Schluss mit unbrauchbaren Qualitätsindikatoren des BAG Schluss mit unbrauchbaren Qualitätsindikatoren des BAG! Der Patient soll seine Daten selbst prüfen und freigeben Prof Dr. med. Urban Laffer Präsident fmCh Medienkonferenz, Bern, 13. Mai 2009

Pilotstudie des BAG 26 Kliniken Mortalitätszahlen Fallzahlen Datenmaterial des Bundesamtes für Statistik Konzept der deutschen Privatkliniken HELIOS

Mortalitätszahlen «Den veröffentlichten Zahlen nicht zu entnehmen ist jedoch der jeweilige allgemeine Gesundheitszustand der erfassten Patienten.» Claudia Schoch, NZZ

Kritik der Fachwelt H + „In Spitälern soll man sterben dürfen.” FMH „Mortalitätszahlen des BAG sind keine Qualitätsindikatoren.“ Bern, 16. März 2009 FMH „Man nehme eine Handvoll Routinedaten, vermische sie beliebig miteinander, würze sie mit einer Prise Ignoranz − und fertig ist die Mortalitätsstatistik des Bundes.“ Editorial SÄZ Nr. 17, 2009

Position der fmCh Mortalität ist von zahlreichen Qualitäts-UNabhängigen Faktoren abhängig Alter Begleiterkrankung Patientenselektion Fallzahlen (bei geringen Fallzahlen keine statistische Signifikanz) Mortalität ist für viele Erkrankungen irrelevant Mortalität kann vom Publikum nicht interpretiert werden Mortalität setzt einen falschen Anreiz: Patientenselektion Mortalität ist ein schlechter Qualitätsindikator Ich möchte noch kurz auf das Thema der Mortalitätszahlen eingehen. Wie Sie wissen, plant das Bundesamt für Gesundheit eine Veröffentlichung der Mortalitätszahlen der Schweizer Spitäler. Auf den ersten Blick ist die Anwendung dieses Indikators verführerisch: die Daten werden von allen Spitälern routinemässig erfasst und können für alle Disziplinen der Medizin angewendet werden. Ist die Mortalität aber wirklich ein guter Indikator? Die Mortalität in den Schweizer Spitälern ist von zahlreichen Qualitätsunabhängigen Faktoren abhängig. Das Alter und die Begleiterkrankungen spielen eine wichtige Rolle. Wenn diese Angaben fehlen, können die Mortalitätszahlen nicht interpretiert werden und sind somit vollkommen wertlos. Aufgrund der Patientenselektion durch einzelne Spitäler kann die Mortalität ebenfalls beeinflusst werden, ohne dass sich dabei etwas über die Qualität der Behandlung aussagen liesse. In den Schweizer Spitälern sind die Fallzahlen oft zu klein, um statistisch zuverlässige Aussagen zu erlauben. Für viele chirurgische und internistische Erkrankungen ist die Mortalität – glücklicherweise! – kein relevanter Qualitätsindikator. Bei vielen Eingriffen am Bewegungsapparat oder an den inneren Organen ist die Mortalität standardmässig Null. Bei solchen Eingriffen zählen vielmehr Komplikationen wie Wundinfekte oder Nachblutungen. Das Publikum kann mit publizierten Mortalitätszahlen nichts anfangen. Auch ein Fachmann kann ohne Hintergrundinformationen nichts anderes als Spekulationen anstellen, warum die Mortalität in diesem Spital höher ist als in jenem. Schliesslich setzt die Publikation von Mortalitätszahlen einen falschen Anreiz: Spitäler könnten versucht sein, die Patienten aufgrund des Mortalitätsrisiko zu selektionieren. Diese Spitäler stünden dann in der Statistik in einem guten Licht, hätten aber zur Verbesserung der medizinischen Versorgung rein gar nichts geleistet. Aus all diesen Gründen ist die Mortalität ein schlechter Indikator. Deshalb bedauert es die fmCh ausserordentlich, dass das BAG in seinem Vorhaben nicht mehr umzustimmen ist und dem Schweizer Gesundheitswesen einen grossen bürokratischen Aufwand mit sehr fraglichem medizinischen Nutzen bescheren wird.

fmCh 16 medizinische Fachgesellschaften 5000 Ärztinnen und Ärzte Anästhesie Chirurgie Dermatologie Gynäkologie und Geburtshilfe Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Handchirurgie Intensivmedizin Kiefer- und Gesichtschirurgie Kinderchirurgie Neurochirurgie Ophthalmologie Orthopädie Plastische Chirurgie Thorax-, Herz-, Gefässchirurgie Urologie Wirbelsäulenchirurgie 16 medizinische Fachgesellschaften 5000 Ärztinnen und Ärzte

Mission Statement der fmCh Die fmCh vertritt die Grundwerte des Arztberufes und die Interessen der chirurgisch und invasiv tätigen Ärzte. Die Motive und Ziele ihres politischen Handelns sind eine qualitativ und technisch hochstehende medizinische Versorgung der Bevölkerung zu garantieren.

Nützliche Qualitätsdaten für die Zukunft PD Dr. med. Karl Hampl Ressort Qualität fmCh Sehr geehrte Damen und Herren Ich bedanke mich bei den Organisatoren für die freundliche Einladung. Es ist mir eine grosse Freude, Ihnen einige Aspekte der Qualitätssicherung aus ärztlicher Sicht näher zu bringen. Medienkonferenz, Bern, 13. Mai 2009

Inhalt Ziele und Eckwerte der Qualitätssicherung aus Sicht der fmCh Ansätze für eine zielführende Qualitätssicherung und bereits umgesetzte Projekte Ausblick auf weitere Projekte der fmCh

Ziele der ärztlichen Qualitätssicherung aus Sicht der fmCh Verbesserung / Weiterentwicklung der angewendeten diagnostischen und therapeutischen Verfahren Kontinuierliche Verbesserung der Qualität einer vom Arzt / einer Institution erbrachten Leistung („Individual Performance“) Struktur- und Prozessqualität Outcome-Qualität

Qualitätssicherung aus der Sicht der fmCh Qualität ist messbar Messung ist wissenschaftlich fundiert Datenerfassung ist standardisiert Alle Handlungen werden dokumentiert Alle Ärzte erfassen ihre Leistungen und vergleichen ihre Ergebnisse Gegenseitiges Vergleichen motiviert zur ständigen Verbesserung Die fmCh hat im Jahr 2006 eine Deklaration zum Qualitätsbegriff in der operativen Medizin verabschiedet. Hier können Sie die wichtigsten Punkte lesen. Die fmCh vertritt klar die Auffassung, dass Qualität messbar ist. Um ganz genau zu sein, muss man sagen, dass wir nicht die Qualität an sich messen, sondern bestimmte Qulitäts-Kriterien, sogenannte Indikatoren. Ein Indikator bildet nicht die Qualität an sich ab. Ein Indikator ist kein Be-weis für Qualität, sondern lediglich ein Hin-weis für das Vorliegen oder das Fehlen eines bestimmten Qualitätsniveaus. Diese Unterscheidung hat grosse praktische Bedeutung: sie besagt, dass man Indikatoren nicht gedankenlos vertrauen darf. Indikatoren sollten nicht zu unmittelbaren Entscheidungen führen, sondern bedürfen immer einer sachkundigen Interpretation. Ich sage das auch ganz bewusst auch an die Adresse der Politiker. Mit dem Messen und Publizieren von Indikatoren, gleichgültig welchen, ist es noch nicht getan. Indikatoren müssen sorgfältig interpretiert werden, um daraus sinnvolle Schlussfolgerungen zu ziehen. Weiter können Sie lesen, dass die Messungen in der Qualitätssicherung wissenschaftlich fundiert sein müssen. Eine Messung muss nach methodisch korrekten Gesichtspunkten geplant und durchgeführt werden. Die zu messenden Indikatoren müssen validiert sein. Die Datenerfassung muss vorgängig standardisiert sein. Damit wird sichergestellt, dass verschiedene Untersucher das gleiche messen. Kurzum: Qualitätssicherung in der Medizin ist eine wissenschaftliche Angelegenheit. Deshalb möchten wir Ärzte die Durchführung der Qualitätssicherung nicht aus der Hand geben. Die fmCh setzt sich dafür ein, dass alle operativen Handlungen in der Schweiz dokumentiert werden und dass alle Ärzte ihre Leistungen erfassen und die Ergebnisse vergleichen. Dieser Vergleich ist der entscheidende Punkt. Hier entsteht die Motivation zur ständigen Verbesserung. Mit diesen Bestrebungen möchten wir in der ganzen Schweiz ein flächendeckend hohes Qualitätsniveau garantieren. Deklaration der fmCh zum Qualitätsbegriff in der operativen Medizin, Dez. 2006

Ansätze zur Erreichung einer zielführenden Qualitätssicherung und umgesetzte Beispiele Kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung von diagnostischen und therapeutischen Verfahren Register (z.B. Implantat-Register¨ der SGO, etc.) Beantwortung gezielter Fragestellungen („welche Intervention bewirkt was beim Patienten“) Institut-übergreifende Datenbanken mit breiter Dokumentation der durchgeführten Intervention (z.B. Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese AO)

www.siris-implant.ch

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) Gegründet: 1958 ! Auch die Schweizer Chirurgie hat in Sachen Qualitätssicherung Pionierarbeit geleistet. Besonders hervorheben möchte ich die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese, kurz auch AO genannt. Unter Osteosynthese versteht man die operative Behandlung von Knochenbrüchen mit dem Ziel einer anatomisch korrekten Wiederherstellung des Knochens. Dazu werden Implantate wie Platten und Schrauben verwendet. Die Gründerväter der AO – Allgöwer, Müller, Willenegger und Scheider -- haben sich nicht damit begnügt, Implantate zu entwerfen. Sie haben die Entwicklung der neuen Behandlungsverfahren von Anfang an dokumentiert und wissenschaftlich begleitet. Auch die Verwendung der neuen Implantate wurde nicht dem Zufall überlassen, sondern nur solchen Chirurgen in die Hände gegeben, welche sich die richtig Technik in Kursen erworben hatten. Die AO stand also von Anfang an gewissermassen auf vier Säulen, die hier abgebildet sind. Durch die sorgfältige Dokumentation aller behandelten Fälle konnten Materialfehler und ungünstige Ergebnisse rasch erkannt werden. Dadurch konnte sich die Osteosynthese sehr rasch weiterentwickeln und schliesslich den weltweiten Standard bei der Behandlung von Knochenbrüchen setzen. Die AO ist eine regelrechte Schweizer Erfolgsgeschichte und nicht zuletzt auch eine Erfolgsgeschichte der Qualitätssicherung. Zeichnung Klaus Oberli, nach einer Idee von U. Heim

Erkenntnisse aus Zwischenfällen / Fehlschlägen Ansätze zur Erreichung einer zielführenden Qualitätssicherung und umgesetzte Beispiele: Erkenntnisse aus Zwischenfällen / Fehlschlägen Kritische Zwischenfälle („Critical Incidents“, „narrow escapes“) Critical Incident Reporting System (CIRS, CIRRNet) Schwere Zwischenfälle Systematische Fehleranalyse (Leistungserbringer) Closed Claims Database (Fachgesellschaften, zB SGAR-SSAR) Analyse und anonymisierte Publikation von abgeschlossenen Gutachten (fmCh, Fachgesellschaften, zB SGAR-SSAR) lokale Implementierung von Verbesserungsmassnahmen (Leistungserbringer) Publikation von „Alert-Flyers“ (Fachgesellschaften, Stiftung für Patientensicherheit, etc) Implementierung von Richtlinien und Empfehlungen (Fachgesellschaften)

www.cirrnet.ch

Ansätze zur Erreichung einer zielführenden Qualitätssicherung und umgesetzte Beispiele (Forts): Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung („Individual Performance“). Prozess- und Strukturqualität: Akkreditierungen, etc. (zB ISO, SanaCert, etc). Richtlinien und Empfehlungen (Beispiele) Projekt Wrong Site Surgery (Stiftung Patientensicherheit, fmCh, SGC, ...) Empfehlungen zum minimalen Personalbestand, „minimal safety standards“ (z.B. SGAR-SSAR) ...

Projekt «Wrong Site Surgery»

Ansätze zur Erreichung einer zielführenden Qualitätssicherung und umgesetzte Beispiele (Forts): Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung („Individual Performance“). Ergebnisqualität: genuines ärztliches Interesse an Ergebnisqualität. Voraussetzungen: Wissenschaftlich fundierte und validierte Qualitätsindikatoren Methodisch korrekte Messung der Indikatoren Valide Interpretation der Messresultate Möglichkeiten zum Benchmark („Vergleich mit den Besten“) Vertraulichkeit der individuell erhobenen Daten Indikator = Hinweis auf Qualität Indikator ≠ Beweis für Qualität Publikation von Indikatoren ≠ Qualitätssicherung

 Ärzte nicht bereit Qualitätssicherung aus der Hand zu geben. Ansätze zur Erreichung einer zielführenden Qualitätssicherung und umgesetzte Beispiele (Forts): Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung („Individual Performance“). Ergebnisqualität:  Medizinische Outcome-Messung ist eine wissenschaftliche Angelegenheit  Ärzte nicht bereit Qualitätssicherung aus der Hand zu geben.

Ansätze zur Erreichung einer zielführenden Qualitätssicherung und umgesetzte Beispiele (Forts): Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung („Individual Performance“). Ergebnisqualität – Beispiele implementierter Datenbanken: ASF-Datenbank (Schweiz. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) Start 1983, > 2 000 000 Datensätze (Mai 2009) Arbeitsgemeinschaft Qualität in der Chirurgie AQC Start 1995; > 500‘000 Datensätze (Mai 2009) Anästhesie-Datensatz ADS – AMDS (Schweiz. Gesellschaft für Anästhesie) Start 2005, > 3 000 000 Datensätze (Mai 2009) Minimaler Datensatz in der Intensivmedizin MDSi (Schweiz Gesellschaft für Intensivmedizin) Start 2006 70‘000 Datensätze (Mai 2009)

Ansätze zur Erreichung einer zielführenden Qualitätssicherung – künftige Projekte Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung („Individual Performance“). Ergebnisqualität : künftige Projekte: Projekt „Qualibench“ der fmCh Gemeinsamer Kern-Datensatz aller chirurgisch tätigen Fachdiziplinen.  Fachübergreifender Benchmark !

AQC – Public Database als innovativer Ansatz Ansätze zur Erreichung einer zielführenden Qualitätssicherung – künftige Projekte: (Forts): Kontinuierliche Verbesserung der vom Arzt erbrachten Leistung („Individual Performance“). Ergebnisqualität : künftige Projekte : AQC Public Database Inhärente Probleme der Outcome – Messung Validierung Patientendaten Transparenz: Anspruch der Bevölkerung und der Patienten ist legitim Vertraulichkeit: Anspruch der Ärzte ist ebenfalls legitim (falsche Anreize bei Offenlegung der Daten !) AQC – Public Database als innovativer Ansatz

QualiBench und PublicDatabase ein gemeinsames Projekt von fmCh und AQC Luzi Rageth, Dr. oec. HSG MA Medienkonferenz, Bern, 13. Mai 2009

Was ist AQC? Prospektive Qualitätsdokumentation Fall-Daten Operations-Daten Outcome-Daten Seit 1995 500‘000 Fälle öffentliche und private Kliniken Input-Möglichkeiten Internet, Papier, Klinik-Informatiksysteme (KIS) Auswertungs-Tool Für jede denkbare Fragestellung; Benchmarking mit dem gesamten Datenbestand der AQC

Was ist AQC? Flexibilität individuelle Ausgestaltung der erhobenen Daten Offizielles Projekt - Chirurgie (SGC) - Handchirurgie (SGH) - Neurochirurgie (SGN) - Viszeralchirurgie (SGVC) - Senologie (SGS) - fmCh Qualibench und fmCh PublicDatabase ISO-zertifiziert EDÖB Vorgaben berücksichtigt grösste personelle und datenschutzmässige Sicherheit

eigene Daten bleiben eigene Daten Belegarzt X Chefarzt Y Eingriffs-Statistik Spital KIS AQC- Datenbank Belegarzt X Chefarzt Y Interne Statistiken Komplikationen-Statistik Externe Statistiken fmCh-Qualibench, Register, Public Database

AQC-Kliniken 110 Kliniken nehmen teil 52 Kliniken liefern Daten (D Bielefeld)

fmCh QualiBench ASF-Erhebung AQC-Erhebung fmCh QualiBench Gemeinsamer Datensatz für alle Fachgesellschaften andere Erhebung

Audits / Lizenzierungen Transparenz öffentlich Experten / Tester Befragungen Audits / Lizenzierungen fmCh PublicDatabase Register Zertifizierungen Kontrollierter Datenfluss ASF intern

fmCh PublicDatabase „Mehr Transparenz!“ AQC-Daten: intern und pseudonymisiert ohne Prüforgan keine publizierbare Qualitätssicherung bestes Prüforgan: Patient  Überprüfung und Freigabe der AQC-Daten durch Patienten  Kliniken, welche den Vergleich nicht scheuen, werden gewinnen  Schauen wir aufs Positive! Nutzen für Patienten im Vordergrund!

fmCh PublicDatabase Patienten- Behandlung Merkblatt für Patienten Lieber Patient… … AQC … … PID ... … Fall-datum… … innerhalb der nächsten 3 Monate … Herzlichen Dank! Blau = elektronisch publicdatabase.ch Zusendung AQC-Daten (nur Daten, die vom Patienten auch verifiziert werden können) - Eintrittsdaten - Hauptdiagnose - OP-Datum - OP-Codes - postoperativer Verlauf - Austrittsdaten Patienten-Feedback Bestätigung / Korrekturen Freigabe der Daten - anonym - kontaktierbar (via Kontakt- formular) - Outcome-Daten AQC- Daten- erfassung am Spital (Antwort des Patienten) Name Adresse Telefon eMail Präferenz - Brief - eingesch. Brief - Mail (PW) www.fmch.ch Pro Spital - Anzahl Fälle - freigegeben - hängige Fälle - Fallstatistik - Outcome- Statistik Outcome-Fragebogen - EuroQol - PEQ … Entlassung aus Spital Orange= postalisch Maximal 3 Monate, Zeitverzug = Vorteil Zeitachse

fmCh publicdatabase.ch Abläufe 1. Patient registriert sich oder wird registriert (kann auch anonym erfolgen) AQC-Datenbank offline fmCh publicdatabase.ch online 2. „Anfrage“ für Daten wird manuell übertragen 3. AQC-Daten werden manuell übertragen 4. Daten / Link werden dem Patienten zugesandt - Link auf www.fmchpublicdatabase.ch - Brief / eingeschriebener Brief 5. Patient a. bestätigt / bringt Korrekturwünsche an b. gibt die Daten zur Publikation frei oder nicht c. entscheidet, ob man ihn kontaktieren kann d. füllt Zufriedenheitsfragebögen aus (PEQ09 und EuroQol) 6. Korrekturwunsch wird an Spital / Arzt gesandt 7. Daten werden publiziert z.B. auf www.fmch.ch Zeitplan Launch - Pressekonferenz am 13. Mai 2009 Realisierungszeitpunkt nach Sommerferien 2009 Pilotprojekt mit 5 Spitälern im Herbst 2009 Offizieller Projektstart per 1.1.2010

public data base aus der Sicht eines Anwenders im öffentlichen Spital Prof. Dr. med. O. Schöb Präsident Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie (SGC) Chirurgische Klinik Limmattalspital Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der Orthopädie Medienkonferenz, Bern, 13. Mai 2009

public data base AQC-Datenbank ist die Grundlage von public data base AQC seit 1995 im Limmattalspital eingeführt Gruppe, welche 1995 gegründet, zum Ziel: prospektive Datenerhebung Alle zusammen ergeben „Spital Schweiz“ Damit lässt sich meiner Meinung nach gut die Qualität „messen“ = Gesamtheit der Merkmale einer Dienstleistung bezüglich Ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen Mit AQC kann man Prozesse und Ergbenisse kontrollieren Richtige Indikatoren ? Indikatoren werden regelmässig in einem AQC-Gremium diskutiert und anschliessend an der AQC-Versammlung genehmigt

Im Limmattalspital

Vorteile Statistik = Sensiblisierung Auswertung Vergleich Verbesserungen „Politik“: Man hat “korrekte“ Daten

Nachteile Erfassung der Daten (Qualität) arztabhängig Selbstdeklaration ! Lernphase Auswertungstool ICD und CHOP korrespondieren nicht mit bisher gebräuchlichen medizinischen Diagnosen und Proceduren

public data base Kontrolle durch Patienten Patient ist bester weil neutraler Kontrolleur Beispiel: patientenkontrollierte Analgesie Steigert das Interesse der Patienten UND der Ärzte an Qualitätssicherung Sensibilisiert die Zusammenarbeit zwischen Patient und Arzt

public data base Arzt / Klinik erhält Feedback von AQC Kliniken mit qualitativ korrekter Selbstdeklaration gelten als Benchmark-Kliniken und dürfen sich entsprechend auch so nennen

Zusammenfassung Qualitätssicherung notwendig AQC ideales Tool Nachteil: Selbstdeklaration Prüfung durch Patienten wird Qualität steigern und Zusammenarbeit fördern public data base - Möglichkeit zur echten Qualitätssicherung