Psychosomatik in der Gastroenterologie Univ. Prof. Dr. Clemens Dejaco Univ. Klinik für Innere Medizin IV Medizinische Universiät Wien

WOZU PSYCHOSOMATIK ?

PSYCHOSOMATISCHE MEDIZIN ERFORSCHT DAS ZUSAMMENWIRKEN SOMATISCHER, PSYCHISCHER UND SOZIALER FAKTOREN BEI KÖRPERLICHEN BESCHWERDEN UND ERKRANKUNGEN, UM DIE ROLLE DIESER FAKTOREN IN DIAGNOSTIK UND THERAPIE BERÜCKSICHTIGEN ZU KÖNNEN.

Historisches Rene Descartes (1662: Tractatus de homine) Mensch ist “...die von Gott geschaffene Maschine” 17. Jahrhundert: Medizin als Mechanik “miss was messbar ist, und mache messbar, was noch nicht zu messen ist” Um 1800 Benjamin Rush wollte Curricula in die medizinischen Schulen integrieren, die psychologisches wie medizinisches Wissen in die Diagnose und Therapie von Krankheiten lehren. Descartes -> Beginn Spaltung von Seele und Körper

BIOPSYCHOSOZIALES MODELL Frühere Lebensereignisse Umweltfaktoren Aktueller STRESS Schweregrad der Krankheit (Leidensdruck) SYMPTOM- MUSTER Strukturelle morphologische oder funktionelle Störung COPING und SOZIALE UNTERSTÜZUNG PSYCHOLOG. STATUS

PSYCHOSOZIALE BELASTUNG UND KÖRPERBESCHWERDEN Verstärkte körperliche Beschwerden hatten p < 0,001 von 63 Patienten OHNE psychosoz. Belastung 47,6% von 65 Patienten MIT psychosoz. Belastung 77% % Patienten N = 128 Patienten einer allg. internistischen Universitäts-Ambulanz Moser et al.: Psychother. med. Psychol. 1989;39:161-167

Prävalenz Psychosozialer Störungen 38 BIS 50 PROZENT DER PATIENTEN EINES ALLG. KRANKENHAUSES ("ORGANKLINIK") HABEN PSYCHISCHE STÖRUNGEN (Stuhr und Haag, PmP 1989; Strain, Psychosomatics 1994) 66 PROZENT DER FUNKTIONELLEN EINSCHRÄNKUNGEN (im tägl. Leben) DER PATIENTEN WERDEN NICHT ERKANNT (Calkins et al. Ann. Intern. Med. 1991;114;451-454) aber

AUFENTHALTSDAUER UND PSYCHISCHE CO-MORBIDITÄT Medizinische und chirurgische Patienten Chicago (N=21 889) Northwestern Memorial Hospital p<0,0001 New York (N=37 370) Mount Sinai Hospital durchschnittliche Aufenthaltsdauer in Tagen Fulop et al.: Am. J. Psychiatry 1987;144:878-882

"KOSTEN" DIE AUFENTHALTSDAUER IM KRANKENHAUS IST EINER DER WICHTIGSTEN PARAMETER DER KOSTENFORSCHUNG BEI 12 BIS 18 PROZENT DER PATIENTEN IST EINE LÄNGERE AUFENTHALTSDAUER NICHT MEDIZINISCH SONDERN DURCH PSYCHOSOZIALE FAKTOREN BEGRÜNDET Zimmer, Medical Care 1974; Glass et al. Am J Public Health 1978

"ZEIT" BESCHWERDEDAUER BEI AUFNAHME an einer psychosomatischen Abteilung: 6 - 8 Jahre Bei vorangegangerner integrierter psychosomatischer Diagnostik: 2,9 Jahre (A. Haag PPmP 1985)

ÖKONOMISCHE FAKTOREN METAANALYSE AUS 58 KONTROLLIERTEN STUDIEN: Bei 85% der Studien zeigte sich eine Reduktion medizinischer Inanspruchnahme nach psychotherapeutischer Intervention 75% der Einsparungen durch Reduktion der Krankenhaustage BEGLEITENDE PSYCHOTEHRAPIE BEEINFLUSST DEN KRANKHEITSVERLAUF POSITIV UND VERBESSERT DIE LEBENSQUALITÄT Mumford et al. Am J Psych 1984

Arzt-Patient-Kommunikation Unzufriedenheit der Betroffenen Umfrage der DCCV (Bauchredner 1999) > 80% der Befragten beklagten in der Arzt-Patient-Beziehung zu wenig Zeit zum Reden und Zuhören unverständliche Aussagen >60% der Befragten beklagten Arzt vermittelt nicht alles Gefühl, nicht ernst genommen zu werden

Dimensionen der Kommunikation Sachaspekt (worum geht es?) Beziehungsaspekt (was ist mit dem/der los?) Selbstoffenbarung (was gebe ich preis?) Appellaspekt (was will ich bewirken?)

Fallstricke der Arzt-Patient-Beziehung Patient/in Bedürftigkeit Hoffnung Angst Misstrauen Arzt/Ärztin Sachkenntnis Wille zum Heilen Hilflosigkeit Ärger bewußt unbewußt

Arzt-Patient-Kommunikation Arzt-Patient-Beziehung Behandlungsverlauf Krankheitsverlauf

Wodurch entstehen Probleme? PatientIn als Objekt und nicht als Subjekt Mangelnde Information Mangelnde Selbst- bzw. Mitbestimmung Mangelnde (An-)Erkennung psychosozialer Faktoren in der Medizin

Arzt-Patient-Kommunikation 48% 42% 15% 12%

Arzt -Patient-Kommunikation 60% der PatientInnen mit CED fühlen sich über die Krankheit unzureichend informiert (Martin et al, Ital J Gastroenterology 1992) Informationsmangel mindert die Lebensqualität und beeinflußt das Krankheitsverhalten (Moser et al, Eur J Gastroenterology 1995)

Arzt-Patient-Kommunikation subjektive Krankheitstheorie (Kausalattribution) 60% der PatientInnen haben eigene Vorstellungen, was ihnen fehlt 38% meinen konkrete Ursachen zu kennen 24% suchen erst dann ärztliche Hilfe, wenn die Grenze ihrer Angst bzw. Toleranz erreicht ist. (McKinley and Middleton, Br J Gen Pract 1999)

Patientenzentrierte Gesprächsführung Kann erlernt werden!! (Langewitz et al. Psychosom Med 1998) PatientIn als ExpertIn in eigener Sache anerkennen Subjektive Krankheitstheorie beachten, nicht bewerten Dialog statt Befragung (offene, vs. geschlossene Fragen) Zuhören, Einfühlung (empathische Haltung, Echtheit) Aufgreifen von Erwartungen, Gefühlen, Bedürfnissen Suggestion vermeiden

gute Arzt-/Ärztin - Patient/in - Beziehung Aufklärung und Informationsvermittlung ! Über Frustrationen bezüglich der Therapie reden! Miteinbeziehung von Familie/Partner bei Therapieproblemen/Entscheidungen Über psychosoziale Probleme sprechen Bedarf an psychologischer Betreuung erkennen!

Der/die mündige PatientIn als PartnerIn

PSYCHOSOMATIK IN DER GASTROENTEROLOGIE Die am häufigsten untersuchten Erkrankungen FUNKTIONELLE GI STÖRUNGEN FUNKTIONELLE OBERBAUCHBESCHWERDEN "Reizmagen" (NON ULCER DYSPEPSIE: NUD) "Reizdarm" (IRRITABLE BOWEL SYNDROME: IBS); Funktionelle Obstipation CHRONISCH ENTZÜNDLICHE DARMERKANKUNGEN Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ULCUS PEPTICUM (PEPTIC ULCER DISEASE: PUD)

(IBS), Colon irritabile, Reizdarmsyndrom (RDS)

Psychosomatische Aspekte der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Univ. Prof. Dr. Clemens Dejaco Univiersitätsklinik für Innere Medizin IV Universität Wien

BELASTUNGEN BEI CED ERKRANKUNG DERZEIT UNHEILBAR VERLAUF UNGEWISS (junges Erkrankungsalter!) REZIDIVIERENDE TABUISIERTE BESCHWERDEN "Toilettensuche", "Blähung oder Stuhl?", Fistelprobleme.. NEBENWIRKUNG DER MEDIKAMENTE (Cortison) INVASIVE EINGRIFFE (schmerzhaft, im Intimbereich) KREBSÄNGSTE USW.

Allgemeine Lebensqualität bei CED Sickness Impact Profile (SIP) – Maß der Beinträchtigung durch Krankheit 20 M. Crohn Colitis Ulcerosa HMO-Mitglieder 16 SIP – Werte der Subskalen 12 8 Generic measures of quality of life in inflammatory bowel disease: Sickness Impact Profile subscales IBD has a negative impact on all realms of quality of life, but the greatest impairment is of emotional behavior and of feeling sufficiently rested. Drossman DA, Patrick DL, Mitchell CM, Zagami EA, Appelbaum MI. Health-related quality of life in inflammatory bowel disease: Functional status and patient worries and concerns. Dig Dis Sci 1989;34(9):1379-86. 4 Körperl. Psychosozial Emotion. Verhalten Schlaf und Ruhe Soziale Interaktion Drossman, Dig Dis Sci 1989

Depression (25% - 30%, aktive CED bis 60%) CED und Depression Die Chronische Krankheit kann die Psyche beeinträchtigen Kombinationen von psychischen Störungen Sozialer Rückzug Chronische Angst Depression (25% - 30%, aktive CED bis 60%) Depression ist mit Änderungen sowohl der zellulären als auch der humoralen Immunität assoziiert! Stein 1989, Herbert and Cohen 1993, Rief et al. 2001 The onset of IBD mainly occurs in young people, and coping strategies with the disease are particularly important. Therefore chronic illness itself can adversely affect psychologic status. Patients who do not cope well show maladaptive symptoms such as depression, chronic anxiety or pathological denial, social withdrawal and the adaption of a dependent “sick” role.

Erste Berichte Murray 1930 beschrieb den Zusammenhang zwischen emotionalen Störungen und dem Beginn der Symptome bei Colitis ulcerosa.... Am J Dig Dis 1930;180:239-48 Salem 1967 Colitis erstmals bei arabischen Beduinen nach erzwungener Sesshaftigkeit..... Lancet 1967; 473-474

Einfluss von psychischer Komorbidität PatientInnen ohne psychische Störung % 53% PatientInnen mit psychischer Störung 17% Andrews et al. 1987

Zeit bis zum ersten Rezidiv der CED Zeitdauer bis zum ersten Rezidiv war 97 Tage (Median) für Patienten mit Depression, verglichen mit 362 Tage für Nichtdepressive Psychosomatic Medicine 2004 p<0,05 Nicht depressiv Depression scores at baseline correlated significantly both with the development of further flares (p < 0.01) and with the time until recurrence of the disease (p < 0.02). The Median time until first relapse was 97 days for patients with depression compared to 362 days for nondepressed subjects depressiv N = 60

Depression und Häufigkeit von Rezidiven Regressions- modell: Korrelation zwischen Depressionsscore (BDI) bei der Basisuntersuchung und der Anzahl von Rezidiven nach 18 Monaten: p < 0.01 Psychosomatic Medicine 2004 Rezidive nach 18 Monaten (Median) Depressive mood comprised also a high risk for more frequent relapses during follow-up For this 18-month follow up analysis those 2 patients with colectomy and the 4 patients lost for follow up were excluded N=54 BDI<13 BDI>13 Basisuntersuchung

CED - PSYCHISCHE PROBLEME PSYCHISCHE STÖRUNGEN UND CED BEEINFLUSSEN SICH GEGENSEITIG NEGATIV 12

Darmwand-Permeabilität Pathophysiologie der CED Rauchen Genetische Prädisposition Ernährung Darmwand-Permeabilität Systemische Immun- dysregulation 5-ASA NSARs Psychophysiology of IBD Many steps in the pathophysiological cascade of inflammation in IBD have been demonstrated or can reasonably be speculated to be influenced by psychosocial factors. The neuroimmunoendocrine and behavioral effects of stress may alter bowel flora and dietary antigens; increase the virulence of gut pathogens; increase permeability of the intestinal mucosa, thereby enhancing exposure of the immune system to bacterial products and other luminal antigens; alter the consumption of nonsteroidal antiinflammatory drugs, cigarettes, and maintenance therapy; stimulate mast cell degranulation and histamine release; and upregulate the responsiveness of local and circulating immune effector cells. The final outcome of these events would be to alter the balance between proinflammatory and regulatory cytokines and increase other inflammatory mediators, worsening the course of inflammatory bowel disease. DISTRESS kann die Mehrzahl der relevanten Faktoren beeinflussen! Bakterielle Flora Entzündung

PATIENTS' BELIEFS ABOUT DIFFERENT FACTORS CAUSING THEIR DISEASE psychological stress Moser et al., Psychosom Med 1993

Anhaltender Stress erhöht das Risiko der Colitis-Exazerbation 1.0 0.8 Wenig Stress 0.6 Anteil noch in Remission HR = 2.8 (95% CI 1.1, 7.2) 0.4 Long-term perceived stress raises the cumulative risk of subsequent exacerbation in ulcerative colitis This study enrolled 62 patients with ulcerative colitis while they were in complete clinical remission, and followed them for 6-68 months or until exacerbation occurred. Having a score in the upper tertile on the long-term (two-year) Perceived Stress Questionnaire at baseline significantly increased the actuarial risk of subsequent exacerbation; stressful life events and depression did not. Adjustment for remission duration, sleep time, histological inflammation, respiratory infections, nonsteroidal antiinflammatory drugs, antibiotics, and oral contraceptives did not eliminate the association of stress with exacerbation. Levenstein S, Prantera C, Varvo V, et al. Stress and exacerbation in ulcerative colitis: A prospective study of patients enrolled in remission. Am J Gastroenterol 2000;95(5):1213-20. Viel Stress 0.2 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 Follow-up-Dauer (Monate) Levenstein, Am J Gastro 2000

Oberbauchbeschwerden Funktionelle Oberbauchbeschwerden

Funktionelle Dyspepsie (Rome II) Dauerhafte oder rezidivierende Schmerzen / Beschwerden im Oberbauch. Völlegefühl bzw. frühes Sättigungsgefühl Übelkeit und Erbrechen Kein Hinweis für eine organische Erkrankungen (incl. Ösophago-Gastroduodenoskopie) Prevalenz in Europa bei 30% (nur 25% suchen Arzt auf) Mehrzahl (ca. 90% in Allgemeinpraxis) der Pat. mit Dyspepsie hat keine organische Erkrankung. für 12 Wochen (innerhalb eines Jahres)

Funktionelle Dyspepsie - Subgruppen Ulkus -ähnlich (Oberbauchschmerz) Dysmotilität -ähnlich (nicht schmerzhaftes Völlegefühl, frühes Sättigungsgefühl, Spannung oder Übelkeit) Unspezifisch

Viszerale Hypersensitivität bei Dyspepsie

Erfolg von Hypnotherapie bei Dyspepsie Therapieende 16 Wochen Nachuntersuchung 56 Wochen % Besserung Symptome QOL Symptome QOL Louise, Gastroenterology 2002

Funktionelles Sodbrennen (ROM II) Retrosternales Brennen, Mißempfinden oder Schmerz Kein pathologischer Gastro-Ösophagealer Reflux (GÖR) keine Achalasie oder Motilitätsstörung der Speisereöhre mindestens 12 Wochen innerhalb der letzten 12 Monate

Refluxbeschwerden 40% monatlich 20% wöchentlich 10% täglich Bei Gastroskopie zeigen 40% Veränderungen am Ösophagus GERD 60% NERD „non erosive reflux disease“ von diesen haben 40% keinen Pathol. Reflux „FUNTKIONELLES SODBRENNEN“ Gastroskopie und pH-Metrie unauffällig

Refluxsymptome, GERD und Psyche PatientInnen mit Reflux-Symptome ohne objektiv meßbaren Säurereflux haben im Vergleich: Stärkere Neigung zu Angst (Persönlichkeitsmerkmal, „trait anxiety“) Höhere Werte in Skalen der Hysterie Weniger soziale Unterstützung Johnston et al. Scand J Gastroenterol 1995

Reflux-Symptome und Stress 50% bis 60% haben Symptome bei Stress diese sind zu 90 % “Tagrefluxer” objektiv (ph-metrisch) nicht unterscheidbar haben insgesamt mehr GI-Symptome haben häufiger psychische Störungen Langzeitleiden wahrscheinlicher wenn Antirefluxchirurgie erforderlich, Erfolg schlechter Trimble: Dig Dis Sci 1995, Drossman: Psychosom Med 1998, Velanovich: Am Surg 1998, Kamolz: Scand J Gastroenterol 2001

Therapie bei funktionellem Sodbrennen Therapie wie bei objektivierbaren Reflux (PPI), niedrig dosiert beginnen ev. zusätzlich Entspannungstechniken und/oder niedrig dosierte Antidepressiva sinnvoll, Psychotherapiestudien noch ausständig (Drossman et al. in Rome II, 2000) (Refluxsymptome) keine mittel stark Cooper AL, Baxter G: Gastroenterology 2004;126(Suppl2):T1181

Begleitende Therapiemaßnahmen bei GERD / NERD Stressreduktion bzw. – Vermeidung Gewichtsreduktion Veränderung der Ernährungsgewohnheiten Koffeinreduktion, Alkoholverzicht, keine Spätmahlzeit, langsam... Nikotinverzicht Keine einengende Bekleidung Vermeiden von Obstipation Schlafen mit erhöhtem Oberkörper Meining u. Classen: Am J Gastroenterol 2000

Modulation der Säuresekretion durch Hypnose 89% Anstieg p<0,0007 39% Reduktion p<0,05 Säureproduktion Säureproduktion mm H+/h Vorstellung mehrerer delikater Mahlzeiten Vorstellung von Entspannung und Hunger schwindet Klein und Spiegel, Gastroenterlogy 1989

Einfluß von Entspannung (PMR) auf Refluxsymptome und Säurereflux McDonald-Haile GE 1994 Nach fettreicher Mahlzeit

ULCUS PEPTICUM

ULCUS PEPTICUM KEINE SPEZIFISCHE ULCUSPERSÖNLICHKEIT KEIN SPEZIFISCHER KONFLIKT KEINE HÄUFIGEREN "LIFE EVENTS" (mehr chron. Stress) "psychosoziale Faktoren als unspezifisches Risiko" Levenstein et al: J Clin Gastroenterol 1995: PSYCHOSOZIALE FAKTOREN (Stress und psychische Labilität) SIND UNABHÄNGIGE RISIKOFAKTOREN, INSBESONDERS BEI PATIENTEN OHNE NACHWEISBARE HELICOBACTER PYLORI ANTIKÖRPER

PSYCHOSOZIALE RISIKOFAKTOREN Levenstein et al: J Clin Gastonetrol 1995 ULCUS PEPTICUM PSYCHOSOZIALE RISIKOFAKTOREN Prospektive Studie über 10 Jahre an 6928 Personen in U.S.A. Geringe Bildung, Arbeitslosigkeit Hausfrauen in einem Arbeiterhaushalt Beengte Wohnverhältnisse Eheprobleme und Probleme mit Kindern Nicht Weiße Levenstein et al: J Clin Gastonetrol 1995

“Ihre Befunde waren in Ordnung, auf (Nimmer-) Wiedersehen”