerin, Rostock Mittelzentren z.B. Greifswald Unterzentren z.B. Lubmin

Krankenhausplanung und Raumplanung Versorgungsstufen und Zentrenbildung Krankenhäuser der ersten Stufe: i.d.R. in Mittel- oder Unterzentren. Ausschließlich lokale Bedeutung Krankenhäuser der zweiten Stufe : i.d.R. in Ober- oder Mittelzentren. Grundversorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich Krankenhäuser der dritten Stufe: i.d.R. in Oberzentren Krankenhäuser der vierten Stufe: i.d.R. in Oberzentren Hinweis: DDR hatte „Flurbereinigung“ durchgeführt

Krankenhausplanung und Raumplanung Landkreisgliederung Landeskrankenhausplanung folgt i.d.R. der Regionalplanung. Dezentrale Planung erfolgt durch Kreise und Regierungsbezirke Krankenhäuser der ersten und zweiten Stufe: Planung durch Landkreis und kreisfreie Städte. Grundsatz: mind. ein Krankenhaus der Regelversorgung pro Landkreis Krankenhäuser der dritten Stufe: Zusammenhängendes sozioökonomisch verflochtenes Gebiet mehrerer kreisfreier Städte oder Landkreise Krankenhäuser der vierten Stufe. i.d.R. ein Regierungsbezirk Problem von Flächenstaaten: Flächendeckende Versorgung (sozialer Aspekt, Transportweg-Minimierung) und Effizienz stehen im Widerspruch.

1.3.3.3.2 Veränderung von Einzugsgebieten Distanzreibungseffekt Ausgangslage Neuer Anbieter Höhere Attraktivität des Nachbarn Erhöhte Mobilität Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn

Distanzreibungseffekt

Ausgangslage

Problem: unterschiedliche Distanzreibung

Neuer Anbieter

Höhere Attraktivität des Nachbarn

Höhere Mobilität

Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn

1.3.3.3.3. Standortplanung Modelle Praxisbeispiel: Klinikum Nürnberg Standortfaktoren Thünen‘sche Kreise Steiner-Weber-Modell Standortplanung in Netzen Praxisbeispiel: Klinikum Nürnberg Praxisbeispiel: Ambulanter Wartungsdienst in Tansania

Grundproblem der Standortplanung (Varignon‘scher Apparat)

Standortfaktoren Rohstoffe Absatz (Bevölkerung, Kaufkraft, Konkurrenz) Mitarbeiter Verfügbarkeit von Grundstücken Entsorgung Verkehrsanbindung Öffentliche Hilfen  Für Kundenpräsenzbedingende Dienstleistungen: Kundennähe

Typisierung Stetige Modelle Netzmodelle P-Median Modell Minimierung der durchschnittlichen Distanz bei einer festen Anzahl von Einrichtungen Covering Modell Minimiere die Anzahl von Einrichtungen, mit denen die Bevölkerung erreicht werden kann, ohne eine bestimmte Anreisedistanz zu überschreiten

Thünen‘sche Kreise (der Klassiker) 1: Gemüse, Fruchtfolge ohne Brache 2: Brennholz 3: Getreide, Hackfrüchte, Stallfütterung von Vieh (Fruchtwechselwirt.) 4: Koppelweidewirtschaft 5: Dreifelderwirtschaft (extensiver Getreidebau) 6: Jungtierzucht, Wolle 7: Wildnis, Jagd

Thünen‘sche Kreise (Verkehrsachsen)

Anwendung Aufbau von Städten und Gemeinden nach Transportkosten Krankenhäuser: möglichst an Ausfallstraßen Altenheime: möglichst mit öffentlichem Verkehrsanschluss etc.

Steiner-Weber-Modell Vorbemerkungen

Steiner-Weber-Modell Lösung: Ableitung nach x und y Problem: Nicht exakt lösbar Iterative Lösung möglich

Standortoptimierung in Netzen 1. ein Anbieter

LP-Ansatz m: Zahl der Knoten dij: Distanz zwischen Knoten i und j Bi: Bevölkerung in Knoten i

Mehrere Anbieter m: Zahl der Knoten dij: Distanz zwischen Knoten i und j p: Zahl der Anbieter Bi: Bevölkerung in Knoten i M ≥ m-p+1

Beispiel: Krankenhäuser in MV > 400 Betten

Beispiel: Standortplanung für das Klinikum Nürnberg 2500 Betten, davon Klinikum Süd 1000 Betten 5.200 Mitarbeiter 80.000 Patienten p.a. Planungsbeginn: 1950 Standortentscheidung: 1980 Baubeginn: 1985 Einweihung: 1994 Baukosten: 280 Mio. Euro Standortsuche: mind. 3 Standorte zur Auswahl Entscheidend: keine Kosten für Grundstückserwerb!

Beispiel: Standortplanung für Wartungsservice in Tansania

Arbeitsaufgabe Entwickeln Sie ein Konzept der Krankenhausplanung für Mecklenburg-Vorpommern Gibt es Konflikte zwischen Effizienz und Gerechtigkeit?

Universitätsmedizin Greifswald Betten: 901 Fallzahl: 36945   Universitätsmedizin Greifswald Betten: 901 Fallzahl: 36945 Pflegetage: 249115 Bettenauslastung: 79,2 Verweildauer: 6,7 MEDIGREIF Parkklinik GmbH Betten: 144 Fallzahl: 2053 Pflegetage Bettentage: 42445 amb. Behandlungstage: 2051 Bettenauslastung: stationär: 80,75 % ambulant: 20,35 % Verweildauer: Reha stationär: 22 Tage Reha ambulant 17 Tage stationäre Pflege: 15 Tage Kreiskrankenhaus Wolgast Betten: 180 Fallzahl: 8689 Pflegetage: 50991 Bettenauslastung: 77,6 Verweildauer: 5,9 Klinikum Karlsburg Betten: 236 Fallzahl: 8861 Pflegetage: 69818 Bettenauslastung: 81,1 Verweildauer: 7,9 Kreiskrankenhaus Demmin Betten: 193 Fallzahl: 8103 Pflegetage: 46937 Bettenauslastung: 66,6 Verweildauer: 5,8 AMEOS Krankenhausgesellschaft Betten: 302 Fallzahl: 11453 Pflegetage: 93978 Bettenauslastung: 85,3 Verweildauer: 8,2 Asklepios Klinik Pasewalk Betten: 284 Fallzahl: 12308 Pflegetage: 72651 Bettenauslastung: 70,1 Verweildauer: 5,9 131 Landkreis Vorpommern-Greifswald | Dirk Scheer, Beigeordneter und Dezernent