Nichtseminom CS1 - Update 2013 Mark Schrader

Aktuelle Fragen bei Hodentumoren Active Surveillance bei CS1? 1 x PEB bei Nichtseminom CS1 und VI pos.? Langzeittoxizität reduzieren? Nachsorge optimieren?

Nichtseminom CS I – reicht 1 x BEP? Risk Adjuvante Therapie Rezidivrate (FU 2,9-6,5 J) Vasc + keine 47,1% 1 x PEB 3,5% 2 x PEB 0,0% Vasc - 12,6% 1,4% Tandstad, JCO, 21:1858-63; 2011

Nichtseminom CS I – reicht 1 x BEP? Risk Adjuvante Therapie Rezidivrate (FU 2,9-6,5 J) Vasc + keine 47,1% 1 x PEB 3,5% 2 x PEB 0,0% Vasc - 12,6% 1,4% Tandstad, JCO, 21:1858-63; 2011

Nichtseminom CS I – reicht 1 x BEP? Erhöhte Rate an Spätrezidiven? Fortgeschrittenes Stadium bei Rezidiv? Induktion von Chemotherapieresistenz? Gesamtüberleben eingeschränkt?

1 x PEB bei Nichtseminom CS1 - Langzeitdaten Prospektive multizentrische Studie SWENOTECA; N=490 pts mit CS1 NSGCT 1 x BEP (1998-2010); Median FU: 8 yr 1. Spätrezidivrate nicht erhöht Ergebnisse gesamt LVI pos. (N=247) LVI neg. (N=238) Relapse 2.3% 3.4% 1.3% Zeit bis Rezidiv (median) 1.2 yr 1.1 yr bei Rezidiv: Good prognosis 100% 10-yr OS 96.8% 10-yr CCS 99.6% 99.2% Ergebnisse gesamt LVI pos. (N=247) LVI neg. (N=238) Relapse 2.3% 3.4% 1.3% Zeit bis Rezidiv (median) 1.2 yr 1.1 yr bei Rezidiv: Good prognosis 100% 10-yr OS 96.8% 10-yr CCS 99.6% 99.2% 2. Kein fortgeschrittenes Tumorstadium Tandstad T. J Clin Oncol 2013:31(15S):297s(abs.4553)

1 x PEB bei Nichtseminom CS1 - Langzeitdaten Prospektive multizentrische Studie SWENOTECA; N=490 pts mit CS1 NSGCT 1 x BEP (1998-2010); Median FU: 8 yr Ergebnisse gesamt LVI pos. (N=247) LVI neg. (N=238) Relapse 2.3% 3.4% 1.3% Zeit bis Rezidiv (median) 1.2 yr 1.1 yr bei Rezidiv: Good prognosis 100% 10-yr OS 96.8% 10-yr CCS 99.6% 99.2% Ergebnisse gesamt LVI pos. (N=247) LVI neg. (N=238) Relapse 2.3% 3.4% 1.3% Zeit bis Rezidiv (median) 1.2 yr 1.1 yr bei Rezidiv: Good prognosis 100% 10-yr OS 96.8% 10-yr CCS 99.6% 99.2% 3. Keine Chemoresistenz 4. Gesamtüberleben exzellent Tandstad T. J Clin Oncol 2013:31(15S):297s(abs.4553)

1 x PEB bei Nichtseminom CS1 - Langzeitdaten Prospektive multizentrische Studie SWENOTECA; N=490 pts mit CS1 NSGCT 1 x BEP (1998-2010); Median FU: 8 yr Ergebnisse gesamt LVI pos. (N=247) LVI neg. (N=238) Relapse 2.3% 3.4% 1.3% Zeit bis Rezidiv (median) 1.2 yr 1.1 yr bei Rezidiv: Good prognosis 100% 10-yr OS 96.8% 10-yr CCS 99.6% 99.2% Ergebnisse gesamt LVI pos. (N=247) LVI neg. (N=238) Relapse 2.3% 3.4% 1.3% Zeit bis Rezidiv (median) 1.2 yr 1.1 yr bei Rezidiv: Good prognosis 100% 10-yr OS 96.8% 10-yr CCS 99.6% 99.2% Spätestes Rezidiv: 3.3 y nach Chemo FU 5 yr suffizient Kein Hinweis für Induktion von Chemoresistenz nach 1 x PEB. Keine erhöhte Rate von Spätrezidiven nach 1 x PEB. 1 x PEB neuer Therapiestandard bei Nichtseminom im CS.

Nichtseminom V+ CS I –1 x oder 2 x BEP? 2 x PEB rein mathematisch – “Übertherapie“! 47,1% – 2 x 43,6% = - 40,1 % Rezidivrisiko Hypothetische Fälle: 2-ter Zyklus PEB bei Ausgangsrisiko für Rezidiv RR 1. 98,5% - RR 3,5% = 95% 2. 8,5% - RR 3,5% = 5% 3. 3,5% - RR 3,5% = 0%

Nichtseminom V+ CS I –1 x oder 2 x BEP? Folientitel Nichtseminom V+ CS I –1 x oder 2 x BEP? Warum ist die Entscheidung konfliktbehaftet? Diskrepanz: 1. Zyklus senkt relatives Risiko um 90,7% und absolutes Risiko um 43,6% 2. Zyklus eliminiert relatives Risiko (100%) aber absolutes Risiko nur um 3,5%

Active Surveillance bei Nichtseminom im CS1 Retrospektive multizentrische Studie; n=1168 pts AS bei Nichtseminom im CS1, LVI negativ n=886 (78%); LVI positiv n=220 (21%); Median FU: 63 mo Ergebnisse gesamt LVI pos. (N=244) LVI neg. (N=903) Rezidive 21% 48% 14% Zeit bis Rezidiv (median) 6 mo 5 mo 8 mo Good prognosis bei Rezidiv 91% 93% 88% Int. prognosis bei Rezidiv 8% 5% 10% Poor bei Rezidiv 2% 5-yr CSS 99% Surveillance unabhängig von Risikofaktoren hohe 5-yr CSS Kollmannsberger CK. J Clin Oncol 2013:31(15S):284s(abs.4503)

Active Surveillance bei Nichtseminom im CS1 Retrospektive multizentrische Studie; n=1168 pts AS bei Nichtseminom im CS1, LVI negativ n=886 (78%); LVI positiv n=220 (21%); Median FU: 63 mo Surveillance unabhängig von Risikofaktoren hohe 5-yr CSS Kollmannsberger CK. J Clin Oncol 2013:31(15S):284s(abs.4503)

Surveillance bei Rezidivrisiko von bis zu 38% optimale Therapie! RLA Chemo Ngyun, Kattan, Stephenson, JCO, 2011

Nichtseminom V+ CS I –1 x oder 2 x BEP? Optimale Therapie eines “Kollektives“? Durchschnittliche Anzahl von Zyklen unter Berücksichtigung der Rezidivrate / 1000 Pat. 1. 2 x PEB 2000 Zyklen 2,0 Zyklen /Pat. 2. 1 x PEB 1115 Zyklen 1,1 Zyklen /Pat. 3. 0 x PEB 1413 Zyklen 1,4 Zyklen /Pat. 4. RLA 1190 Zyklen 1,2 Zyklen /Pat.

E-vote: 3. Consensus Conference on Diagnosis and Treatment of Germ Cell Cancer Beyer, Ann Oncol 2012

Circulating plasma platinum more than 10 years after cisplatin treatment for testicular cancer Gietema, Lancet 2000

Association of long-term exposure to circulating platinum with adverse late effects in testicular cancer survivors. Prospektive Studie, n=96 Pat. mit Keimzelltumoren nach PEB Chemotherapie Endpunkt: Korrelation von Serum-Cisplatinspiegel 3y / 5y nach Therapie mit: Labor Klinik Kreatininclearance Bluthochdruck von Willebrand Faktor Parästhesie Boer, ASCO #4528, 2012

Association of long-term exposure to circulating platinum with adverse late effects in testicular cancer survivors. Cisplatin pg/g serum 5y P CrCl ≥120ml/min 188 ±65 0.008 CrCl <120ml/min 221 ±58 RR <130/85 185 ±50 0.045 RR ≥130/85 210 ±60 Keine Parästhesie 195 ±55 0.016 Parästhesie 227 ±72 vWF <150% 197 ±57 0.071 vWF ≥150% 224 ±77 Positive Korrelation Cisplatin-Serumspiegel nach 5 Jahren und RR⇈, Parästhesie, Endothelschädigung und Einschränkung Nierenfunktion! Boer, ASCO #4528, 2012

Langzeittoxizität Chemotherapie: Einfluß auf die Nierenfunktion Database analysis; N=144 testicular GCT pts treated with surgery + chemotherapy (median 4 cycles, range 1-12) or surgery only Chemotherapy (N=81) Surgery (N=63) P Follow-up (range) (mo) 31 (4-182) 23 (0-165) 0.29 Median estimated GFR at baseline 109.2 97.3 0.005 Median change in estimated GFR -16.3 -0.47 0.0001 New-onset CKD III 9.9% 0% 0.01 Number of chemotherapy cycles New-onset CKD III P 1-2 cycles 8.1% 0.02 >4 cycles 15.8% Signifikant erhöhtes Risiko für Niereninsuffizienz ! Cost, J Urol 2012, Suppl:e270

Interdisziplinäre evidenz-basierte Empfehlungen zur Nachsorge von Hodentumorpatienten Patienten mit: CT: 1. Jahr CT: 2. Jahr lokaler retroperitonealer Therapie 12. Monat 24. Monat ohne lokale retroperitoneale Therapie 6. und 12. Monat Surveillance: Seminom CS1 18. und 24. Monat Surveillance: Nichtseminom CS1 pT1 4. und 12. Monat Maximal 4 x Schnittbildgebung bei Nachsorge? Hartmann, Urologe 7, 2011

E-vote: 3. Consensus Conference on Diagnosis and Treatment of Germ Cell Cancer Beyer, Ann Oncol 2012

E-vote: 3. Consensus Conference on Diagnosis and Treatment of Germ Cell Cancer Beyer, Ann Oncol 2012

ZMZ-Projekt: Anzahl vorgestellter Patienten Gesamt: >2600 Zweitmeinungen (Stand 09/2013)

gefördert durch DKH n= 2047 ZM, N= 800 FU>2y Five years into the national second-opinion project of the German Testicular Cancer Group (GCTSG): Impact on guideline implementation and the quality of care for testicular cancer patients. n= 2047 ZM, N= 800 FU>2y Ärzte melden klinischen Primärdatensatz und Therapieplan an ZMZ Behandlungsempfehlung ZMZ Datenzentrum recherchiert Therapieentscheid und FU gefördert durch DKH Zengerling, ASCO 2012, # 4530

Zweitmeinung: www.zm-hodentumor.de Five years into the national second-opinion project of the German Testicular Cancer Group (GCTSG): Impact on guideline implementation and the quality of care for testicular cancer patients. Zengerling, ASCO 2012, # 4530 1. Zweitmeinungen in 43% diskrepant 2. Jede fünfte Zweitmeinung führte zu relevanter Therapieänderung 3. Ergebnisse von ZM konform behandelten Patienten spiegeln Studienergebnisse Zweitmeinung: www.zm-hodentumor.de Zengerling, ASCO 2012, # 4530, JCO

Neue Therapiestrategien bei NS CS1 Surveillance bei Nichtseminom CS1 unabhängig von Risikofaktoren gute LZ Ergebnisse 1 x PEB bei Nichtseminom CS1 VI Therapieoption effektiv Nach 1 x PEB spätestes Rezidiv nach 4 Jahren – CAVE: Spätrezidive Langzeit Tox auch bei 1 x PEB nachweisbar Effektivste Nachsorgestrategie weiterhin umstritten